A. Identitas Penderita
Nama : Utari Nawang Sari
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Agama : islam
Alamat : Dukuh Kupang Lebar 137
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 12 November 2022
B. Anamnesis
1. Keluhan utama : hamil resiko tinggi
(hipertensi)
2. Riwayat penyakit sekarang :
Mual muntah
3. Riwayat penyakit dahulu:
a. Riwayat Hipertensi : ada
b. Riwayat Asma : (-)
c. Riwayat Alergi Obat : (-)
d. Riwayat Sakit Jantung : (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-)
b. Riwayat Hipertensi : (-)
c. Riwayat Diabetes Melitus : (-)
5. Riwayat kebiasaan
a. Merokok : (-)
b. Kebersihan badan : bersih
c. Olah raga : jarang
6. Riwayat sosial ekonomi
Kondisi tempat tinggal sekarang adalah rumah orang tua dan untuk pendapatan
sehari-hari berasal dari suami yang bekerja swasta.
7. Riwayat gizi
Baik, sehari-hari konsumsi lauk, sayur, dan buah.
8. Anamnesis sistem
a. Kulit : warna kulit cokelat sawo
matang
b. Kepala :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
c. Mata :
………………………………………………………………………………
………………………
d. Hidung :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
e. Telinga :
………………………………………………………………………………
……………………………………..
f. Mulut :
……………………………………………….
g. Tenggorokan :
…………………………………………………….
h. Pernafasan :
i. Jenis :
………………………………………………….
Suara nafas : ……………………………………………………………
j. Kadiovaskuler :
……………………………………
2
Irama jantung : …………………………………………..
CRT : ……………………………………………
Akral : ……………………………..
k. Gastrointestinal :
Nafsu makan : ……………………………..
Mulut :
Mulut : ………………………………………….
Mukosa : ……………………………………………………………
l. Genitourinaria :
Kebersihan : ………………………………..
Urine :
Warna : …………………………..
Bau : ……………………………………
Gangguan : ……………………………………………………
m. Neuropsikiatri :
Neurologik : ………………………………..
Psikiatrik : …………………………………………..
3
n. Muskuloskeletal dan integument :
…………………………………………………………………………..
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kulit : ……………………………………………………………………..
Turgor : …………………………….
Oedema : ……………………………………….
o. Ekstremitas : Atas :
…………………………………………..
Bawah : …………………………………………..
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Baik
2. Tanda vital dan status gizi
Tanda Vital
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : ……………………………………..
Suhu : 36,2
Tensi : 110/80
Status gizi ( Kurva NCHS ) :
BB : 76 kg
TB : 164 cm
BB/(TB)2 = 28,3
BMI < 18,5 = ……………..
BMI 18,5 – 23,9 = ………………………..
BMI 25 – 26,9 ……………………..
BMI ≥27 = …………………………
4
Status Gizi .............................
3. Kulit
Warna : cokelat sawo matang
Kepala :
…………………………………………………………………………………
………………………………………..
4. Mata
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
5. Hidung
…………………………………………………………………………………
………………………………………
6. Mulut
…………………………………………………………………………………
………………………….
7. Telinga
…………………………………………………………………………………
……………………………………………
8. Tenggorokan
…………………………………………………………………………………
………………………
9. Leher
…………………………………………………………………………………
……………………………….
10. Thoraks
…………………………………………………………………………………
………………………………………………
Cor :
I : ictus cordis ………………………
P: ictus cordis ……………………………
5
P: batas kiri atas : ……………………….
batas kanan atas ………………………….
batas kiri bawah : ………………………..
batas kanan bawah : …………………………..
batas jantung ……………………………………
A: BJ I-II ………………………………………..
Pulmo : Statis (depan dan belakang)
I : ……………………………………..
P : …………………………………..
P : ………………………
A: ………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
11. Abdomen
I : ………………………………………
A :……………………………………….
P : ……………………………………
P : ………………………………………….
6
Fungsi Vegetatif : …………………………………
Fungsi motorik
D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.
E. Resume
Dari hasil anamnesis didapatkan :
Pasien saat ini sedang hamil yang ke-4. Riwayat kehamilan sebelumnya
keguguran 1 x pada kehamilan ke-2 dan pada kehamilan ke-3 persalinan
dilakukan secara SC. Usia anak terkecil saat ini 14 bulan / jarak anak < 2 tahun.
.
1. Diagnosis Biofisik : G4P20012 UK 13/14 minggu dengan BSC + ATK <
2 tahun + riwayat aborsi
2. Diagnosis Psikologis : (-)
F. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan penderita adalah:
1. Non medika mentosa
7
a. Pola nutrisi
b. Rencana KB pasca salin
2. Medikamentosa
(-) hanya vitamin
G. Follow Up
Tanggal ………………………………………….
S : ……………………………………………
O : ……………………………………………
T : ……………………………………………………
……………………………………..
A : …………………………………………..
P : …………………..
Non Medikamentosa
…………………………………………..
Medikamentosa
…………………………………….
Tanggal 09 Mei 2018
S : …………………..…….
O : …………………………..
T : …………………………………….
……………………………………..
A : ………………………………..
P :
Non Medikamentosa
…………………………………………………………….
Medikamentosa
……………………………………………………….
8
BAB V
HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN
Dari hasil analisis mengenai karakteristik perilaku pasien dan keluarga yang
terdapat dalam “bentuk keluarga”, pola interaksi, pertanyaan sirkuler, identifikasi
informasi penyakit genetik, fisiologi keluarga (metode APGAR), patologi
lingkungan keluarga (metode SCREEM) maupun faktor-faktor risiko tentang faktor
perilaku, faktor lingkungan (fisik, sosial dan ekonomi) dan faktor pelayanan
kesehatan, maka dapat dirumuskan sebagai temuan masalah yang terkait dengan Ny. S
dan keluarga serta masyarakat sekitar yang kemudian divisualisasikan dalam bentuk
diagram Blum (Lihat Gambar IV.1).
A. Temuan Masalah
1. Masalah Aktif (individu pasien):
2. Faktor perilaku
3. Faktor lingkungan
a. Lingkungan fisik
9
Sanitasi rumah yang belum baik
b. Lingkungan sosial/budaya
1) Kondisi sosial ekonomi menengah kebawah
2) Tingkat pendidikan yang rendah
3) Pola hidup sehat belum membudaya ditengah masyarakat
dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu menggunakan Konsep Blum (Gambar IV.1) dan
pendekatan melalui Konsep Fish bone. Kedua pendekaatan ini sama saja yaitu
memecahkan masalah dari penyakit DM dari Ny. S. Masalah yang dihadapi oleh Ny. S
10
11