PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY..........G ....... P ....... A ................................................. Di .....................................

No Medrec : ………………………
Tgl Masuk : ………………………
Tgl & jam pengkajian : ………………………
Nama Pengkaji : ………………………

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : ……………………………................................. …………………………….................................

Umur : …………………………….................................
Suku : …………………………….................................
Agama : …………………………….................................
Pendidikan : …………………………….................................
Pekerjaan : …………………………….................................
Alamat : …………………………….................................
…………………………….................................
No.Tlp : …………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 Keluhan utama

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
b. HPHT
c. Gerakan janin
d. Keluhan saat hamil muda
e. Imunisasi TT
f. Obat yang dikonsumsi
4 Riwayat Haid
: G ………….... P ………….... A …………....
: ………………………… UK : ……………..………… TP : ………..………..……
: …………………………………………………………………………………….…
: …………………………………………………………………………………….….
: …………………………………………………………………………………….….
: …………………………………………………………………………………….….

a. Menarche : …………………………………… d. Banyaknya : ……………………………………

b. Siklus : …………………………………… e. Dismenorhoe : ……………………………………
c. Lamanya : ……………………………………

5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan

6 Riwayat Ginekologi

a. Infertilitas : …………………………………… c. Penyakit : ……………………………………

b. Massa : …………………………………… d. Operasi : ……………………………………
 e. Lainnya : ……………………………………

7 Riwayat KB

a. Kontrasepsi yang dipakai : ………………………. d. Lamanya pemakaian : ……………………….

b. Keluhan : ………………………. e. Alasan berhenti : ……………………….
c. Kontrasepsi yang lalu : ……………………….

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : ……………………………………………..…………………………………………………………

9 Pola Nutrisi
a. Makan : ….. X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : ………………………….……………………………………………..
………………………………..
c. Minum : ………………………….……………………………………………..
………………………………..
10 Pola Eliminasi
a. BAB : ……… X/hari
b. BAK : ……… X/hari
c. Masalah : …………………………………………….……………………………………………………………………...
11 Pola Tidur
a. Malam : ……… jam
b. Siang : ……… jam
c. Masalah : …………………………………………….……………………………………………………………………...
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : ……………………………………………..……………………………………………..
b. Dukungan keluarga : ……………………………………………..……………………………………………..
c. Masalah : ……………………………………………..……………………………………………..

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri

a. Berat badan : ………….. cm c. LILA : ………….. cm

b. Tinggi badan : ………….. cm

3 Tanda-tanda vital

a. TD : ………….. mmHg c. Suhu : ………….. X / menit

b. Nadi : ………….. X / menit d. Pernafasan : ………….. X / menit

4 Kepala
a. Rambut : …………………………………………….……………………………………………………………………
b. Mata : Konjungtiva : ……………………………………………..……………………………………………

Sklera : ……………………………………………..……………………………………………
Pengelihatan : ……………………………………………..……………………………………………
c. Telinga : …………………………………………….……………………………………………………………………
d. Hidung : …………………………………………….……………………………………………………………………
e. Mulut : …………………………………………….……………………………………………………………………
f. Leher :……………………………………………..……………………………………………………………………
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (__) Tidak (__)
a. Paru – paru : …………………………………………….……………………………………………………………………
b. Jantung : …………………………………………….……………………………………………………………………
c. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (__) Tidak (__)  Benjolan : ……………………

 Putting susu : ……………………  Ekskresi : ……………………

6 Abdomen

a. Inspeksi

 Bentuk : ………………………………….  Striae : ………………………………….

  Luka operasi : ………………………………….
b. Palpasi
 Tinggi fundus uteri : …………… cm
 Lingkar perut : …………… cm
 Posisi janin
 Leopold I : ……………………………….
 Leopold II : ………………………………..
 Leopold III : ………………………………..
 Leopold IV : ………………………………..
 Kontraksi uterus : ………………………………
c. Auskultasi
 DJJ : ………………………………….
 Bising usus : ………………………………….

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk : ………………………………. d. Massa / Kista : …………………………………..

b. Varices : ………………………………. e. Pengeluaran : …………………………………..
c. Oedema : ……………………………….

8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

a. Vulva / vagina : ………………………………… d. Ketuban : …………………………………..

b. Portio : ………………………………… e. Presentasi : …………………………………..
c. Pembukaan : ………………………………… f. Penurunan kepala : …………………………………..

9 Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Bentuk : Kaki : ………………………… Tangan : …………………………………………….
b. Kuku : Kaki : ………………………… Tangan : …………………………………………….
c. Refleks patella : …………………………………
d. Oedema : …………………………………
10. Kulit
a. Warna : …………………………………
b. Turgor : …………………………………
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine

 Protein : ………………………………..  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

b. Pemeriksaan darah
 Hb : ………………………..
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
c. Pemeriksaan pap smear : ……………………………..……………………………………………………………
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : ……………………………..……………………………………………………………

D. ANALISA

……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………

E. PENATALAKSANAAN

……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
 ................................., .....................
20....

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( (
) )

Mahasiswa

(
)