Nama : …………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………
Catatan :
Sukabumi, ………………………20…..
________________________ __________________________
di
Sukabumi
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan dengan lokasi :
………………….tgl, ………………………
Pemohon
…………………………………………
Nama : …………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………
Catatan :
Sukabumi, ………………………20…..
________________________ __________________________
NIP.
Kepada YTH :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek ke dengan lokasi :
………………………………………………………………………………
………………….tgl, ………………………
Pemohon
……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Cabang Kabupaten
Sukabumi dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Bidan bagi :
Nama : …………………………………………………………..
………………………………………………………...
2. ……………………………………………………….
………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………
Dengan Catatan
SURAT PERNYATAAN
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat untuk Praktik Mandiri Bidan , bersama ini
saya lampirkan denah ruangan dan denah lokasi praktik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ………………20….
…………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai /memiliki tempat praktik yang beralamat di :
Kecamatan ……………………………………………………………………….
DENAH RUANGAN
DENAH LOKASI
SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………………………..
NIP :…………………………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak melaksanakan praktik swasta
pada jam kerja instansi Pemerintah dan bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku
Demkian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukabumi, ………………………20…..
Matere
6000
………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat Praktik : ……… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat,untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Sukabumi, ………………………20…..
………………………………………………
Nama :
……………………………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah ( KTP ) :
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Lulusan/Tahun :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Kompetensi :
……………………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTA :
……………………………………………………………………………………………………………………
Nomor STR :
……………………………………………………………………………………………………………………
Tahun berlaku STR :
……………………………………………………………………………………………………………………
N URAIAN KET
O
1 Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
2 Fotocopi KTP
3 Fotocopi SIB/STR lama
4 Foto ukuran 4x6 : 4 lbr , 3x4 : 2 lbr
a. Surat ini sebagai pembuktian bahwa berkas telah sah dan sesuai aslinya
b. Surat ini menyatakan STR sedang dalam proses
c. Dapat dijadikan dasar utnuk pemberian rekomendasi pembuatan Surat Izin Kerja Bidan
sementara dan Surat Izin Praktek Bidan sementara.
Sukabumi, 2020