Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Analis Kesehatan (SIKAK)

Kepada Yth,
.......................................................
.......................................................

di –
Jakarta

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………..

Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Lulusan : ……………………………………………………….
Tahun Lulusan : ……………………………………………………….
No. STRAK : ………………………………………………………
Masa berlaku STRAK : ………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Analis Kesehatan
(SIKAK) pada :
Nama Fasyankes : ………………………………………………………
Alamat Fasyankes : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
2. Fotocopy STRAK yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Fotocopy izin fasyankes tempat Analis Kesehatan bekerja yang masih berlaku
5. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes yang menyatakan yang bersangkutan bekerja di
fasyankes tsb
6. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
7. Fotocopy KTP pemohon
8. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
9. SIK Asli yang lama bagi yang memperpanjang
10.Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku (materai 6000)
11.Surat Pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang diberikan (materai 6000)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, .………………………..
Yang memohon

( ……………………………….. )