Kepada yth.

Perihal : Permohonan untuk Bpk. Kepala Dinas Penanaman Modal

Mendapatkan SURAT IZIN Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
PRAKTEK APOTEKER Kabupaten Pelalawan
(SIPA) Di -
PANGKALAN KERINCI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tanggan dibawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Tempat,tanggal lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Email Aktif : ………………………………………………………………
Alamat Praktek/Kerja : ......................................................................................
Nomor Hp : ......................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker ( SIPA ).
1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi Ijazah Apoteker dileges
2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dileges
3. Surat Keterangan/pernyataan dari pimpinan sarana pelayanna kesehatan Pemerintah/
Swasta
4. Surat keterangan sehat dari dokter,
5. Rekomendasi dari organisasi profesi,(IAI)
6. Pas foto Ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar,
7. Fotocopy KTP
8. Rekomendasi Puskesmas
9. Berkas Rangkap 2 (asli dan Copyan)

Persyartan Khusus :
1. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan.

Demikianlah atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan kerinci,……………………

Yang memohon

Matraei 6000
 ………………………………………

KLINIK PRATAMA DR. YULIA SANTI

JL. LINTAS TIMUR SIMPANG KUALO

PANGKALAN KERINCI
 Kepada Yth;
Perihal : Permohonan untuk Bpk. Kepala Dinas Penanaman Modal
Mendapatkan SURAT IZIN Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
APOTEK (SIA) Kabupaten Pelalawan
Di -
PANGKALAN KERINCI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tanggan dibawah ini,

Nama Pemilik Apotek : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nama Apteker : ………………………………………………………………
Nama Sarana : ………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ………………………………………………………………
Nomor NIB : ………………………………………………………………
Status Izin : Perpanjang SIA
Nomor Hp : ......................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin APOTEK ( SIA ).
Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy STRA
2. Fotocopy SIPTTK
3.Fotocopy SIPA
4 .Lampirkan Izin Lama,
5 Fotocopy KTP
6 Berkas Rangkap 2 (asli dan Copyan)

Persyartan Khusus :
1 Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan.

Demikianlah atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan kerinci,……………………

Yang memohon

Matraei 6000

………………………………………