Rekomendasi Izin Praktik Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Spesialis (SIP)

Dasar Hukum :
Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Permenkes No : 2052/Menkes/Per/X/2011tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

Persyaratan :
a. Surat permohonan Rekomendasi SIP bermaterai 6000
b. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik dan atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat

Masa berlaku : sesuai pemberlakuan STR

Durasi Pelayanan : 3 hari
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di
Slawi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................................

Nomor STR : .........................................................................................

Nomor Rekomendasi OP : .........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi SIP untuk tempat praktik yang ke

dengan alamat di ..................................................................................................................................

Kode Pos : ..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik dan atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya;
c. surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
f. fotokopi Sertifikat Laik Sehat

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.....................,..........................................
Pemohon,

materai 6000

................................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................................

Nomor STR : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Permenkes No : 2052/Menkes/Per/X/2011tentang Izin

Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, saya telah mempunyai tempat praktik sebanyak . tempat, yaitu :

1. ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

2. ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

3. ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan,

saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

.....................,..........................................
Hormat saya,

materai 6000

................................................................
 KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI PENERBITAN REKOMENDASI SIP
(Permenkes No : 2052/Menkes/Per/X/2011tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran)
NO JENIS PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN
1. Surat permohonan bermaterai 6000, format sesuai Permenkes No.
2052/Menkes/Per/X/2011
2. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI

3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari

fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik

5. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4

sebanyak 2 (dua) lembar
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
7. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat

Kesimpulan :

Mengetahui,
Slawi, ..

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI PENERBITAN REKOMENDASI SIP

(Permenkes No : 2052/Menkes/Per/X/2011tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran)

NO JENIS PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1. Surat permohonan bermaterai 6000, format sesuai Permenkes No.
2052/Menkes/Per/X/2011
2. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI

3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari

fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
5. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4
sebanyak 2 (dua) lembar
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
7. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat

Kesimpulan :

Mengetahui,
Slawi, ..