RUMAH SAKIT dr.

AGUNG
Izin Walikota Bima No. 434 TAHUN 2015
Jl. Ir Sutami No 1 Rabadompu Kota Bima – NTB
Telp. 0374. 43166/43834 Fax. 0374. 43834
Email : rs.dokteragung@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT dr. AGUNG
NOMOR : / SK / RSDA / I /2022
TENTANG
PROGRAM KERJA SPI (SATUAN PENGAWAS INTERNAL)
RUMAH SAKIT dr. AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT dr.AGUNG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, maka diperlukan

adanya Program Kerja Satuan Pemeriksa Internal (SPI) di Rumah
Sakit dr. Agung.
b. Bahwa dalam pertimbangan sebagaimana dimaksud butir a diatas
maka perlu ditetapkan dalam Keputusan Kepala Rumah Sakit dr.
Agung.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/I/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit dr. Agung Tentang Program Kerja
Satuan Pengawas Internal Rumah Sakit dr. Agung
Kedua : Memberlakukan Program Kerja Satuan Pengawas Internal (SPI)

1
 sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan segala biaya yang
timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini dibebankan pada RS dr
Agung.

Ditetapkan di :KOTABIMA
Pada Tanggal : 05 Januari 2022

Direktur
Rumah Sakit dr. Agung

drg. Siti Hadjar Joenoes

2
 Lampiran :Keputusan Direktur Rumah Sakit dr.
Agung
Nomor : / SK / RSDA / I /2022
Tentang : Program kerja Satuan Pengawas
Internal Rumah Sakit dr. Agung

PROGRAM KERJA SATUAN PEMERIKSA INTERNAL (SPI)

RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

I. PENDAHULUAN

Dalam ekonomi dan lingkungan pasar yang kompetitif serta peraturan yang terus berubah,
setiap perusahaan , termasuk Rumah Sakit, terus berjuang untuk mengidentifikasi dan
mengelola resiko yang mereka hadapi. Memaksimalkan nilai dan efektifitas sangat penting
untuk berkembang pada saat ini. Tantangan-tantangan bisnis yang baru mendorong Kepala
Rumah Sakit dan manajemen untuk terus mencari cara agar senantiasa mengupgrade
manajemen resiko yang dilakukan. Membangun fungsi strategis Satuan Pemeriksa Internal
(SPI) merupakan solusi untuk mengatasi tantangan tersebut.

Rumah Sakit perlu melakukan pengawasan / audit internal pada selang waktu yang
tertencana untuk menentukan apakah sistem manajemen mutu telah berjalan sesuai dengan
pengaturan yang direncanakan dan telah memenuhi persyaratan standar Internasional. Hal ini
akan menentukan apakaah sistem manajemen mutu dipelihara dan telah diimplementasikan
secara efektif.

Dalam rangka peningkatan mutu yang berkelanjutan (continual improvement), organisasi

harus terus meningkatkan efektifitas sistem manajemen mutu melalui penggunaan kebijakan

3
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisis data, tindakan proses tata kelola organisasi, khususnya
dibidang manajemen dan pengendalian resiko. Dalam banyak organisasi rumah sakit, harapan
yang diberikan pada SPI telah meningkat dan fungsi SPI telah meningkat dan fungsi SPI sedang
diandalkan untuk dapat memberikan kontribusi yang signifikan pada rumah sakit.

II. LATAR BELAKANG

Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada pasal 36 menyebutkan
bahwa setiap rumah sakit harus menyelenggarakan tata kelola rumah sakit dan tata kelola
klinis yang baik. Kaidah-kaidah tata kelola rumah sakit yang baik (Good Corporate
Governance) tersebut meliputi antara lain transparansi

4
akuntanbilitas, pertanggungjawaban, kemandirian, serta kewajaran/kepatutan sesuai dengan
prinsip korporasi yang sehat dan taat kepada peraturan perundangan.
Mekanisme dan sistem pengendalian internal melalui SPI merupakan salah satu sarana
utama untuk dapat memastikan bahwa pengelolaan rumah sakit telah dilaksanakan sesuai
dengan prinsip-prinsip Good Corporate Governance. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor
1684/MENKES/PER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit juga
menunjukkan pentingnya SPI sebagai bagian dari struktur manajemen rumah sakit.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Melakukan monitoring, verifikasi, dan asesmen terhadap proses pengelolaan organisasi
serta membuat rekomendasi secara tepat untuk meningkatkan proses pengelolaan organisasi
dan pencapaian tujuan organisasi.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti proses yang tidak efisien.
b. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti pelanggaran terhadap prosedur.
c. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti ketidakpatuhan terhadap kebijakan
manajemen.
d. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti ketidakpatuhan terhadap Undang- undang
dan peraturan.
e. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti adanya keterbatasan kompetensi.
f. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti adanya kecurangan (fraud)

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pengembangan Sumber Daya Manusia

Mengikuti pelatihan SPI

2. Kegiatan Kesekretariatan

a. Membuat dan menyususn Rencana Kerja Tahunan (RKT)

b. Memfasilitasi kegiatan administrator audithor

c. Pengaturan rapat rutin internal dan rapat lainnya ynag diperlukan

d. Menyusun Laporan hasil review dan Laporan Hasil Audit

e. Menyusun Laporan Triwulan, Semester dan Tahunan SPI

5
3. Kegiatan Audit Keuangan

a. Memfasilitasi/mendampingi/berkoordinasi dengan audithor eksternal pada

pelaksanaan audit Laporan Keuangan Tahun 2022.
b. Melakukan review atas Laporan Keuangan Triwulan I tahun 2022

c. Melakukan review atas Laporan Keuangan Triwulan II tahun 2022

d. Melakukan review atas Laporan Keuangan Triwulan III tahun 2022

e. Melakukan review atas Laporan Keuangan Semester I tahun 2022

4. Kegiatan Audit Non Keuangan

Melakukan audit rutin terhadap unit kerja
Unit kerja yang diaudit terdapat pada tabel
1
Tabel 1. Unit kerja di Rumah Sakit yang di audit secara rutin

No Unit Kerja
1 Instalasi Gawat Darurat
2 Poli Umum dan Spesialis
3 Rawat Inap
4 Kamar Operasi
5 Rawat Intensif
6 Ruang Bersalin
7 NICU
8 Fisiotherapi
9 Rekam Medik
10 Radiologi
11 Laboratorium
12 Farmasi
13 Gizi
14 Linen dan Tata Graha
15 Sarana/ IPS
16 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
17 Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
6
18 AKS
19 Masbang
20 Komite Medik

7
 21 Komite Keperawatan
22 PMKP

5. Melakukan Audit Khusus

Insidental atas permintaan Kepala Rumah Sakit

V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Cara pelaksanaan kegiatan Satuan Pemeriksa Internal (SPI) sebagai berikut :

1. Langkah-langkah audit dan review dilakukan sesuai dengan Buku rencana kerja SPI dan
buku pegangan audit, serta menggunakan instrumen berupa kertas kerja audit yang sesuai
dengan tujuan audit/review
2. Audit dapat menggunakan data sekunder berupa dokumen-dokumen dari unit yang
diaudit/direview maupun data primer yang diperoleh sendiri oleh SPI
3. Setiap pelaksanaan review/audit diikuti dengan penyusunan laporan review/audit
4. Laporan audit terdiri atas ;
a. Temuan
b. Penyebab
c. Akibat atau konsekuensi dari temuan
d. Saran pemecahan masalah
1) Rekomendasi dari laporan review/audit akan ditindaklanjuti oleh unit atau bidang
dan setelah itu dapat dilakukan review kembali atas tindak lanjut yang sudah
dilakukan.
2) Metode-metode audit yang dilakukan, antara lain;
a) Inspeksi
Inspeksi merupakan cara memperoleh bukti dengan mempergunakan panca
indera terutama mata untuk memperoleh bukti-bukti atas suatu keadaan atau
suatu masalah pada saat tertentu. Inspeksi merupakan usaha auditor untuk
memperoleh bukti-bukti secara langsung, yang berarti auditor sendiri yang harus
berada disaat keadaan atau masalah tersebut ingin dibuktikan.

8
b) Observasi
Observasi atau pengamatan adalah cara memperoleh bukti dengan
mempergunakan panca indera terutama mata yang dilakukan secara kontinyu.
Hal tersebut dilakukan selama kurun waktu untuk memperoleh pembuktian atas
sesuatu keadaan atau suatu masalah.
c) Tanya jawab
Tehnik tanya jawab ini berkenaan dengan pertanyaan- pertanyaan untuk
memperoleh pembuktian. Tanya jawab dapat dilakukan dengan cara ;
i. Tanya jawab secara lisan (wawancara)

ii. Tanya jawab secara tulisan

d) Konfirmasi

Konfirmasi merupakan upaya untuk memperoleh informasi atau penegasan dari

sumber lain yang independen, baik secara lisan maupun tertulis dalam angka
pembuktian audit.

Jenis konfirmasi dapat dilakukan dengan dua cara ;

i. Lisan

ii. Tulisan, terdiri dari dua macam yaitu; positif dan negatif.
e) Analisis

Tehnik analisis merupakan memecah atau menguraikan suatu keadaan

kedalam beberapa bagian atau elemen dan memisahkan bagian tersebut untuk
digabungkan dengan keseluruhan atau dibandingkan dengan yang lain.
f) Perbandingan

Perbandingan adalah usaha untuk mencari persamaan antara dua atau lebih
gejala atau keadaan. Hasil dari perbandingan kemudian dilanjutkan dengan
melakukan analisis sebab-sebab terjadinya penyimpangan.
g) Pemeriksaan bukti-bukti tertulis (vouching atau verifikasi) Tehnik vouching
yaitu suatu langkah pemeriksaan otentik tidaknya serta lengkap tidaknya
bukti yang mendukung

9
 suatu transaksi. Sedangkan verifikasi adalah istilah yang digunakan dalam arti
umum untuk memeriksa ketelitian tentang perkalian, penjumlahan, pembukuan,
dan eksistensinya.
h) Rekonsiliasi
Tehnik rekonsiliasi yaitu penyesuaian antara dua golongan data yang
berhubungan tetapi masing-masing dibuat oleh pihak-pihak yang independen
untuk mendapatkan data yang benar.
i) Trasir

Trasir merupakan cara memeriksa dengan jalan menelusuri proses suatu

keadaan, kegiatan maupun masalah sampai pada sumber atau bahan
pembuktiannya.
j) Scanning

Scanning berarti melakukan penelaahan secara umum dan cepat untuk

menemukan hal-hal yang memerlukan audit lebih lanjut.

VI. SASARAN

Sasaran atau obyek penilaian Satuan Pemeriksa Internal (SPI) rumah sakit;

1. Keuangan

2. Operasional atau Pelayanan

3. Pemasaran / Masbang

4. Sumber daya manusia

5. Sasaran khusus (misalnya; untuk tahun ini proyek pembangunan gedung rawat
inap dan gedung rawat jalan atau proses insidental lainnya).

1
0
 VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Instalasi Gawat Darurat √
2 Poli Umum dan Spesialis √
3 Rawat Inap √
4 Kamar Operasi √
5 Rawat Intensif √
6 Ruang Bersalin √
7 NICU √
8 Fisiotherapi √
9 Rekam Medik √
10 Radiologi √
11 Laboratorium √
12 Farmasi √
13 Gizi √
14 Linen dan Tata Graha √
15 Sarana/IPS √
16 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi √
17 Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah √

Sakit
18 AKS √
19 Masbang √
20 Komite Medik √
21 Komite Keperawatan √
22 PMKP √

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan program Satuan Pemeriksa Internal (SPI) direncanakan untuk

dilakukan setiap tiga bulan sekali. Evaluasi tersebut dilakukan secara langsung oleh

1
1
 Satuan Pemerksa Internal (SPI). Hasil evaluasi akan dibahas dan didiskusikan dengan
semua fungsional umum di SPI untuk mengetahui proses pelaksanaan dan hasil yang
dicapai dalam periode tersebut. Setiap kendala dan hambatan dalam proses tersebut
akan dicarikan solusi sehingga tidak menjadi gangguan. Format evaluasi pencapaian
kinerja setiap triwulan ditunjukkan dalam tabel 2.
Tabel 2. Format Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Per-Triwulan
Triwulan.......................................Tahun.................................................
NO Kegiatan Target Realisas Kendala/ Solusi Keter

pencapaia i Hambatan angan

n

2. Pelaporan Kegiatan

Laporan evaluasi kegiatan akan dibuat dalan format tabel. Tabel tersebut mencakup
keterangan mengenai uraian kegiatan, target, capaian, kendala/permasalahan yang
dihadapi, rekomendasi pemecahan masalah, serta keterangan. Dengan format tersebut,
pembaca laporan akan dapat melihat hasil capaian (kinerja) selama tiga bulan
berjalan. Laporan tersebut akan dibuat secara tertulis dan disampaikan kepada Kepala
SPI. Kemudian Kepala SPI beserta bagian kesekretariatan SPI akan membuat
rekapitulasi terhadap semua laporan evaluasi kegiatan untuk disampaikan kepada
Direktur/Kepala rumah sakit.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan dan Pelaporan

Semua kegiatan yang dilaksanakan dilingkungan SPI dalam melaksanakan program

yang telah disusun sesuai dengan skedul akan dibuat catatan yaitu Kertas Kerja Audit
(KKA). Catatan-catatan tersebut akan menjadi bukti yang autentik serta juga sebagai
dokumen untuk pemeriksaan dan evaluasi audit yang telah dilaksanakan. Kertas kerja
audit (KKA) juga sebagai dokumen dan bukti terhadap pemeriksaan yang dilakukan
oleh auditor eksternal.

1
2
2. Evaluasi Kegiatan

Evaluasi sistem pelaporan yang disusun SPI terhadap kegiatan yang dilaksanakan
sesuai dengan skedul adalah hasil review dan audit terhadap suatu bidang pelayanan

1
3
dalam bentuk laporan tertulis yang akan disampaikan langsung kepada
Direktur/Kepala rumah sakit pada akhir tahun berjalan. Isi laporan dimaksud
mencakup temuan, kesimpulan, dan rekomendasi dari hasil review/audit yang telah
dilaksanakan oleh SPI menjadi masukan dalam pengambilan suatu kebijakan dan
keputusan.

Direktur
Rumah Sakit dr. Agung

drg. Siti Hadjar Yoenoes

1
4