PERATURAN DIREKTUR PERSEROAN TERBATAS BIDYAN AGUNG HADJAR

NOMOR 002/055/RSDA/2016
BULAN JANUARI / TAHUN 2016

TENTANG
PERATURAN KEPERAWATAN (NURSING STAFF BY LAWS) PADA
RUMAH SAKIT DOKTER AGUNG
KOTA BIMA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR PT BIDYAN AGUNG HADJAR

Menimbang : a. Bahwa dengan disahkannya pendirian Badan Hukum Perseroan

Terbatas Bidyan Agung Hadjar oleh Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia dengan surat keputusan
nomor ahu-25103.40.10.2014 tentang pendirian Badan Hukum
Perseroan Terbatas.
b. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayan medis di Rumah Sakit
Dokter Agung perlu pengaturan internal yg mengatur peran dan
fungsi antara Pemilik, Pengelola dan Staf Medis
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a,dan b, diatas maka perlu menetapkan Peraturan Direktur
Perseroan Terbatas.Bidyan Agung Hadjar tentang Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) pada Rumah Sakit
Dokter. Agung , Kota Bima.

Mengingat : 1. Undang undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan

(lembaran Negara tahun 1992 nomor 100, tambahan lembaran
Negara nomor 3495)
2. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 44331);

3. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/

1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 / Menkes /Per /III /

2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052 / Menkes / Per / X /

 2011 tentang ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2914 tentang

7. Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 772 /kemenkes / SK / VI

8. / 2002 tentang pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
( Hospital By Laws )

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR PERSEROAN TERBATAS BIDYAN

AGUNG HADJAR TENTANG PERATURAN KEPERAWATAN
(NURSING BY LAWS) RUMAH SAKIT PADA RUMAH SAKIT DR.
AGUNG KOTA BIMA
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DOKTER AGUNG TENTANG
PEMBERLAKUAN NURSING STAFF BY LAWS SEBAGAI PEDOMAN
DALAM MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN DI
RUMAH SAKIT DOKTER AGUNG
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan sampai ada keputusan
lain yang mengubahnya
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
segera diadakn perbaikan sebagaimana mestinya

PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN

(NURSING STAFF BYLAW)

PENDAHULUAN

1. Rumah Sakit dr Agung merupakan rumah sakit yang menyelenggarakan kegiatan jasa
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kenyamanan dan keselamatan pasien.
2. Rumah Sakit dr Agung dalam menyelenggarakan peran dan fungsinya senantiasa
menjunjung tinggi etika,profesionalisme,rasa sosial dan kemanusiaan yang tinggi dan
dilandasi hati nurani.
3. Untuk mengelola rumah sakit secara professional dan akuntabel perlu landasan hukum
yang tertuang dalam Hospital By Laws,yang terdiri atas peraturan internal SM (Medical
Staff Bylaws),peraturan internal tenaga keperawatan (Nurse Staff By Laws ) dan peraturan
internal korporasi (Corporate By Law).
4. Peraturan internal tenaga keperawatan (Nurse Staff By Laws) bertujuan untuk:
a. Mengatur proses pemberi asuhan keperawatan serta mekanisme tata kerja komite
keperaawatan di rumah sakit,
b. Menjamin terselenggaranya pelayanan asuhan keperawatan yang bermutu kepada
pasien rumah sakit secara bio-psiko-sosio-cultural-spiritual.
c. Memberikan pedoman kepada perawat dan bidan dalam menjalankan pelayanan
asuhan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan standar profesinya.
d. Memberikan acuan kepada staf maupun manajemen dalam mencari solusi
penyelesaian masalah yang mungkin timbul.
 5. Peraturan internal tenaga keperawatan (Nurse Staff By Laws) di artikan sebagai undang-
undang keperawatan bagi perawat dan bidan yang melakukan pelayanan asuhan
keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit dr Agung
6. Didalam peraturan internal tenaga keperawatan (Nurse Staff By Laws) diatur tentang
pembentukan komite keperawatan,tugas dan fungsi serta mekanisme kerja komite
keperawatan beserta ketiga sub komitenya,mitra bestari (peer-group) dan mekanisme
pengambilan keputusan dalam komite keperawatan.P
7. Peraturan internal tenaga keperawatan (Nurse Staff By Laws)menjadi acuan mekanisme
pengambilan keputusan oleh komite keperawatan dan menjadi dasar hukum yang sah
untuk setiap keputusan yang diambil sesuai dengan meknisme yang ditentukan oleh
peraturan internal tenaga keperawatan.selain itu peraturan internal tenaga keperawatan
juga menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambil oleh
kepala/Direktur Rumah Sakit yang terkait dengan tenaga keperawatan.
8. Dalam hubungannya dengan Direksi Rumah Sakit ,peraturan internal tenaga keperawatan
juga mengatur mekanisme pertanggung jawaban komite keperawatan kepada Direktur
Rumah Sakit untuk hal-hal yang terkait dengan penyelenggaraan asuhan keperawatan di
Rumah Sakit, selain itu juga diatur kewajiban Direktur Rumah Sakit untuk menyediakan
semua sumber daya yang dibutuhkan oleh komite keperaawatan untuk melaksanakan
tugasnnya, misalnya kebutuhan ruangan, petugas sekretariat,sarana dan prasarana
komite keperaawataan,termasuk penyelenggaraan pertemuan dan mendatangkan mitra
bestari.kewajiban Direktur Rumah Sakit juga termasuk menetapkan berbagai kebijakan
dan prosedur (policy and procedure) yang terkait dengan kredensial,mutu profesi dan
disiplin profesi.
9. Peraturan internal tenaga keperaawatan (Nurse Staff By Laws) tidak mengatur hal hal
yang bersifat pengelolaan rumah sakit.
10. Peraturan internal tenaga keperawatan (Nurse Staff By Laws) pada dasarnya memuat
peraturan pokok untuk menegakkan profesionalisme tenaga perawat dan bidan .
11. Peraturan internal (Nurse Staff By Laws) juga mengatur tugas spesifik dari sub komite
kredensial,sub komite mutu keperawatan dan sub komite etika profesi dan disiplin sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan rumah sakit.
12. Bahwa untuk maksud tersebut diatas,maka disusunlah Suatu Peraturan Internal Tenaga
Keperawatan (Nurse Staff By Laws)
13. Visi dari Staff Keperawatan Rumah Sakit Dokter Agung adalah :

a). Melaksanakan proses kredensial dan rekredensial secara bertanggung jawab demi
terjaminnya anggota staf keperawatan yang berkualitas,profesional dan akuntabel.

b). Menjaga kualitas pemberian asuhan keperawatan dan kebidanan agar tetap sesuai
dengan staandar profesi dengan melaksanakan pengembangan profesionalitas setiap staf
secara terpadu dan berkelanjutan,pemberian asuhan yang berbasis bukti dan
pelaksanaan audit keperawatan secara berkala.

c). Melakukan tindakan disiplin bagi seluruh staf demi mempertahankan profesionalitas staf
keperawatan dan menjaga keselamatan pasien Rumah Sakit dr Agung

BAB I
KETENTUAN UMUM

PASAL 1

Pengertian Umum

Dalam peraturan internal staf keperawatan ini yang dimaksud dengan:

(1). Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Dokter Agung

 (2). Direktur adalah seorang yang ditunjuk oleh Direktur Perseroan Terbatas Bidyan Agung Hadjar
(PT Bidyan) untuk menduduki jabatan sebagai pimpinan tertinggi Rumah Sakit Dokter Agung s esuai
dengan statute Rumah Sakit.

(3). Pengurus Perseroan adalah sekelompok orang yang ditunjuk oleh Direktur Perseroan
Terbatas Bidyan AH untuk membina dan mengawasi Kegiatan Rumah Sakit Dokter Agung baik teknis
maupun keuangan.

(4). Komite keperawataan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme
kredensial,penjagaan mutu profesi,dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.

(5). Kewenangan klinis tenaga keperaawatan adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan
yang dilakukan oleh tenaga keperawatan/kebidanan berdasarkan area praktiknya.

(6). Penugasaan klinis adalah penugasan direktur rumah sakit kepaada tenaga keperawatan untuk
melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar
kewenangan klinis.

(7). Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

(8). Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadaap tenaga keperawatan yang telah memiliki
kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

(9). Peraturan internal staf keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis untuk
menjaga profesionalisme tenaga keperawaatan di rumah sakit.

(10). Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadaap mutu pelayanan
keperwataan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang di
laksanakan oleh profesi perawat dan bidan.

(11). Mitra bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan kompetensi yang
baik untuk mengelola segala hal yang terkait dengan tenaga keperawatan.

(12). Sub komite adalah kelompok kerja dibawah komite keperawatan yang dibentuk untuk
mengelola masalah masalah khusus ,sesuai kebutuhan rumah sakit.

(13). Keperawatan /kebidanan adalah kegiatan pemberian asuhan keperawatan/kebidanan kepada

individu, keluarga, kelompok,atau masyarakat baik dalam keadaan sakit maupun sehat.

(14). Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu keperawatan ditunjukan
kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat baik sehat maupun sakit.

(15). Praktik keperawatan adalah pelayanan yang diselenggarakan oleh perawat dalam bentuk
asuhan keperawatan.

(16). Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi perawat dengan pasien dan lingkungannya
untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian pasien dalam merawat dirinya.

(17). Staf keperawatan Rumah sakit Dokter Agung adalah seluruh perawat dan bidan yang bekerja
di Rumah Sakit Dokter Agung.

(18). Profesionalisme adalah sifat profesional dari seseorang yang memiliki pengetahuan dan
keahlian khususmeliputi integrasi diri ,kejujuran,budi pekerti dan bersedia memenuhi sesuai dengan
standar etik.

(19). Kompetensi adaalah kemampuan dan karakteristik yang dimiliki oleh seseorang berupa
pengetahuan, keterampilan,dan sikap perilaku yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas
jabatannya, sehingga dapat melak sanakan tugasnnya secara profesionalisme ,efektif dan efisien
serta sesuai dengan standar kinerja yang di isyaratkan.

(20). Asesmen kompetensi /uji kompetensi adalah suatu proses penilaian terhadap perawat yang
mencakup aspek pengetahuan,keterampilan dan sikap kerja minimal yang harus dimiliki seseorang
sesuai dengan standar kinerja (performance) yang ditetapkan.

(21). Panitia Ad Hoc adalah panitia yang dibentuk oleh komite keperawatan untuk membantu
melaksanakan tugas komite keperawatan dalam masa tugas tertentu.

(22). Mitra bestari (peer group) adalah kelompok staf keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk mengolah segala sesuatu yang terkait dengan profesi
keperawatan di Rumah Sakit Dr Agung.

(23). Pelimpahan wewenang delegatif adalah melakukan sesuatu tindakan medis diberikan oleh
tenaga medis kepada perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.

BAB II
TUJUAN

Pasal 2

Tujuan Komite Keperawatan

(1). Sebagai pilar utama akuntabilitas kinerja professional dan etika anggota.

(2). Menjamin agar staf keperawatan dan tata laksana klinis pasien di rumah sakit
dilaksanakan sesuai standar pelayanan dan dengan efisien yang tinggi.

(3). Memungkinkan peran serta staf keperawatan dalam pembuatan kebijakan serta
perencanaan rumah sakit.

(4). Staf keperawatan dapat berperan serta dalam pendidikan dan pelatihan keperawatan.

(5). Staf keperawatan dapat berperan serta dalam pendidikan professional pelayanan
kesehatan secara berkelanjutan.

(6). Menjamin bahwa tingkat keperawatan terus meningkat dengan menerapkan kaidah
ilmiah dalam praktik dengan pertimbangan etika.

(7). Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur staf keperawatn atau Nursing
Staf By laws (NSBL) di rumah sakit Dr Agung

(8). Meningkatkan profesialisme staf keperawatan di Rumah Sakit Dr Agung.

(9). Mengembangkan dan meningkatkan mutu profesi staf keperawatan di Rumah Sakit Dr
Agung.

(10). Menegakan etik dan disiplin profesi staf keperawatan di Rumah Sakit Dr Agung

(11). Menjamin agar perawatan pasien di rumah sakit dilaksanakan secara efisien dan
dengan standar yang tinggi.

(12). Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam pengambilan keputusan profesi
melalui komite keperawatan.
 BAB III

KEWENANGAN KLINIS
Pasal 3

Tata Cara Penentuan Kewenangan Klinis

Tata cara penentuan wewenang klinis (clinical privilege):

1) Kewenangan klinis staf keperawatan sesuai dengan kompetensinya yang

ditetapkan oleh Direktur.
2) Dalam penetapan kewenangan klinis tersebut , Direktur mendapatkan rekomendasi
dari komite keperawatan yang dibantu oleh mitra bestari (peer group) sebagai pihak
yang paling mengetahui masalah keprofesian yang bersangkutan.
3) Kewenangan klinis setiap staf keperawatan dapat berbeda ,walaupun mereka
memiliki area klinis yang sama.
4) Rincian kewenangan klinis setiap area kekhususan di RS Dr Agung ditetapkan oleh
komite keperawatan,dengan berpedoman pada referensi intervensi keperawatan
(NIC) yang sesuai dengan tindakan keperawatan yang ada di RS Dr Agung
5) Komite keperawatan wajib menetapkan dan mendokumentasikan cara cara ynng
terkait kompetensi yang di butuhkan untukk melakukan pelayanan keperawatan
yang mengacu kepada jenjang karir keperawatan. Apabila kolegium spesiaisasi
keperawatann Indonesia telah menetapkn persyaratan yang baku maka
persyaratan yang terkait kompetennsi akan berpedoman pada kolegium spesialisasi
keperawatan
6) Komite keperawatan menyusun ( white paper) untuk pelayanan keperawatan
tertentu dengan melibatkan mitra bestari (peer group) .selanjutnya pemberian
wewenang klinis (clinical privilege ) kepada staf keperawatan yang akan melakukan
tindakan tertentu tersebut mengacu pada “buku putih” (white paper) yang telah
disusun bersama .
7) Wewenang klinik seorang staf keperawatn tidak hanya disasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan keterampilan saja,akan tetapi juga didasarkan pada
kesehatan jasmani ,kesehatan mental,dan perilaku (behavior) staf keperawatan
tersebut.

BAB IV
PENUGASAN KLINIS
(CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 4

Tata Cara Penugasan Klinis

Tata cara penentuan penugasan klinis (clinical appointment) :

(1). Rumah sakit bertugas mengatur wewenang klinis setiap staf keperawatan agar staf
keperawatan dapat melaksanakan tugasnya dengan kualitas yang baik.

(2). Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik,semua
pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh setiap staf keperawatan di rumah sakit
dilakukan atas penugasan klinis oleh direktur.

(3). Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
wewenang klinis oleh direktur melalui penerbitan surat penugasan klinis kepada staf
keperawatan.

(4). Surat penugasan klinis sebagimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh
direktur setelah mendapat rekomendasi dari komite keperawatan.

(5). Rekomendasi komite keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan
setelah dilakukan proses kredensial.

(6). Dengan memiliki sura penugasan klinis maka seorang staf keperawatan tergabung
dalam anggota kelompok staf keperawatan yang memiliki wewenang klinis untuk
melakukan pelayanan keperawatan di RS Dr Agung

(7). Dalam keadaan tertentu atau darurat direktur dapat pula menerbitkan surat
penugasan klinis sementara (temporary clinical appointment) tanpa rekomendasi komite
keperawatan, misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh RS Dr
Agung

(8). Direktur dapat mengubah,membekukan untuk waktu tertentu,atau mengakhiri

penugasan klinis seorang staf keperawatan berdasarkan pertimbangan komite
keperawatan atau alasan tertentu.

(9). Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis, maka seorang staf
keperawatan tidak berwenang lagi melakukan pelayanan keperawatan di RS Dr Agung.

BAB V

KOMITE KEPERAWATAN

Pasal 5
 Organisasi komite keperawatan

(1). Komite keperawatan merupakan organisasi non sturuktual yang dibentu oleh
Direktur RS Dr Agung dan bertanggung jawab kepada Direktur RS Dr Agung,
ketua,sekretaris komite keperawatan ditetapkan oleh direktur.

(2). Jumlah sub komite diusulkan oleh ketua komite keperawatan dan ditetapkan oleh
Direktur.

(3). Mekanisme pengambilan keputusan dibidang keprofesian dalam setiap kegiatan

komite keperawatan dilaksanakan secara sehat dengan memerhatikan azas
kolegialitas.

(4). Dalam menjalankan tugas dan fungsinya komite keperawatan melibatkan mitra
bestari untuk mengambil keputusan profesional.

(5). Rumah sakit bersama komite keperawatan menyiapkan daftar mitra bestari yang
meliputi berbagai macam bidang ilmu keperawatan sesuai kebutuhan.

PASAL 12

Keanggotaan komite keperawatan

(1). Susunan organisasi komite keperawatan sekurang kurangnnya terdiri atas :

a.Ketua

b.Sekretaris dan

c.Sub komite

(2). Keanggotaan komite keperawatan ditetapkan oleh direktur dengan

mempertimbangkan sikap profesional ,reputasi dan perilaku.

(3). Anggota komite keperawatan terbagi dalam sub komite.

(4). Sekretaris komite keperawatan dan ketua sub komite ditetapkan oleh Direktur
berdaasarkan rekomendasi dari ketua komite keperawatan dengan memperhatikan
masukan dari staf keperawatan yang bekerja di rumah sakit.

(5). Sub komite yang dimaksud adaalaah:

a. SUB KOMITE KREDENSIAL bertugas menapis profesionalisme staf keperawatan.

b.SUB KOMITE MUTU PROFESI

c. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI.

Pasal 13

(1). Secara umum komite keperawatan berfungsi untuk meningkatkan profesionalisme

tenaga keperawatan Rumah Sakit Dr Agung dengan cara:
 a. melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan melakukan
pelayanan keperaawaataan dan kebidanan.

b. memelihara mutu profesi tenaga keperawataan.

c. menjaga disiplin,etika dan perilaku profesi tenaga keperawatan.

(2). Dalam melaksanakan fungsi kredensial komite keperawataan memiliki tugas

sebagai berikut:

a. menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih

b. melakukan verivikasi persyaratan kredensial

c. merekomendasikan kewenangan klinik tenaga keperawatan.

d. merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis.

e. melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.

f. melaporkan seluruh proses kredensial kepada ketua komite keperawatan untuk

diteruskan kepada Kepala Seksi Pelayanan Dan Kepala Seksi Keperawatan.

(3). Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi,komite keperawatan memiliki

tugas sebagai berikut:

a. menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik.

b. merekomendasikan perencanaan pengembangan professional berkelanjutan

tenaga keperawatan

c. melakukan audit keperawatan dan kebidanan.

d. memfasilitasi proses pendamping sesuai kebutuhan .

(4). Dalam melaksankan fungsi menjaga disiplin dan etika profesi tenaga
keperawatan,komite keperawatan memiliki tugas sebagai berikut:

a. melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan.

b. melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan.

c. merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah etik

dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan,kebidanan dan asuhan
keperawatan gigi.

d. merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis.

e. memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan

keperawatan kebidanan dan asuhan keperawatan gigi.

(5). Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite keperawatan memiliki

kewenangan,sebagai berikut:

a. memberikan rekomendasikan rincian kewenangan klinis.

 b. memberikan rekomendasi rincian perubahan kewenangan klinis.

c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu.

d. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis.

e. memberikan rekomendasi tindak lanjud audit keperawatan dan kebidanan.

f. memberikan rekomendasi pendidikan berkelanjutan tenaga keperawatan.

g. memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan tindakan disiplin.

Pasal 14

Wewenang komite keperawatan

a. Memberikan rekomendasi rincian wewenang klinik

b. Memberikan rekomdasi surat penugasan klinik.
c. Memberikan rekomendasi penolakan wewenang klinik tertentu.
d. Memberikan rekomendasi perubahan atau modifikasi rincian wewenang klinik
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit klinik.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan berkelanjutan.
g. Memberikan rekomendasi pendamping(proctoring) dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Pasal 15
KEDUDUKAN KOMITE KEPERAWATAN
(1) Direktur menetapkan kebijakan,prosedur dan sumber daya yang diperlukan
untuk menjalankan tugas dan fungsi komite keperawatn.
(2) Komite keperawatan bertanggung jawab kepada Direktur utama.
(3) Hubungan antara Direktur dengan komite keperawatan terbatas pada hal yang
berkaitan dengan profesionalisme staf keperawatan.
(4) Hal hal yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya
dilakukan sepenuhnya oleh direktur.
(5) Direktur bekerja sama dengan komite keperawatan menyusun peraturan
layanan keperawatan (nursing staf rules and regulation) agar menjamin
pelayanan yang professional mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar
rumah sakit.
Pasal 16
(1). Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite keperawataan dapat di bantu
oleh panitia ad hoc.
(2). Panitia ad hoc ditetapkan oleh direktur berdasarkan usulan komite
keperawaataan.
(3). Panitia ad hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berasal dari daftar mitra
bestari yang ditetapkan oleh rumah sakit.
(4). Mitra bestari yang dimaksud dalam aayat (3) daapat berasal dari rumah sakit
lain, PPNI / IBI, dan atau institusi pendidikan keperawataan/kebidanaan.
Pasal 17
(1). Anggota komite keperawatan berhak memperoleh insentif sesuai dengan
kemampuan keuangan Rumah Sakit Dr Agung.
(2). Pelaksanaan kegiatan komite keperawatan didanai dengan anggaran Rumah
Sakit Dr Agung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 18
 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KOMITE KEPERAWATAN
(1). Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan komite keperawatan dilakukan
oleh direktur utama sesuai dengan tugas dan fungsi masing masing.
(2). Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan kinerja komite
keperawatan dalam rangka menjamin mutu pelayanan keperawatan dan
keselamatan pasien dirumah sakit dan dilaksanakan melalui :
a.Advokasi,sosialisasi dan bimbingan teknis
b.Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia.
c.Monitoring dan evaluasi

BAB VI
RAPAT
Pasal 19
1. Rapat koordinasi keperawataan terdiri dari: rapat kerja,rapat rutin,rapat pleno,dan
sidang tahunan.
2. Rapat kerja
a. Rapat kerja keperawatan dilaksanakan dalam setahun sekali dan bersifat
terbuka.
b. Rapat kerja keperawatan ddipimpin oleh ketua komite keperawatan atau
kepaala bidang keperawatan dan dihadiri oleh sekretaris komite
keperawatan,panitia panitia keperaawatan dan kepala ruang keperawatan.
c. Agenda rapat kerja adalah membuat rencana kerja keperawatan dalam 5
(lima) tahun.
3. Rapat rutin
a. Rapat rutin keperawatan dilaksanakan 1 (satu) kali dalam seminggu diikuti
oleh bidang kepeaawatan ,komite keperaawatan dan kepala ruang
keperaawaataan.
b. Agenda rapat rutin adalah membahas masalah masalah harian keperawatan
c. Rapat rutin keperawatan dipimpin oleh kepala bidang keperawatan atau
ketua komite keperawatan.
4. Rapat pleno
a. Rapat pleno keperawatan diadakan sewaktu waktu bila dibutuhkan.
b. Rapat pleno dipimpin oleh ketua komite keperawatan atau kepala bidang
keperawatan dan dihadiri oleh sekretaris komite keperawatan,sub komite dan
kasie keperawatan.
c. Agenda rapat pleno adalah membahas persoalan etik dan disiplin staf
keperawatan kehadiran rapat pleno 100% peserta rapat.
5. Sidang tahunan
a. Sidang tahunan keperawatan diadakan satukali dalam setahun
b. Sidang tahunan dipimpin oleh ketua komite keperawatan atau kepala bidang
keperawatan dan dihadiri oleh sekretaris komite keperawatan,sub
komite,kasie keperwataan,panitia panitia keperaawatan dan kepala ruang
keperawatan.
c. Agenda sidang tahunan adaalah membuat rencana kerja keperawataan
dalam 1 satu tahun dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pada tahun
yang telah lalu.
d. Keputusan yang diambil harus disetujui sekurang kurangnya oleh 2/3 peserta
yang hadir.
BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL
Pasal 20
Proses kredensial menjamin tenaga keperawatan kompeten dalam memberikan
pelayanan keperawatan dan kebidanan kepada pasien yang sesuai dengan
standar profesi. Proses kredensial mencakup tahapan review ,verivikasi, dan
evaluasi terhadap dokumen dokumen yang berhubungan dengan kinerja
tenaga keperawatan.
1. TUJUAN
a. Memberi kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan
b. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga
keperawatan yang memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki
kompetensi dan kewenangan klinis yang jelas.
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang berada
disemua level pelayanan.
2. TUGAS
a. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis;
b. Menerima hasil ferifikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM meliputi :
1. Ijazah
2. Surat tanda registrasi (STR)
3. Sertifikat kompetensi
4. Logbook yang berisi uraian capaian kinerja
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau
orientasi diunit tertentu bagi tenaga keperawatan baru
6. Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan
c. Merekomendasikan tahapan proses kredensial :
1. Perawat dan atau bidan mengajukan permohonan untuk memperoleh
kewenangan klinis kepada ketua komite keperawataan
2. Ketua komite keperawatan menugaskan subkomite kredensial untuk
melakukan proses kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok)
3. Sub komite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review,verivikasi
dan evaluasi dengan berbagai metode :porto folio ,asesmen kompetensi
4. Sub komite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat
menentukan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawataan
d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga
keperawatan
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan
f. Sub komite membuat laporan seluruh proses kredensial
g. Kepada ketua komite keperawatan untuk diteruskan ke direktur rumah sakit
3. KEWENANGAN
Sub komite kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi
rincian kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan klinis (clinical
appointment)
4. Mekanisme kerja
Untuk melaksanakan tugas sub komite kredensial ,maka ditetapkan mekanisme
sebagai berikut:
a. Mempersiapkan kewenangan klinis mencakup kompetensi sesuai area
praktik yang ditetaapkan oleh rumah sakit
b. Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaaratan
kredensial dimaksud;
c. Melakukan asesmen kewenangan klinis dengan berbagai metode yang
disepakaati
 d. Memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rekomendasi
memperoleh penugasaan klinis dari direktur rumah sakit.
e. Memberikan rekomendasi kewenangan klinis untuk memperoleh
penugaasaan klinis dari direktur rumah sakit dengan cara :
1. Tenaga keperawatan mengajukan permohonan untuk memperoleh
kewenangan klinis kepada ketua komite keperawatan
2. Ketua komite keperawatan menugaskan sub komite kredensial untuk
melakukan proses kredensial untuk melakukan proses kredensial (dapat
dilakukan secara individu atau kelompok)
3. Subkomite melakukan review ,verivikasi dan evaluasi dengan berbagai
metode :portofolio ,asesmen kompetensi
4. Sub komite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan raapat
menentukan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan
f. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinis secara berkala
g. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan
BAB VIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal 21
dalam rangka menjamin kualitas pelayanan /asuhan keperawatan dan
kebidanan,maka tenaga keperawatan sebagai pemberi pelayanan harus
memiliki kompetensi ,etis dan peka budaaya.mutu profesi tenaga
keperawaataan harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan
professional berkelanjutan yang disusun secaara sistematis ,terarah dan
terpola/terstruktur.
1. TUJUAN
Memastikan mutu profesi tenaga keperaawatan sehingga dapaat memberikan
asuhan keperaawatan dan kebidanan yang berorientasi kepada keselamatan
paasien sesuai kewenangaannya.
2. Tugas sub komite mutu profesi adalah:
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional
berkelanjutaan tenaga keperawatan
c. Melakukan audit asuhan keperaawataan dan asuhan kebidanan
d. Memfasilitasi proses pendaamping sesuai kebutuhan
3. Kewenangan
Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi
tindak lanjut audit keperaawaatan daan kebidanan pendidikan keperawatan
dan kebidanan berkelanjutan serta pendampingan.
4. Mekanisme kerja
Untuk melaksanakan tugas subkomite mutu profesi,maka ditetapkan
mekanisme sebaagai berikut:
a. Koordinasi dengan bidang keperaawatan untuk memperoleh data dasar
tentang profil tenaga keperawatan di RS sesuai area praktiknya
berdasarkan jenjang karir.
b. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data subkomite
kredensial sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dan
perubahan standar profesi.
c. Koordinasi dengan praktisi tenaga keperaawaatan dalam melakukan
pendampingan sesuai kebutuhan.
d. Melakukan audit keperawataan dan kebidanan dengan cara :
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
 2) Penetapan standar dan kriteria
3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
4) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria
6) Menerapkan perbaikan
7) Rencana reaudit
e. Menyusun laporan kegiatan sub komite untuk disampaikan kepada ketua
komite keperawatan.
BAB IX
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 22
Profesionalisme tenaga keperawatan dapat ditingkatkan dengan melakukan
pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai nilai etik
daalam kehidupan profesi.setiap tenaga keperawatan harus memiliki disiplin
prpfesi yang tinggi dalam memberikan asuhan keperawtan dan kebidanan
dan menerapkan etika profesi dalam praktiknya.
1. Tujuan
a. Agar tenaga keperawatan menerapkan prinsip prinsip etik dalam
memberikan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
b. Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga keperawatan
yang tidak profesioanal
c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan.
2. Tugas
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
c. Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah masalah pelanggaran disiplin
dan masalah masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan
e. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan atau surat
penugasan klinis(clinical appointment)
f. Memberikan pertimbangan daalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawaatan dan asuhan kebidanan.
3. Kewenangan
Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberikan usul
rekomendasi pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu,memberikan rekomendasi perubahan /modifikasi rincian kewenangan
klinis(delineation of clinical privilege ),serta memberikan rekomendasi
pemberian tindakan disiplin.
4. Mekanisme kerja
a. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan :
1) Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin
di dalam rumah sakit.
2) Melakukan telah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin
profesi
b. Membuat keputusan pengambilan keputusan pelanggaran rtik profesi
dilakukan dengan melibatkan panitia adhoc
c. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:
1. Pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi
keperawatan dan kebidanan dirumah sakit melalui ketua komite
 2. Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada direktur dan ka.bidang
keperawatan /melalui ketua komite keperawatan
3. Rekomendasi pencabutan kewenangan klinis diusulkan kepada ketua
komite keperawatan untuk diteruskan kepada direktur rumah sakit
d. Melakukan pembinaan etik dan disipin profesi tenaga keperawatan meliputi:
1. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam
pelaksanaa praktik keperawatan dan kebidanan sehaari hari.
2. Menyusun program pembinaan ,mencakup jadwal ,materi topic dan
metode serta evaluasi
3. Metode pembinaan dapat berupa
diskusi,ceramah,lokakarya,”coaching” ,symposium,”bedside
teaching”,diskusi refleksi kasus dan lain lain disesuaikan dengan lingkup
pembinaan dan sumber yang tersedia
e. Menyusun laporan kegiatan sub komite untuk disampaikan kepada ketua
komite keperawatan.
BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Pasal 23
1. Dalam memberikan pelayanan keperawataan dan kebidanan diperlukan
standar profesi,standar pelaayanan ,standar prosedur operaasional.
2. Komite keperawaatan bersama sama bidang keperawatan berkewajiban
menyusun:
a. Standar profesi keperawatan dan kebidanan
b. Standar pelaayanan keperawatan dan kebidanan
c. Standar prosedur operasional keperawatan dan kebidanan
BAB XI
TATA CARA DAN REVIEW PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF KEPERAWATAN
Pasal 24
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalaam aturan ini akan diatur dikemudian
hari melalui rapat pleno keperawatan
2. Apabila ada BAB ,pasal dan aatau ayat dalam peraturan internal
keperawataan ini yang dikemudian hari dianggap tidak sesuai,daapat ditinjau
ulaang melalui sidang tahunan keperawatan.
3. Review atau perubahan peraturan internal staff keperawatan dilakukan setiap
3(tiga) tahun sekali
4. Direktur rumah sakit menetapkan perubahan/perbaikan peraturan internal staf
keperawatan terbaru dengan tetap mengacu pada peraturan menteri
kesehatan yang masih berlaku
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
1. Peraturan internal staf keperawatan ditetapkan oleh direktur rumah sakit
2. Peraturan internal staf keperawatan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan