Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Lampiran : Peraturan Direktur RSU Santo Antonius

Nomor : 1638/DIR/RSSA/PER/XI/2018
Tanggal : 03 November 2018

BAB I

DEFINISI

Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggungjawabnya untuk
menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar profesi dan kompetensi para staf
kesehatannya yang melakukan tindakan kesehatan terhadap pasien. Walaupun seseorang telah
memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan-tindakan yang berhubungan dengan
kesehatan, hal itu harus dibuktikan lagi dengan pemeriksaan kembali kompetensi seseorang
tersebut dalam melakukan tindakan kesehatan dan tindakan-tindakan yang berhubungan
dengan spesialisasi tersebut.
Proses pembuktian tersebut berpengaruh terhadap pengakuan profesi yang diberikan
kepada individu, yang mempunyai otoritas atau dianggap kompeten dalam melakukan suatu
tindakan tersebut, dan hal itu akan tercakup dalam proses kredensial.
Kredensial adalah proses formal yang digunakan untuk menverifikasi suatu
keahlian/kompetensi, pengalaman dan profesionalisme seseorang dalam memberikan
pelayanan yang spesifik, mengedepankan keselamatan pasien dan bermutu tinggi dalam
keahliannya.
Hal-hal yang perlu diverifikasi adalah sebagai berikut :
1. Kualifikasi pendidikan
2. Izin, ditandai dengan registrasi profesi
3. Pengalaman
4. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
5. Mutu kualitas
6. Etika disiplin
Dengan memiliki ruang lingkup keahlian tertentu dalam suatu pelayanan kesehatan
merupakan gambaran sejauh mana tingkat keahlian seseorang dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang dapat diperbolehkan dalam pelayanan kesehatan tersebut.
Upaya ini dilakukan untuk menjamin bahwa setiap pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan, dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten.
Landasan dasar pentingnya kredensial dilakukan bagi tenaga kesehatan lainnya adalah
sebagai berikut :
1. Keselamatan pasien merupakan dasar dalam proses kredensial dan ruang lingkup
pelayanan kesehatan tertentu.
2. Akuntabilitas suatu profesionalisme tenaga kesehatan.
3. Kredensial dan ruang lingkup suatu pelayanan kesehatan tertentu akan dijadikan dasar
dalam keseharian pelayanan kesehatan secara konsisten dan suatu kekhususan ruang
lingkup para profesional di fasilitas kesehatan dalam menjalankan tugasnya masing-
masing.
4. Suatu ruang lingkup kekhususan tertentu di fasilitas kesehatan harus terlatih dalam
bidangnya dan tidak dianjurkan untuk mengerjakan di luar kekhususan.

1
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Proses kredensial dan rekredensial sangat penting dilaksanakan oleh rumah sakit dengan
tujuan sebagai berikut :
1. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan
2. Menetapkan standup pelayanan
3. Menilai boleh tidaknya praktik pelayanan profesi
4. Menentukan dan mempertahankan kompetensi
5. Membatasi pemberian kewenangan melaksanakan praktik hanya untuk yang kompeten
6. Melindungi pasien serta staf kesehatan yang bersangkutan, atas tindakan yang dilakukan.

Adapun alasan penting dilakukannya proses kredensial, adalah :

1. Sebagai verifikasi terhadap pendidikan formal dalam melaksanakan pelayanan kesehatan
tertentu sesuai keahliannya.
2. Mengukur batas aman tingkat kemampuan profesional terhadap pelayanan kesehatan
yang mereka kerjakan sesuai dengan keselamatan pasien.
3. Meningkatkan kemampuan suatu keahlian/kompetensi tertentu dengan motivasi belajar
yang tinggi.
4. Sebagai bahan kompetensi terhadap pendidikan dan pelatihan berkelanjutan tenaga
kesehatan.
5. Mempersiapkan profesionalisme tenaga kesehatan untuk memasuki masyarakat ekonomi
ASEAN yang dapat bersaing.

2
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lain diterapkan kepada semua
profesi tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pelayanan di rumah sakit Santo Antonius,
sesuai Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, meliputi :
1. Bidan
2. Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian
3. Tenaga Gizi
4. Tenaga Kesehatan Lingkungan
5. Fisioterapi
6. Okupasi terapi
7. Terapis wicara
8. Perekam Medis dan informasi kesehatan
9. Teknisi Pelayanan Darah
10. Terapis Gigi dan Mulut
11. Refraksionis Optisien/Optometris
12. Penata Anastesi
13. Audiologi
14. Radiografer
15. Elektromedik
16. Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)
Untuk menjalankan suatu mekanisme kredensial dan re-kredensial, rumah sakit harus
membuat suatu tim, bagian atau sub yang menangani khusus kredensial dan re-kredensial
tenaga kesehatan yang dibentuk oleh direktur.
Tugas dan fungsi komite kredensial rumah sakit adalah melakukan evaluasi terhadap
pengajuan kredensial, permohonan terhadap perubahan/penambahan kewenangan kerja klinis
tenaga kesehatan profesi, proses investigasi terkait pelaksanaan kredensial tenaga kesehatan
profesi, dan pengkajian terkait penetapan kewenangan kerja klinis tenaga kesehatan profesi.
Salah satu tugas sub-komite kredensial rumah sakit adalah melakukan pengembangan
penggunaan formulir, kebijakan, peraturan dan prosedur terkait dengan mekanisme
pelaksanaan kredensial di rumah sakit. Dimana formulir dan prosedur yang digunakan dalam
pelaksanaan kredensial tenaga kesehatan profesi di rumah sakit dilakukan evaluasi dan
perbaikan secara berkala.
Penerapan kebijakan dan prosedur kredensial dilakukan secara berkelanjutan dan
konsisten di rumah sakit. Berlaku secara umum untuk semua tenaga kesehatan profesi yang
ada di rumah sakit. Hal ini penting, terutama dalam hal penanganan komplain untuk kasus
khusus terkait tenaga kesehatan profesi, dan bagaimana pemberian rekomendasi dan tindak
lanjut terkait kasus tersebut. Dengan senantiasa memberikan perlindungan terhadap hak
tenaga kesehatan profesi.
Hasil kredensial tenaga kesehatan lain dibuktikan dengan pemberian penugasan klinis
(Clinical Appointment) dari direktur kepada petugas tenaga kesehatan terkait.
Seluruh tenaga kesehatan lainnya dalam pelaksanaan proses kredensial dan rekredensial
akan diawali dengan proses verifikasi keabsahan ijasah / lulusannya.

3
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

BAB III

TATA LAKSANA

A. Proses Kredensial/Rekredensial

Proses kredensial/Credentialing adalah proses formal yang digunakan untuk

membuat penentuan tentang keahlian/kompetensi, pengalaman, kinerja individu dan
kesesuaian profesional untuk melakukan pelayanan dengan aman bagi pasien dan
pekerja. Proses kredensial pada akhirnya akan menentukan suatu kelayakan terhadap
kompetensi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Dan dibuktikan
dengan suatu keputusan yang diterbitkan oleh pejabat tertinggi dalam fasilitas pelayanan
kesehatan/rumah sakit.

Bagian SDM Komite Tenaga Kesehatan lainnya

SDM Melaporkan tenaga kesehatan Menginformasikan kembali
baru yang bertugas di unit dan sudah persyaratan kredensial/rekredensial
Kadaluwarsa Surat penugasan

Bagian SDM Tenaga Kesehatan

SDM Menginformasikan Melengkapi kelengkapan berkas

kepada Tenaga Kesehatan di
unit terkait

Permohonan
Kredensial/Rekredensial
Identifikasi kelengkapan berkas &
form pemohon

Verifikasi Tim Pendaftaran Ulang

Kredensial Pemohon
Portofolio kredensial
Re-kredensial

Analisis
Review & evaluasi Pemantauan Mutu,
portofolio kredensial Evaluasi & Pengembangan

4
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Keputusan
Pemberitahuan ke pemohon
dan SDM

Gambar 1. Proses Kredensial/Rekredensial

Tahapan proses kredensial, sebagai berikut :

1. SDM melaporkan tenaga kesehatan baru yang bertugas di unit kepada Komite
Tenaga Kesehatan lainnya atau tenaga kesehatan yang telah kadaluwarsa surat
penugasan klinis untuk direkredensial
2. Komite Tenaga Kesehatan menginformasikan kembali untuk proses kredensial dan
persyaratan ke SDM
3. SDM menginformasikan kepada tenaga kesehatan terkait untuk melengkapi
formulir dan berkas kelengkapan kredensial
4. Tenaga kesehatan melengkapi persyaratan dan berkas dan melaporkan kepada SDM
5. SDM mengajukan kepada Komite Tenaga Kesehatan untuk
mengkredensial/rekredensial petugas kesehatan terkait
6. Permohonan kredensial
Permohonan kredensial merupakan langkah awal yang dapat memungkinkan dalam
identifikasi dan pemilahan suatu potensi pemohon dalam ruang lingkup
pekerjaan/kompetensi keahliannya.
Permohonan termasuk dalam dokumen formal/terkontrol yang memberikan
informasi tentang pengalaman dan kualifikasi. Sehingga pemohon diharuskan
mengisi permohonan dengan lengkap dan benar dengan bukti pengesahannya.
Pengisian yang lengkap dapat dilampirkan beberapa persyaratan yang diperlukan
dalam permohonan tersebut dan dikembalikan kepada unit/tim kredensial.
Permohonan kredensial minimal dapat mencakup hal sebagai berikut :
a. Biodata pemohon
b. Syarat yang dibuktikan terhadap pendidikan dan pelatihan/sertifikat formal
terkini.
c. Ruang lingkup pekerjaan sesuai kompetensi yang dimiliki
d. Persyaratan kondisi kesehatan pemohon
e. Referensi pemohon dan pengalaman bekerja
Pengalaman kerja sangat diperlukan untuk tenaga kesehatan yang
membutuhkan keahlian khusus dan untuk area/layanan kesehatan yang berisiko
tinggi/high risk.
f. Pernyataan
Pernyataan yang dimuat dalam pengajuan hanya merupakan suatu pengakuan
benar dari dirinya sendiri yang telah mengetahui dan memahami proses
kredensial sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan pada instansinya.
7. Analisis
Tahap berikutnya adalah melakukan kajian analisis dari informasi yang
disampaikan oleh pemohon dalam proses kredensial.

5
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

8. Keputusan
Pengambilan keputusan adalah proses pemilihan salah satu dari beberapa macam
alternatif yang rasional. Ada tiga kondisi keputusan yang perlu dipertimbangkan
dalam rangka pengambilan keputusan, yaitu :
a. Pengambilan keputusan dalam kepastian, artinya semua alternatif diketahui
dengan jelas kondisinya.
b. Pengambilan keputusan dalam berbagai tingkat resiko yang dipilih.
c. Pengambilan keputusan dalam kondisi ketidakpastian, artinya ada berbagai
alternatif yang tidak diketahui dengan jelas.

B. Alur Proses Surat Penugasan Kerja Klinis Tenaga Kesehatan Profesi

Komite Sub Kredensial dan Mitra Bestari

Review, evaluasi dan Schedule Kredensia/rekredensial

Proses Kredensial / Rekredensial

Rekomendasi hasil kredensial/Rekredensial Komite

Tenaga Kesehatan lainnya

Pengajuan Surat Penugasan Kerja Klinis

ke Direktur Utama

Penerbitan Surat Penugasan Kerja Klinis

disetujui oleh Direktur

Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

memberikan hasil ke SDM yang akan
meneruskan ke tenaga kesehatan

Gambar 2. Alur Proses Surat Penugasan Kerja Klinis Tenaga Kesehatan Profesi

6
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Sebuah keputusan diharapkan dapat memberikan keputusan yang tepat untuk

pemohon sesuai syarat minimal dalam pengajuan kredensial.
Dalam proses kredensial tidak diberikan kelulusan suatu verifikasi, namun rekomendasi
yang diberikan kepada pemohon. Adapun rekomendasi terhadap kompetensi yang
diberikan kepada pemohon adalah sebagai berikut :
1. Kewenangan dapat diberhentikan , jika dinilai tidak aman bagi keselamatan pasien.
2. Kewenangan bukan kompetensinya, jika memang pemohon tidak berkompeten.
3. Kewenangan diberikan dengan supervise, jika pemohon membutuhkan
bimbingan/pendamping dalam kompetensinya.
4. Kewenangan diberikan sepenuhnya, jika pemohon sudah sangat terampil dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan aman dan sesuai prosedur yang
diberlakukan.
Semisalnya kewenangan diberikan dengan supervisi, maka komite/tim kredensial
dapat menyarankan untuk melakukan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan atau
pendampingan khusus.
Setelah dilakukan langkah-langkah di atas, maka langkah selanjutnya yang harus
diperhatikan adalah tahap pengembangan dan pemantauan mutu tenaga kesehatan atau
dapat juga dilakukan monitoring and evaluation (monev).

Buku Putih/Whitepaper
Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh
tenaga kesehatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Kerja Klinis.
Komponen whitepaper terdiri dari :
1. Nama Profesi
Penamaan profesi untuk kompetensi-kompetensi yang akan dilakukan pada suatu
instansi.
2. Latar Belakang
Latar belakang adalah suatu dasar untuk memberikan pemahaman kepada tenaga
kesehatan suatu profesi mengenai hal-hal yang ditujukan terhadap kompetensi atau
standar yang ingin diberlakukan. Beberapa hal yang terdapat dalam latar belakang
adalah :
a. Kondisi suatu keadaan yang diharapkan terjadi
b. Kondisi suatu yang akan terjadi, dapat menceritakan perbedaan suatu situasi
saat ini dengan kondisi yang dicita-citakan.
c. Solusi penyelesaian terhadap masalah yang dialami sebelum ke tujuan pokok.
3. Ruang Lingkup
Merupakan suatu batasan terhadap area kerja profesi.
4. Syarat/kriteria
Syarat yang dimaksud dalam whitepaper ini adalah batasan minimum terhadap
suatu kompetensi yang dimiliki. Mencakup pendidikan yang harus dimiliki,
pelatihan yang harus diikuti dan ketentuan-ketentuan lainnya seperti kepemilikan
Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktik.
5. Kompetensi
Kompetensi-kompetensi yang harus dimiliki oleh suatu profesi berdasarkan
peraturan yang berlaku, dapat juga mencakup kompetensi dasar dan kompetensi
tambahan. Kompetensi disesuaikan juga terhadap fasilitas yang tersedia di
pelayanan kesehatan.
6. Pengesahan
Diketahui oleh pejabat yang berwenang untuk suatu keputusan/kebijakan yang
diterapkan dan yang akan diberlakukan pada profesi tersebut
7
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Kewenangan
Adalah suatu izin atau suatu jaminan fasilitas kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada tenaga kesehatan terhadap penerapan
diagnostic, prosedur, dan pelayanan terapi serta lainnya. Kewenangan dapat saja
berbeda setiap tenaga kesehatan walaupun sesama profesi, seperti halnya berbeda juga
terhadap beberapa peran dalam multi disiplin ilmu lainnya.

Rincian Kewenangan Kerja Klinis (RKKK)

Rincian kewenangan khusus untuk individu dalam fasilitas pelayanan kesehatan
tertentu berkaitan dengan sumber daya yang spesifik, peralatan dan staf yang tersedia di
fasilitas tersebut. Faktor-faktor yang dapat dipertimbangkan dalam menentukan rincian
kewenangan berkenaan dengan klinis (namun tidak terbatas), sebagai berikut :
1. Kekhususan staf/sumber daya yang spesialis
2. Peralatan sesuai spesifikasinya
3. Peralatan yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam persyaratan
keselamatan dan perizinan.
4. Komposisi staf spesialis (tim tanggap darurat)
5. Multidisiplin profesi
Ruang lingkup pelayanan/praktek merupakan suatu rincian dari uraian pekerjaan
atau kewenangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan
kesehatan. Setiap perubahan dari kewenangan tenaga kesehatan yang telah diberikan
harus mendapat persetujuan pada saat proses re-kredensial.
Hasil kredensial tenaga kesehatan dibuktikan dengan pemberian kewenangan kerja
klinis terhadap kompetensi yang dimiliki. Dan didokumentasikan melalui surat
penugasan kerja klinis dari direktur kepada tenaga kesehatan yang telah
direkomendasikan hasil kredensial.

Masa Berlaku Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK)

Suatu kewenangan tidak dapat dipatenkan selamanya karena kompetensi
seseorang tidak menetap, sehingga dalam pemberian kewenangan disarankan untuk
tetap bergantian seiring dengan kemampuan kompetensi tenaga kesehatan. Kewenangan
tersebut diberikan penugasan, yaitu surat penugasan kerja klinis. Penugasan kerja klinis
dapat diberikan dengan periode yang lebih singkat, contohnya untuk area kerja dalam
tingkat kritikal yang perlu perhatian khusus terkait dengan kompetensi dan keselamatan
pasien. Surat penugasan kerja klinis berlaku selama 2 tahun

8
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

BAB IV

MITRA BESTARI

Mitra bestari adalah seseorang yang melakukan pengkajian/peninjauan suatu prilaku

praktisi profesional dan atau kompetensi sebagai bagian dari staf profesional dalam
pengawasan kualitas, peningkatan kinerja dan tanggung jawab terhadap keselamatan pasien.

Mitra bestari merupakan utusan dari organisasi profesi atau institusi pendidikan profesi,
sebagai anggota tim kredensial dalam melakukan proses review tenaga kesehatan tersebut.

Syarat menjadi utusan Mitra bestari :

1. Aktif dalam kegiatan organisasi profesi
2. Mendapatkan surat tugas dari OP/Institusi pendidikan yang ditunjuk
3. Memiliki sertifikat asesor kredensialing
4. Memahami dan menguasai standar dan kode etik profesi

Kriteria Mitra Bestari :

1. Minimal setara dengan pemohon kredensial (tidak harus senior dan tidak harus Profesor
atau Doktor). Sesama profesi pemohon kredensial.
2. Memiliki pengalaman dalam kegiatan profesi pada waktu tertentu (>5 tahun).
3. Mempunyai rekam jejak sebagai tenaga kesehatan yang memiliki keterampilan lebih
kompeten.
4. Memiliki reputasi yang baik dari catatan kriminal/etik.
5. Tidak memiliki kepentingan pribadi dan mampu memberikan kajian secara objektif.
6. Memiliki akal sehat.

Fungsi Mitra Bestari :

1. Mengkaji apakah suatu kompetensi cukup aman dilakukan difasilitas kesehatan.
2. Memberi saran pada para pemohon terkait kompetensi yang perlu dikembangkan dan
tergantung pada fasilitas yang tersedia, mana yang layak dilakukan.
3. Mengkaji kompetensi profesional secara detail demi keselamatan pasien
4. Melakukan pengawasan dan dokumentasi bukti seperti orientasi, pendampingan
kompetensi dan pendampingan etika profesi.
5. Memantau dan mengevaluasi kebutuhan tenaga kesehatan agar terpenuhi sesuai standar.
6. Memiliki akses kewenangan terhadap pelatihan yang dibutuhkan oleh tenaga kesehatan.

9
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

BAB V

DOKUMENTASI

Tim kredensial mendokumentasikan hasil kredensial masing-masing profesi. Formulir

dan hasil kredensial yang didokumentasikan mencakup dokumen asesi dan dokumen asesor.
1. Surat pengajuan dari SDM
2. Formulir kelengkapan pengajuan kredensial/rekredensial tenaga kesehatan
3. Dokumen asesi dan asesor terkait proses kredensial/rekredensial
4. Surat Penugasan Klinik

Demikian panduan kredensial dan rekredensial ini dibuat untuk menjadi acuan dalam
pelaksanaan kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lain dan akan dilakukan evaluasi
bila diperlukan.

Ditetapkan di Pontianak
Pada tanggal 03 November 2018

Direktur Utama,

Dr. Gede Sandjaya, Sp.OT (K)

10
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Lampiran 1 : Contoh Surat permintaan kelengkapan data kredensial tenaga kesehatan dari
Komite Nakes ke Bagian SDM

................,...../...../.....
Nomor : _________________
Lampiran : _________________
Perihal : _________________

Kepada Yth,
Kepala Bagian SDM
Di- Pontianak

Berdasarkan surat dari Kepala Bagian SDM No. .................................... yang kami terima pada
tanggal ............................... perihal penempatan tenaga kesehatan baru di Departemen/Instalasi/Unit
yang berada di Rumah Sakit. Bersama ini kami mohon agar tenaga kesehatan baru tersebut (daftar
terlampir) untuk dilakukan kredensial dengan melengkapi berkas kredensial sebagaii berikut :
1. Formulir Kredensial (terlampir)
2. Daftar riwayat hidup terbaru
3. Ijazah
4. STR
5. SIK yang masih berlaku (karyawan lama)
6. Uraian Jabatan
7. Sertifikat pelatihan teknis
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan

(...................................................)
NIK.
Tembusan :

11
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Lampiran 2. Formulir Pengajuan Kredensial Tenaga Kesehatan

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RSU SANTO ANTONIUS
PONTIANAK
FORMULIR
RSU SANTO ANTONIUS
PENGAJUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
Jl. KHW. Hasyim No. 249
Pontianak

Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dalam
menemukan kelayakan kewenangan kerja klinis maupun profesi. Sedangkan Re-kredensial
adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan
kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat juga untuk
penambahan atau pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau
profesinya. Kewenangan kerja klinis/profesi yang dimaksud adalah sesuatu kompetensi yang
dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan
kewenangan kerja klinis/profesi bagi tenaga kesehatan dinilai melalui wawancara terhadap
portfolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/peer reviewer yang telah ditetapkan.

Syarat pengajuan :

NO Dokumen Check List

Karyawan Baru
1 Daftar riwayat hidup
2 FC Ijazah terakhir
3 FC Surat Tanda Registrasi (STR)
5 Uraian Tugas
6 FC Sertifikasi pelatihan teknis
Karyawan Lama/Rekredensial
1 FC SIK
2 Loogbook
3 Rekapan Penilaian Kinerja

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan yang selanjutnya dilakukan

proses kredensial/re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/re-kredensial
melalui SDM. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/re-kredensial maksimal satu
bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terenuhi.

Nama Pemohon : ___________________________________

Formulir diterima pada tanggal : _______/_______/______

Status berkas : Lengkap / Tidak Lengkap

12
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Penerima Berkas

(............................................)

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RSU SANTO ANTONIUS
PONTIANAK
FORMULIR
RSU SANTO ANTONIUS
PENGAJUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
Jl. KHW. Hasyim No. 249
Pontianak
Petunjuk Pengisian :

Pemohon :
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur.
Beri tanda ceklis (√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yangn tidak
diperlukan

Mitra Bestari / Peer group :

 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan kerja klinis pemohon
 Bertanggungjawab atas penilaian/evaluasi kewenangan kerja klinis pemohon
__________________________________________________________________________

Profesi Tenaga Kesehatan : _____________________________________

Unit Kerja : _____________________________________
Pengajuan : _____________________________________

Kredensial Baru Re-Kredensial

Foto 3x4

A. Identitas Pemohon

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Telepon/HP :
Email :
No. KTP :
No. Ijasah :
No. STR : ____________________
Masa Berlaku : _____ / _______ / ________

13
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

No. SIK :_____________________

(karyawan lama/rekredensial Masa Berlaku : _____ / _______ / ________
Terhitung mulai bekerja :

B. Pendidikan Terakhir

SMA / D3 / D-IV / S1 / S2 / S3 Universitas : ___________________ Tahun Lulus :

Profesi : ________________ Jurusan : ___________________ ___________

C. Pelatihan
NO Nama Pelatihan Tahun Jumlah SKP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pelatihan teknis dalam 5 (lima) tahun terakhir dan mohon lampirkan sertifikat pelatihan

D. Rincian Kewenangan Kerja Klinis

Tuliskan Keahlian / kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan

sesuai kemampuan dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur
dan dapat memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah sakit.
Keterangan Self-Assesment :
“1" = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervisi

NO Daftar rincian kewenangan kerja klinis Self Assestment

14
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 2
tahun terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar.
1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan Ya / Tidak
............................................................................... Jika “Ya” Tuliskan kapan
2. Apakah anda pernah menderita penyakit ? Ya / Tidak
............................................................................... Jika “Ya” Tuliskan penyakitnya
3. Apakah saat ini anda sedang dalam Ya / Tidak
pengobatan/minum obat ? Jika “Ya” Jelaskan apa
...............................................................................
4. Apakah anda mempunyai alergi atau Ya / Tidak
semacamnya? Jika “Ya” Jelaskan apa
...............................................................................
5. Apakah anda seorang perokok ? Ya / Tidak
............................................................................... Jika “Ya” Jelaskan sejak kapan
6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? Ya / Tidak
............................................................................... Jika “Ya” Jelaskan apa dan
sejak kapan
7. Apakah anda pernah operasi ? Ya / Tidak
............................................................................... Jika “Ya” Jelaskan apa dan
kapan
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja? Ya / Tidak
................................................................................ Jika “Ya” Jelaskan apa dan
kapan

F. Riwayat Pekerjaan
Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di fasilitas
kesehatan.
1 Nama Instansi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan berhenti :
2 Nama Instansi :

15
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan Berhenti :

G. Data Referensi
Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau
seseorang yang memiliki jabatan atasan langsung, supervisor or atau seprofesi didekat
keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi
dari pemohon.
Referensi #1
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. Telepon Hp. : Email :
Referensi #2
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. Telepon Hp. : Email :
Referensi #3
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. Telepon Hp. : Email :

H. Pengesahan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi
kewajiban sebagai ............................................
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/seluruh pernyataan yang
saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka
bersedia dicabut penugasan kerja klinis/profesinya dan dilakukan pengkajian ulang.
Tanda Tangan : Tanggal : Nama :

______________________ ___ / ________ / _________ _______________________

NIP.
Mengetahui :
Referensi #1 Referensi #2 Referensi #3
______________________ ________________________ _______________________

16
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Lampiran 3. Formulir Penilaian Rekredensial

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RSU SANTO ANTONIUS
PONTIANAK
FORMULIR
RSU SANTO ANTONIUS
PENGAJUAN RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
Jl. KHW. Hasyim No. 249
Pontianak

Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dalam
menemukan kelayakan kewenangan kerja klinis maupun profesi. Sedangkan Re-kredensial
adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan
kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat juga untuk
penambahan atau pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau
profesinya. Kewenangan kerja klinis/profesi yang dimaksud adalah sesuatu kompetensi yang
dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan
kewenangan kerja klinis/profesi bagi tenaga kesehatan dinilai melalui wawancara terhadap
portfolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/peer reviewer yang telah ditetapkan.

Syarat pengajuan :

NO Dokumen Check List

Karyawan Baru
1 Daftar riwayat hidup
2 FC Ijazah terakhir
3 FC Surat Tanda Registrasi (STR)
5 Uraian Tugas
6 FC Sertifikasi pelatihan teknis
Karyawan Lama/Rekredensial
1 FC SIK
2 Loogbook
3 Rekapan Penilaian Kinerja

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan yang selanjutnya dilakukan

proses kredensial/re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/re-kredensial
melalui SDM. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/re-kredensial maksimal satu
bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terenuhi.

17
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Nama Pemohon : ___________________________________

Formulir diterima pada tanggal : _______/_______/______

Status berkas : Lengkap / Tidak Lengkap

Penerima Berkas

(............................................)

18
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RSU SANTO ANTONIUS
PONTIANAK
FORMULIR
RSU SANTO ANTONIUS
PENGAJUAN RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
Jl. KHW. Hasyim No. 249
Pontianak
Petunjuk Pengisian :

Pemohon :
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur.
Beri tanda ceklis (√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yangn tidak
diperlukan

Mitra Bestari / Peer group :

 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan kerja klinis pemohon
 Bertanggungjawab atas penilaian/evaluasi kewenangan kerja klinis pemohon
__________________________________________________________________________

Profesi Tenaga Kesehatan : _____________________________________

Unit Kerja : _____________________________________
Pengajuan : _____________________________________

Kredensial Baru Re-Kredensial

Foto 3x4

I. Identitas Pemohon

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Telepon/HP :
Email :
No. KTP :
No. Ijasah :
No. STR : ____________________
Masa Berlaku : _____ / _______ / ________
No. SIK :_____________________
(karyawan lama/rekredensial Masa Berlaku : _____ / _______ / ________
Terhitung mulai bekerja :

19
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

J. Pendidikan Terakhir

SMA / D3 / D-IV / S1 / S2 / S3 Universitas : ___________________ Tahun Lulus :

Profesi : ________________ Jurusan : ___________________ ___________

K. Pelatihan
NO Nama Pelatihan Tahun Jumlah SKP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pelatihan teknis diluar kredensial / rekredensial sebelumnya

L. Rincian Kewenangan Kerja Klinis

Tuliskan Keahlian / kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan

sesuai kemampuan dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur
dan dapat memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah sakit.
Keterangan Self-Assesment :
“1" = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervisi

( ) Saya mengajukan permohonan rincian kewenangan kerja klinis yang sama

( ) Saya mengajukan permohonan penghapusan kewenangan kerja klinis yaitu :

20
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

NO Daftar rincian kewenangan kerja klinis yang diajukan dihapuskan

( ) Saya mengajukan permohonan penambahan rincian kewenangan kerja klinis

dilengkapi dengan dokumentasi seperti pelatihan yang sesuai dan
pengalaman dalam bidang yang sama selama 3 periode 3 (tiga tahun)

NO Daftar rincian kewenangan kerja klinis Self Assestment

M.Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 2
tahun terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar.
9. Apakah anda pernah dikomplain oleh pasien saat Ya / Tidak
melaksanakan tugas profesi di unit pelayanan? Jika “Ya” Tuliskan kapan
...............................................................................
10.Apakah anda pernah terlibat masalah dengan Ya / Tidak
teman sejawat atau profesi lain? Jika “Ya” Tuliskan
............................................................................... penyebabnya
11.Apakah anda mempunyai masalah dalam Ya / Tidak
berkomunikasi dengan orang lain? Jika “Ya” Jelaskan
............................................................................... penyebabnya
12.Apakah anda pernah terlibat dalam masalah etika Ya / Tidak
dan disiplin pegawai ? Jika “Ya” Jelaskan kapan
...............................................................................
13.Apakah anda pernah terlibat dalam masalah Ya / Tidak
hukum? Jika “Ya” Jelaskan kapan
...............................................................................
14.Apakah anda mempunyai gangguan Ya / Tidak
kesehatan/gangguan mental yang dapat Jika “Ya” Jelaskan kapan dan
menghambat anda dalam bekerja sesuai profesi di penyebabnya
unit layanan ?
...............................................................................
15. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan Ya / Tidak
kerja? Jika “Ya” Jelaskan apa dan
............................................................................... kapan
21
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

N. Riwayat Pekerjaan
Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di fasilitas
kesehatan.
1 Nama Instansi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan berhenti :
2 Nama Instansi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan Berhenti :

O. Data Referensi
Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau
seseorang yang memiliki jabatan atasan langsung, supervisor or atau seprofesi didekat
keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi
dari pemohon.
Referensi #1
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. Telepon Hp. : Email :
Referensi #2
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. Telepon Hp. : Email :

P. Pengesahan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi
kewajiban sebagai ............................................
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/seluruh pernyataan yang
saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka
bersedia dicabut penugasan kerja klinis/profesinya dan dilakukan pengkajian ulang.
Tanda Tangan : Tanggal : Nama :

______________________
___ / ________ / _________ _______________________
NIP.
Mengetahui :
Referensi #1 Referensi #2 Referensi #3

______________________ ________________________ _______________________

22
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Lampiran 4. Formulir Penilaian Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RSU SANTO ANTONIUS
PONTIANAK
FORMULIR
RSU SANTO ANTONIUS PENILAIAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL
Jl. KHW. Hasyim No. 249 TENAGA KESEHATAN
Pontianak
Data Pemohon : Status : awal / rekredensial
Tanggal :
__________________ _____ / _______/ ________
Profesi :
________________
Petunjuk Mitra Bestari :
Kualifikasi :
Mitra bestari diminta mencocokan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial / re-
kredensial, ijazah, STR, SIK, Pelatihan teknis, logbook, dan sertifikat kompetensi.

Penilaian :
Beri tanda (X) pada point setiap penilaian
No. Kriteria Point nilai
2
1 3 4 5
1. Pendidikan & Pelatihan Mengetahui
Mengetahui
Mampu Cukup ahli Ahli
& mengerti
2
1 3 4 5
2. Kognitif/intelektual Mengetahui
Mengetahui
Mampu Cukup ahli Ahli
& mengerti
1 2 3 4 5
3. Afektif/perilaku Buruk Kurang CUkup Baik Sangat baik
2
1 3 4 5
4. Psikomotorik/keterampilan Mengetahui
Mengetahui
Mampu Cukup ahli Ahli
& mengerti
3
1 2 4 5
5. Fisik/Kesehatan Tidak sehat Kurang sehat
Cukup
Sehat Sangat sehat
sehat
Keterangan :
Mampu = hingga dapat mempraktekkan
Cukup ahli = hingga dapat menganalisa Total nilai : _________________
Ahli = hingga dapat melakukan evaluasi
Kategori interval total nilai :
1-6 = Kewenangan kerja klinis yang bersangkutan diberhentikan
7 - 12 = Kewenangan kerja klinis yang bersangkutan ditambah/dikurangi
13 - 19 = Kewenangan kerja klinis yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20 – 25 = Kewenangan kerja klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi :
No. Nama Mitra Bestari Tanda tangan Tanggal
1.
2.
3.
Kesimpulan :
23
 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Saran :

Lampiran 5. Rekomendasi Surat Penugasan Kerja Klinis

REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS (SPKK)

I. Identitas Tenaga Kesehatan

Nama : __________________ Profesi : ______________

NIK : __________________ Unit Kerja : ______________
Tanggal mulai tugas : __________________
No. STR :__________________, berlaku sampai dengan : _______________
No. SIK : ______________________

II. Rincian Kewenangan Kerja Klinis (RKKK)

No. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Rekomendasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

III. Masa berlaku Surat Penugasan Kerja Klinis

Status Kredensial :
Kesimpulan : Disetujui dengan Kewenangan Kerja Klinis yang bersangkutan
diberikan mandiri/supervisi
Saran : Rekomendasi mitra bestari

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : _____ /_____ /_____

Mengetahui,
Kepala Sub Komite Kredensial Ketua Komite Tenaga Kesehatan

(............................................................) (.........................................................)
NIK. NIK.

24
Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

25