BUKU PEDOMAN

KOMITE TENAGA KESEHATAN

TAHUN 2016

RSUD KAB OGAN ILIR

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN OGAN ILIR
Nomor :/DIR-RSUD.OI/SK/ /2017

TENTANG
BUKU PEDOMAN TENAGA KESEHATAN
RSUD KABUPATEN OGAN ILIR
TAHUN 2017

DIREKTUR RSUD KABUPATEN OGAN ILIR,

MENIMBANG :

1 Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi program khusus

. RSUD Kabupaten Ogan Ilir periode tahun 2017 maka perlu dibuat
Kebijakan Buku Pedoman Komite keperawatan RSUD Kabupaten
Ogan Ilir Tahun 2017.
2 Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
. dengan Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Ogan Ilir.

MENGINGAT :

1 Undang undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009,

. tentang Rumah Sakit
2 Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan
.
3 PERMENKES RI Nomor 012 TAHUN 2012, tentang Akreditasi
.
4 PERMENKES RI No. PMK1796/2011 tentang Registrasi Tenaga
. Kesehatan
5 Keputusan KARS Nomor : 1666 / KARS/X/2014, tanggal 1 Oktober
. 2014, tentang Penetapan Status Akreditasi Rumah Sakit Dimana
Terdapat Program Khusus Dengan Sertifikat Kelulusan Perdana.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Menetapkan Kebijakan Buku Pedoman Komite Tenaga Kesehatan
RSUD Kabupaten Ogan Ilir Tahun 2017.

Kedua : Komite Tenaga Kesehatan RSUD Kabupaten Ogan Ilir untuk

memberikan rekomendasi surat penugasan klinik dan rincian
kewenangan klinik kepada staf Tenaga Kesehatan sesuai dengan
Buku Pedoman Komite Tenaga Kesehatan RSUD Kabupaten Ogan
Ilir Tahun 2017

1
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Indralaya
Pada tanggal :...................

RSUD Kabupaten Ogan Ilir

drg. Hj. Irma Novianti, M.Kes

Direktur

2
 BUKU PEDOMAN KOMITE TENAGA KESEHATAN
RSUD KABUPATEN OGAN ILIR

PENDAHULUAN
Komite Tenaga Kesehatan melakukan fungsi untuk menegakan profesionalisme
dengan mengendalikan staf Tenaga Kesehatan yang melakukan asuhan dan pelayanan
kepada pasien di rumah sakit.
Pengendalian dilakukan bersama dengan Direktur Rumah Sakit. Komite Tenaga
Kesehatan melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi dan menegakkan disiplin
profesi serta merekomendasikan tindak lanjut kepada Direktur Rumah Sakit.
Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
gopernance) yang baik agar mutu pelayanan dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindung.
Merupakan organisasi non structural yang dibentuk di rumah sakit oleh
direktur .
Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf Tenaga Kesehatan.

PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN RSUD KABUPATEN

OGAN ILIR

Berdasarkan :
Undang undang No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 1796/2011 tentang komite Tenaga Kesehatan
Rumah Sakit

3
PERANAN KOMITE TENAGA KESEHATAN

Komite Tenaga Kesehatan memegang peran utama dalam menegakkan

profesionalisme staf Tenaga Kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit. Peran tersebut
meliputi rekomendasi ijin melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit termasuk
rinciannya, meningkatkan mutu dan etika profesi serta menegakkan disiplin profesi.

TUGAS KOMITE TENAGA KESEHATAN

1. Menyusun dan menetapkan Standar Asuhan Keperawatan

2. Memantau pelaksanaan Asuhan Keperawatan
3. Menyusun model Praktek Keperawatan Profesional
4. Memantau dan membina prilaku etik dan profesi tenaga keperawatan
5. Meningkatkan professional keperawatan melalui peningkatan pengetahuan dan
keterampilan seiring dengan kemajuan IPTEK yang terintegrasi dengan prilaku
yang baik.
6. Bekerja sama dengan Kepala Bidang Penunjang Medik & Non Medik dan
Pelayanan Medik& Keperawatan dalam merencanakan program untuk mengatur
kewenangan profesi tenaga keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan
sejalan dengan rencana strategis rumah sakit.
7. Memberi rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan profesi bagi tenaga
keperawatan yang akan melakukan tindakan asuhan keperawatan.
8. Rekomendasi pemberian ijin untuk melakukan pelayanan asuhan keperawatan
dilakukan melalui sub komite kredensial.
9. Mengkoordinir kegiatan tenaga keperawatan, menyampaikan laporan kegiatan
komite keperawatan secara berkala (setahun sekali) kepada seluruh tenaga
keperawatan.

4
ORGANISASI
Susunan organisasi dan keanggotaannya :
Komite Keperawatan dibentuk oleh direktur rumah sakit
Susunan komite keperawatan :
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Sub komite
Keanggotaan komite keperawatan ditetapkan oleh Direktur rumah sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan prilaku
Komite Keperawatan terbagi dalam sub komite
1. Sub komite kredensial
2. Sub komite mutu profesi
3. Sub komite etik dan disiplin profesi

Komite keperawatan bukan merupakan kumpulan atau himpunan staf

keperawatan fungsional atau departemen klinik. Para staf keperawatan yang tergabung
dalam kelompok staf keperawatan fungsional atau departemen klinik dapat dibentuk dan
diorganisasikan oleh direktur rumah sakit.
Komite keperawatan dibentuk oleh direktur rumah sakit dan bertanggung jawab
kepada Direktur rumah sakit.Ketua komite keperawatan ditetapkan oleh Direktur rumah
sakit atas rekomendasi dari staf keperawatan. Sekretaris, ketua sub komite peningkatan
mutu, ketua sub komite etik dan disiplin, ketua sub komite kredensial beserta anggotanya
diusulkan oleh ketua komite keperawatan dan ditetapkan oleh direktur.
Komite Keperawatan rumah sakit umum daerah kabupaten Ogan Ilir masa
penugasannya 3 tahun, dan membuat laporan tahunan.

5
Pengangkatan komite keperawatan dan sub komite keperawatan

Direktur

Masukan dari staf keperawatan

Ketua komite keperawatan

Masukan dari ketua komite keperawatan

Sub komite keperawatan

6
 Struktur Organisasi Komite Keperawatan
RSUD Kabupaten Ogan Ilir

Berdasarkan PERMENKES NO. 49 TAHUN 2013

Ketua Komite Keperawatan

Sekretariat

Sekretaris

Sub komite Sub Komite Sub Komite

Peningkatan Mutu Etik dan disiplin Kredensial
Pelayanan keperawatan

7
 HUBUNGAN KOMITE KEPERAWATAN DENGAN PENGELOLA
RSUD KABUPATEN OGAN ILIR

Ketua komite keperawatan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit dan
direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya agar komite
keperawatan dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan profesionalisme staf
keperawatan.

WEWENANG KOMITE KEPERAWATAN

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

2. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
4. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut
6. memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendamping
8. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

PENDANAAN
Komite keperawatan berhak memperoleh insentif
Pelaksanaan kegiatan komkite keperawatan didanai dengan anggaran rumah sakit.

STANDAR FASILITAS
1. Ruang kerja Komite keperawatan dan sekretariat
2. Mebeler kantor
3. 1 (satu) unit perangkat computer dan printer
4. Sekretariat mempunyai seorang sekretaris untuk keperluan administrasi

8
KEWAJIBAN
Setiap jam kerja setelah selesai tugas pokok

INDIKATOR KINERJA

1. Buku pedoman komite keperawatan

2. Program kerja komite keperawatan
3. Kumpulan SPO pelayanan

9
 SUB KOMITE KREDENSIAL

Tujuan Umum :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf keperawatan yang melakukan
pelayanan keperawatan adalah credible.

Tujuan Khusus :
1. Mendapatkan dan memastikan staf perawatan yang professional dan
akuntable
2. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap staf keperawatan
sesuai dengan cabang ilmu keperawatan yang ditetapkan oleh koligium
3. Dasar bagi Direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf
keperawatan
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf keperawatan

Keanggotaan Sub Komite Kredensial

Terdiri dari : Ketua, sekretaris, anggota
Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite keperawtan.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf keperawatan untuk menentukan

pelayanan diberikan kewenangan klinis

Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf keperawatan yang telah memiliki
kewenangan klinis untuk menentukan pelayanan pemberian kewenangan klinis tersebut.

10
Konsep dasar kredensial
1. Walaupun seorang staf perawat telah mendapatkan ijazah keperawatan dari
kolegium keperawatan namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan
menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan asuhan keperawatan.
2. Dua alasan utama :
a. Perkembangan ilmu keperawatan
b. Kesehatan seseorang
3. Luas lingkup kewenangan klinis seorang perawat dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan komite keperawatan tentang kompetensi
untuk melakukan tiap pelayanan asuhan keperawatan
4. Seorang staf perawat dapat saja dicabut kewenangan klinis.

Mekanisme Kredensial

1. Kebijakan rumah sakit tentang kredensial

2. Pedoman penilaian kompetensi
3. Standar prosedur operasional kredensial
4. Menyusuun tim penilaian kompetensi seorang staf keperawatan yang meminta
kewenangan tindakan keperawatan
5. Mempersiapkan white paper
6. Formulir yang diperlukan
7. Akhir proses kredensial komite keperawatan menerbitkan rekomendasi kepada
direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf perawat.

11
 Semua perawat dirumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur
rumah sakit baik perawat purna waktu / paruh waktu

Pengkajian

1. Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor.

2. Kompetensi fisik
3. Prilaku etis
4. Berkas-berkas administrasi

Tahap Pemberian kewenangan klinis

1. Staf perawat mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Ketua Komite
Keperawatan dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disedikan
komite keperawatan dilengkapi bahan-bahan pendukung
2. Berkas permohonan dari Komite keperawatan disampaikan kepada Sub Komite
Kredensial
3. Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia
4. Sesudah dilakukan kredensialing oleh Subkomite Kredensial diserahkan kembali
kepada Ketua Komite keperawatan.
5. Ketua Komite keperawatan merekomendasikan hasil kredensialing kepada
Direktur RS
6. Direktur RS mengeluarkan SPK dan RKK

12
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN
DIPEROLEH DENGAN CARA :

Untuk perawat dan bidan

1. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap
kelompok staf keperawatan
2. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian
kewenangan klinis
3. Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf keperawatan secara periodik

Rekomendasi :
Kewenangan klinis dilanjutkan
Kewenangan klinis dikurangi
Kewenangan klinis dibekukan
Kewenangan klinis diubah Kewenangan klinis diakhiri

Akhir kewenangan klinis :

Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya
atau dicabut oleh direktur
Masa berlakunya kewenangan klinis selama 3 (tiga) tahun / sesuai ketentuan
rumah sakit
Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis seorang staf keperawatan
tidak berwenang lagi melakukan pelayanan asuhan keperawatan di rumah sakit
tersebut.

13
 FLOW CHART KREDENSIAL

Perawat Bidan

Komite keperawatan Komite keperawatan

Kredensial Kredensial

Komite keperawatan Komite keperawatan

Direktur Penugasan klinik Direktur

Flow chart Rekredensial

Kredensial Kredensial

Komite Keperawatan Komite Keperawatan

Perawat Bidan

Komite keperawatan Komite keperawatan

Kredensial Kredensial

Komite keperawatan Komite keperawatan

Direktur Penugasan klinis Direktur

14
 SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

TUJUAN :
Memberikan perlindungan terhadap pasien oleh stafkeperawatan yang bermutu,
kompeten, etis, dan professional
Memberikan asas keadilan bagi staf medis memelihara kompetensi, kewenangan
tindakan keperawatan
Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan
Memastikan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan

KONSEP
Memantau kualitas :
Tindak lanjut : Pelatihan singkat,penyegaran,pendidikan berkelanjutan dan
pendidikan tambahan.

KEANGGOTAAN
Tiga orang staf perawat (ketua, sekretaris, dan anggota), bertanggung jawab
kepada ketua komite keperawatan.

MEKANISME KERJA
Kebijakan
Prosedur

EVALUASI PERAWAT
Evaluasi perawat dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis
dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit, tidak digunakan
untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf keperawatan. Dalam hal terdapat
laporan kejadian dengan kelalaian seorang staf keperawatan, mekanisme yang digunakan
adalah mekanisme disiplin profesi,mekanisme evaluasi keperawatan dilakukan
mengedepankan respek terhadap semua staf keperawatan (no blaming culture) tidak

15
menyebut nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming) dan tidak
mempermalukan (no shaning).
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang
melibatkan mitra terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance, assessment terhadap
pelayanan keperawatan di rumah sakit

Kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus
sebagaimana tercantum dibawah ini :
1. Memilih topik
2. Menetapkan standar
3. Mengamati praktek
4. Membandingkan dengan standar
5. Menerapkan perbaikan

PELAKSANAAN AUDIT KEPERAWATAN

1. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing
staf keperawatan pemberi pelayanan di rumah sakit
2. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang
dimiliki.
3. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan
pencabutan/penangguhan kewenangan klinis.
4. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf keperawatan

16
Langkah-langkah pelaksanaan evaluasi perawat
1. Pemilihan topic yang akan dilakukan evaluasi
Penanggulangan ASKEP tertentu , tentang prosedur atau tindakan tertentu,
tentang infeksi nosokomial.
2. Penetapan standar dan criteria
Yang dipilih perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan,diagnosa dan tindakan
3. Penetapan jumlah kasus yang akan di evaluasi
Menetapkan kasus yang akan dievaluasi dalam kurun waktu tertentu
4. Membandingkan standar criteria dengan pelaksanaan pelayanan
Pelaksanaan evaluasi keperawatan mempelajari rekam medis untuk mengetahui
apakah criteria/standar dan prosedur yang telah ditetapkan dan telah
dilaksanakan/telah dicapai dalam masalah/kasus-kasus yang dipelajari
5. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standard dan criteria
6. Rencana re-evaluasi
Mempelajari lagi topik yang sama diwaktu kemudian

17
MEREKOMENDASIKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN BAGI STAF
KEPERAWATAN

1. Sub komite mutu profesi menentukan pertemuan pertemuan ilmiah

2. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus, kasus kematian, kasus
sulit, maupun langka
3. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulen, kesimpulan dan daftar hadir
peserta.
4. Notulen beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari sub komite mutu profesi.
5. Sub komite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf keperawatan
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah
6. Setiap kelompok staf keperawatan wajib menentukan minimal 1 (satu) kegiatan
ilmiah
7. Sub komite mutu profesi bersama dengan bagian, pendidikan dan penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dengan mengusahakan satuan angka
SKP
8. Sub komite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah
9. Sub komite profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
keperawatan sebagai asupan kepada direksi

18
 SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

TUJUAN :
Melindungi pasien dari pelayanan yang tidak memenuhi syarat
Memelihara dan meningkatan mutu profesional

KONSEP :
Upanya peningkatan profesionalisme:
Melaksanakan program pembinaan
Upaya pendisiplinan

PENGATURAN DAN PENERAPAN PENEGAKAN DISIPLIN PROFESI

BUKANLAH SEBUAH PENEGAKAN DISIPLIN KEPEGAWAIAN.

Sub komite etik dan disiplin profesi mempunyai landasan;

1. Peraturan internal staf keperawatan
2. Etik rumah sakit
3. Norma etik keperawatan

TOLAK UKUR
1. Pedoman pelayanan di rumah sakit
2. Prosedur kerja
3. Daftar kewenangan klinis
4. Kode etik keperawatan

MEKANISME KERJA
1. Kebijakan direktur
2. Prosedur
3. Sumber daya manusia yang dibutuhkan

19
PENEGAKAN DISIPLIN PROFESI
Dilakukan;
Terdiri dari 3 orang
Satu orang dari sub komite etik ilmu yqang berbeda dari yang diperiksa
Dua orang staf keperawatan yang ilmu sama

1. UPAYA PENDISIPLINAN
1. Sumber laporan
Perorangan
Manajemen rumah sakit
Staf keperawatan
Tenaga kesehatan lain
Pasien atau keluarga pasien

Non perorangan
Konperensi kematian
Konperensi klinik

2. Dasar dugaan pelanggaran

Hal yang menyangkut antara lain;
Kompetensi
Penataan kasus keperawatan
Pelanggaran disiplin profesi
Penggunaan alat yang tidak sesuai standar pelayanan
Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf keperawatan lain

3. Pemeriksaan
Panel pendisiplinan profesi
Proses pembuktian
Dicatat oleh petugas komite keperawatan
Bersifat rahasia

20
 4. Keputusan
Berdasarkan suara terbanyak menentukan ada atau tidaknya
pelanggaran disiplin
Bersifat final dilaporkan ke direktur melalui komite keperawatan

5. Tindakan pendisiplinan
Peringatan tertulis
Dibawah supervisi
Pencabutan kewenangan klinis

6. Pelaksanaan keputusan
Diserahkan oleh komite keperawatan ke direktur
Direktur melakukan eksekusi

2. PEMBINAAN
Ceramah
Diskusi
Simposium
Lokakarya

21
Flow Chart Pelaksanaan Etika dan Disiplin Profesi

Sumber laporan

Komite Keperawatan

Sub komite etik dan disiplin profesi

Komite Keperawatan

Direktur

Eksekusi

22
 PENUTUP

Buku Pedoman komite keperawatan Rumah Sakit Mitra Kasih diikuti dengan
lampiran lampiran dan juga diikuti dengan standar prosedur operasional.Buku pedoman
ini merupakan tuntunan bagi komite keperawatan dan staf keperawatan untuk
meningkatkan pelayanan keperawatan dan menjadi pedoman untuk penyelenggaraan
rumah sakit mengambil keputusan.
Buku pedoman komite keperawatan ini akan disempurnakan kembali pada masa
yang akan datang. Sehubungan penyusunan sekarang sangat urgen untuk dikeluarkan
secepatnya .

Mengetahui Indralaya, Januari 2017

drg. Hj. Irma Novianti, M.Kes Ns. Riky Akbar, S.Kep

Direktur RSUD Kab. Ogan Ilir Ketua Komite Keperawatan

23