FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Penerimaan Resep, Pembacaan Resep, Penyiapan Obat, Penyerahan Obat
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Rischa Memimpin kegiatan Analisa resiko
Anggota Ade Muslich, AmKep Mengidentifikasi dan menganalisa resiko
Heni Mengidentifikasi dan menganalisa resiko
Daman Mengidentifikasi dan menganalisa resiko
Petugas pencatat (notulis) Ankit Mencatat seluruh kegiatan FMEA

I. Alur proses yang akan dianalisis:

 II. Identifikasi failure modes:
No
1 Peneriman Resep
2 Membaca resep
4 Menyiapkan obat
5 Menyerahkan obat
Tahapan Proses Failure Modes
Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah dosis obat
Salah jumlah
Tulisan tidak jelas
Salah mengambil obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
Salah/keliru memberikan informasi obat
Tidak memberikan informasi obat
Salah memberikan obat

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di Ruang Farmasi serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko pada pelayanan farmasi
IV. Identifikasi akibatj ika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab
1 Menerima resep Salah identitas Nama Salah
Tidak dilakukan pengecekan
Resep tertukar Nama yang disingkat
Tidak ada petugas jaga
penerimaan
Pengisian data resep tidak Petugas kurang
lengkap Pasien banyak
2 Membaca resep Salah membaca resep Pasien banyak
Menulis terburu-buru
Tulisan tidak jelas
Bukan tenaga yang kompeten
Salah identitas Tulisan resep tidak terbaca
Nama disingkat
Salah penulisan nama
Salah dosis obat Tulisan tidak jelas
Bukan tenaga yang kompeten
Salah jumlah Tulisan tidak jelas
Bukan tenaga yang kompeten
Tulisan tidak jelas Pasien terlalu banyak
3 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Pasien terlalu banyak
Penataan obat kurang baik
Tenaga yang menyiapkan Bukan Tenaga Apoteker/Asisten Apoteker
tidak kompeten Petugas tidak terlatih
Akibat
Salah penerima obat
Salah obat dan penerima obat
di loket Waktu Tunggu lama
Salah penerima obat
Salah obat
Salah pemberian obat
Keracunaan obat
Pengobatan tidak sempurna
Jumlah obat tidak sesuai
Pengobatan tidak sempurna
Salah baca obat
Keracunan obat
Salah labelling,
Salah pemberian informasi obat,
 Salah labelling obat Petugas tidak kompeten Salah obat
Pasien banyak Salah dosis pemakaian obat
Petugas terburu-buru Salah aturan pakai
Obat kadaluarsa/rusak Penataan dan Pemantauan Obat Kurang Keracunan obat
(Penyimpanan obat tidak Baik
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Petugas tidak paham Salah memberi obat yang bentuknya sama
Tempat terbatas
4 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan Petugas tidak kompeten Salah menyimpan dan minum obat
informasi obat Petugas tidak paham PIO
Tidak memberikan Pasien banyak Pasien bingung
informasi obat Tidak menggunakan obat sesuai dengan
aturan yang seharusnya
Salah memberikan obat Petugas tidak melakukan pengecekan Kegagalan pengobatan
kembali Pasien tidak sembuh
Alergi obat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsi upaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untuk mengatasi
failure mode:

Tahapan Upaya Yang Telah

No Failure Modes Penyebab Akibat
Proses Dilakukan
1 Menerima Salah identitas Nama Salah Salah penerima obat Konfirmasi kepada pasien
resep Tidak dilakukan pengecekan dan pemeriksa
 Resep tertukar Nama yang disingkat Salah obat dan penerima obat Konfirmasi ke pemeriksa
Tidak ada petugas jaga di loket Waktu Tunggu lama
penerimaan
Pengisian data Petugas kurang Salah penerima obat
resep tidak lengkap Pasien banyak
2 Membaca Salah membaca Pasien banyak Salah obat
resep resep Menulis terburu-buru
Tulisan tidak jelas
Bukan tenaga yang kompeten
Salah identitas Tulisan resep tidak terbaca Salah pemberian obat
Nama disingkat
Salah penulisan nama
Salah dosis obat Tulisan tidak jelas Keracunaan obat Mengajukan tenaga apoter
Bukan tenaga yang kompeten Pengobatan tidak sempurna ke dinas kesehatan
Salah jumlah Tulisan tidak jelas Jumlah obat tidak sesuai
Bukan tenaga yang kompeten Pengobatan tidak sempurna
Tulisan tidak jelas Pasien terlalu banyak Salah baca obat Konfirmasi kepada
petugas pemeriksa
3 Menyiapkan Salah mengambil Pasien terlalu banyak Keracunan obat
obat obat Penataan obat kurang baik
Tenaga yang Bukan Tenaga Apoteker/Asisten Salah labelling,
menyiapkan tidak Apoteker Salah pemberian informasi obat,
kompeten Petugas tidak terlatih

Salah labelling obat Petugas tidak kompeten Salah obat

 Pasien banyak Salah dosis pemakaian obat
Petugas terburu-buru Salah aturan pakai
Obat Penataan dan Pemantauan Obat Keracunan obat
kadaluarsa/rusak Kurang Baik
(Penyimpanan obat
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel Petugas tidak paham Salah memberi obat yang
LASA Tempat terbatas bentuknya sama
4 Menyerahkan Salah/keliru Petugas tidak kompeten Salah menyimpan dan minum obat
obat memberikan Petugas tidak paham PIO
informasi obat
Tidak memberikan Pasien banyak Pasien bingung
informasi obat Tidak menggunakan obat sesuai
dengan aturan yang seharusnya
Salah memberikan Petugas tidak melakukan Kegagalan pengobatan Konfirmasi langsung
obat pengecekan kembali Pasien tidak sembuh kepada pasien
Alergi obat
 VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks :
Tahapan Proses Failure Modes Akibat S O D RPN
(Severity) (Occurred) (Detectability) (Risk Priority Number)

Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat 7 4 2 56

Resep tertukar Salah obat dan penerima 9 4 8 288
obat
Waktu Tunggu lama
Pengisian data resep tidak Salah penerima obat 9 10 2 180
lengkap
Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat 9 4 2 72

Salah identitas Salah pemberian obat 9 5 4 180

Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, 9 5 7 315

coma

Salah jumlah Jumlah obat tidak sesuai 6 5 2 150

Pengobatan tidak sempurna
Tulisan tidak jelas Salah baca obat 9 6 2 108

Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat 9 2 3 54

Tenaga yang menyiapkan Salah labelling, salah 9 10 8 720

tidak kompeten pemberian informasi obat,
 Salah labelling obat Salah obat 9 5 8 360
Salah dosis pemakaian obat
Salah aturan pakai
Obat kadaluarsa/rusak Keracunan obat, muntah 9 2 2 36
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang 9 2 8 144
bentuknya sama
Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan Salah menyimpan dan minum 5 8 8 320
informasi obat obat
Tidak memberikan Pasien bingung 5 8 2 80
informasi obat Tidak menggunakan obat
sesuai dengan aturan yang
seharusnya
Salah memberikan obat Kegagalan pengobatan 9 4 2 72
Pasien tidak sembuh
Alergi obat
VII. Penetapan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.

Persentase
No Failure modes RPN Kumulatif Keterangan
kumulatif
1 Tenaga yang menyiapkan tidak 720 720 23,9 %
kompeten
2 Salah labelling obat 360 1080 35,9%
3 Salah/keliru memberikan informasi obat 320 1400 46,5%
4 Salah dosis obat 315 1715 56,9%
5 Resep tertukar 288 2003 66,5%
6 Salah identitas 180 2183 72,5
7 Pengisian data resep tidak lengkap 180 2363 78,5% Titik potong pada persentase
kumulatif 80 %
8 Salah jumlah obat 150 2513 83,5%
9 Obat tidak dilabel LASA 144 2657 88,3%
10 Tulisan tidak jelas 108 2765 88,81 %
11 Tidak memberikan informasi obat 80 2845 91,9%
12 Tidak melakukan identifikasi sebelum 72 2917 96,9%
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
13 Salah identitas 56 2883 95,8%
14 Salah mengambil obat 54 2973 98,8%
15 Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan 36 3009 100%
obat tidak fifo/fefo)
 VIII. Diskusi dan rencana kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes :
Tahapan Proses Failure Penyebab Akibat S O D RPN Kegiatan Yang Penanggung Waktu
Modes Direkomendasikan jawab

Menerima resep Salah Nama Salah Salah 7 4 2 56 Petugas farmasi melakukan PJ UKP 1 bulan
identitas Tidak dilakukan penerima pengecekan identitas setiap PJ Farmasi
pengecekan obat kali menerima resep dan
menyerahkan obat
Resep Nama yang Salah obat 9 4 8 288 Konfirmasi kepada pemberi PJ UKP 1 bulan
tertukar disingkat dan resep jika diketemukan nama PJ Farmasi
Tidak ada penerima pasien yang disingkat.
petugas jaga di obat Selalu menugaskan petugas
loket Waktu loket penerimaan untuk
penerimaan Tunggu berada di tempat
lama
Pengisian Petugas kurang Salah 9 10 2 180 Pembuatan SK dan SOP PJ UKP 2 minggu
data resep Pasien banyak penerima penulisan resep  telaah PJ Farmasi
tidak lengkap obat resep. Jika resep tidak
lengkap, maka petugas
melakukan konfirmasi kepada
dokter untuk melengkapi data
yang tidak lengkap
Membaca Resep Salah Pasien banyak Salah obat 9 4 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan Ketua Tim 1 bulan
membaca
Menulis terburu- membuat usulan Mutu
resep
buru penambahan tenaga PJ UKP
Tulisan tidak PJ Farmasi
jelas
 Bukan tenaga
yang kompeten
Salah Tulisan resep Salah 9 5 4 180 Konfirmasi minimal 2 identitas PJ UKP 1 bulan
identitas pemberian
tidak terbaca pasien PJ Farmasi
obat
Nama disingkat
Salah penulisan
nama
Salah dosis Tulisan tidak Keracunaan 9 5 7 315 Kajian kebutuhan tenaga dan Ketua Tim 1 bulan
obat obat,
jelas membuat usulan Mutu
pingsan,
Bukan tenaga coma penambahan tenaga PJ UKP
yang kompeten Membuat kegiatan untuk PJ Farmasi
menstandarisasi terapi sesuai
dengan pedoman yang
berlaku
Salah jumlah Tulisan tidak Jumlah obat 6 5 2 150 Kajian kebutuhan tenaga dan Ketua Tim 1 bulan
jelas tidak sesuai membuat usulan Mutu
Bukan tenaga Pengobatan penambahan tenaga PJ UKP
tidak
yang kompeten Membuat kegiatan untuk PJ Farmasi
sempurna
menstandarisasi terapi sesuai
dengan pedoman yang
berlaku
Sosialisasai KMK 514/2016
Tulisan tidak Pasien terlalu Salah baca 9 6 2 108 Memberitahukan ke petugas PJ UKP 1 bulan
jelas obat
banyak medis dan paramedis untuk PJ Farmasi
memperbaiki penulisan resep,
membuat note di meja
 pemeriksaan
Menyiapkan obat Salah Pasien terlalu Keracunan 9 2 3 54 Memperbaiki SOP PJ UKP 1 bulan
mengambil obat
banyak penyimpanan obat termasuk PJ Farmasi
obat
Penataan obat pengaturan obat LASA dan
kurang baik implementasikan
Tenaga yang Bukan Tenaga Salah 9 10 8 720 Membuat usulan permohonan Ketua Tim 1 bulan
menyiapkan labelling,
Apoteker/Asisten tenaga ke Dinas Kesehatan Mutu
tidak salah
kompeten Apoteker pemberian Kota PJ UKP
Petugas tidak informasi Membuat jadwal pelatihan PJ Farmasi
obat,
terlatih bagi tenaga kesehatan
tentang pelayanan farmasi di
Puskesmas oleh tenaga yang
kompeten
Salah Petugas tidak Salah obat 9 5 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan PJ UKP 1 bulan
labelling obat
kompeten Salah dosis dan implementasikan PJ Farmasi
Pasien banyak pemakaian Tingkatkan kompetensi
Petugas terburu- obat Tenaga yg ada sambil
buru Salah mnunggu feed back dr dinkes
aturan pakai
Obat Penataan dan Keracunan 9 2 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan Ketua Tim 1 bulan
kadaluarsa/ obat,
Pemantauan implementasikan Mutu
rusak muntah
(Penyimpana Obat Kurang Monitoring ED obat, Penataan PJ UKP
n obat tidak Baik obat FIFO/FEFO PJ Farmasi
fifo/fefo)
Obat tidak Petugas tidak Salah 9 2 8 144 Membuat SOP penyimpanan PJ UKP 1 bulan
dilabel LASA memberi
paham obat, memperbaiki PJ Farmasi
obat yang
 Tempat terbatas bentuknya pengelolaan obat LASA,
sama
perbaiki sarana
Menyerahkan Salah/keliru Petugas tidak Salah 5 8 8 320 Resosialisasi SOP PIO Ketua Tim
obat
memberikan kompeten menyimpan Implementasikan dan Mutu
informasi Petugas tidak dan minum monitoring pelaksanaan PJ UKP
obat paham PIO obat PJ Farmasi
Tidak Pasien banyak Pasien 5 8 2 80 Monitoring dan evaluasi Ketua Tim
memberikan bingung pelaksanaan PIO Mutu
informasi Tidak Membuat note bagi petugas PJ UKP
obat menggunak untuk pelaksanaan PIO PJ Farmasi
an obat
sesuai
dengan
aturan yang
seharusnya
Salah Petugas tidak Kegagalan 9 4 2 72 Memperbaiki SOP Ketua Tim
memberikan melakukan pengobatan penyerahan obat, Mutu
obat pengecekan Pasien tidak implemaentasikan dan monev PJ UKP
kembali sembuh pelaksanaannya PJ Farmasi
Alergi obat

IX. Pelaksanaan Kegiatan Dan Evaluasi:

Tahapan Failure Penyebab S O D RPN Kegiatan Yang Penanggung Kegiatan yang S O D RPN
Akibat
Proses Modes Direkomendasikan jawab Sudah Dilakukan
Menerima Salah Nama Salah Salah 7 4 2 56 Petugas farmasi PJ UKP Petugas farmasi 7 3 1 21
resep melakukan
identitas Tidak penerima melakukan PJ Farmasi
pengecekan
dilakukan obat pengecekan identitas identitas setiap kali
menerima resep
pengecekan setiap kali menerima
dan menyerahkan
resep dan obat
menyerahkan obat
Resep Nama yang Salah 9 4 8 288 Konfirmasi kepada PJ UKP Petugas 9 3 4 108
tertukar disingkat obat dan pemberi resep jika PJ Farmasi melakukan
Tidak ada penerima diketemukan nama konfirmasi kepada
petugas jaga obat pasien yang disingkat. pemberi resep jika
di loket Waktu Selalu menugaskan diketemukan nama
penerimaan Tunggu petugas loket pasien yang
lama penerimaan untuk disingkat.
berada di tempat Petugas loket
penerimaan selalu
berada di tempat
Pengisi Petugas Salah 9 10 2 180 Pembuatan SK dan PJ UKP Melakukan 9 3 2 54
an data kurang penerima SOP penulisan resep PJ Farmasi perubahan pada
resep Pasien obat  telaah resep. Jika SK dan SOP
tidak banyak resep tidak lengkap, tentang peresepan
lengkap maka petugas
melakukan konfirmasi
kepada dokter untuk
melengkapi data yang
 tidak lengkap
Membaca Salah Pasien Salah 9 4 2 72 Kajian kebutuhan Ketua Tim Melakukan kajian 9 3 2 54
Resep memba obat
banyak tenaga dan membuat Mutu kebutuhan tenaga
ca
resep Menulis usulan penambahan PJ UKP dan telah ada
terburu-buru tenaga PJ Farmasi penambahan
Tulisan tidak tenaga
jelas
Bukan tenaga
yang
kompeten
Salah Tulisan resep Salah 9 5 4 180 Konfirmasi minimal 2 PJ UKP Petugas 9 3 2 54
identitas pemberia
tidak terbaca identitas pasien PJ Farmasi melakukan
n obat
Nama konfirmasi minimal
disingkat 2 identitas pasien
Salah
penulisan
nama
Salah Tulisan tidak Keracuna 9 5 7 315 Kajian kebutuhan Ketua Tim Kajian kebutuhan 9 3 4 108
dosis an obat,
jelas tenaga dan membuat Mutu tenaga dan telah
obat pingsan,
Bukan tenaga coma usulan penambahan PJ UKP ada penambahan
yang tenaga PJ Farmasi tenaga
kompeten Membuat kegiatan Sosialisasi
untuk menstandarisasi standarisasi terapi
terapi sesuai dengan sesuai dengan
pedoman yang berlaku pedoman yang
 berlaku
Salah Tulisan tidak Jumlah 6 5 2 150 Kajian kebutuhan Ketua Tim Telah melakukan 6 3 4 72
jumlah jelas obat tidak tenaga dan membuat Mutu kajian kebutuhan
Bukan tenaga sesuai usulan penambahan PJ UKP tenaga dan telah
yang Pengobat tenaga PJ Farmasi ada penambahan
an tidak
kompeten Membuat kegiatan tenaga
sempurn
a untuk menstandarisasi Sosialisasi
terapi sesuai dengan standarisasi terapi
pedoman yang berlaku sesuai dengan
Sosialisasai KMK pedoman yang
514/2016 berlaku
Sosialisasai KMK
514/2016
Tulisan Pasien terlalu Salah 9 6 2 108 Memberitahukan ke PJ UKP Memberitahukan 9 3 2 54
tidak baca obat
banyak petugas medis dan PJ Farmasi ke petugas medis
jelas
paramedis untuk dan paramedis
memperbaiki penulisan untuk memperbaiki
resep, membuat note di penulisan resep,
meja pemeriksaan membuat note di
meja pemeriksaan
Menyiapka Salah Pasien terlalu Keracuna 9 2 3 54 Memperbaiki SOP PJ UKP Memperbaiki SOP 9 2 2 36
n obat menga n obat
banyak penyimpanan obat PJ Farmasi penyimpanan obat
mbil
obat Penataan termasuk pengaturan termasuk
obat kurang obat LASA dan pengaturan obat
baik implementasikan LASA dan
memperbaiki letak
 obat sesuai dengan
aturan
Tenaga Bukan Salah 9 10 8 720 Membuat usulan Ketua Tim Membuat usulan 9 7 4 252
yang labelling,
Tenaga permohonan tenaga ke Mutu permohonan
menyiap salah
kan Apoteker/Asis pemberia Dinas Kesehatan Kota PJ UKP tenaga ke Dinas
tidak ten Apoteker n Membuat jadwal PJ Farmasi Kesehatan Kota
kompet informasi
en Petugas tidak obat, pelatihan bagi tenaga Membuat jadwal
terlatih kesehatan tentang pelatihan bagi
pelayanan farmasi di tenaga kesehatan
Puskesmas oleh tentang pelayanan
tenaga yang kompeten farmasi di
Puskesmas oleh
tenaga yang
kompeten
Salah Petugas tidak Salah 9 5 8 360 Memperbaiki SOP PJ UKP Memperbaiki SOP 9 4 3 360
labelling
kompeten obat pelabelan dan PJ Farmasi pelabelan dan
obat
Pasien Salah implementasikan membetulkan
banyak dosis Tingkatkan kompetensi pelabelan
Petugas pemakaia Tenaga yg ada sambil
terburu-buru n obat mnunggu feed back dr
Salah dinkes
aturan
pakai
Obat Penataan dan Keracuna 9 2 2 36 Perbaiki SOP yg sdh Ketua Tim Memperbaiki SOP 9 2 1 108
kadalua n obat,
Pemantauan ada dan Mutu yg sdh ada dan
rsa/ muntah
rusak Obat Kurang implementasikan PJ UKP implementasikan
 (Penyim Baik Monitoring ED obat, PJ Farmasi Monitoring ED
panan
Penataan obat obat, Penataan
obat
tidak FIFO/FEFO obat FIFO/FEFO
fifo/fefo)
Obat Petugas tidak Salah 9 2 8 144 Membuat SOP PJ UKP Membuat SOP 9 2 5 90
tidak memberi
paham penyimpanan obat, PJ Farmasi penyimpanan obat,
dilabel obat yang
LASA Tempat bentukny memperbaiki memperbaiki
terbatas a sama pengelolaan obat pengelolaan obat
LASA, perbaiki sarana LASA, perbaiki
sarana
Menyerahk Salah/ Petugas tidak Salah 5 8 8 320 Resosialisasi SOP PIO Ketua Tim Resosialisasi SOP 5 4 3 60
an obat
keliru kompeten menyimp Implementasikan dan Mutu PIO
member Petugas tidak an dan monitoring PJ UKP Implementasikan
ikan paham PIO minum pelaksanaan PJ Farmasi dan monitoring
informa obat pelaksanaan
si obat
Tidak Pasien Pasien 5 8 2 80 Monitoring dan Ketua Tim Monitoring dan 5 5 2 50
member banyak bingung evaluasi pelaksanaan Mutu evaluasi
ikan Tidak PIO PJ UKP pelaksanaan PIO
informa menggun Membuat note bagi PJ Farmasi Membuat note bagi
si obat akan obat petugas untuk petugas untuk
sesuai pelaksanaan PIO pelaksanaan PIO
dengan
aturan
yang
seharusn
 ya
Salah Petugas tidak Kegagala 9 4 2 72 Memperbaiki SOP Ketua Tim Memperbaiki SOP 9 3 2 54
member melakukan n penyerahan obat, Mutu penyerahan obat,
ikan pengecekan pengobat implemaentasikan dan PJ UKP implemaentasikan
obat kembali an monev PJ Farmasi dan monev
Pasien pelaksanaannya pelaksanaannya
tidak
sembuh
Alergi
obat

X. PENYUSUNAN SOP SESUAI DENGAN ANALISIS DAN HASIL FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat
resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....