PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR 011 Tahun 2017
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD
Kelet, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Farmasi
yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pelayanan Farmasi di RSUD Kelet dapat terlaksana

dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSUD Kelet
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Farmasi di
RSUD Kelet;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
RSUD Kelet
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang

Pekerjaan Kefarmasian Tahun 2009;

3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 58 tahun 2014 tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
PROVINSI JAWA TENGAH NOMOR 011 TAHUN 2017 TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI.

BAB I
KETENTUAN UMUM
 Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah
ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelet.
2. Pelayanan farmasi adalah bagian dari sistem pelayanan rumah sakit yang
komprehensif dan berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang
bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan
masyarakat.
3. Pelayanan farmasi klinik adalah pelayanan farmasi yang meliputi pelayanan
resep (termasuk telaah ketepatan resep), pelayanan informasi obat, konsultasi
informasi dan edukasi, pencatatan penggunaan obat, identifikasi, pemantauan
dan pelaporan reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD) dan efek samping
obat, pemantauan terapi obat, visite apoteker, dan evaluasi penggunaan obat.
4. Perbekalan farmasi adalah sediaan farmasi yang meliputi obat, bahan obat, alat
kesehatan, reagensia, serta gas medis.
5. Pengelolaan perbekalan farmasi adalah pengelolaan perbekalan farmasi dengan
menggunakan sistem manajemen satu pintu, yaitu instalasi farmasi.
6. Instalasi Farmasi adalah instalasi yang bertanggung jawab terhadap perbekalan
farmasi yang beredar di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi
Jawa Tengah.
7. Kepala Instalasi Farmasi adalah seorang apoteker, berijazah sarjana farmasi yang
telah lulus sebagai apoteker dan telah mengucapkan sumpah jabatan apoteker,
yang telah memilliki surat tanda registrasi apoteker (STRA) dan surat izin praktik
apoteker (SIPA), serta bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan
peraturan farmasi baik terhadap pengawasan maupun administrasi barang
farmasi.
8. Pengelolaan sediaan farmasi dan alat kesehatan adalah suatu proses yang
berkesinambungan yang dimulai dari pemilihan, perencanaan, penganggaran,
pengadaan, penerimaan, produksi, penyimpanan, distribusi, peracikan,
pengendalian, pengembalian, pemusnahan, pencatatan dan pelaporan, jaminan
mutu serta monitoring dan evaluasi, yang didukung oleh sumber daya
manusia, pembiayaan dan sistem informasi manajemen yang efisien dan
efektif.
9. Panitia Farmasi dan Terapi adalah organisasi yang mewakili hubungan
komunikasi antara para staff medis dengan staff farmasi, dibentuk untuk
menjaga dan memonitor daftar obat (formularium Rumah Sakit) serta penggunaan
obat di rumah sakit.

10. Rekonsiliasi obat adalah proses membandingkan instruksi pengobatan dengan

obat yang telah didapat pasien.
11. Polifarmasi adalah peresepan 7 atau lebih jenis obat di dalam satu lembar resep.
 BAB II
PELAYANAN FARMASI
Bagian Pertama
Jenis Pelayanan
Pasal 2

Pelayanan farmasi meliputi pelayanan :

a. gudang farmasi;
b. depo farmasi rawat jalan;
c. depo farmasi rawat inap;
d. depo farmasi IGD; dan
e. emergency stock.

Bagian Kedua
Jam Pelayanan
Pasal 3

Jam pelayanan farmasi terdiri atas :

a. Pelayanan gudang farmasi sesuai jam kerja;
b. Pelayanan depo farmasi rawat jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter;
c. Pelayanan depo farmasi rawat inap selama 24 jam;
d. Pelayanan depo farmasi IGD selama 24 jam;
e. Pelayanan emergency stock selama 24 jam.

BAB III
PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI
Bagian Pertama
Pemilihan
Pasal 4

Dalam pemilihan atau seleksi perbekalan farmasi, Instalasi Farmasi berkoordinasi

dengan Panitia Farmasi dan Terapi serta Ketua Kelompok Staf Medis untuk
menetapkan obat yang digunakan di rumah sakit dan menyusunnya dalam suatu
formularium rumah sakit.

Bagian Kedua
Formularium Rumah Sakit
Pasal 5
1. Formularium Rumah Sakit disusun berdasarkan usulan dari masing-masing
kelompok staf medis fungsional berkoordinasi dengan instalasi farmasi yang
diputuskan dalam rapat Panitia farmasi dan terapi, revisi dilakukan sekurang-
kurangnya selama 1 tahun.
2. Kriteria Obat yang masuk formularium
a. Diutamakan obat generik.
b. Perbandingan obat generik : branded= 1:2.
c. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan
penderita.
d. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.
e. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.
f. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan
biaya langsung dan tidak langsung.
g. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence
based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga
yang terjangkau.
3. Kriteria Obat yang keluar dari formularium
a. Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu 6 (enam) bulan
maka akan diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan obat
tersebut, apabila pada 6 (enam) bulan berikutnya tetap tidak/kurang
digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan dari formularium.
b. Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh Pemerintah/ Badan Pengawas
Obat dan Makanan (BPOM) atau dari pabrikan.
c. Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi (PFT).
4. Obat baru yang masuk dalam formularium dimonitor penggunaannya terhadap
efek samping obat dan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang tidak diantisipasi
selama 1 (satu) bulan.

Bagian Ketiga
Perencanaan Perbekalan Farmasi
Pasal 6

1. Perencanaan perbekalan farmasi dalam jumlah besar dibuat sekali dalam satu
tahun dibuat dengan kombinasi antara pola konsumsi dan pola penyakit.
2. Pelaksanaan perencanaan melibatkan Panitia Farmasi dan Terapi, Instalasi
Farmasi, Pengendali kegiatan dan pihak lain yang terkait.
3. Perencanaan perbekalan farmasi anggaran/ pengadaan rutin dibuat setiap awal
pekan pada bulan yang tersedia berdasarkan jumlah pemakaian seminggu.

Bagian Keempat
Pengadaan Perbekalan Farmasi
 Pasal 7

1. Pengadaan perbekalan farmasi sesuai dengan peraturan perundangan yang

berlaku dan peraturan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi
Jawa Tengah untuk menjamin ketersediaan obat di rumah sakit.
2. RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah tidak mengadakan, tidak menerima dan tidak
menyimpan obat sampel, produk nutrisi dan obat radioaktif .
3. Pengadaan perbekalan farmasi dilakukan secara rutin dengan pemesanan dua
kali dalam seminggu kepada distributor yang datang dengan pembayaran sesuai
dengan kesepakatan antara rumah sakit dengan distributor.
4. Pengadaan alat kesehatan dilakukan melalui tender.
5. Pemesanan perbekalan farmasi dapat dilakukan secara telepon, faksimile atau
langsung kepada distributor.
6. Pengadan perbekalan farmasi dapat dilakukan langsung ke instalasi farmasi
Rumah Sakit Umum Daerah RA. Kartini Kabupaten Jepara, Rumah Sakit Islam
Sultan Hadlirin Jepara, Apotik Sekar Sari Jepara, dan Apotik Anugrah Farma
Jepara sesuai dengan perjanjian kerjasama apabila diperlukan secara mendadak
dan atau stock obat kosong dengan pembayaran secara tunai.
7. Pengadaan dapat dilakukan dengan produksi dan pengemasan kembali untuk
sediaan tertentu guna memenuhi kebutuhan pelayanan di rumah sakit.

Bagian Kelima
Pengadaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Pasal 8

1. Pengadaan perbekalan farmasi sesuai dengan peraturan KEPMENKES RI No.

1244 / MENKES / SK / XII / 1994 tentang pedoman keamanan laboratorium
mikrobiologi dan biomedis, dan SK Direktur RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah No.
440 / 103 / II / 2014 tentang Pemberlakuan ketentuan pengadaan, penyimpanan
dan penanggulangan kontaminasi bahan berbahaya dan beracun (B3) di Rumah
Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah.
2. Pengadaan bahan berbahaya dilakukan oleh Bagian Pengadaan secara rutin atas
dasar permintaan dari Unit-unit rumah sakit sesuai kebutuhan.
3. Pengadaan dilakukan kepada distributor resmi pemegang B3.

Bagian Keenam
Pengadaan Obat Narkotika
 Pasal 9

Obat-obat narkotika dibeli pada PT. Kimia Farma dengan surat pesanan khusus
rangkap 4 dan ditandatangani oleh apoteker dengan menyertakan Nomor SIPA,
pesanan obat narkotika ditulis macam obatnya per lembar.

Bagian Ketujuh
Penerimaan Perbekalan Farmasi
Pasal 10

1. Penerimaan perbekalan farmasi harus meneliti keadaan barang kiriman sesuai

spesifikasi pesanan (jumlah, jenis, bentuk sediaan, dosis, tanggal kadaluarsa,
kondisi barang apakah rusak atau tidak, apakah disertai Material Safety Data
Sheet/Certificate of Origin).
2. Apabila ada pengiriman perbekalan farmasi yang tidak sesuai dengan pesanan
segera diinformasikan kepada pemesan / pengirim untuk dikembalikan atau
diupayakan pengatasannya.
3. Penerimaan perbekalan farmasi dilakukan oleh petugas gudang atau petugas
instalasi farmasi lain yang diberi tanggungjawab kepala instalasi farmasi apabila
petugas gudang berhalangan atau tidak berada di tempat.
4. Bahan berbahaya (B3) diterima di gudang farmasi, selanjutnya disimpan di
gudang B3 dan didistribusikan kepada Unit-unit yang membutuhkan.

Bagian Kedelapan
Penyimpanan Perbekalan Farmasi
Pasal 11

1. Penyimpanan perbekalan farmasi di gudang instalasi farmasi berdasarkan :

a. Alur penyimpanan barang dengan sistem first in first out (FIFO) dan fisrt
expired first out (FEFO). Dengan sistem ambil sebelah kanan/ depan/ atas dan
menyimpan sebelah kiri/ belakang/ bawah.
b. Penyimpanan perbekalan farmasi dikelompokkan antara obat jadi, bahan baku
obat, alat kesehatan dan reagensia.
c. Untuk obat jadi dikelompokkan kembali menjadi sediaan padat (tablet/
kaplet/ kapsul), sediaan salep, sediaan tetes, sediaan injeksi (serbuk/cairan)
dan sediaan infus (cairan besar) dan disusun secara alfabetis.
d. Untuk perbekalan farmasi yang termolabil disimpan dalam lemari pendingin
dengan suhu antara 2-8C, dan suhu selalu dipantau setiap hari.
e. Untuk perbekalan farmasi yang termostabil disimpan dalam suhu ruangan
(suhu ≤25C) dan suhu selalu dipantau setiap hari.
f. Untuk perbekalan farmasi yang mudah terbakar disimpan dalam ruangan B3.
g. RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah tidak menyimpan produk nutrisi, obat
radioaktif dan obat sampel
2. Tertib administrasi berdasarkan sistem administrasi pergudangan instalasi
farmasi.
3. Penyimpanan menggunakan sistem fix position/location artinya letak perbekalan
farmasi menetap selama masih dilakukan pengadaan dan tidak boleh
digeser/dipindah pada saat kondisi barang tersebut sedang kosong.
4. Menjaga kerapian dan kebersihan serta keamanan dengan menyimpan obat dan
alat kesehatan di dalam rak, etalase atau di atas palet yang tertata dengan rapi.
5. Ada beberapa jenis obat psikotropika yang sering disalahgunakan sehingga
penyimpanannya perlu disimpan tersendiri bersama di almari penyimpanan
psikotropika.
6. Penyimpanan obat narkotika pada tempat / almari dengan spesifikasi :
a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Ukuran alamari minimal 40x80x100cm
c. Almari dibagi 2, masing-masing dengan kunci tersendiri
d. Bagian pertama digunakan menyimpan morfina, pethidin dan garam-garamnya
serta persediaan narkotika
e. Bagian kedua untuk menyimpan narkotika yang digunakan sehari-hari
f. Apabila ukuran almari kurang dari 40x80x100cm maka almari tersebut dibaut
pada tembok atau lantai
g. Almari khusus tidak dipergunakan untuk menyimpan barang selain narkotika
dan psikotropika
7. Seluruh tempat penyimpanan obat dilakukan inspeksi secara berkala meliputi
pengawasan obat dan penggunaan obat di masing-masing depo, untuk perbekalan
farmasi di ruangan maka pengawasan dan penggunaan obat menjadi tanggung
jawab kepala ruangan untuk memastikan bahwa obat tersebut disimpan secara
benar.
8. Pelabelan obat yang dilakukan pengemasan kembali atau hasil produksi yang
berisi informasi tentang nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan,tanggal
kadaluarsa dan peringatan khusus bila diperlukan.

Bagian Kesembilan
Distribusi Perbekalan Farmasi
Pasal 12

1. Distribusi perbekalan farmasi berdasarkan buku permintaan dan Farmasi

Purchase Order melalui SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit) dari
tiap unit pelayanan.
2. Distribusi perbekalan farmasi mengikuti sistem barang yang masuk dahulu
dikeluarkan terlebih dahulu (FIFO) dan/atau mendistribusikan yang kadaluarsa
terlebih dahulu (FEFO).
3. Pendistribusian ke depo farmasi dilaksanakan sekurang-kurangnya satu minggu
sekali.
4. Pendistribusian perbekalan farmasi dari gudang ke depo farmasi pada saat
gudang tutup atau persediaan obat terkunci dilaksanakan dengan system finger
lock dan saksi, serta konfirmasi kepada penanggung jawab gudang maximal 1 x
24 jam.
5. Pendistribusian CITO dilakukan sesuai dengan permintaan depo farmasi yang
bersifat mendesak dibutuhkan.
6. Untuk pelayanan bahan medis habis pakai dilayani setiap hari untuk
pendistribusian ke bangsal, poliklinik dan instalasi-instalasi/unit lain di rumah
sakit.
7. Distribusi perbekalan farmasi pasien rawat jalan dengan sistem resep perorangan.
8. Distribusi perbekalan farmasi pasien rawat inap dengan sistem unit dosis tunggal
yang dimodifikasi dengan unit dosis tunggal untuk pemakaian satu hari.
9. Distribusi obat pasien rawat inap disiapkan dengan metode UDD (Unit Daily Dose)
dan diberi label identitas pasien, tanggal disiapkan, nama obat serta aturan pakai
obat tersebut.
10. Distribusi perbekalan farmasi pasien bedah dengan resep perorangan dengan
sistem paket per operasi baik anastesi maupun bedah.

Bagian Kesepuluh
Penghapusan dan Pemusnahan Perbekalan Farmasi
Pasal 13

1. Sistem penarikan/ recall untuk obat kadaluarsa, melaporkan obat yang akan
kadaluarsa untuk 6 bulan yang akan datang, petugas gudang akan menginfokan
obat tersebut kepada user/ dokter penulis resep untuk diresepkan terlebih
dahulu.
2. Jika memungkinkan diretur ke distributor maka dilakukan retur distributor.
3. Obat yang kadaluarsa dikarantina di tempat khusus, dilakukan pencatatan yang
kemudian untuk dimusnahkan.
4. Pemusnahan perbekalan farmasi dilakukan secara periodik terhadap barang yang
rusak dan atau kadaluarsa.

Bagian Kesebelas
Penarikan Kembali Sediaan Farmasi
Pasal 14

1. Penarikan kembali (recall) dapat dilakukan atas permintaan produsen atau

instruksi instansi pemerintah yang berwenang. Tindakan penarikan kembali
dilakukan segera (2x24 jam) setelah diumumkannya instruksi untuk penarikan
kembali. Penarikan kembali sediaan farmasi yang mengandung risiko besar
terhadap kesehatan dilakukan penarikan sampai tingkat konsumen.
2. Penarikan dan pengumpulan perbekalan farmasi rusak dan atau kadaluarsa dan
atau tidak memenuhi standar yang berada di gudang farmasi, depo farmasi dan
floor stock untuk dipindahkan dalam gudang khusus (Tempat Penyimpanan
Sementara Limbah B3).
3. Penyimpanan terpisah dari sediaan farmasi lain dan diberi penandaan tidak
untuk pelayanan.

Bagian Keduabelas
Pencatatan dan Pelaporan Perbekalan Farmasi
Pasal 15

1. Pencatatan pengelolaan perbekalan farmasi dilakukan dengan cara :

a. Secara manual dicatat pada buku, kartu stock atau pada lembar/formulir-
formulir tertentu.
b. Secara komputer dengan menggunakan aplikasi program /Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS), pencatatan dalam SIM-RS dilakukan
dengan berkoordinasi dengan instalasi pengolah data elektronik (PDE).
2. Pelaporan dari unit dilakukan dalam bentuk stock opname yang dilakukan secara
periodik tiap 1 bulan sekali.

Bagian Ketigabelas
Pelaporan Narkotika dan Psikotropika
Pasal 16

1. Rumah sakit menyusun dan mengirimkan laporan bulanan mengenai pemasukan

dan pengeluarannya, laporan dikirim kepada BPOM Provinsi Jateng.
2. Laporan terdiri dari laporan pemakaian narkotika, laporan psikotropika dan
laporan morphin dan pethidin.
3. Laporan dikirim selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya dan
menggunakan program Sistem Pelaporan Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP).

Bagian Keempatbelas
Pelaporan Pelayanan Farmasi Klinik
Pasal 17

Pelaporan pelayanan farmasi klinik dalam bentuk pilot project farmasi klinik setiap
awal bulan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah dan pelaporan tersebut
meliputi pelayanan konseling dan pelayanan informasi obat.

Bagian Kelimabelas
Pengelolaan Gas Medis
 Pasal 18

1. Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) bertanggungjawab terhadap

pengelolaan oksigen (O2) yang didelegasikan kepada Kepala Instalasi Pengelolaan
Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (IPSRS).
2. Pendelegasian pengelolaan diketahui oleh Direktur Rumah Sakit.

Bagian Keenambelas
Peralatan Kesehatan Re-Use
Pasal 19

Di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet tidak ada alat kesehatan yang di re-use (contoh
nya Trocard laparoscopy(untuk operasi laparoscopy) Hepafix Luer Lock(untuk Biopsi
Hepar), conector tube dll).

Bagian Ketujuhbelas
Obat Program
Pasal 20

1. Obat Program merupakan obat hibah dari Dinas Kesehatan.

2. Obat Program digunakan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
3. Obat Program dapat digantikan dengan obat non program dengan pertimbangan
resistensi/ kontraindikasi/ efek samping atau pertimbangan tertentu.
4. Obat Program dilaporkan ke bidang yang terkait setiap bulan.

Bagian Kedelapanbelas
Pencampuran Sediaan Injeksi
Pasal 21

Pencampuran sediaan injeksi dilakukan oleh bagian farmasi dan didelegasikan

kepada perawat pelaksana, dilakukan di dalam ruang obat setiap bangsal karena
belum mempunyai ruang khusus untuk pencampuran sediaan injeksi.

BAB IV
OBAT YANG PERLU KEWASPADAAN TINGGI (HIGH ALERT MEDICATION)
 Pasal 22

1. Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert) dengan konsentrat tinggi
(high alert) penyimpanannya terpisah serta membatasi akses dan diberi tanda
high alert.
2. Obat high alert disimpan di gudang dan depo farmasi serta di unit pelayanan yang
membutuhkan secara klinis.
3. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang
jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
4. Jika obat yang terlihat mirip atau memiliki nama yang mirip (LASA = Look Alike,
Sound Alike) letak penyimpanannya diberi jarak dan diberi sticker LASA pada
wadah obat.
5. Penyiapan dan pemberian obat high alert dilakukan dengan double check
(pengecekan ganda).
6. Penyiapan high alert medication dengan konsentrat tinggi dilakukan oleh farmasi
dan didelegasikan kepada perawat pelaksana.

BAB V
STOK EMERGENSI
Pasal 23

1. Penyimpanan obat emergensi disimpan dalam troli/ boks emergensi yang

dilengkapi dengan kunci disposibel, alat pencatat suhu.
2. Isi sesuai dengan standar yang telah disepakati oleh masing-masing unit dan
untuk menjaganya setiap pemakaian akan dilakukan penggantian terhadap obat
tersebut dalam jangka waktu tidak boleh lebih dari 1 x 24jam dari penggunaan
obat tersebut
3. Penyimpanan troli/ boks dapat diakses secara cepat untuk tindakan emergensi,
berada di setiap bangsal, ICU, IGD dan IBS.
4. Pengawasan dilakukan secara kolaboratif antara penanggung jawab ruang di
mana troli emergensi berada dengan petugas farmasi.
5. Pemantauan suhu dilakukan oleh petugas penanggungjawab tempat troli
emergensi dan monitoring obat emergensi dilakukan setiap 1 bulan sekali guna
memastikan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal kadaluarsa dan atau rusak.

BAB VI
PERESEPAN
 Pasal 24

1. Pelayanan perbekalan farmasi dilakukan sesuai kebutuhan kondisi pasien

berdasarkan permintaan dokter yang ditulis dalam lembar resep.
2. Pelayanan resep yang bersifat segera/ CITO dilayani terlebih dahulu.
3. Dokter yang berhak menulis resep ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku adalah dokter dan dokter gigi yang bekerja
di RSUD Kelet dan memiliki SIP.
4. Penulisan resep dilakukan dalam lembar resep dengan rangkap tiga. Lembar
pertama (asli) untuk arsip di farmasi, lembar kedua untuk tersimpan dalam
rekam medis dan lembar ketiga untuk klaim.
5. Setiap resep dilakukan telaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian obat meliputi persyaratan administratif, persyaratan farmasi dan
persyaratan klinis.
6. Penulisan resep sesuai dengan perundang-undangan yang meliputi adanya kop
RSUD Kelet, Nama Dokter, Tanggal penulisan resep, Nama obat, Kekuatan obat
dan jumlah obat yang diperlukan, dosis dan aturan pakai, identitas pasien.
7. Peresepan yang mengutamakan penulisan dengan generik dan atau nama dagang
bila diperlukan sesuai dengan formularium rumah sakit.
8. Apabila peresepan menggunakan obat dengan aturan pakai PRN ( Pro Re Nata,
atau “bila perlu”) harus dijelaskan atau tertulis dosis maksimal 1 hari
penggunaan sesuai dengan daftar dosis maksimal.
9. Pemberian label LASA/NORUM pada sediaan obat Look Alike Sound Alike/Nama
Obat Mirip.
10. Apabila peresepan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas, maka
petugas farmasi berkewajiban untuk mengkonfirmasi ulang kepada penulis resep
untuk mendapatkan solusi.
11. Peresepan tambahan yang diizinkan pada resep untuk obat emergency, daftar
tunggu resep dan automatic stop adalah hanya terbatas bahan habis pakai yang
diakibatkan penggunaan obat dan untuk tindakan atas advice dokter.
12. Peresepan obat secara verbal atau melalui telpon maka harus di verifikasi setiap
abjad sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
13. Petugas farmasi yang diijinkan untuk melakukan telaah resep adalah apoteker
dan dibantu oleh Asisten apoteker yang memiliki SIPA/SIKTTK dan memiliki
STRA/STRTTK serta yang telah melakukan kredensialing.
14. Informasi spesifik untuk telaah resep sekurang kurangnya terdapat identitas
pasien yang tercetak dan ditempel pada lembar, berat badan, tinggi badan serta
informasi alergi obat serta catatan profil pengobatan untuk pasien rawat inap.
15. Penyimpanan resep dan copy resep minimal 3 ( tiga ) tahun.
16. Resep dan copy resep yang lebih dari 3 ( tiga ) tahun dapat dimusnahkan dengan
cara dibakar dan dibuat berita acara.
17. Apoteker mempunyai hak untuk menyerahkan obat dengan dibantu oleh Asisten
Apoteker yang mempunyai izin.
18. Pencatatan penggunaan obat yang digunakan pasien selama perawatan dilakukan
oleh tenaga keperawatan pada formulir pendelegasian obat dari apoteker kepada
perawat.
19. Peresepan narkotika dibuat 2 (dua) rangkap dan jumlah obat ditulis dengan
angka romawi dan ejaannya dan ditandatangani penulis resep.
20. Permintaan obat narkotika harus disertai resep asli, nama dokter, nama dan
alamat pasien serta tandatangan dokter, resep tidak boleh diulang, resep yang
baru sebagian dilayani oleh apotek lain, selebihnya tidak boleh dilayani, resep
yang mengandung obat narkotika diberi garis bawah dengan tinta warna merah.
21. Peresepan ketorolac lebih dari 5 (lima) hari secara otomatis tidak dilanjutkan
(instalasi farmasi tidak melayani) dan mengkonfirmasi kepada dokter penulis
resep.
22. Pemesanan bahan medis habis pakai dilakukan oleh kepala ruang dan Ketua tim
shift.

BAB VII
DISTRIBUSI OBAT
Pasal 25

1. Pendistribusian resep perorangan sesuai kebutuhan kondisi pasien (Individual

prescription) untuk pasien rawat jalan dan pasien yang menjalani operasi.
2. Pendistribusian unit dosis tunggal yang dimodifikasi menjadi unit dosis untuk
pemakaian satu hari untuk pasien yang di rawat inap.
3. Persediaan obat dan alkes di bangsal dan poliklinik (floor stock) baik untuk bahan
dan alat habis pakai maupun keperluan tindakan.

BAB VIII
PEMBERIAN OBAT
Pasal 26

1. Obat diberikan oleh apoteker dan dapat didelegasikan kepada tenaga teknis
kefarmasian penanggungjawab shift yang memiliki STRTTK dan atau memiliki
SIKTTK dan untuk di ruangan keperawatan didelegasikan kepada perawat.
2. Untuk semua pemberian obat parenteral dilakukan pengecekan ganda.
3. Sebelum obat diserahkan pada pasien dilakukan pemeriksaan akhir dengan
menggunakan prinsip 7 benar :
1.) Benar pasien
2.) Benar obat
3.) Benar dosis
4.) Benar rute pemberian
 5.) Benar waktu pemberian
6.) Benar dokumentasi
7.) Benar informasi
4. Informasi yang diberikan pada saat pemberian obat sekurang-kurangnya cara
pemakaian obat, cara penyimpanan obat, jangka waktu pengobatan, aktivitas
serta makanan dan minuman yang harus dihindari. Sumber informasi obat
tersebut selalu tersedia bagi bagi yang terlibat dalam penggunaan obat melalui
Formularium Rumah Sakit, SIDIO, MIMS, dan komputer yang terhubung dengan
internet sehingga mampu mendapatkan informasi lewat jaringan internet.
5. Jadwal pemberian obat untuk pasien rawat inap
1.) Pemberian Obat Peroral
Waktu Pemberian Obat (JAM ; WIB)
Pagi (1x1) 06-07
Malam (1x1) 18-19
2x1 06-07 18-19
3x1 06-07 14-15 22-23
4x1 08-09 14-15 20-21 02-03
5x1 06-07 11-12 16-17 21-22 01-02
2.) Pemberian Obat perinjeksi
Aturan Pakai Waktu Pemberian Obat (JAM ; WIB)
Pagi (1x1) 08-09
Malam (1x1) 20-21
2x1 08-09 20-21
3x1 08-09 16-17 24-01
4x1 06-07 12-13 18-19 24-01
6. Jadwal pemberian ini berlaku untuk setiap pasien rawat inap, kecuali:
1.) Pasien ICU
2.) Pasien dengan program operasi
3.) Pasien inap belum transfer dari IGD
4.) Untuk obat-obat extra

BAB IX
PELAYANAN FARMASI KLINIK
Bagian Kesatu
Telaah Resep
Pasal 27

1. Setiap resep dilakukan telaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan

pemberian obat.
2. Proses penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang
menerima obat mengenai tanggal lahir (usia), alergi obat, berat badan dan
informasi lain yang mendukung dalan proses penelaahan.
3. Penelaah resep memiliki kompetensi untuk melakukan telaah resep baik atas
dasar pendidikan dan latihan sesuai dengan kewenangan ditetapkan oleh rumah
sakit.
 Bagian Kedua
Rekonsiliasi Obat
Pasal 28

1. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan Obat (medication

error) seperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi Obat.
2. Rekonsiliasi obat dilakukan di depo farmasi gawat darurat pada saat pasien
hendak rawat inap.
3. Obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dilakukan serah terima obat dan
dipastikan akan dilanjutkan atau tidak dilanjutkan selama rawat inap.
4. Obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit, dilanjutkan ataupun tidak
dilanjutkan selama rawat inap maka obat akan disimpan di depo farmasi rawat
inap.
5. Obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan tidak dilanjutkan selama
rawat inap, diserahkan kembali kepada pasien/ keluarga pasien saat pasien
hendak pulang / keluar dari rumah sakit.

Bagian Ketiga
Visite
Pasal 29

Visite pasien dilakukan oleh apoteker untuk pasien rawat inap pada hari dan jam
kerja, dilakukan terutama pada pasien yang dirawat di ICU RSUD Kelet Provinsi Jawa
Tengah.

Bagian Keempat
Pelayanan Informasi Obat (PIO)
Pasal 30

Informasi yang diberikan pada saat pemberian obat sekurang-kurangnya meliputi

cara pemakaian obat, cara penyimpanan obat, jangka waktu pengobatan, aktivitas
serta makanan dan minuman yang harus dihindari.

Bagian Kelima
Konseling
Pasal 31
Konseling obat dilakukan oleh apoteker atas inisiatif apoteker, permintaan dokter,
atau keinginan pasien/keluarga pasien.

Bagian Keenam
Pemantauan Terapi Obat
Pasal 32

1. Pemantauan terapi obat dilakukan pada pasien yang dirawat di Intensive Care
Unit
2. Pemantauan terapi obat dicatat dalam asuhan kefarmasian dan menjadi dokumen
rekam medik
3. Hasil pemantauan terapi obat dikomunikasikan kepada dokter/ tenaga kesehatan
lain dalam bentuk SBAR pada dokumen Catatan Perkembangan Terintegrasi
4. Komunikasi dalam bentuk SBAR disertai dengan verifikasi

Bagian Ketujuh
Monitoring Efek Samping Obat
Pasal 33

1. Temuan Reaksi Obat Tidak Diharapkan (ROTD) termasuk efek samping obat
dilakukan managemen efek samping obat oleh tim MESO rumah sakit
2. Monitoring efek samping obat di rumah sakit dilaksanakan khusus untuk pasien
yang dirawat inap
3. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru/obat
yang baru masuk formularium rumah sakit atau obat yang terbukti dalam
literatur menimbulkan efek samping serius
4. Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Panitia
Farmasi dan Terapi Rumah Sakit
5. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah dokter,
perawat dan apoteker
6. Identifikasi atas temuan reaksi obat yang tidak diharapkan termasuk efek
samping obat dicatat dalam status pasien atau RM pada lembar Catatan
Perkembangan Terintegrasi
7. Laporan Efek Samping Obat dikirimkan ke Panitia Farmasi dan Terapi untuk
dievaluasi dan dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
8. Panitia Farmasi dan Terapi melaporkan hasil evaluasi pemantauan efek samping
obat kepada Kepala Bidang Pelayanan dan menyebarluaskannya ke seluruh
Kelompok Staf Medis Fungsional /Instalasi/Unit Pelayanan di rumah sakit
sebagai umpan balik/edukasi
9. Hasil evaluasi laporan efek samping obat dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan untuk mengeluarkan obat dari formularium
 Bagian Kedelapan
Evaluasi Penggunaan Obat
Pasal 34

1. Monitoring dan evaluasi penggunaan obat setiap bulan dilakukan oleh Apoteker
dan Asisten Apoteker dengan cara membuat stock opname.
2. Evaluasi penggunaan obat dilakukan oleh Panitia Farmasi & Terapi (PFT) setahun
sekali sebagai hasil review pelayanan kefarmasian dalam bentuk formularium.

BAB X
PENGENDALIAN MUTU
Pasal 35

1. Waktu tunggu resep non racikan rawat jalan < 30 menit

Merupakan rasio jumlah R/ obat non racikan Rawat Jalan yang dilayani < 30
menit dengan jumlah seluruh R/ obat non racikan rawat jalan yang dilayani.
Target : 80% setiap bulan
2. Waktu tunggu resep obat racikan < 60 menit
Merupakan rasio jumlah R/ obat racikan Rawat Jalan yang dilayani < 60 menit
dengan jumlah seluruh R/ obat racikan rawat jalan yang dilayani. Target : 80%
setiap bulan

BAB XI
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 36

1. Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit.
2. Farmasi berkerja sama dalam penyusunan pedoman tentang kesalahan obat dan
KNC (Kejadian Nyaris Cedera).
3. Insiden Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Tidak
Diharapkan dan Kejadian Sentinel dalam waktu kurang dari 2X24 jam dilaporkan
ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Kejadian Potensial Cedera segera dilaporkan ke koordinator depo untuk segera
dilakukan penyelesaian dan dilaporkan secara periodik setiap bulan ke Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Melakukan perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan evaluasi, informasi
dan pelaporan atas kejadian kesalahan obat, KTD dan KNC.

BAB XII
PENUTUP
Pasal 37
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jepara
pada tanggal : 05 Januari 2017

DIREKTUR RSUD KELET

PROVINSI JAWA TENGAH

WIDYO KUNTO