Standar No Urut Elemen Penilaian Skor

PKPO.1 1 Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan 10

kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh
atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obat
aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(R)

2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan 5

supervisi sesuai dengan penugasannya (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian 10

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W)

4 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, 10

dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam
penggunaan obat. (D,O,W)

5 Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat 0

sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

6 Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan 5

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

PKPO.2 1 Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun 10

formularium RS berdasar atas kriteria yang disusun
secara kolaboratif sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru 0

ditambahkan dalam formularium, maka ada proses
untuk memantau bagaimana penggunaan obat
tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak
diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W)

3 Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan 5

terhadap formularium baik dari persediaan maupun
penggunaanya. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang- 10

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas informasi
tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)
Standar No Urut Elemen Penilaian Skor
PKPO.2.1 1 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat 10
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman,
bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7). (R)

2 Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply 5

chain management) dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
(D,O,W)

3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat 10

juga TKRS 7). (D)
PKPO.2.1.1 1 Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat 10
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada
dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R)

2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran 0

substitusinya. (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi 0
regulasi tersebut. (D, W)
PKPO.3 1 Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan 10
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang baik, benar, dan aman. (R)

2 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk 5

mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W)

3 Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang 5

tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang
disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara 0

teratur oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
obat dilakukan dengan baik. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan 10

serta pencurian di semua tempat penyimpanan dan
pelayanan. (D,W)

PKPO.3.1 1 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, 10

serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ?
Standar No Urut Elemen Penilaian Skor
2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, 10
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta 10

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)

4 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika 10

secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. (D,W

PKPO.3.2 1 Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan 10

menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap
kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila
terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga
SKP 3.1). (R)

2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, 10

benar, dan aman sesuai dengan egulasi. (O,W)

3 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus 10

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W)

PKPO.3.3 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan 10

ketentuan khusus meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, 10

dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4).
(O,W)

3 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang 10

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

4 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien 10

sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)

5 Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan 10

pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)

6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk 10

penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
Standar No Urut Elemen Penilaian Skor
PKPO.3.4 1 Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang 10
tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera dipakai
untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan
pencurian dan kehilangan. (R)

2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap 10

pakai. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap 5
penyimpanan obat emergensi dan segera diganti
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)

PKPO.3.5 1 Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan 10

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena
rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai 10

dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan 10
regulasi yang ditetapkan. (D,W)
PKPO.4 1 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi 10
pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang
untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP
1; dan SKP 2 EP 1). (R)

2 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi 0

pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang
kompeten serta berwenang. (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi 5

obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan,
dan sebelum pulang. (D,W)

4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat 5

pasien. (D,O)
PKPO.4.1 1 Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi 10
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan
serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Standar No Urut Elemen Penilaian Skor
2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep 5
lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang 0

tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep 0

khusus, seperti darurat, standing order, berhenti
automatis (automatic stop order), tapering, dan
lainnya. (D,W)

PKPO.4.2 1 Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang 0

membuat atau menulis resep yang tersedia di semua
unit pelayanan. (D)

2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan 10

melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan
jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan.
(lihat juga KKS 10 EP 1). (R)

3 Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang 0

membuat atau menulis resep atau memesan obat
dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau
oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)

PKPO.4.3 1 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat 10

dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien
berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang
dosis. (D)

2 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan 10

dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang
kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)

PKPO.5 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang 10

sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
praktik profesi. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk 0

steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI).
(D,W)
Standar No Urut Elemen Penilaian Skor
3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi 10
dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI
7). (O,W)

4 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan 0

nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat
suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi (O,W)

PKPO.5.1 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk 10

penyiapan dan penyerahan obat. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang 0
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,W)

3 Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi 5

identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi,
cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan,
dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) 5

sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk 5

yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 5
PKPO.6 1 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan 10
berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. ?

2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis 5

yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat
izin terkait profesinya dan peraturan perundang-
undangan .(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan 10

sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya
obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk
penelitian. (D,W)

PKPO.6.1 1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat 10

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 5

diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang 0
harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) 10
Standar No Urut Elemen Penilaian Skor
2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien 10
sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh 10
pasien sendiri. (D,W)
PKPO.7 1 Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping 10
obat serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2
EP 1). ?

2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W) 0

3 Ada bukti pemantauan efek samping obat dan 0

pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)

PKPO.7.1 1 Ada regulasi medication safety yang bertujuan 10

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan 0

memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

3 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan 10

kesalahan penggunaan obat (medication error)
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)

4 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit 10

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah atau
investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien. (lihat juga PMKP 7). (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya 10

mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan
obat (medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
 Plan of Action Capaian PKPO
Laporan Kesalahan Penggunaan obat. 68.75%

Melengkapi SIPA Apoteker dan dokumen supervisi

bahwa semua apoteker sudah memiliki SIPA

Dokumen kajian Pelayanan dan penggunaan obat

Memperbarui literatur seperti MIMS terbaru, ISO

terbaru dan mendistribusikan ke bagian terkait

Sejauh ini belum ada insiden kesalahan penggunaan

obat, namun akan dilaporkan jika suatu saat terjadi.
Melengkapi Form Kesalahan Penggunaan Obat kalau
tidak insiden ada dibuat nihil

Form Tindak Lanjut Kesalahan Penggunaan Obat

Melengkapi Pedoman Pengorganisasian KFT

Membuat Form Pemantauan Terapi Obat yang baru

ditambahkan ke dalam Formularium RS. Dan membuat
Form Persediaan Obat

Pengumpulan Form Indikator Mutu tentang kepatuhan

terhadap Formularium

Form Pengkajian formularium rs

 Plan of Action Capaian PKPO

Melakukan supervisi ke PBF khususnya yg menyediakan

sediaan bersuhu dingin, apakah sesuai standar atau
tidak serta mendokumentasikan dengan foto atau form
ceklis supervisi.

MoU dengan PBF

Panduan pengadaan bila stok kosong dan tidak tersedia

form konfirmasi ketersediaan obat

Menyertakan tanda tangan atau paraf petugas terkait

pada form konfirmasi ketersediaan obat

Melengkapi Etiket dan Label Obat dengan menyertakan

tgl ED

ceklis penyimpanan obat, Ceklis suhu, lembar supervisi

apoteker

Lembar ceklis Supervisi 1xseminggu

permintaan pengadaan CCTV diruang penyimpanan

obat
 Plan of Action Capaian PKPO
TDD

lembar ceklis Supervisi 1xseminggu

Dokumen Pelaporan Narkotika

Melengkapi Kebijakan tentang High alert

Melengkapi Kebijakan tentang High alert

Regulasi Penyimpanan obat Khusus

TDD

TDD

Form serah Terima yg dibawa pasien dari rumah selama

masa rawatan pasien

TDD

TDD
 Plan of Action Capaian PKPO
Pedoman Pengelolaan Obat Emergency

Ceklis ketersediaan obat emergenci pada box

emergenci
Form Ceklis Penyimpanan dan diparaf pada saat
supervisi

regulasi recall dan pemusnahan

form recalldari pbf terkait

Form Pemusnahan

sosialisai tentang regulasi peresepan titip ke dr dewi

kelengkapan resep tersebut

Daftar Nama Dokter yg ada di RSIA cicik bserta SIP, No.

Tlp dan ditempel pada unit terkait.

Perbaikan Form Rekonsiliasi Obat.( rekonsialiasi pada

saat pasien pindah ruangan)

Melengkapi isinya
 Plan of Action Capaian PKPO
Ceklis Kelengkapan resep

Form Konfirmasi Kelengkapan dan kejelasan resep.

Digabung dg form konfirmasi obat yang kosong

SPO Proses Pengelolaan Resep khusus.

Daftar Nama Dokter yg ada di RSIA cicik bserta SIP, No.

Tlp dan ditempel pada unit terkait.

Daftar Nama Dokter yg ada di RSIA cicik bserta SIP, No.

Tlp dan ditempel pada unit terkait.

Melengkapi isi KIO pada RM

Dokumen bukti berupa absensi bahwa teknik aseptic

dispensing sudah di share ke perawat dan membuat
surat pemdelegasian proses pencampuran obat ke
perawat yang disahkan oleh drektur
 Plan of Action Capaian PKPO
TDD

SPO Pencampuran obat intravena serta pengemasan

kembali obat tsb

ceklis Pengkajian resep

Melengkapi Etiket obat

Ceklis Telaah Obat

Ceklis Pemberian Obat dan paraf petugas

ceklis Penyerahan Obat Tepat waktu

Ceklis Pemberian Obat dan paraf petugas

TDD

ceklis Verifikasi Obat (paraf pasien pada KIO)

Form double check high alert

 Plan of Action Capaian PKPO
TDD karna kita tidak memperbolehkan pasien
membawa obat sendiri dari rumah
TDD karna kita tidak memperbolehkan pasien
membawa obat sendiri dari rumah

SPO PTO

Form PTO

melengkapi regulasi medication safety

SPO dan Form MESO

laporan medication error jika tidak ada insiden buat

nihil

Tanda tangan team SKP

RCA PMKP