Hasil Bimbingan Manajemen RS Umum Daerah Kebayoran Lama

dr. Atikah M.
Zaki, MARS - - RS Umum Daerah Kebayoran Lama
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak

3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan
berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam
PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam

5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang organisasi pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang
menyeluruh.
Dokumen:
Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan
hasil supervisi yang dilakukan
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan
kefarmasian sesuai EP, selama 12 bulan terakhir
Wawancara:
Apoteker
Dokumen:
Bukti formularium /MIMS yang terkini ada
disemua layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
Wawancara:
Kepala unit kerja RJ dan RI
Dokumen:
Bukti pelaksaaan tentang laporan kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan
Wawancara;
Komite Farmasi dan Terapi
Staf Instalasi Farmasi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat.
Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Regulasi:
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun Formularium (komite/panitia Farmasi
dan Terapi) dan ketetapannya
Dokumen:
Monitoring penggunaan obat baru:
Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan
medication error.
Bukti rapat KFT untuk evaluasi obat baru
Wawancara:
Dokumen:
Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap
formularium, persediaan dan penggunaannya
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan kajian anual
formularium
Wawancara:
Komite Farmasi terapi
Regulasi:
Regulasi tentang pengadaan sediaan Farmasi,
alat kesehatan dan BMHP.
Dokumen:
Bukti tentang manajemen rantai pengadaan
sesuai EP
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi
Lihat Bagian pengadaan
Wawancara:
Kepala Pengadaan
Kepala instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak
Regulasi:
Pedoman tentang pengadaan bila stok
kosong/tidak tersedianya sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf
medis dan saran substitusinya
Wawancara:
Staf instalasi farmasi
Staf unit RJ dan RI
Dokumen:
Bukti catatan setiap kejadian stok kosong
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi dan instalasi gudang
Wawancara:
Staf Instalai farmasi
Staf gudang farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
Dokumen:
Dokumen pelabelan obat
Wawancara:
Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Instalasi farmasi
Dokumen:
Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu
lemari pendingin
Wawancara:
Staf instalasi / depo farmasi
Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
Staf gudang farmasi
Dokumen:
Dokumen supervisi apoteker
Wawancara:
Kepala Insatalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Dokumen kartu stok; laporan stok opname;
Sistem IT inventory obat.
Wawancara:
apoteker
Staf sitem Informasi Farmasi
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan bahan
berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai EP
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
Wawancara:
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan narkotika
psikotropika
Wawancara:
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan pencatatan
penggunaan narkotika psikotropika
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan
elektrolit konsentrat sesuai EP.
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat
Wawancara;
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang penyimpanan obat khusus
sesuai butir a s/d e
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
radio aktif sesuai
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Staf Gudang Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dibawa pasien
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat
program/bantuan pemerintah.
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat penelitian
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan obat emergensi
di unit-unit layanan sesuai EP.
Dokumen:
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan
Observasi:
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang catatan supervisi tentang
penyimpanan obat emergensi
Observasi:
Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang penarikan kembali dan
pemusnahan sediaan farmasi sesuai EP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan
obat
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan
Wawancara:
Direktur
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang permintaan obat/peresepan
dan instruksi pengobatan sesuai EP
Dokumen:
Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf
medis sesuai daftar.
Observasi:
Ruang rawat inap; rawat jalan
Wawancara:
Staf Medis
Perawat
Apoeteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat sesuai EP.
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dlm RM
Observasi:
Lihat RM di Ruang rawat Inap; RM rawat jalan
Regulasi:
Pedoman/ panduan tentang syarat elemen
kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan
langkah-langkah untuk menghindari kesalahan
pengelolaan peresepan sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat
elemen resep sesuai butir a s/d g.
Wawancara;
KFT
Dokter
Perawat
Apoteker
Dokumen:
Bukti pengelolaan resep yang tidak benar
Wawancara:
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tersedianya daftar staf medis yang
kompeten dan berwenang menulis resep
Regulasi:
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan
Dokumen:
Bukti daftar staf medis yang mempunyai
kewenangan ada di unit layanan farmasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanan pencatatan dalam satu daftar
di RM obat yg diberikan kepada pasien sesuai
EP.
Dokumen:
Bukti Catatan daftar obat lengkap dalam RM
pasien yang selalu menyertai pasien.
Regulasi:
Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan
obat
Dokumen:
Bukti Sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat
dan tehnik aseptik, yang dimiliki staf
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat khemo
Wawancara:
Apoteker pelaksana tehnik aseptik
Perawat pelaksana tehnik aseptik
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parentral.
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan
dan penyerahan obat di RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kajian resep meliputi a s/d g.
Wawancara:
Apoteker/ farmasi klinis
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang
sudah disiapkan.
Observasi:
Lihat Label obat pasien
Wawancara:
Perawat RI dan RJ
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya telaah obat meliputi 1)
s/d 5)
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pemberian obat dlm bentuk yg siap
diberikan/UDD
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan dlm RM pemberian tepat waktu
Observasi:
Lihat ruang rawat inap
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Regulasi:
Regulasi staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
klinis yang berwenang
Wawancara;
Staf Kilinis
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai
pembatasan
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi;
Regulasi tentang verifikasi sebelum penyerahan
obat sesuai a s/d e.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diserahkan
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan double Check untuk obat HA
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi double check
Regulasi:
Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien
sendiri di RM
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring
Wawancara;
Farmasi klinis
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan pencatatan
Efek obat dan ESO
Dokumen:
Bukti Pelaksanaan PTO
Wawancara:
Perawat Klinis
Farmasi Klinis
Dokumen:
Bukti monitoring ESO dan laporannya
Wawancara:
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang medication safety
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring
seluruh angka kesalahan penggunaan obat
Wawancara:
Komite Medis
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti laporan instalasi farmasi ke Tim
keselamatan pasien rumah sakit
Wawancara:
KKPRS
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
2) Bukti pelaksanaan mencari akan
masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke KNKP
Wawancara:
Komite Mutu
Tim FMEA
Dokumen:
Dokumen implementasi upaya
Wawancara:
Komite medis
KFT
Apoteker
Rekomendasi
dr. Atikah M. Zaki, MARS - - RS Umum Daerah Kebayoran Lama
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data

2 di masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)

pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses

4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan

4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem
pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi
tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)
yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah

sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
data di masing-masing unit kerja oleh Direktur
RS
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
penanggungjawab data
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pedoman PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
terkini
Wawancara:
Komite medis
Komite keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang sistem manajemen data yang
terintegrasi
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
elektronik di RS contoh SISMADAK
Observasi:
Lihat hardware dan software sistem manajemen
data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
Wawancara:
Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses manajemen data
PMKP dan integrasinya
Regulasi:
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
komite medis dan komite keperawatan
Wawancara:
Pimpinan di RS
Komite PMKP
Komite medis
Komite keperawatan
Diklat
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
jawab data unit kerja
Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit
Penanggung jawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari
semua unit kerja termasuk staf klinis
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di
semua unit kerja termasuk staf klinis
Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit kerja
Staf klinis
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi membahas
pemilihan dan penetapan prioritas program
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para
pimpinan RS, dan komite PMKP
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP
dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (UMAN)
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Penanggung jawab data unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
Dokumen:
Bukti daftar indikator area klinis
Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar indikator area manajemen
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan
pasien
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3,
dan 4
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
Wawancara:
Direktur rumah sakit
Komite/tim PMKP
Staf pengumpul data
Regulasi:
Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis,
alur klinis atau protokol
Dokumen:
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Dokumen:
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
Dokumen:
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit
pelayanan
Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2
Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Dokumen:
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan
data
Wawancara:
Penanggungjawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
terhadap progres pengumpulan data dan tindak
lanjutnya
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim
PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
Wawancara:
Komite PMKP
Unit pelayanan
IT
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi
yang meliputi indikator area klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP
terhadap PPK
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Dokumen:
Bukti publikasi data ke luar RS
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok
ukur) data
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data
Dokumen:
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana
perbaikannya
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Staf SIM-RS
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti analisis data dengan menggunakan
metode dan teknik-teknik statistik
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
1) Analysis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan
penanggung jawab data unit dan pengalaman
kerja
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang analisis data program PMKP
prioritas
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan
PMKP RS
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya
prioritas kegiatan PMKP RS
Wawancara:
Komite PMKP
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
validasi data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data IAK
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data yang
dipublikasikan
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbaikan data
Wawancara:
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes
RI)
Dokumen:
Bukti tentang laporan insiden keselamatan
pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Ka unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan
analisis data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikannya
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
Dokumen:
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan pasien
khususnya sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
Dokumen:
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45
hari dari waktu terjadinya kejadian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah
dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
Wawancara:
Kepala unit
Regulasi:
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Wawancara:
DPJP/PPJA
Petugas bank darah/laboratorium
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Farmasi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Farmasi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
Komite medis
KSM bedah
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
KSM anestesi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian
lainnya
Wawancara:
DPJP/PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC
dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
Dokumen:
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
Wawancara:
DPJP/PPJA
Kepala unit terkait
Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang budaya keselamatan RS
Dokumen:
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
capaian mutu.
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang perubahan regulasi
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang laporan perbaikan mutu
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko RS
Dokumen:
Bukti daftar risiko di tingkat RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko/Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di
tingkat RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Dokumen:
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Tim FMEA
Dokumen:
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Komite medis
Rekomendasi
Revisi Komite PMKP dan lengkapi dengan uraian tugas
Lengkapi tem manajemen data dengan memasukkan semua kepala unit menjadi penjab data
lengkapi sertifikat2
Lengkapi dengan laporan komite mutu ke Direktur
Lengkapi dengan Pedoman Pengorganisasian PMKP
lengkapi dengan daftar referensi tentang mutu

lengkapi dengan daftar referensi tentang mutu
Buat Panduan manajemen data
Lengkapi dengan Sismadak
Bukti pelaksanaan program PMKP berupa pelatihan IHT PMKP
Panduan pelatihan PMKP

Bukti pelatihan berupa TUMANS
Bukti berupa TUMANS
ada di absensi
Bukti rapat penetapann prioritas program

Bukti rapat untuk pengukuran mutu bersama semua unit
Ada bukti chek list
Panduan penetapan perioritas pengukuran mutu
lengkapi dengan daftar indikator area klinis dan SK kan
Ada daftar area manajemen dan SK kan

Ada daftar area SKP dan SK kan
Lengkapi semuaindikator dengan profil indikator
ada bukti form supervisi data
Panduan tentang Clinical Pathway /panduan praktek klinik
Lengkapi dengan bukti evaluasi kepatuhan DPJP terhadap CP
Lengkapi dengan hasil dari audit klinis /medis untuk kejadian sentinel
Panduan tentang kriteria pemilihan indikator unit

Lengkapi dengan indikator mutu dari setiap unit
Semua indikator di buat profil indikatornya
ada bukti pengumpulan data
ada supervisi dari pokja/komite mutu untuk pengumpulan data
Panduan manajemen data lengkapi dengan SPO koordinasi dengan SimRS dan MIRM
Lengkapi dengan bukti rapat terkait ….ingat UMAN
Lengkapi dengan bukti ada pengumpulan data untuk IAK,IAM dan IASKP
Ada bukti data di publikasikan,ke Sismadak,Webb,Bulletin dll
Ada bukti benchmark dengan RS lain setara
SDA panduan manajemen data
Lakukan PDSA
methode statistik
Gunakan methode statistik
Lakukan analisa menggunakan methode statistik
Lengkapi dengan bukti sertifikat2 IHT
Lengkapi dengan bukti analisis program perioritas dimana programnya merupakan program yg
bersentuhan dengan Indikator AK (area klinis),AM dan AKSP
Ada bukti tindak lanjut perbaikan
bukti tentang hasil perbaikan perioritas
hasil dikaitkan dengan hasil perbaikan perioritas yg berdampak pada efisiensi biaya dan SDM
Buat panduan manajemen data
Lengkapi dengan bukti pelaksanaan validasi data IAK
Lengkapi dengan data yg di publikasikan
Lengkapi dengan bukti pelaksanaan perbaikan data

Buat panduan tentang pelaporan kejadian sentinel,KTD,KTC,KNC dan lengkapi dengan SPO
Buat SPO
lakukan PDSA pada kasus yg sering terjadi atau yg drade kuning atau drae merah
Laporan di buat setiap 3 bulan dan oleh direktur ke pemilik setiap 6 bulan.disertai tindak lanjutnya
TDD karena tdk ada kejadian sentinel

buat daftar kejadian sentinel dan SK kan
TDD tidak dilakukan RCA /AAM karena tdk ada sentinel
TDD
Panduan pelaporan insiden KTD,KNC,KTC dan sentinel
Bukti laporan incidens
Lengkapi dengan laporan dan analisis insiden KTD,KTC,KNC dan sentinel bila ada sentinal dan
lakukan amnalisis
Lengkapi dengan laporan dan analisis insiden KTD,KTC,KNC dan sentinel bila ada sentinal dan
lakukan amnalisis
sda tentang analisis insidens yg terkait dengan operasi
sda yg terkait dengan anesthesi
Lakukan FMEA terhadap indikator yg tdk tercapai atau kejadian yg terus berulanSk Kan defisnisi
dan jenis KNC,KTD,KTC dsn sentinel
Buat panduan KTD,KTC,KNC da, sentinel
Lakukan analisis KNC KTD lakukan PDSA atau FMEA bila kejadian sentinel
Panduan budaya keselamatan pasien

Lengkapi dengan bukti pengukuran budaya keselamatn <HH,BHD,Tidak merokok,pemakaian APD
dan pelatihan2 bencana dan kebakaran
PDSA
PDSA hasil uji coba rencana perbaikan
PDSA
PDSA dan hasil yg di capai
bila terjadi perubahan pelayanan….sk kan

Lengkapi dengan laporan kperbaikin mutu
Buat program manajemen resiko
Daftar resiko di tingkat RS
Lakukan FMEA terhadap indikator
Lakukan FMEA untuk kejadian dengan grade merah
Lengkapi dengan SPO baru yg terkair hasil perbaikan

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

4 perundang-undangan. (R)
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3 dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun
dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap

TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R)

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya
serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum
dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/
dokumen lain serupa
Regulasi:
Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik
Regulasi:
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
Dokumen:
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja
Wawancara:
Pemilik dan representasi pemilik
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Dokumen:
Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review
misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
oleh pemilik/representasi pemilik
Wawancara:
Pemilik /representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik
klinis :
Bukti tentang rencana strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan, yang
sudah disetujui.
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Dokumen:
Bukti tentang program PMKP yang telah
disetujui pemilik atau representasi pemilik
Wawancara:
Direktur RS
Komite Medis
Dokumen:
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP
antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang kualifikasi, uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW)
Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
Dokumen:
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
Wawancara:
Direktur RS
Bagian kepegawaian
Dokumen:
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP
Observasi:
Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
Wawancara:
Direktur RS
Para pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
ke pemilik/representasi pemilik)
Wawancara:
Direktur RS
Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan
Dokumen:
1) Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian
form ceklis-ceklis )
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin di RS
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
Dokumen:
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
Wawancara:
Pemilik / representasi pemilik
Direktur RS
Kepala /staf SDM
Kepala Bidang/Divisi
Dokumen:
Bukti rapat koordinasi antar para Kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
Wawancara:
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif
oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
staf dalam menjalankan regulasi
Wawancara:
SPI / asesor internal
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen
(koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman

pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan
di masing-masing unit
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Notulen rapat (UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain
Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub klub
penyakit
diabet, stoke dll. )
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin,klinik swasta) atau
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan
kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.
Wawancara:
Bagian Tata Usaha /marketing
Dokumen:
Lihat bukti data dan informasi yang sudah di
publikasikan
(bisa berupa brosur, website,dll)
Wawancara:
Direktur RS
Kepala /staf Bagian marketing
Regulasi:
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
tingkat RS
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
Wawancara:
Direksi
Kepala unit
Dokumen:
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
Wawancara:
PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian
informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
Wawancara:
Para kepala bidang
Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana
Dokumen:
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
juga melalui buletin dan kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan
staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Wawancara:
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan
seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
(lihat juga PMKP 4 EP1)
Wawancara:
Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen
data elektronik di RS, contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
Observasi:
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data
Dokumen:
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Observasi:
Lihat hardware dan software SIMRS
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3
bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24
jam, RCA nya dalam 45 hari)
Wawancara:
Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan
serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mepunyai peserta didik klinis)
Dokumen:
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
Wawancara:
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Wawancara:
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
indikator SKP
Wawancara:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
RS maupun ditingkat departemen
(lihat jga PMKP 7.2 EP 4)
Wawancara:
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Dokumen:
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Dokumen:
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
tamu
Wawancara:
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan
Wawancara:
Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
Dokumen:
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
mutu oleh kepala bidang/divisi
Wawancara:
Kepala unit pelayanan terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
luar RS
Dokumen:
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
luar RS
Wawancara:
Sub komite kredensial komite medis
Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Kepala unit pelayanan terkait
Dokumen:
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
Dokumen:
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan
atau pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Wawancara:
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin
Wawancara:
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen:
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Panitia Pengadaan
Dokumen:
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Wawancara:
Direktur/kepala bidang terkait
Panitia Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Panitia Pengadaan
Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya
Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kepala bidang
/divisi yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
Regulasi:
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Regulasi:
Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan
Dokumen:
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
Wawancara:
Koordinator pelayanan
Dokumen:
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada
di pola ketenagaan
Wawancara:
HRD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Wawancara:
Para Kepala Unit Pelayanan
Pimpinan SDM/diklat
Regulasi:
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang seragam
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di
unit pelayanan
Dokumen:
Bukti usulan dengan format yang seragam antara
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
Observasi:
Lihat format usulan perencanaan dari unit
pelayanan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan
kejadian dan lain-lain
Wawancara:
Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada
file pegawai
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah
sakit antara lain berupa brosur/leaflet
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
(Lihat PMKP 6 EP)
Dokumen:
Bukti usulan tentang indikator mutu dari
masing-masing unit pelayanan
Wawancara:
Komite PMKP/bentuk organisasi lain
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel
Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
Komite medis
Dokumen:
terhadap kinerja perawat yang memberikan
asuhan keperawatan di unit tersebut
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan
Dokumen:
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut
Wawancara:
kepala bidang pelayanan penunjang medik
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
dan evaluasi pelaksanaan PPK
Dokumen:
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis dan atau protokol
Wawancara:
Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
medis (lihat PAP 1)
Wawancara:
PPA terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
Wawancara:
Komite medis
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
Dokumen:
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
Wawancara:
Kepala unit IGD
SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin profesi
Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
Dokumen:
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
etika
pegawai yang dapat melalui sistem pelaporan
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Dokumen:
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
Observasi:
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medis
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
admisi (general consent)
Observasi:
Pasien pada waktu admisi rawat inap
Wawancara:
PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
Dokumen:
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
Wawancara:
Bagian keuangan/kasir
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
Komite etik
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi
Wawancara:
Kepala bidang keuangan/kasir
SPI
Dokumen:
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema
non klinis.
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Observasi:
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
Wawancara:
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan
Observasi:
Perpustakaan rumah sakit
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang pelayanan
Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Observasi:
Lihat sumber daya yag disediakan
Wawancara:
Direktur
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit
Dokumen:
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
Bukti laporan dan investigasi
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Dokumen:
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite
PMKP dengan staf terkait
Observasi:
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Staf RS
Rekomendasi
HBL dibuat dan di sahkan oleh Pemilik rs/bupari
Struktur organisasi disempurnakan di lengkapi dengan breakdown atau turunannya dan disertai
uraian tugas pejabatnya
sesuaikan dengan UU
Ada SK pengangkatan direktur
ada bukti RAB
Ada bukti penilaian kinerja representasi/wakil pemilik

Lengkapi dengan bukti penilaian kinerja direktur oleh pemilik
Lengkapi dengan SK Visi misi dan TT pemilik
Lengkapi dengan RENSTRA yg di TT pemilik
TDD karena bukan RS pendidikan

Lengkapi dengan program PMKP yg di TT pemilik
Lengkapi dengan bukti laporan PMKP
Koordinasi dengan PMKP utk dokumennya
Lengkapi dengan STOK induk yg di TT pemilik lengkap dengan TUPOKSI

Lengkapi dengan FC ijazah direktur
Koordinasi dengan MFK 1 untuk dokumennya
Lengkapi dengan bukti kumpulan notulen

Lengkapi dengan RENSTRA dan RAB
Lengkapi dengan bukti pemeriksaan badan external di luar RS/Audit
Lengkapi dengan uraian tugas pejabat RS

Lengkapi dengan bukti yg ada di file kepegawaian
Bukti rapat2 koordinasi
Bukti rapar2 koordinasi ….UMAN
Koordinasi dengan MFK tentang kepatuhan karyawan terhadap aturan RS
Koordinasi dengan ARK1 EP1

Lengkapi dengan SK kualifikasi ka unit prlayanan/ka departemen/ka seksi ,sub seksi koordinasi
dengan KKS
Koordinasi dengan ARK1,EP1
Lengkapi dengan bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat

Lengkapi dengan Panduan Rapat bertingkat dan SPO pelaksanaannya
Panduan rapat bertingkat
Koordinasi dengan pokja SPK,MKE
Lengkapi laporan rapat UMAN

UMAN
Bukti kan dengan bulletin,leaflet Banner dll
Koordinasi dengan MKE 4
Koordinasi dengan KKS tentang rekruitmen staf

Koordinasi dengan KKS dan abda bukti rapat UMAN
TDD blm ada remunerasi
Koordinasi dengan KKS dan bag kepegawaian ttg program DIKLAT
Koordinasi dengan PMKP2 EP1 dan PMKP2.1
Bukti rapat koordinasi dengan PMKP

Koordinasi dengan PMKP1,PMKP2,PMKP3<PMKP4
Koordinasi dengan PMKP 2.1 EP 2

Koordinasi dengan PMKP ttg tindak lanjut
Koordinasi dengan TKRS1.3 EP2,PMKP5 EP5

Koordinasi dengan PMKP4,EP1
Koordinasi dengan PMKP5,EP2,3,4

Koordinasi dengan PMKP7.2,PMKP7.2,EP4
Koordinasi sengan KKS tentang kontrak klinis
Koordinasi dengan KKS

Koordinasi dengan KKS dan MFK
Koordinasi dengan KKS dan bag kepegawaian ttg program DIKLAT
Koordinasi dengan AP5.1,EP5 dan AP6.1 EP 5 dam\n MFK

Koordinasi dengan MFK untuk dokumennya
Koordinasi dengan MFK dan KKS

Koordinasi dengan PMKP
SK penetapan indikator mutu yg di kontarkkan,koordinasi dengan PMKP
koordinasi dengan komite pmkp
Koordinasi dengan komite PMKP
Koordinasi dengan KKS tentang SPK RKK

Bukti SPK RKK dokter tamu koordinasi dengan KKS
koordinasi dengan KKS
TDD karena tdk ada penelitian
TDD sda
TDD sda
TDD sda
TDD sda
Koordinasi dengan PKPO untuk dokumennya


Bukti adanya Str Organisasi dan str org unit
ada komite medik dan uraian tugas serta program
ada komite lkeperawatan,uraian tugas serta program
SK penetapan kepala unit/seksi
ada komite etik dan profesi RS
ada komite PMKP lengkap denganuraian tugas dan program PMKP

Koordinasi dengan AP51,EP1.AP 6.1,EP1.PKPO1 EP1,PKPO1.1
Bukti ada diuraian tugas
Semua unit pelayanan mempunyai pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan

koordinasi dengan KKS
Semua unit pelayanan mempunyai pola ketenagaan

Koordinasi dengan KKS tentang orientasi pegawai baru
ada dalam program orientasi koord dengan KKS
Ada pedoman pelayanan di setiap unit pelayanan
Ada SK direkturbtentang pengusulan format yg seragam untuk seluruh RS
ada Alur/SPO pengaduan pelayanan
sda tentang format

ada kotak saran yg di evaluasi setiap bulan
Bukti kredensial staf klinik prwt dan nakes lain
bukti leaflet
Bukti rapat2 koordinasi
Koordinasi sdengan PMKP ttng usulan indikator mutu unit

koordinasi dengan PMKP dan manajemen data
lengkai dengan bukti O P P E
koordinasi dengan PMKP dan KKS
koordinasi dengan PMKP 4.EP1,KKS 18,EP2

tentang Clinical Pthway koordinasi dengan PMKP
bukti rapar kordinasi
Koordinasi dengan PMKP tentang PPK
Bentuk komite etik dan profesi,lengkapi dengan uraian tugas,pedoman dan program kerja
Buat Panduan dan SPO pelaksanaan pelayanan pasien
Buat SPO
Buat evaluasi kepatuhan emakai cheklist

koordinasi dengan ARK,AP 5 dan 6
Koordinasi dengan MKE 4
koord dengan bag keuangan lengkapi bukti dan buat SPO
Buat SPO tentang pelanggaran etis

Bukti pelaksanaan manajemen etis
bukti laporan dari masyarakat tentang komlain.buat SPO dan alur
Lengkapi dengan peraturan kepegawaian dan etika kepegawaian atau sumpah jabatan pegawai
Buat perpustakaan mini yg berisi peraturan2 yg bisa di pelajari pegaeai
Bukti pelatihan yg di adakan IHT lengkap dengan sertifikat
Bukti laporan yg ada di PMKP

ada SPO tentang pelaporan yg rahasia
lakukan investigasi dan lengkapi dengan bukti utk kejadian di atas
Lengkapi dengan bukti investigasi dan hasilnya
koordinasi dengan PMKP

Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
MFK.1 1 memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

2 persyaratan yang berlaku dan peraturan
perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

3 sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
4 pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
rumah sakit. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
MFK.2 1 tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah

2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
3 perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
4 aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
MFK.3 1 program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan
2 terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

3 ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
4 yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (D,W)
RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
1 keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
maksud dan tujuan.(R)
MFK.4
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
3 yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
4 rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
5 perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada

6 area yang berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

MFK.4.1 1 asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
PPI 7.5) (R)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
2 demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
3 selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

4 dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

1 peraturan perundang-undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
MFK.4.2
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
2 atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

3 penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
MFK.5 1 perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
2 jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
3 B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
4 limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

5 rambu sesuai peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

6 paparan/pajanan (exposure) dan insiden
lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
7 meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
lainnya. (D,W)
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

MFK.5.1 1 pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
(R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

2 TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
3 masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
4 sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

MFK.6 1 disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
2 bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
3 dengan menggunakan hospital safety index dari
WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
4 ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
1 maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W)
MFK.6.1
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

2 (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

3 rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
1 bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)
MFK.7
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
2 proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
4 kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
5 kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

6 aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
1 dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
dengan MFK 11.3). (D,W)
MFK.7.1
Staf dapat memperagakan cara membawa

2 pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
3 dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
1 rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
MFK.7.2
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

2 tersebut. (D,O,W)
1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

4 sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
Ada program pemeliharaan preventif termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
6 (D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
1 peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 (R)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
2 (under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
3 undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)
MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2
RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)
3
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

3 secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

4 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

5 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O)
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

MFK.9.2 1 yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

3 seminggu. (O,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
4 atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

MFK.9.2.1 1 bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air

2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

4 untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
(O,W)
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

1 meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan (R)
MFK.9.3
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
4 pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

5 mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D, W)
MFK.10 1 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

2 dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
3 teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
4 risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang

1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
MFK.11
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
2 dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

3 kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
peran mereka dalam setiap program manajamen
4 fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

MFK.11.1 1 memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
2 meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
3 prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
4 dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
MFK.11.2 1 peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

2 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

3 peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
4 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
MFK.9 4 pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Telusur Dokumen
Dokumen:
Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang -
undangan yang dimiliki rumah sakit
Regulasi:
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala
IPSRS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku.
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur/Bagian Umum
Regulasi:
1) Program tentang manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di
maksud dan tujuan
2) Panduan peninjauan dan pembaharuan program-
program tersebut bila terjadi perubahan lingkungan
rumah sakit, terjadi insiden baru atau sekurang-
kurangnya setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut
wajib mematuhi semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada
maksud dan tujuan butir a) sampai dengan d).
Dokumen:
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
2) Bukti pelaksanaan program/laporan program
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti review program manajemen risiko
Wawancara:
Dokumen:
Bukti audit:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Tenant/penyewa lahan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi
dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
tentang perencanaan dan pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
Regulasi:
Program pengawasan terhadap manajemen risiko
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file
kepegawaian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
Dokumen:
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
Wawancara:
Bagian umum
Dokumen:
Bukti daftar area yang berisiko tentang keselamatan
dan keamanan
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
Bagian umum
Dokumen:
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit
Observasi:
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak
Wawancara:
Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
Dokumen:
Bukti pemeriksaan fasilitas:
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Observasi:
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan
fasilitas RS
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Observasi:
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Observasi:
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko
terhadap keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi
(PCRA)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi
(bila ada)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi:
2) Bukti pelaksanaan audit
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi
(bila ada)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran, misalnya untuk
perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik bangunan
Wawancara:
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem,
bangunan
Observasi:
Lihat kondisi gedung dan fasilitas
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan
PCRA dan ICRA
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS
Komite PPI/IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
Dokumen:
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini
meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
Wawancara:
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# disertai
dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat
penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
Wawancara:
Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi
Dokumen:
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang
benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair
Wawancara:
Dokumen:
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbahnya
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat
radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter dan
pengolah B-3)
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi sesuai MFK 5 EP 1
Dokumen:
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
Observasi:
Lihat TPS B3
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPLC)
Observasi:
Lihat IPAL RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Dokumen:
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pengolah limbah pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
Observasi:
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi
pengelolaan limbah B3 di RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Regulasi:
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
assessment (HVA)
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS
Penanggungjawab manajemen risiko
Tim K3RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety
Index
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
Penanggung jawab manajemen risiko
Dokumen:
Bukti denah ruang dekontaminasi
Observasi:
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
Wawancara:
Kepala IGD
Staf IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti daftar peserta simulasi
Wawancara:
Diklat
Peserta simulasi
Regulasi:
Program tentang proteksi kebakaran
Dokumen:
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety
assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen
risiko kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA)
Observasi:
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
Observasi:
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat jalur evakuasi
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
Wawancara:
Staf RS
Diklat
Simulasi:
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Wawancara:
Staf RS
Dokumen:
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
Wawancara:
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
Dokumen:
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
Observasi:
Lihat lingkungan RS
Wawancara:
Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan medis yang
dilengkapi dengan risiko setiap alat medis tersebut.
Wawancara:
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
Dokumen:
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
Observasi:
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
Observasi:
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi di
setiap alat
Wawancara:
Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)
Wawancara:
Teknisi alat medis
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali
(recall) peralatan medis (PAB 7.4)
Dokumen:
Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan
peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan insiden, masalah
dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti
hasil pemantauan
Wawancara:
Kepala bidang penunjang medis
Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS
Wawancara:
Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya
Wawancara:
Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/
utama
Wawancara:
Ka IPSRS/PJ utilitas
Dokumen:
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Dokumen:
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Wawancara:
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
Wawancara:
Dokumen:
Bukti perbaikan sistem utilitas
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Observasi:
Lihat penampungan persediaan air bersih
Wawancara:
Penanggung jawab air bersih RS
Staf RS
Pasien
Observasi:
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu
misalnya ventilator dan server sentral
Wawancara:
Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien
Dokumen:
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik
dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
Observasi:
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air
bersih alternatif
Wawancara:
Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Petugas genset
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
genset
Wawancara:
Petugas genset
Regulasi:
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk
air minum) dan air limbah meliputi a) s/d e) di
maksud dan tujuan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air
minum
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan
untuk dialisis
Wawancara:
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Wawancara:
Petugas sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen
risiko fasilitas
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Observasi:
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko fasilitas
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Regulasi:
Program pelatihan MFK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
Wawancara:
Bidang diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung,
suplier, pekerja kontrak dan lain-lain
Wawancara:
Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
Bidang diklat
Pengunjung
Suplier
Dokumen:
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test
pelatihan termasuk mampu memperagakan
Wawancara:
Peserta pelatihan
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Dokumen:
2) Bukti tes yang dilakukan
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
Dokumen:
Wawancara:
Penanggung jawab sistem utilitas
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator sistem utilitas
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
Dokumen:
Wawancara:
Teknisi peralatan medis
Dokumen:
1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan
Wawancara:
Teknisi sistem utilitas
Penanggung jawab sistem utilitas
Simulasi:
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas
Observasi:
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Rekomendasi
Sudah ada kumpulan daftar peraturan
Sudah ada kumpulan izin RS
Ada daftar izin RS, IMB masih dalam proses
Bukti pemeriksaan dari luar, air , udara , cahaya, pemeriksaan lain yg berkaitan.
(Bukti pemeriksaan air ada)
Sudah ada program manajemen resiko
Sudah ada program manajemen resiko
Belum Ada Bukti review program manajemen resiko
Ada bukti audit /pemeriksaan air, kelayakan gedung, ketahanan gedung bila terjadi
kebakaran, APAR, Hidrant dan ground tank (TDD)
Sedang dalam proses SK penanggung jawab manjemen resiko dan unit pelaksana nya
Sudah ada program pengawasan terhadap manajemen resiko
Belum ada bukti sertifikat untuk pelatihan manajemen resiko
Sudah ada checklist harian kegiatan penjab program
Sedang dalam proses pedoman pengorganisasian dan Pedoman pelayanan unit kerja
Sedang dalam proses SK penetapan unit kerja, K3RS atau yg di tentukan dengan SK,
dilengkapi dengan Uraian tugas dan program K3RS
Sudah ada daftar area yg beresiko di RS dan SK sedang dalam proses

Sudah ada bukti identitas untuk yg besuk diluar jam kerja, untuk tamu dan surveior
lengkapi dengan kartu dan buku tamu
Sudah ada panduan CCTV, SPO dan denah RS yg ada CCTV
Lihat
Lihat
BUAT PRA KONTRUKSI/PCRA (Berupa As Build Draw / Gambar ) (TDD)

Bukti pelaksanaan PCRA ( Berupa Cek List ) (TDD)
Tindak lanjut PCRA bila belum ada renovasi buat SPO nya (TDD)
Audit kontraktor tehadap PCRA oleh pemborong. Bila belum ada buat SPO (TDD)
Ada (Berupa DPA)

Ada (berupa DPA), Belum ada renovasi (TDD)
Anggaran di RAB
Sudah ada panduan pengelolaan B3 RS kordinasi dengan PKPO dan AP
Buat matriks daftar B3, tempat lokasi B3 dan jumlahnya. koordinasi dengan AP 5.5
dan AP6. (sedang dalam proses pemetaan)
Ada MSDS dan bukti surat pesanan
Daftar APD, lokasi dan Jumlahnya. Belum ada eye washer di Lab dan TPS B3 serta
gudang B3
Belum ada gudang penyimpanan B3
Ada bukti laporan tumpahan, SPO tentang Spill kit

Izin Radiologi
Koordinasi dengan AP dan MFK 1 tentang penyimpanan B3
Izin B3 masih dalam proses menunggu izin IMB
Izin IPAL masih dalam proses, sudah ada tanda bukti penerimaan berkas
Ada MOU dengan vendor untuk pengolahan limbah B3
Panduan manajemen Bencana,SPO,Alur bila terjadi bencana dalam jam kerja dan
diluar jam kerja
Identifikasi resiko bencana internal dan eksternal dan buat assesment HVA
lakukan self assesment Hospital Safety Index

Denah ruangan Dekontaminasi, lengkapi dengan Shower dan wastafel
Lakukan simulasi bencana dan simulasi kebakaran
Sedang direncakan untuk simulasi bencana
Sedang direncakan untuk simulasi bencana
Lengkapi dengan Program proteksi kebakaran

Lakukan FRSA ,berupa cheklist mana yg harus diselamatkan bila terjadi kebakaran
Bukti tidak lanjut berupa antisipasi bila terjadi kebakaran
Lihat alarm,smoke detektor dll,juga persediaan air atau sumber air bila terjadi
kebakaran
lihat APAR,Sprnkle,alarm dll
Jalur evakuasi sedang dibuat (Bu Indri)

Sedang direncanakan pelatihan kebakaran
Peragaan evakuasi penyelamatan pasien
Bukti cheklist APAR karna belum ada pelatihan
Sudah ada SK penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok
Evaluasi kepatuhan terhadap larangan merokok
Sudah ada bukti kalibrasi alat medis

Sudah ada daftar inventaris peralatan medis
Sudah ada bukti cheklist pemeriksaan dan peralatan medis
Ada daftar alat medis sesuai tahun perolehan
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan dan kalibrasi alat

TDD tidak ada staf yg di latih utk kalibrasi
Bukti recall alat
Bukti rapat bila ada bila tidak buat SPO
Bukti laporan sentinel
Panduan sistem utilitas lengkapi dengan SPO dan MOU yg ada dengan pihak ke 3
untukm penyediaan air
daftar inventaris sistem utilitas
Lengkapi dengan daftar pemeriksaan siatem utilitas
Panduan sistem Air, Listrik dan Gas medis
Ada daftar inventarisasi sistem utilitas
Bukti inspeksi rutin sistem utilitas berupa cheklist
bukti uji coba sistem utilitas
Bukti cheklist pemeliharaan sist utilitas pemeriksaan air,AC dll

Bukti perbaikan sistem utilitas bila ada
MOU dengan PDAM
Sebaiknya ada ada ground tank atau tanki air sebagai sumber air bila terjadi
kebakaran
Lihat genset
Buat daftar area beresiko bila tejadi kegagalan listrik dan SK kan
ada genset dan mou denga pdam

ada kajian kebutuhan listrik
SPO pengujian listrik dan air bersih
hasil uji coba
sda
Lihat genset dan persediaan oli
Sudah ada panduan dan SPO tenttang Limbah Cair dan bukti pemeriksaan air rutin
Bukti hasil mutu air dari hasil laboratorium kesehatan yg terakreditasi
Pelaporan rencana tindak lanjut bila ada masalah ttg mutu air
Koordinasi dengan PMKP tentang panduan data
Laporan insiden yg terkait dengan fasilitas

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Ada pelaporan pelaksanaan pengawasan program manajemen resiko
Pelatihan MFK, Kebakaran, Bencana, APD….TUMANS
Belum ada pelatihan (berupa T U M A N S)
Belum ada edukasi pada pengunjung dan buktinya dengan foto

Belum ada pelatihan
Belum ada pelatihan, akan ada pealtihan oleh Damkar
Belum ada pelatihan
Belum ada pelatihan
Belum ada pelatihan penanganan kedaruratan

Belum ada pelatihan untuk peralatan medis
Belum ada pelatihan utilitas
Belum ada pelatihan untuk peralatan medis

Belum ada pelatihan utilitas
Belum ada pemasangan label pada tuas

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

2 masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat

KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

2 (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

4 non klinis.(D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf

4 (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

5 penilaian kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2 program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan

2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

3 staf keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
Dokumen:
Bukti tentang hubungan antara perencanaan
SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja
Wawancara:
Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan pola
ketenagaan
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja
Regulasi:
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
minimal 1 tahun sekali
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
Dokumen:
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memuat persyaratan
jabatan
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
Dokumen:
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi.
Wawancara:
Kepala / staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti evaluasi staf klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis
RS dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumken:
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian selalu
diperbaharui
Wawancara:
Kepala SDM
Regulasi:
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
Dokumen:
Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
Regulasi:
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
regulasi:
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut
Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat
Dokumen:
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru
Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
Dokumen:
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut
Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi kekerasan
diatas
Wawancara
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws
Dokumen:
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS
Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
verifikasi selesai
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri ada
Bukti form check list
Bukti pelaksanaan supervise
Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite medis
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK
Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis
dikaji
Wawancara:
Komite medis Sub komite kredensial
Dokumen:
1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik
Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional
Terfokus disimpan dalam file kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Regulasi:
Regulasi tentang rekredensial
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan
Regulasi:
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini
Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu
Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Rekomendasi
dimulai dengan SK /Kebijakan RS tentang perencanaan kebutuhan tenaga dengan

mempertimbangkan rencana strategis dan berdasarkan kemampuan RAM.Kemudian di buat
Panduan perencanaan tenaga dan diikuti dengan SPO pelaksanaannya
Dalam perencanaan,sudah harus dihitung perkiraan tenaga terkait dengan RENSTRABRS misalnya
dalam renstra akan memeprluas HD menjadi 25 TT maka tenaga sdh harus dihitung
lengkapi dengan bukti rapat rapat
Dibuat Panduan perencanaan SDM dan SK kan methode penghitungan yaitu untuk medis dengan
mengacu pada UU Kesehatan,untuk perawat mengacu pada methode Gillies dan untuk Nakes lain
serta non medis memakai Analis abeban kerja.Lengkapi dengan SPO terkait
Bukti rapat UMAN

Bukti mutasi dan Rotasi karyawan,buat SPO nya
Peraturan kepegawaian juga merupakan regulasi RS
Bukti rapat perencanaan tenaga UMAN
Bukti rapat mengenai revisi perencanaan staf minimal setahun sekali,misalnya pengajuan tenaga
untuk unit terntu
SK tentang penetapan ketenagaan atau pola ketegnagaan RS yg ada sekarang
SK kan dulu methode perhitungan staf RS.Untuk Medis memakai Undang Undang
Kesehatan.2.Perawat memakai methode Gillies dan Nakes lain dan non medis memakai Analisa
beban kerja,acuannya buku Yaslis Ilyas.Semua unit harus menghitung kebutuhan staf dan bagian
kepegawaian merekap
sda
ada SK tentang persyaratan Jabatan yg sesuai dengan UU dan yg merupakan kebijakan di rektur
ada pada file pegawai,tunjukkan file pegawai File pegawai ,Direktur,Farmasi,Komite keperawatan
dan Rekam medis,persyaratan jabatan harus sesui UU
Lengkapi dengan contoh uraian tugas

Buat SPO dan bukti pelaksanaannya
Bukti pelaksanaannya misalnya perawat wanita yg tidak mau merawat laki laki maka di tempatkan
di bangsal wanita dll
lengkapi dengan bukti rapat rapat,untuk penempatan kembali staf
Buat Panduan Rekruitmen
Bukti pelaksanaan.buat SPO pelkasanannya
Buat Panduan dan SPO rekruitment
Setelah rekruitmen maka dilakukan seleksi.buat panduan seleksi dan SPO pelaksanaannya
Seleksi staf klinis harus sdh dimulai kredensial staf klinis juga
Lengkapi dengan evaluasi untuk staf klinis yaitu evaluasi RKK dan SPK nya
sda
Evaluasi tahunan dilakuakn oleh kepegawaian
sda
Seleksi staf non klinis sama dengan kklinis melalui beberapa tahap,hanya bedanya staf klinis waktu
melamar juga diminta kredensialnya
SDA evaluasi awal staf non klinis yg baru mulai bekerja
sda
harus ada bukti dilakukan evaluasi tahunan
Lengkapi dengan file kepegawaian yg memuat paling sedikit EP 1-7
file kepegawaian semua di lengkapi dengan uraian tugas

file kepegawaian
file kepegawaian
file kepegawaian
file kepegawaian
file kepegawaian terkini di perbaharui bila ada perubahan
Buat Panduan orientasi umum dan khusus.juga program orientasi secara umum dan khusus
Lengkapi dengan bukti SPO dan TUMANS
TDD karena tdk ada Mahasiswa internship dan tdk ada mahasiswa kesehatan lainnya
Buat program Diklat dengan cara Need assesment training dari masing masig unit
Lengkapi dengan bukti sesuia dengan permintaan
TDD karena tidak ada yg di sekolahkan lagiutkspesialisasinya
Lengkapi dengan yg dibutuhkan utukdiklat,buat daftar inventarisasi klinik
TUMAN dari pelatihan BHD(code biru )
TUMANS
Bukti sertifikat
Bukti latihan YUMANS
Buat Panduan tentang Kesehatan dan keselamatan kerja dibuat oleh K3RS
ada buti Mcu karyawan dan bukti Vaksinasi
Ada SPO bagi karyawan yg terpapar penyakit menular dan bukti pelaksanaannya
buat daftar area di Rs yg berpotensi terhadap tindak kekerasan dan SK kan
buat SPO dan pelaksanaannya
ada daftar karyawan yg terpapar infeksi
Buat kebijakan (SK yg menyatakan bahwa tenaga medis,perawat dan Nakes lain harus di
Kredensial)ada MOU denga dokter tamu
lengkapi bukti
Lakukan kredensial yag pertama membentiuk tim kredensial,kemudian tim ini dilatih oleh mitrs
bertari
Verifikasi ijazah melalui proses surat menyurat ke institusi pendidikan
Bila ada dokter dengan kompetensi tambahan maka dibuat kredensial tambahan
Buat panduan rekruitmen staf medis lengkap dengan Spo pelaksanaannya koordinasi dngan KKS
dan TKRS
ada bukti pengangkatan staf

TDD karena bukan RS pendidikan
TDD kaitannya dengan dokter internsip
SPK dan RKK di tandatangani oleh komite medis dan direktur
Lakukan rekredensial untuk dokter yg telah dilakukan kredensial awal lbh dari 3 tahun
SPK dan RKK ada di unit pelayanan
evaluasi staf medis dengan OPPE

OPPE berkelanjutan
Pada OPPE ditambahkan evaluasi tentang perilsku pengembangan profesional dan kinerja klinis
Koordinasi dengan TRKS,tentang review hasil pelayanan staf medis
Ada review setiap 12 bulan untuk kredinsial staf medis

OPPE dari staf klinis
Panduan dan SPO tentang Rekredensial
Bukti rekredensial
Bukti rekredensial bila ada kewenangan tambahan ,di tuliska di SPK dan RKK nya
Kredensial staf keperawatan dilengkapi dengan Panduan kredensial dan rekredensial staf
keperawatan,bentuk Tim untuk mengkredensial,lakukan pelatihan Assesor
Laukan proses kredensial keperawatan

Bukti pelaksanaan berupa surat menyurat dengan institusi pendidikan
Bukti kredensial ada di file pegawai
Penetapan SPK RKK perawat yg di tandatangani oleh Komite keperawatan dan direktur
SDA
Bukti kredensial harus ada di file kepegawaian
TDD karena tdk ada perawat yg terlibat dalam kegiatan mutu di luar RS
TDD
File kepegawaian lengkapi dengan fkredensial
Kredensial staf Nakes lain dilengkapi dengan Panduan kredensial dan rekredensial staf Nakes
lain,bentuk Tim untuk mengkredensial,lakukan pelatihan Assesor
Bukti kredensial ada di file kepegawaian
bukti surat menyurat dengan institusi pendidikan
Lengkapi dengan bukti kredensial Nakes lain

Panduan dan SPO penetapan SPK dan RKK
Lengkapi dengan bukti proses penetapan SPK dan RKK
Bukti kredensial ada diFile kepegawaian
Lengkapi dengan bukti SK Komite mutu dan SK penanggungnjawab data
TDD karena tidak ada yg mendapat penghargaan

File kepegawaian memuat evaluasi kinerja

Hasil Bimbingan Manajemen RS Umum Daerah Kebayoran Lama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Bimbingan Manajemen RS Umum Daerah Kebayoran Lama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Atikah M.

Zaki, MARS - - RS Umum Daerah Kebayoran Lama

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi organisasi yang mengelola

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

Ada bukti implementasi untuk memantau

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

Ada bukti implementasi proses penyimpanan

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

Ada regulasi rumah sakit tentang proses

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

Ada bukti penyimpanan obat program atau

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

Ada daftar staf medis yang kompeten dan

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

Setelah obat disiapkan, obat diberi label

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

Ada bukti pemantauan efek samping obat