Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada
semua berkas RM, identitas pasien tercetak
dengan minimal menggunakan tiga identitas:
1) nama pasien sesuai eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM
Observasi:
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label
obat, RM, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
Wawancara:
Staf unit pelayanan
Staf klinis
Pasien/keluarga
Obsevasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan,
prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
minimal menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian diet
Wawancara:
Staf Klinis
Pasien/Keluarga
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima cairan
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
efektif
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
verbal atau lewat telpon.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima
Wawancara:
DPJP
PPA
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis
dan hasil diagnostik kritis
Dokumen:
Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan
dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses melaporkan nilai kritis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan serah terima
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti form serah terima,memuat alat, metode
serah terima pasien (operan/hand over), bila
mungkin melibatkan pasien
Wawancara:
Dokter
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi yang
terjadi saat operan untuk memperbaiki proses
Wawancara:
Dokter
Staf keperawatan
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang obat yang perlu
diwaspadai
Wawancara:
Apoteker/TTK
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.
Observasi:
Lihat pelaksanaan daftar obat di unit terkait
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker)
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai
di tempat penyimpanan obat.
Observasi:
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat
yang perlu diwaspadai
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker )
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit
konsentrat
Dokumen:
Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat di
semua tempat penyimpanan yang
diperbolehkan
Observasi:
Lihat pelkasanaan tempat penyimpanan
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi
operasi atau tindakan
Dokumen:
Bukti pelkasanaan tentang penandaan
Observasi:
Lihat form dan bukti penandaan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan penandaan site marking
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang prosedur Time-Out
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang form check list atau
proses lain untuk mencatat
Observasi:
Lihat form check list atau proses lain untuk
mencatat
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out
Observasi:
Lihat pelaksanaan Time -Out
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses time-out
Dokumen:
Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar
operasi
Observasi:
Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien
Wawancara:
DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang kebersihan tangan (hand
hygiene), sesuai PPI 9 EP 2 EP 6
Dokumen:
Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai
dengan PPI 9 EP 3
Wawancara:
Staf RS
Observasi:
Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai
dengan PPI 9 EP 6
Wawancara:
Staf SDM
Simulasi:
Peragaan cuci tangan
Wawancara:
Staf SDM
Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.
Simulasi:
Peragaan cuci tangan
Wawancara:
Staf SDM
Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan
pelaksanaan disinfeksi
Simulasi:
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6
Dokumen:
Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya
menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Regulasi:
Regulasi tentang mencegah pasien cedera
karena jatuh
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan hasil asesmen risiko jatuh di
rawat inap dan rawat jalan
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Dokumentasi:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan asesmen awal dan
ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rekomendasi
Sudah ada
Sudah mulai dilakukan, namun pada makanan masih belum rutin dilakukan hanya pada yang
memiliki diet khusus saja.
Sudah ada
Cukup yang hanya ada di RS saja.
Boleh di IGD, ICU dan VK namun sebutkan alasannya dan penyimpanannya harus di lemari khusus.
Sudah ada
Sudah ada
Saat site marking juga diberikan penjelasan terlebih dahulu kepada psien karena pada saat
pelaksanaan, pasien juga akan dikonfirmasi.
Regulasi:
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Staf RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
kewajiban pasien
Wawancara:
Kepala diklat
Staf RS
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Dokumen:
1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
Regulasi:
Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien
dan menghormati kebutuhan privasi pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses
ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Observasi:
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi
pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
Dokumen:
1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung
jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
Wawancara:
Staf klinis
Staf terkait
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang identifikasi dan melindungi
populasi pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan
Observasi:
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan
berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar
jam kunjungan memakai identitas, dsb
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses perlindungan
Observasi:
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
Wawancara:
Staf terkait
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien
dan keluarga dalam proses asuhan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung
hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
second opinion
Wawancara:
Diklat
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi semua
aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP
dan PPA yang memberi asuhan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti
Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
rencana asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila
diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE
9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokuemn:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil yang tidak terduga.
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk menjawab
pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA,
sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS
17
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien
dan rencana tindakan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan cara perkenalan diri
Dokumen:
Bukti formulir tentang penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Wawancara:
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
dari keputusan mereka
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Regulasi tentang asesmen dan manajemen
nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen dan manajemen nyeri
Wawancara:
DPJP/PPJA/PPA lainnya
Staf klinis keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa
nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri
Wawancara:
PPJA
Staf klinis keperawatan
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir
kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
Wawancara:
DPJP/PPJA
Staf klinis keperawatan
Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
menghormati hak pasien yang sedang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
Wawancara:
PPJA
Staf klinis keperawatan
Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penanganan pengaduan
pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
menyampaikan keluhan (leaflet, kotak
pengaduan dll)
Wawancara:
Staf klinis
Customer service
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak
lanjut pengaduan
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Dokumen:
Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
keluarga dalam proses penyelesaian
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien,
sesuai HPK 1 EP 1
Dokumen:
Bukti materi tentang informasi hak dan
kewajiban pasien
Observasi:
Lihat ketersediaan materi informasi
Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga
Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga
Simulasi:
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak
efektif
Regulasi:
Regulasi tentang general consent
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi tentang general consent yang
sudah ditanda tangani
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang persetujuan
khusus/persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
Dokumen:
Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran
yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
tertulis
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
2) Bukti penolakan/persetujuan
Wawancara:
DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang memperoleh informed consent
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang informed consent
sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur
yang memerlukan informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
medis dan staf yang membantu memberikan
informasi dalam informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan individu yang tanda
tangan pada informed consent bila pasien tidak
kompeten
Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila
pasien tidak kompeten tanda tangan pada
informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman
nama orang yang menggantikan pemberian
persetujuan bila pasien tidak kompeten
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS
dalam perlindungan terhadap pasien yang
digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Wawancara:
Staf peneliti
Komite Etik Penelitian
Staf Diklat
Dokumen:
Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
Wawancara:
Staf peneliti
Komite Etik Penelitian
Staf Diklat
Regulasi:
Regulasi tentang mekanisme penelitian yang
memastikan ketaatan terhadap peraturan
perundang-undangan dan syarat profesi dalam
penelitian
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya anggaran yang
adekuat untuk program penelitian
Wawancara:
Direktur
Komite Etik Penelitian
Kepala Diklit
Dokumen:
Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien
bila terjadi KTD
Wawancara:
Direktur
Komite Etik Penelitian
Kepala Diklit
Staf peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemberian informasi
dan pengambilan keputusan untuk penelitian
klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
manfaat yang diharapkan dari penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
potensi ketidak nyamanan dan risiko
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
altenatif yang dapat menolong mereka
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
prosedur yang harus diikuti
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
penolakan/pengunduran diri tidak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan
rumah
sakit
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
protokol penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
manfaat dan risiko penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
pemberian persetujuan penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
proses pengunduran diri dari keikutsertaan
dalam penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang informed consent penelitian
Dokumen:
Bukti (informed consent) penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti informed consent penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang nama staf
yang memberi penjelasan informed consent
penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang komite untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan
prosedur penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian
secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan
manfaat yang relative bagi subjek pada
perencanaan dan pelaksanaan penelitian
Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian
Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan
penelitian:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan
Regulasi:
Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ
atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan, agama serta nilai budaya setempat
yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk
mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
proses donasi
Wawancara:
DPJP/staf klinis lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
organisasi penyediaan organ
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ
tanpa pemaksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pengawasan
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Dokumen:
Bukti tentang penetapan proses untuk
mendapatkan persetujuan
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan
masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf klinis
Dokumen:
MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya
: Bank mata)
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Dokumen:L
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
regulasi donasi dan transplantasi organ
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu
dan persoalan tentang donasi dan transplantasi
organ/jaringan
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari
donor hidup
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Rekomendasi
dr. Sri Rachmani S, M.Kes, MH.Kes - - RS Umum Puspa Husada
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
Dokumen:
Bukti tentang hubungan antara perencanaan
SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja
Wawancara:
Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan pola
ketenagaan
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja
Regulasi:
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
minimal 1 tahun sekali
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
Dokumen:
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memuat persyaratan
jabatan
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
Dokumen:
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi.
Wawancara:
Kepala / staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti evaluasi staf klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala unit pelayanan
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis
RS dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumken:
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian selalu
diperbaharui
Wawancara:
Kepala SDM
Regulasi:
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
Dokumen:
Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
Regulasi:
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
regulasi:
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut
Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat
Dokumen:
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru
Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
Dokumen:
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut
Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi kekerasan
diatas
Wawancara
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws
Dokumen:
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS
Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
verifikasi selesai
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri ada
Bukti form check list
Bukti pelaksanaan supervise
Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite medis
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK
Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis
dikaji
Wawancara:
Komite medis Sub komite kredensial
Dokumen:
1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik
Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional
Terfokus disimpan dalam file kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Regulasi:
Regulasi tentang rekredensial
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan
Regulasi:
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini
Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu
Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Rekomendasi
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Urutan pengusulan kebutuhan staf berjenjang dari pelaksana tugas fungsional, lanjut ke kepala
bidang, kepala SDM untuk kemudian diteruskan ke Pimpinan RS. Proses rekrutmen dilakukan oleh
Kabid SDM.
Terdapat format usulan yang seragam untuk setiap usulan kebutuhan tenaga kerja masing-masing
unit berdasarkan analisa beban kerja
Yang termasuk di antara staf klinis : dokter, perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA) lain
Evaluasi kinerja saat orientasi atau disesuaikan dengan kebijakan RS saat ini di mana penilaian
dilakukan dalam 3 bulan masa kinerja, terus kontrak 1 tahun, jika kinerja bagus, diangkat menjadi
karyawan tetap
Siapkan file-ing rekrutmen pegawai non klinis terbaru dan yang baru-baru ini dilakukan.
File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai regulasi.Sertakan salinan
sertifikat sebagai bukti pelatihan.
Termasuk di dalamnya sertakan juga surat lamaran.
Termasuk pelatihan internal hand hygiene, APAR, Bantuan Hidup Dasar (BHD)
Orientasi umum meliputi profil perusahaan (RS), hand hygiene dan segala hal yang menyangkut
keselamatan pasien.
sudah ada namun belum terealisasi semuanya.
akan dilaksanakan kembali dalam waktu dekat oleh pembimbing : dr. SP.An yang sudah memiliki
sertifikasi BHD, BHL dan Code Blue
Serifikat kelulusan pelatihan dilampirkan di dalam file kepegawaian.
Termasuk proker dan dokumentasi pokja PPI : Kejadian tertusuk jarum, terpapar penyakit
menular; akan dilengkapi data yang sudah ada sebelumnya
sudah ada; vaksinasi Difteri. Rencanakan untuk vaksinasi kelompok berisiko: misal tenaga medis
dan paramedis di IGD, OK. Rencanakan juga pemeriksaan kesehatan berkala misal untuk yang
berusia di atas 40 tahun dilakukan 1 tahun sekali, untuk yang di bawah 40 tahun dilakukan setiap 2
tahun sekali.
Pemasangan CCTV di area beresiko : lingkungan belakang RS, ruang geriatri dan atau perinatologi
(sudah dijalankan). Checklist jadwal keliling petugas security (sudah ada)
Komite medis sebaiknya dibantu oleh sub kredensial dan rekredensial tersendiri dalam melakukan
tugasnya.
sudah ada
Sudah ada
TDD
TDD
Sudah Ada
Sudah Ada
TDD
Sudah ada; akan dilihat dan dilengkapi kembali di masing-masing unit kerja
Tidak Ada
Sudah ada; RKK berdasarkan ijazah. Untuk tim kredensial, bisa ad hoc Ns. Dari RS lain.
Bentuk Tim/Panitia kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya dengan perwakilan masing-
masing unit terkait dengan ad hoc SDM lain untuk RKK.
Regulasi:
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
dengan uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
setiap 3 bulan
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Direktur RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian
tugasnya
Dokumen:
Bukti supervisi IPCN:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
IPCN
Kepala unit/Kepala ruangan
Kepala Instalasi
Dokumen:
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
Wawancara:
Ketua Komite/Tim PPI
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan
uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN
Regulasi:
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
Observasi:
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala unit/Kepala ruangan
Dokumen:
Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
dan PMKP 2.1 EP 3
Observasi:
Lihat SIM-RS, software dan hardware
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS
Dokumen:
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
terkini
Observasi:
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy
referensi, link/tautan web site yang diikuti RS
yang dipergunakan untuk referensi program PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Staf SIM-RS
Regulasi:
1) Program tentang PPI
2) Program kesehatan dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
Catatan :
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan
ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi
a s/d g. di maksud dan tujuan
Observasi:
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Simulasi:
Peragaan hand hygiene
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala SDM
Simulasi:
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir
a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi
Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP
2
Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite /Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
RS dengan RS lain
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien (analisis
data infeksi sebagai insiden keselamatan pasien)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 1
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 2
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)-HAIs
setahun sekali berupa daftar risiko
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi
(tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA-
Prosedur & proses invasif) seperti antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal,dll
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
Observasi:
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit/Kepala ruangan
Simulasi:
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi
Wawancara:
Kepala diklat
Peserta pelatihan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
strategi pencegahannya
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit sterilisasi
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit linen/londri
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
IPSRS
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
penyediaan makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala gizi
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar
jenazah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala bidang/divisi
Kepala kamar jenazah
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
desinfeksi di RS
Dokumen:
1) Bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
Observasi:
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi
Wawancara:
Kepala/staf sterilisasi
IPCN
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait
Dokumen:
Bukti supervisi sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai
Observasi:
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau
penanggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing)
Observasi:
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf londri
Observasi:
Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga serta
penyimpanan linen bersih di RS.
Lihat proses penerimaan linen kotor, proses
pencucian, pengeringan, penyetrikaan dan
pengiriman kembali ke RS dengan cara
kunjungan langsung (bila memungkinkan), sky
ip, foto2 atau dengan cara lainnya)
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab linen/londri
Pengelola linen pihak ketiga
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka
regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan linen dari rumah
sakit, proses pencucian dan pengiriman kembali
linen ke RS
Observasi:
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
Pengelola linen pihak ketiga
Observasi:
Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
Wawancara:
Kepala/staf linen/londri
IPCN
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab IPAL
Kepala/staf laboratorium
Dokumen:
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Observasi:
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit/kepala ruangan
Kepala/staf laboratorium
Observasi:
Lihat penanganan /handling pembuangan darah
dan komponen darah
Wawancara:
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar
RS (Tripartit) yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
Observasi:
Lihat proses pengelolaan limbah
Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab kesling
Petugas pengelolaan limbah
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Observasi:
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
Observasi:
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah
dan bedah mayat
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Petugas cleaning service
Observasi:
Lihat tempat pengelolaan benda
tajam/incinerator/TPS B3
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas incenerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS (Tripartit)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
Observasi:
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Dokumen:
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
Dokumen:
Bukti supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
Kepala unit/Kepala ruangan
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan makanan di RS
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai
dari penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian termasuk packing,
distribusi, pencucian alat makan dan alat masak
serta kebersihan/sanitasi dapur
Wawancara:
Kepala/staf gizi
Observasi:
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan
dan produk nutrisi
Wawancara:
Kepala/staf gizi
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
mekanis dan teknis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
teknis sudah dilakukan
Observasi:
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
Wawancara:
IPSRS
Kepala/staf unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi
Observasi:
Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan pelaksanaan renovasi
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum
Regulasi:
Regulasi tentang penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunitas rendah
Observasi:
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat penempatan pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
Observasi:
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat penempatan pasien infeksi air borne
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular
Wawancara:
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Observasi:
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
negatif, bila terjadi ledakan pasien
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap
Regulasi:
Regulasi tentang hand hygiene
Observasi:
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan
Simulasi:
Peragaan hand hygiene oleh staf
Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten
diarea yang sudah ditetapkan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
hygiene
Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan APD
Observasi:
Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung
diri /APD
Wawancara:
Staf terkait
Observasi:
Lihat ketersediaan alat pelindung diri
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD
Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
antara data surveilens dan data indikator mutu,
termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
Dokumen:
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Kepala bidang/divisi pelayanan
Dokumen:
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
perbaikannya
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Dokumen:
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Regulasi:
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh narasumber yang
kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan/orientasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga dan pengunjung
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Tim PKRS
Pasien/keluarga
Pengunjung
Dokumen:
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
keseluruh unit di RS secara berkala
Rekomendasi