RSUBJ Tools SNARS Ed.1.1 MFK

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Pemenuhan
Std Elemen Penilaian
TP TS TT
SKP 1 .Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan 10
identifikasi pasien. (R)
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua)identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien 10
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
rumah sakit (D,O,W)
3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan 10
terapeutik. (O,W,S)
SKP 1
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, produk darah, pengambilan
10
spesimen, dan pemberian diet. (lihat juga PKPO
6.1; PAP 3.3 EP 2; AP 5.7; PAP 4 EP 5). (O,W,S)
5 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan 10
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
SKP 2. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi ve
komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
1 Ada regulasi tentang komunikasi efektif
antarprofesional pemberi asuhan. (lihat juga 10
TKRS 3.2 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif 10
antarprofesional pemberi asuhan. (D,W)
3 Pesan secara verbal atau verbal lewat

SKP 2 telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh 10
pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 EP 1, 2,
dan 3). (D,W,S)
4. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. 10
(D,W,S)
SKP 2.1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
1 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

laboratorium/ tanda vital dan hasil pemeriksaan 10
SKP 2.1 diagnostik kritis (lihat juga AP 5.3.2 EP 1). (R)
2. Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan sesuai

10
regulasi (lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S)
SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima”(hand over)
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional
pemberiasuhanpada waktu dilakukan serah 10
terima pasien (hand over) (lihat juga MKE 5 EP
6). (D,W)
2. Proses serah terima pasien (operan/ Hand

SKP 2.2 over) menggunakan formulir dan metode sesuai
10
regulasi, bila mungkin melibatkan pasien/
keluarga. (D,W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasitentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah
terima pasien (operan/ hand over) untuk 10
memperbaiki proses. (D,W)
SKP 3. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat
diwaspadai.
1 Ada regulasi tentang penyediaan,

penyimpanan, penataan, penyiapan, dan 10
penggunaan obat yang perlu diwaspadai. (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi 10

yang telah dibuat. (D,W)
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat

SKP 3 yang perlu diwaspadai yang disusun 10
berdasar data spesifik sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
4 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai 10
termasuk obat "look alike/ sound alike" semua
diatur di tempat aman. (D,O,W)
SKP 3.1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit kons
dengan konsentrasi tertentu.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mencegah
kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit 10
konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
SKP 3.1 tertentu. (R)
2. Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan

konsentrasi tertentu hanya tersedia di instalasi 10
farmasi/ depo farmasi. (D,O,W)
SKP 4. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur d
yang menjalani tindakan dan prosedur.
1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan

lokasi operasi atau tindakan invasif (site 10
marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu

tanda di tempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali 10
SKP 4 dengan cepat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi

atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
oleh staf medis yang melakukan operasi atau 10
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
mungkin. (D,O,W)
SKP 4.1. Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman dengan menggunakan "surgical safety checklist"
Checklist terkini) serta memastikan terlaksananya proses Time-Out di kamar operasi sebelum operasi dimulai, un
Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
1. Ada regulasi tentang penggunaan “surgical

checklist ” (WHO safety checklist terkini) untuk 10
prosedur bedah aman. (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan, rumah sakit menyediakan “check list”
atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan 10
Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah
semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan
sudah siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)
SKP 4.1
SKP 4.1
3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-

Out terdiri atas identifikasi Tepat-Pasien,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan 10
atas operasi dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi,Tepat-Prosedur, dan
Tepat-Pasien jika operasi dilakukan, termasuk 10
prosedur tindakan medis dan gigi diluar kamar
operasi. (D,O,W)
SKP 5. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan "evidence-based hand hygiene
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada 10
standar WHO terkini (lihat juga PPI 9. EP 1). (R)
2. Rumah sakit melaksanakan program

kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
rumah sakit sesuai dengan regulasi (lihat juga PPI 10
9 EP 3). (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur (lihat juga PPI 9 EP 3). 10
(W,O,S)
SKP 5
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
tangan. (W,O,S) 10
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga 10
PPI 9 EP 1 dan EP 3). (W,O)
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
10
terkait pelayanan kesehatan (lihat juga PMKP 7
EP 3). (D,W)
SKP 6. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang
10
mencegah pasien cedera karena jatuh. (R)
SKP 6
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen awal risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan dengan kondisi, 10
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
SKP 6
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, dan proses asesmen ulang dari pasien
rawat inap yang berdasar atas catatan 10
teridentifikasi risiko jatuh. (D,W)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi 10
yang menyebabkan pasien jatuh. (D,O,W)
AMATAN PASIEN (SKP)
Catatan
Keterangan PIC Deadline Standar Jumlah EP Nilai
atan (akurasi) identifikasi pasien. SKP 1 5 50
SKP 2 4 40
SKP 2.1 2 20
SKP 2.2 3 30
SKP 3 4 40
SKP 3.1 2 20
proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau

SKP 4 3 30
PA).
SKP 4.1 4 40
SKP 5 6 60
SKP 6 4 40
Total 37 370
poran hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
unikasi “Serah Terima”(hand over)
proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu
n proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit

oses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien
n dengan menggunakan "surgical safety checklist" (WHO Safety

Out di kamar operasi sebelum operasi dimulai, untuk memastikan
akan dan prosedur.
n melaksanakan "evidence-based hand hygiene guidelines" untuk
oses mengurangi risiko pasien jatuh.

Rata-rata
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
Pemenuhan
TP TS TT
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di

dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ 10
spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit. (D,W)
ARK 1
3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah 5
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan 10
rumah sakit (lihat juga TKRS 10 EP 1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat

memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap 5
yang dibutuhkan pasien. (D,O,W)
6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia. (D,O,W)
ARK 1.1 Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberik
1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis
10
bukti. (R)
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang dipergunakan untuk
memprioritaskan pasien yang sesuai dengan
kegawatannya. (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria

ARK 1.1 berbasis bukti tersebut. (D,W,S)
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

prioritas. (D,W,S)
5. Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer

atau dirujuk dan didokumentasikan. (D,W,S)
ARK 1.2. Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan prioritas p
didasarkan atas kondisi pasien.
1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan untuk
prioritas pelayanan preventif, paliatif, kuratif, 10
dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
ARK 1.2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
3. Temuan diproses skrining menentukan

pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK 1.3. Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penunda
dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
1. Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan 10
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien. (R)
ARK 1.3
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinik pasien dan
dicatat di rekam medis. (D,W)
ARK 2. Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan
mengurangi kendala antara lain pada pasien disabilitas, bahasa dan budaya serta hambatan lainnya dalam memb
1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran

pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien 10
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

rawat inap dan pendaftaran rawat jalan,
pelaksanaan identifikasi hambatan pasien, dan
mengurangi hambatan pada pasien. (D,W)
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
ARK 2 4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien
untuk observasi (lihat juga ARK 1.3). (D,W)
5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan semua

proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat
jalan dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat
juga MIRM 1)
ARK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari a
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan

didokumentasikan (lihat juga HPK 5). (D,W)
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
diharapkan dan didokumentasikan (lihat juga
ARK 3). (D,W)
ARK 2.1
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
4. Penjelasan yang diberikan dipahami oleh
pasien atau keluarga untuk membuat keputusan
(lihat juga HPK 2, 2.1, 2.2). (W)
ARK.2.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit 10
termasuk elemen a) sampai dengan g) di Maksud
dan Tujuan. (R)
ARK 2.2
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

menghindari penumpukan. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
ARK 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria pasien yang ditetapkan untuk masuk/ keluar rawat pe
1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, 10
diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of
life). (R)
ARK 2.3 2. Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.

(D,W)
4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
masuk atau keluar. (D,W)
ARK 3. Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.
1. Rumah sakit menetapkan kritteria dan proses
penyusunan perencanaan pemulangan pasien
10
(P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap
(lihat AP 1, AP 1.1). (R)
ARK 3
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS (lihat AP 1, AP 1.1). 10
(D,W)
ARK 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.
1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit a) s/d 10
e) yang di Maksud dan Tujuan, sesuai regulasi
rumah sakit (R)
2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
pasien melalui komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup
butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

ARK 3.1 manajemen pelayanan pasien (D,W)
4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP dan
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat

dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien.
(D,O,W)
ARK 3.2. Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pe
1. Ada regulasi tentang dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien 10
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien
(lihat juga PAP 2.1). (R)
2. Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
ARK 3.2 pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama. (R)
ARK 3.2
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

kredensial, sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS 10 dan KKS 12). (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat bersama agar dipilih

DPJP utama sesuai kriteria, sebagai kooordinator
asuhan pasien. (D,W)
ARK 3.3. Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi 10
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk 10
dirawat. (D)
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. 10
(D)
ARK 3.3 4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
dibuat. (D) 10
5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang

dilakukan. (D) 10
6. Form tersebut memuat obat yang diberikan

10
dan tindakan lain yang dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada 10
waktu dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 10 Formulir Serah Terima Pasien Antar Unit frm/PW
ARK 4 Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasar atas
asuhan atau tindakan.
1. Ada regulasi tentang pemulangan pasien

disertai kriteria pemulangan pasien untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi 10
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
(lihat juga ARK 4.2 dan ARK 4,2,1). (R)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

kriteria pemulangan pasien (lihat juga AP 1 EP 1). 5
ARK 4 (D,W)
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan 10
rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit NA
selama periode waktu tertentu. (D,W)
ARK.4.1 Rumah sakit bekerja sama/ berkoordinasi dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak la
1. Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
ARK 4.1
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan. (D)
ARK.4.2 Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik 10
(lihat juga MIRM 15). (D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. 10
(D)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

10
tindakan yang telah dikerjakan. (D)
ARK 4.2
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. 10
(D)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari 10
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan 10
keluarga. (D)
ARK.4.2.1 Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan.
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
10
pasien pulang. (D,W)
ARK 4.2.1
2. Satu salinan ringkasan diberikan kepada
pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan
kepada tenaga kesehatan yang bertanggung 10
jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
ARK 4.2.1
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap
10
ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah 10
sakit. (D)
ARK.4.3 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibua
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat 10
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (R)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

ARK 4.3 PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan 10
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

10
PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
4. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu 10
serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK 4.4. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu
serta menolak rencana asuhan medis.
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat

jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
10
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan (lihat
juga HPK 2.3). (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat menolak rencana 10
asuhan medis (lihat juga HPK 2.3 EP 2). (D,O,W)
ARK 4.4 3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses 10
pemulangan pasien. (D)
ARK 4.4
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien diberi
surat rujukan berisi tentang kondisi pasien (lihat 10
juga ARK 5). (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien 10
menolak rencana asuhan medis, termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri. (D)
ARK.4.4.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang me
1. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit 10
tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

ARK 4.4.1 menderita penyakit yang membahayakan dirinya 10
sendiri atau lingkungan. (D,W)
3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
10
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)
ARK 5. Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuh
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan (lihat juga ARK 10
5.1 EP 1,2,3, dan 4 dan ARK 5.2 EP 1). (R)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

kebutuhan kesinambungan asuhan 10
ARK 5 pasien. (D)
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat 10
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang 10
sering dirujuk. (R)
ARK 5.1 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit 10
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf yang

kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam 10
medis. (D,W)
ARK 5.1
3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. 10
(D,O,W)
4. Ada proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima. (D,O,W) 10
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) 10
ARK 5.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. (D)
ARK 5.2 3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

intervensi yang sudah dilakukan. (D)
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu

dan keselamatan pasien. (D,O.W)
ARK.6 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk,memindahkan atau pemula
memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. (R)
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
ARK 6 dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
dekontaminasi. (D,O,W)
4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan
proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
indikator mutu keselamatan ambulance -ACC

E RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
Catatan
Keterangan PIC Deadline
Panduan Penatalaksanaan Skrining Pasien Masuk Rumah Sakit No. 110/2019 .

Skrining pasien: Hal.5,
skrining pra-hospital hal.9, skrining intra-hospital hal. 9 (Skrining non-medis
hal. 9-10, skrining medis hal. 10.
Skrining rawat jalan pada pasien yang mendaftar: 047/SPO/ADM
Skrining rawat jalan : Frm/pwt/147-1/1 Rev.01, Case terkait

Skrining pra rawat inap : frm/MED/069-1/1, pasien datang
skrining rujukan pasien luar: frm/med/062-1/1, ke igd
Skrining Gizi Lanjut Pada Pasien Dewasa frm/med/011-1/1,
Skrining Gizi Pada Pasien Anak-Anak (Strong Kids) frm/med/012-1/1,
Skrining Awal Covid-19 Untuk Pengunjung Rumah Sakit (Pasien dan Keluarga,
Pengunjung, Karyawan, Vendor) Rev.01 frm/med/021-1/1
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK
(Panduan Praktik Klinik)
Siapkan rekam medis pasien lengkap di ED , Daftar jenis pelayanan
Surat Pengantar Rawat : Frm/BSD/SDM/058-1/1, Catatan Perkembangan

Terintegrasi : Frm/PWT/159-1/2
Case terkait
rujukan ke
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining, Pengkajian Eka
keperawatan rawat jalan Frm/BSD/PWT/148-2/2, Pengkajian Awal Pasien
Rawat Inap Dewasa dan Lansia Rev.01
u yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Regulasi triage
Pengkajian gawat darurat
Buat pelatihan tentang Triage, Siapkan : (TOR,Undangan ,Absensi ,Materi

Pelatihan , CV Pembicara , Sertifikat, Laporan Kegiatan (Pre Tes, Post Tes, Foto
bukti pelatihan dan Evaluasi dari pelatihan)
Siapkan rekam medis pasien dari ED
Siapkan rekam medis pasien lengkap di ED yang dilakukan rujukan dan

terdapat : Rujukan Eksternal frm/MED/007-1/1 rev.01, catatan ambulance
dan evaluasi frm/MED/011/-1/2
g kebutuhan pasien untuk menetapkan prioritas pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang
Panduan Penatalaksanaan Skrining Pasien Masuk Rumah Sakit No. 110/2019 :

pelayanan preventif hal.5, paliatif hal. 7, kuratif hal.6, rehabilitatif hal.6
Skrining integreted.
Siapkan rekam medis dimana ada bukti tentang pelaksanaan pelayanan

rawat inap atau tindakan yang diberikan sesuai kebutuhan pasien
Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan

preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
en dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan
Panduan Kelambatan dan Penundaan Pelayanan No.010/2019
Informasi Penundaan Pelayanan Rev. 01 frm/MED/157-1/1 rev.01
pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan, dan rumah sakit berusaha
dan budaya serta hambatan lainnya dalam memberikan pelayanan.
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan No.061/2020, Pendaftaran Pasien

Rawat Inap Rev. 02 073/SPO/ADM, Pendaftaran Pasien - Lama IGD
035/SPO/ADM, Pendaftaran Pasien IGD Jika Terjadi Gangguan Sistem Rev 01
037/SPO/ADM
Formulir Serah Terima Pasien Antar Unit frm/PWT/142-1/2
Formulir Observasi IGD frm/PWT/064-1/2
Rujukan Eksternal frm/MED/007-1/1 rev.01
Buat pelatihan/ sosialisasi, siapkan : TOR,Undangan, Absensi , Materi

Pelatihan , CV Pembicara, Sertifikat,Laporan Kegiatan (Pre Tes, Post Tes, Foto
bukti pelatihan dan Evaluasi dari pelatihan)
Bukti pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
online
ng rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.
Persetujuan Biaya Tindakan Medis frm/ADM/025-1/1
Persetujuan Biaya Tindakan Medis frm/ADM/025-1/2
pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Alur terkait:
a.Ketersediaan tempat tidur IPD b.Perencanaan sarana dan prasarana untuk
mendukung penempatan sementara pasien
c. Perencanaan untuk menghadapi penumpuka pasien
d. Alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan dan pelayanan
e. Efisiensi pelayanan non klinis penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien
f.Pemberian pelayanan IPD
g. Akses pelayanan yang bersifat mendukung
1. Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari

penumpukan termasuk pada keadaan bencana, bukti bed manager
2. Bukti pelaporan masalah alur pasien/ bed pasien, dapat dilaporkan pada
saat morning report
Bukti meeting terkait dengan pengaturan alur pasien
n yang ditetapkan untuk masuk/ keluar rawat pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.
1. Bukti meeting (UAN) terkait dengan penetapan kriteria pasien masuk
intensif care (ICU,CCU,PICU,NICU)
Saran : dapat dimasukan kedalam meeting komite medik
1. Bukti pelatihan atau sosialisasi kepada staf intensif terkait dengan kriteria
pasien masuk intensif care (ICU,CCU,PICU,NICU)
1. Siapkan rekam medis pasien ICU lengkap bukti bahwa pasien memenuhi
kriteria untuk masuk ICU
2. Saran : Buat formulir cheklis kriteria pasien masuk ICU
naan pemulangan pasien.
Panduan Penatalaksanaan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge

Planning) No. 066/2020
Catatan Perkembangan Terintegrasi : Frm/PWT/159-1/2
proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
Panduan Pelaksanaan Manajemen Pelayanan Pasien (Case Management

Officer) No. 059/2020
1. Siapkan SK penunjukan Case manager beserta Uraian tugas:
a)memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Skrining rawat jalan : Frm/pwt/147-1/1 Rev.01,
Skrining pra rawat inap : frm/MED/069-1/1,
skrining rujukan pasien luar: frm/med/062-1/1,
Skrining Gizi Lanjut Pada Pasien Dewasa frm/med/011-1/1,
Skrining Gizi Pada Pasien Anak-Anak (Strong Kids) frm/med/012-1/1,
Skrining Awal Covid-19 Untuk Pengunjung Rumah Sakit (Pasien dan Keluarga,
Pengunjung, Karyawan, Vendor) Rev.01 frm/med/021-1/1
Evaluasi Awal Case Management Officer (A) frm/PWT/145-1/3
Evaluasi Awal Case Management Officer (A) frm/PWT/145-1/2, Catatan

Implementasi Case Management Officer (B) frm/PWT/146-1/2
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh Case

manager
harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Tata Kerja dan Pola Operasional Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
007/SPO/MED
Alih DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) 209/SPO/MED

Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) yang masih
berlaku
Surat Persetujuan Rawat Bersama frm/MED/019-1/1
rtakan pada proses transfer.
Panduan Transfer Pasien 026/2020

Formulir Serah Terima Pasien Antar Unit frm/PWT/142-1/8, bukti hasil audit kelengkapan formulir.
emulangan pasien dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan
Panduan Pemulangan Pasien 058/2020

si kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
discharge planning untuk pasien kompleks -> MPP
surat pengantar ke faskes atau komunitas lain . co: pulang dengan kateter , dll.
Paien : Muhamad luli dx.DM, on tube tracheostomi 10169726 case note ns. Yosa (17/02/21)
jam 16.00
wat inap.
Resume Medis frm/MED/0006-1/4
pulang kepada pihak yang berkepentingan.

ng kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
1. Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMJ) oleh
DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit
Pasien Menolak Rawat 185/SPO/MED
Pernyataan Pulang Rawat Atas Permintaan Sendiri (APS) frm/med/017-1/1

Bukti tentang pemberian edukasi terkait dengan asuhan medis yang belum lengkap
Resume Medis frm/MED/0006-1/1 point alasan pulang

Resume Medis frm/MED/0006-1/2 point alasan pulang
Pernyataan Pulang Rawat Atas Permintaan Sendiri (APS) frm/med/017-1/1
ien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.

Pengelolaan Pasien Melarikan Diri / Kabur 388/SPO/PWT
formulir pengkajian awal masuk rawat inap

2. MOU dengan RSJ
1. Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang berwenang termasuk keluarga

2. MOU dengan RSJ
sar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan
utuhan pasien.
Persiapan Rujukan Pasien Antar Rumah Sakit 064/SPO/IGD
Rujukan Pasien Antar Rumah Sakit 064/SPO/IGD
PMK 001 tahun 2012 ttg Rujukan
1. Daftar pelayanan dari fasilitas pelayanan rujukan
1. MOU rujukan dengan fasilitas pelayanan

tikan pasien pindah dengan aman.
1. Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien
Saran : Dapat dimasukan kedalam tanggung jawab Case manager
formulir catatan ambulans frm/MED/011-1/2
1. Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan.
1. Bukti penjelasana kepada keluarga dalam rekam medis pasie
es rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.

1. Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
alam proses merujuk,memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk
Panduan pelayanan ambulans N0. 025/2020
formulir catatan ambulans frm/MED/011-1/2
Dekontaminasi dan Pembersihan Rutin Mobil Ambulance 005/SPO/PPI
Kuesioner Layanan Ambulans frm/CBB/PEL/016-1/2

EHCBB
Kebijakan umum pasal 10

Panduan Penatalaksanaan Skrining Pasien
Panduan pelayanan ambulance hal.9 (3 dan 9)
Skrining Rawat Jalan Pada Pasien Yang Mendaftar Rev 01
Skrining Penyakit Infeksi Menular Kepada Pasien, 10
Pengunjung, dan Karyawan Rev.01
SPO penjemputan pasien dengan ambulance 059/SPO/IGD
rev.00
Form pengkajian triage 0
Form skrining rujukan dari luar -> tidak lengkap bagian 5

intasi pengirim, ttd petugas
Form skrining rujukan dari luar -> tertera bisa terima atau 10
tidak.
SAP integrasi -> tidak ada keterangan Isolasi

10
Pasien: Eti Suhendi, fall risk 20
10
SPO Triase Pasien IGD Rev.02
10
10
Temuan :
1 staff sudah mengikuti belum ada sertifikat.
13 staff IGD belum ada . 0
yang ada hanya daftar hadir, sertifikat peserta.
Perbandingan prioritas ATS 1/2 :

0
Time of assessment disesuaikan dengan waktu awal dikaji.
Bisa transfer internal .

skrining Triage, dokter, perawat, discharge summary 5
dokter.
Kebijakan umum pasal 10 poin 7

Panduan penatalaksanaa pasien masuk RS 110/2019 hal. 5- 10
7
saran : Dokternya menunjukan hasil assesment dan

menentukan kebutuhan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. 0
Pasien: Milla nissa, PRN:101529626 -> isolation ward ->
pressure
co: hasil thorax sesuai dengan terapi atau tidak.

Temuan : dokter hanya menulis obat pulang. History di 0
copy-paste dengan sebelumnya o/ dr.Yenofi
co: Tunjukan SAP pasien komplex untuk menjawab
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitas.
0
Pasien:
Kebijakan umum pasal 13 poin 1-3
Panduan Kelambatan dan Penundaan Pelayanan
No.010/PER/DIR/PDU/VII/2019 10
218 /SPO/PWT Informasi Penundaan Jam Praktek Dokter
Spesialis ke Pasien yang Telah Hadir
Kebijakan umum pasal 14 no.6 (kondisi penuh) no.19

(Observasi max 6 jam) Pasal 12 no.6 ( ketersediaan
ruangan)
Pendaftaran Pasien Rawat Inap Rev. 02 073/SPO/ADM
Pendaftaran Pasien - Lama IGD 035/SPO/ADM 10
SPO 036 Pemberian Informasi Terkait Keterbatasan Tenda
Perawatan Darurat
SPO 032
SPO 034
Tunjukan alur dalam SAP pendaftaran pasien baru ,

identifikasi komunikasi -> co: bahasa 0
Sosiliasi tim ADM terkait SPO terkait obs.pasien, rujukan, 0

dll.
0
CEPK 5
CEPK 0
CEPK 0
CEPK 0
Kebijakan pasal 16 poin 6 a-g 10
misal: code yellow / penumpukan ed -> NDO buat dalam

bentuk laporan. 0
0
Kebijakan umum pasal 15 no. 17
Pemindahan Pasien Ke Departemen Perawatan Kritis
227/SPO/MED 10
meeting dengan dr. KIC 0
kebijakan umum pasal 17 10
Tn. Hendry 1001543 discharge plan. 5
Kebijakan umum pasal 16 1-16

10
Belum ada case manager 0
clinical meeting 0
Kebijakan umum 18 2-16

10
012/PER/DIR/PDU/1/2020 -->BSD
10
0
Kebijkan umum Pasal15 Ayat 6,7,9

SPO 061 10
041 Pasien Pindah Ruang Perawatan Rev.01
10
0
10
discharge reason pulang tidak lengkap : dr. Tiur.

Kasus APS dan dirawat 0
Kebijakan umum pasal 19 10
NA 0
Belum ada MPP 0
10
10
10
10
10
10
10
0
0
10
10
5
0
10
10
0
5
0
Jumlah EP Nilai Rata-rata
EHBKS 6 30 5.00
Kebijakan umum rs pasal 10 poin 1-9

Panduan Penatalaksanaan Skrining
Pasien
Screening awal covid 19
Screening rawat jalan 5 10 2.00
Screening rujukan pasien di luar rs
Screening infeksius
Screening ambulance (BSD)
Panduan MRSA
Form triase terisi(BSD)
Form ambulance terisi
Form rawat jalan terisi
Form covid
Form kegiatan ambulance
Suhartono 10189409,
Ada form screening triage tidak diceklis,
lainnya diisi.
4 10 2.50
Saran:
- 019/SPO/BSD mau digunakan oleh
EHBKS atau tidak, dan form catatan dan
evakuasi mau digunakan untuk screening
atau tidak.
-Suhartono
Screening10189409,
infeksi menular bisa
digunakan untuk screening
sudah ada hasil EKG, covid Datang
lab, thorax. atau
tidak. 2 10 5.00
08.30 -> triage 8.29
ns. diana tidak melakukan EKG
7 10 1.43
4 0 -
Hasil ekg: jam 18.42 thorax 13.14 post

22.00 lab 20.23 3 10 3.33
dirujuk jam 23.00
4 10 2.50
Panduan triage standarisasi
2 20 10.00
SPO Triase Pasien IGD Rev.
sudah ada, lengkapi ceklis 6 10 1.67
belum seluruh staff, belum bisa 4 10 2.50

menunjukan bukti
Saran: buatkan laporan perbandingan 8 80 10.00

ATS1/2
Case: H. Suhartono 10189409

tidak terupdate hasil vital sign. 4 25 6.25
2 0 -

Panduan penatalaksanaa pasien masuk 6 60 10.00
RS 110/2019 hal. 5-7
preventif: isolasi 4 40 10.00

kuratif : terapi
Case Totok Setiawan 10058153 4 40 10.00
5 50 10.00
3 30 10.00
Kebijakan umum pasal 13 poin 1-3

218 /SPO/PWT Informasi Penundaan Jam
Praktek Dokter Spesialis ke Pasien yang 4 40 10.00
Telah Hadir
Penundaan di rawat jalan dan rawat inap

Kelambatan di rawat jalan dan rawat 5 50 10.00
inap.
4 0 -
Proses pendaftaran dan pemindahan
pasien IGD ke Rawat inap.
34
36
37 4 0 -
38
39
40
Panduan
Tunjukan bukti dalam pendaftaran jika
teridentifikasi ada pasien yang
berbahasa asing atau isyarat.
100 545 5.45
Tidak terisi dan kosong. Petugas: Ali
firdaus.
Tn. 10191675 Kiangwen, 74 thn
Tunjukan CEPK edukasi rujukan
Sosialisasi: UMAN
Sistem pendafataran rawat inap belum
berjalan
Sistem pendaftaran rawat jalan : Web
appoitment drive thru, telemedicine
tidak lengkap tanggal, verifikasi,
tidak ada hasil yang diharapkan
Kebijakan pasal 16 poin 6 a-g
Buat laporan penumpukan, bagaimana

analisa dan action plannya.
evaluasi dari laporan penumpukan

Kebijakan umum pasal 15 no. 17
khusus dari unit insentif atau spesialistik

dalam penentuan ex: KIC. Bukti meeting
KIC beri pelayihan pada staff, IG, OT, ICU

terlkait kriterian -> UMANS
Masukan sesuai dengan parameter

objektuf.
kebijakan umum pasal 17

Panduan Penatalaksanaan Perencanaan
Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
No. 066/2020
Eduard Harianto Giasi, 10041406

belum ada
Form A dan Form B
Form A dan Form B
Form A dan Form B
belum ada
Kebijakan umum 18 2-16
208 penunjukan dpjp

209 alih dpjp10 visite dpjp
Kebijakan umum 18 ayat 1-20
disistem masih nama dpjp dokter ukan
ICU, case pasien icu. Tambahin kolom di
bawah website dpjp atau tambahan
Kebijkan umum Pasal 15

SPO 233
sudah ada form, tdk lengkap
dalam sistem tidak ada minta SAP
Case: Sri wardani 298024
tambahkan kolom
tambahkan kolom obat-obatan dan

tindakan
tambahkan kolom GCS, lapor SAP edit
kolom compos mentis dengan GCS
tidak lengkap
Kebijakan Umum Pasal 17 6-8

SPO 394
040 menyerahkan kepulangan bayi
pulang
tidak ditemukan note kriteria pasien

pulang
NA
belum ada MPP
buatkan surat pengantar dan terlebih

dahulu mengisi keterangannya mis:
pemasangan katater, DM ke puskes,
praktik dokter dll
Case: pasien eduar
kurang dosis
kurang dosis
tidak lengkap ttd dan tidak ada di resume

kepraawatan hanya di resume dokter
saja
Bukti form serah terima resume medis.
serah terimanya tidak diceklis
tidak berlaku utk OPE hanya utk asuransi.

surat kuasa manual/email, surat
permintaan , balasan resume.
Kebijakan umum pasal 20 7,8,10

SK penetapan disgnosis/kriteria PRMRJ
bisa dari corporate or hosdir.
Kebijakan umum pasal 10 C

SK isi PRMJ apa saja
belum ada pmrj
APS dan penolakan asuhan, penghentian

pengobatan
Kebijakaman umum pasal 17 10-14
SPO 372
CEPK dan penolakan
catatan pemulangan
Pasien APS yang mau melanjutkan ke dr
lain --> NA
dalam APS , discharge tercatat

Pengelolaan Pasien Melarikan Diri /
Kabur 388/SPO/PWT
pasien menular/mental yang kabur

Panduan Transfer Pasien hal 14
Rujukan Pasien Antar Rumah Sakit
064/SPO/IGD
373
Case: H. Suhartono 10189409

Formulir rujukan identitas tidak lengkap,
dokumen pasien yang diserahkan , jenis
kelamin, tujuaan .
konfirmasi rujukan
tidak ada bagian petugasnya dari mana.

belum ada standar form yang dimasukan :
catatan dan evaluasi
apakah seluruh staff bisa rujuk? atau

hanya bbrp? jika bisa maka harus ada
pelatihannya. Mis, derajat 3 harus ACLS.
smua sudah ACLS .
Panduan nya ada.
formulir kesiapan alat rujukan
formulir serah terima pasien
CEPK terkait edukasi pasien dan

keluarga, tidak dilakukan.
berisi nama pelayanan kesehatan dan

menyetujui : surat rujukan, alsana rujuk,
kebutuhan, TTV tidak ada, obat2 ada
Lapotran IGD rujuk terkait insiden atau

indikator mutu --> JCI: SIM driver, dll.
Kebijakan pasal 21 poin 3
Panduan ambulan-->PR
Panduan transportasi pasien.
Case: Suhartono
Ceklis ambulance-> keselamtan
- sesuai kondisi pasien

- ketentuan keselamatan
- PPI.
ada SPO belum ada bukti dekomentasi

ambulance.
evaluasi keluhan dan transporatsi ->ACC

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Pemenuhan
TP TS TT
HPK.1. Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dala
1. Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 10
12.2 EP 2). (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak serta

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang- 10
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

HPK 1 pasien dan dan keluarga sebagaimana ditetapkan 10
dalam peraturan perundang-undangan. (W).
4. Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien 10
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
HPK.1.1. Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, se
bimbingan kerohanian.
1. Ada proses identifikasi agama, keyakinan, dan

nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE 8 EP 1). 10
(D,W)
2. Staf memberikan asuhan dengan

HPK 1.1 menghormati agama, keyakinan, dan nilai-nilai 10
pribadi pasien (lihat juga MKE 8 EP 2). (D,W)
HPK 1.1
3. Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
10
dukungan agama atau bimbingan kerokhanian.
(D,W,S)
HPK.1.2. lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien
1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi 10
pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai 10
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya untuk

pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam 10
peraturan perundang-undangan. (D,W)
HPK 1.2
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan
10
informasi kesehatan pasien. (D,W)
5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan. 10
(D,O,W)
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk

privasi dihormati saat wawancara klinis, 10
pemeriksaan, prosedur, pengobatan, dan
transfer pasien. (O,W)
HPK.1.3. Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pen
1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang
milik pasien yang dititipkan dan barangmilik
pasien karena pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang 10
tersebut aman dan menetapkan tingkat
HPK 1.3 tanggung jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga 10
barang milik pasien. (D,W)
HPK.1.4. Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik serta kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilind

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi 10
semua pasien dari kekerasan. (R)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit 10
HPK 1.4 dimonitor (lihat juga MFK 4). (O,W)
3. Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan 10
proses perlindungan. (D,O,W)
HPK.2. Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam p
1. Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa 10
khawatir akan memengaruhi proses asuhannya.
(lihat juga PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4;
dan MKE 9 EP 5). (R)
HPK 2
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

serta perannya dalam mendukung hak pasien
dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses 10
pelayanannya. (D,W,S)
HPK.2.1. Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan klinis dan tindakan.
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat
10
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

mereka dan diagnosis pasti. (lihat juga MKE 9 EP 10
1). (D,W)
3. Pasien diberi informasi tentang rencana

asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan 10
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
(lihat juga MKE 9 EP 1). (D,W)
4. Bila "persetujuan tindakan kedokteran"

(Informed consent) diperlukan maka
HPK 2.1 pasien/keluarga dijelaskan tentang rencana 10
tindakan tersebut (lihat juga MKE 9 EP 4, PAB 5.1
dan PAB 7.1). (D,W)
5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan. (lihat juga MKE 9 EP 2, ARK 2.1 EP 2 10
dan PAP 2,4). (D,W)
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga. (lihat juga 10
PAP 2.4 EP 2). (D,W)
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
10
keputusan terkait asuhan jika diinginkan (lihat
juga ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5). (W)
HPK 2.2 Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA la
asuhannya.
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

proses untuk menjawab pertanyaan informasi 10
kompetensi dan kewenangan dari PPA (lihat juga
KKS 10, KKS 12, KKS 14, dan KKS 17). (R)
2. pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
HPK 2.2 rencana tindakan (D,W)
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis
banding) dan dasar diagnosis;
b) kondisi pasien;
c) tindakan yang diusulkan;
d) tata cara dan tujuan tindakan; 10
e) manfaat dan risiko tindakan;
f) nama orang yang mengerjakan tindakan;
g) kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) prognosisi dari tindakan;
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan
tindakan,
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu 10
pasien. (W,S)
HPK.2.3. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhu
pengobatan.
1. Rumah sakit memberitahukan pasien serta

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak 10
atau tidak melanjutkan pengobatan. (lihat juga
ARK 4.4). (D,W)
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan 10
mereka. (lihat juga ARK 4.4, EP 2). (D,W)
HPK 2.3
HPK 2.3
keluarganya tentang tanggung jawab mereka 10
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

keluarganya tentang tersedianya alternatif 10
pelayanan dan pengobatan. (D,W)
HPK.2.4. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda,
resucitate/DNR).
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai dengan 10
peraturan perundang-undangan, norma agama,
dan budaya masyarakat. (R)
HPK 2.4
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. 10

(D,W)
HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
1. Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen 10

nyeri. (R)
2. Rumah sakit menghormati serta mendukung

hak pasien dengan melakukan asesmen dan
10
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP 7.1
HPK 2.5 EP 1). (D,W)
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial, dan spiritual tentang hak pasien
10
untuk melaporkan rasa nyeri, asesmen, dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK.2.6. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada 10
akhir kehidupan (lihat juga PAP 7 EP 1). (R)
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan 10
HPK 2.6 kebutuhan yang unik. (D,W)
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik, termasuk perawatan 10
jenasah sebelum dipindah ke ruang jenasah serta
asuhan proses berduka pada keluarga. (D,W)
HPK.3. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang proses untuk menerima, me
menyampaikan keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginf
dalam proses ini.
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi

pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik, 10
atau beda pendapat. (R)
HPK 3 2. Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik, atau perbedaan 10
pendapat. (D,W)
3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat

ditelaah serta ditindaklanjuti oleh rumah sakit 10
serta didokumentasikan. (D,W)
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta

dalam proses penyelesaian. (D,W) 10
HPK.4. Semua pasien diberi tahu tentang hak serta kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien serta

keluarga mendapatkan informasi tentang
10
hak dan kewajiban pasien (lihat juga HPK 1 EP 1).
(R)
HPK 4
2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta
HPK 4 kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
10
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
waktu. (D,O,W)
3. Rumah sakit menetapan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika 10
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W.S)
HPK.5. Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani p
umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien di luar tindakan yang membutuhkan 10
persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri. (R)
HPK 5 2. Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau 10
setiap masuk rawat inap. (D,W)
3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca, lalu menandatangani persetujuan 10
umum (general consent). (D,W)
HPK.5.1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan da
yang dapat dimengerti sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed 10
consent). (R)
2, DPJP menjelaskan informasi tindakan yang

akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf 10
terlatih. (D,W)
HPK 5.1
HPK 5.1
3. Pasien memahami informasi tindakan yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat 10
memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut. (D,W)
HPK.5.2. Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaia
prosedur, serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit.
1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan 10
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
10
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D, W)
HPK 5.2
3. Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan/ tindakan/ prosedur yang 10
memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)
4. Identitas DPJP dan orang yang membantu
memberikan informasi kepada pasien 10
serta keluarga dicatat di rekam medik pasien.
(D,W)
HPK.5.3. Rumah sakit menetapkan proses dalam konteks peraturan perundang-undangan siapa pengganti pasien
persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan 10
khusus (informed consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
HPK 5.3 2. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses apabila orang lain yang memberi 10
persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
3. Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) sesuai dengan peraturan perundang- 10
undangan tercatat di rekam medik. (D,W)
HPK 6. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian
1. Ada regulasi yang menetapkan dimana

pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek penelitian, dan mempromosikan kode
etik dan perilaku profesional serta mendorong 10
kepatuhan terhadap kode etik profesi dan
perilaku profesional termasuk dalam penelitian
serta menyediakan sumber daya ayng layak agar
program penelitian berjalan dengan efektif. (R)
HPK 6
HPK 6 2. Pimpinan rumah sakit , secara lisan dan
tertulis, mengkomunikasikan ke selutuh staf
rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk
melindungi manusia/pasien sebagai subjek 10
peserta penelitian dan mendukung perilaku yang
sesuai dengan kode etik profesi/ penelitian (lihat
juga TKRS 12). (D,O,W)
3. pimpinan rumah sakit menentukan komite

yang bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
10
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/ kode etik profesi serta kode etik pe
layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan 10
terhadap semua peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

HPK 6.1 proses penyusunan anggaran untuk 10
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W)
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami 10
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)
HPK 6.2 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatk
trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk penelitian/
uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan 10
akses ke penelitian/ uji klinis (clinical trial)yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan atau
perawatan/ intervens mereka. (R)
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang 10
diharapkan. (D,W)
HPK 6.2
3. pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi 10
ketidaknyamanan dan risiko. (D,W)
4. Pasien yang diminta untuk berpartisiasi diberi
penjelasan tentang alternatif yang dapat 10
menolong mereka. (D,W)
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang 10
prosedur yang harus diikuti. (D,W)
6. pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka 10
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang iku
(clincial trial) mendapatkan perlindungan.
1. pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah 10
protokol penelitian. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang 10
manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
HPK 6.3
tentang prosedur rumah sakit untuk 10
mendapatkan persetujuan. (D,W)
tentang prosedur rumah sakit untuk 10
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4 Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam peneliti
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien 10
disertai tanda tangan persetujuan. (R)
HPK 6.4
2. Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian/ uji klinis (clinical 10
HPK 6.4 trial). (D,W)
3. Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai 10
4. Identitas petugas yang memberikann
penjelasan untuk mendapatkan persetujuan 10
dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)
HPK 7. Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua peneliti
manusia/ pasien sebagai subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarkat untuk mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk 10
suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud
dari pengawasan kegiatan. (R)
2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

penelaahan prosedur. (D,W) 10
HPK 7
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat 10
yang relatif bagi subyek. (D,W)
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan 10
informasi penelitian. (D,W)
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat
pelaksanaan penelitian. (D,W) 10
HPK.8. Rumah sakit memberi informasi pada pasien serta keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonork
1. Ada regulasi yang mendukung pasien serta

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai dengan peraturan 10
perundang-undangan. (R)
2. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai 10
dengan regulasi. (D,W)
HPK 8
3. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan 10
organ sesuai dengan egulasi. (D,W)
HPK 8
4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai dengan 10
regulasi. (D,W)
HPK.8.1. Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemun
1. Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan serta memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang- 10
undangan, agama, dan nilai-nilai budaya
setempat. (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk

mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W) 10
HPK 8.1
3. Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya 10
transplantasi (D,W)
4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai serta melaksanakan pilihannya 10
melakukan donasi. (D,W)
HPK.8.2. Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan serta transplantasi organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan 10
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) 10

HPK 8.2
3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan
tentang donasi organ dan ketersediaan 10
transplan. (D,W)
4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

hidup. (D,W) 10
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Catatan
mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.
1. Kebijakan Umum Pasal 22 (Hak pasien dan keluarga) Poin 2

2. UU no. 44 Tahun 2009 tentang RS :
BAB VIII KEWAJIBAN DAN HAK (pasal 29 kewajiban, pasal 30 Hak RS, pasal 31
kewajiban pasien, pasal 32 Hak pasien)
3. Permenkes no.4 tahun 2018 tentang kewajiban RS dan kewajiban pasien
4. Panduan Hak dan Kewajiban pasien (No.053/PER/DIR/PDU/XI2019)
Dokumen yang disiapkan :

1. Buat pelatihan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
2. Siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
- Laporan Kegiatan (Pre Tes, Post Tes, Foto bukti pelatihan dan Evaluasi dari
pelatihan)
gama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta merespon permintaan yang berkaitan dengan

1. S_148 Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan (Frm/PWT/148-1/2)
Pada poin Spiritual -> Agama, kegiatan agama. harapan pasien pada
pengobatan : terisi lengkap.
2. SAP Pengkajian Awal Rawat Inap ? memuat poin spiritual
3. SAP Pendaftaran Pasien Baru ? memuat poin spiritual
4. SAP Pendaftaran Pasien ED? memuat poin spiritual

1. Formulir daftar pasien untuk pelayanan rohani (Frm/PEL/002-1/1)
2. Formulir permintaan pelayanan rohanian (diluar jadwal kunjungan)
(Frm/PEL/012-1/1)
1. MOU kerjasama dengan pemuka agama, 6 agama berdasarkan agama yang
diakui oleh Indonesia. Atau dapat bekerjasama dengan Departemen Agama
terkait dengan pelayanan rohanian
2. Formulir permintaan pelayanan rohanian (diluar jadwal kunjungan)
(Frm/PEL/012-1/1)
3. Formulir daftar pasien untuk pelayanan rohani (Frm/PEL/002-1/1)
4. Surat penyataan petugas layanan rohani (Frm/PEL/007-1/1)
it diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasinya.

1. Kebijakan Umum :
- Pasal 22 Hak pasien dan keluarga poin 2.i , 4,
- Pasal 99 Retensi/penyusutan rekam medis poin 1 ,
- pasal 101 Keamanan dan kerahasiaan rekam medis,
- pasal 114 Permintaan informasi medis.

1. S_014 Hak dan Kewajiban Pasien Rev.05 (Frm/BSD/ADM/014-1/1 Rev.05)
2. S_004 Persetujuan Umum (General Consent) Frm/ADM/004-1/2

1. S_003 Pernyataan Pelepasan Informasi Medis (Frm/RM/003-1/1)

1. Bukti pengangkatan janji / sumpah dari petugas non medis untuk menjaga
kerahasian informasi kesehatan pasien
2. S_003 Pernyataan Pelepasan Informasi Medis (Frm/RM/003-1/1)
3. Code of Conduct?
4. Janji sumpah untuk menjaga kerahasian informasi medis ?

1. Dapat ditunjukan S_004 Persetujuan Umum (General Consent) Frm/ADM/004-
1/2 point 7
2. SAP Asesmen pasien rawat inap?
harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.

1. Kebijakan Umum pasal 24 Perlingdungan barang milik pasien
2. S_151 Penitipan Barang Milik Pasien (115/SPO/PWT)

1. 2. S_004 Persetujuan Umum (General Consent) Frm/ADM/004-1/2 poin 8
2. S_008 Formulir Temuan dan Pengembalian Barang (Frm/PEL/008-1/1)
mpok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.

1. Kebijakan Umum Pasal 25 perlindungan pasien beresiko tinggi poin 8

1. Bukti denah CCTV
2. Bukti control keliling security
4. Log book untuk pengunjung yang datang beserta bukti akses card
5. Bukti simulasi code?
dukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan.

1. Kebijakan Umum Pasal 22 (Hak pasien dan keluarga) Poin 2.h, 7
2. S_Panduan Second Opinion
3. S_171 Permintaan Pendapat Kedua (Second Opinion) 171/SPO/MED

1. Buat pelatihan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
2. Siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
- Laporan Kegiatan (Pre Tes, Post Tes, Foto bukti pelatihan dan Evaluasi dari
pelatihan)
an tindakan.
1. Kebijakan Umum Pasal 22 (Hak pasien dan keluarga) Poin 2.j
2. S_196 Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Kedokteran
(196/SPO/MED)
3. S_001 Pemberian Edukasi Kepada Pasien dan Atau Keluarga (001/SPO/PKRS)

1. S_001 Edukasi Pasien dan Keluarga (Frm/PKRS/001-1/4)

2. S_040 Persetujuan Tindakan Kedokteran Rev 02 (Frm/MED/040-1/2 Rev.02)
3. S_058 Pernyataan Persetujuan Tindakan Anestesi/Sedasi (Frm/MED/040/-1/2
Rev.02)

Rev.02)
4. S_053 Bukti Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran : Transfusi Darah/
Produk Darah (Frm/MED/053-1/2)
5. S_046 Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran: Percutaneous
Nephrolithotomy (PCNL) Frm/MED/046-1/2
6. S_047 Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran: Trans Urethral Resection Of
Prostate (TURP) Frm/MED/047-1/2
7. S_052 Bukti Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran : Hemodialisa
Frm/MED/052-1/2

Rev.02)

Rev.02)
kit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang
1. Kebijakan Umum pasal 120 Kredensial staff, pasal 121 penugasan staff
2. P_Panduan Kredensial dan Rekredensial Keperawatan
No.64/PER/DIR/PDU/VIII/219
3. S_304 Kredensial Tenaga Keperawatan Rev 02 304/SPO/PWT
4. S_397 Rekredensial Tenaga Keperawatan 397/SPO/PWT
5. S_Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis
6. S_172 Kredensial Tenaga Medis Rev.01 172/SPO/MED
7. S_173 Rekredensial Tenaga Medis Rev.01 173/SPO/MED
8. S_053 Kredensial Tenaga Kesehatan Lain Rev 01 053/SPO/SDM
9. S_052 ReKredensial Tenaga Kesehatan Lain 052/SPO/SDM

Rev.02)
ang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
1. S_041 Penolakan Tindakan Kedokteran Rev 02 (Frm/MED/041-1/2 rev.02)

untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda, atau melepas bantuan hidup dasar (do not
1. Kebijakan umum Pasal 34 poin 8-9

dan manajemen nyeri yang tepat.

1. Kebijakan Umum pasal 27
2. S_Panduan Penatalaksanaan Penanganan Nyeri
3. S_213 Tatalaksana Manajemen Nyeri 213/SPO/PWT

Pada poin Data Objektif -> Nyeri
2. SAP Pengkajian Awal Rawat Inap ? memuat poin nyeri
3. SAP Pendaftaran Pasien Baru ? memuat poin nyeri
4. SAP Pendaftaran Pasien ED? memuat poin nyeri

Pada poin Data Objektif -> Nyeri
2. SAP Pengkajian Awal Rawat Inap ? memuat poin nyeri
3. SAP Pendaftaran Pasien Baru ? memuat poin nyeri
4. SAP Pendaftaran Pasien ED? memuat poin nyeri
n pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
1. Kebijakan Umum pasal 28 Pasien tahap akhir kehidupan
2. S_Panduan Penatalaksanaan Pasien Menjelang Akhir Hayat
No.021/PER/DIR/PDU/IV/2020
3. S_290 Perawatan Pasien Terminal 290/SPO/PWT
4. S_275 Perawatan Pasien Menjelang Akhir Hayat 275/SPO/PWT
1. S_017 Kuesioner Perawatan Akhir Kehidupan
1. S_017 Kuesioner Perawatan Akhir Kehidupan

2. S_001 Pernyataan Serah Terima Jenazah (Frm/UMUM/001-1/1)
keluarganya tentang proses untuk menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti bila ada pasien
ang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi
1. Kebijakan Umum pasal 29 Kepuasan pelanggan.

2. S_Panduan Penanganan Keluhan Pelanggan no.034/PER/DIR/PDU/IV/2020
3. S_041 Menangani Keluhan dari Kuesioner 041/SPO/PEL
4. S_040 Penerimaan Keluhan Pelanggan Secara Langsung (Tatap Muka) Rev.01
040/SPO/PEL
5. S_030 Penerimaan Keluhan Pelanggan Via Telepon 030/SPO/PEL
6. S_029 Tindak Lanjut Penanganan Keluhan Pelanggan 029/SPO/PEL
7. S_038 Penyelesaian Keluhan Pasien 038/SPO/GIZI

1. S_001 Kuesioner Rawat Inap Rev. 02 Frm/CBB/PEL/001-1/3 rev.2
2. S_013 Kuesioner Rawat Jalan Frm/CBB/PEL/013-1/1
3. S_014 Kuesioner Layanan Gawat Darurat Frm/CBB/PEL/014-1/1
4. S_016 Kuesioner Layanan Ambulans Frm/CBB/PEL/016-1/2

1. Buat laporan bulanan rekap dari customer feed back IPD dan OPD
2. Analisa dari complain dan tindak lanjut

1. Bukti hasil meeting atau penjelasan kepada keluarga (dapat berupa UAN untuk
masalah yang dihadapi)
ngan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.

1. Kebijakan Umum Pasal 74 poin 19
2. S_Panduan Manajemen Komunikasi dan Edukasi No.003/PER/DIR/PDU/II/2020
1. S_014 Hak dan Kewajiban Pasien Rev.05 (Frm/BSD/ADM/014-1/1 Rev.05)
3. Bukti bahwa Hak dan Kewajiban pasien terpampang seperti spanduk/flyer
an setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum (general consent). Persetujuan
nnya.
1. Kebijakan umum pasal 26 Persetujuan dan Penolakan tindakan kedokteran
2. S_Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran
075/PER/DIR/PDU/IV/2020
(196/SPO/MED)

2. S_035 Persetujuan Umum Pasien Rawat Inap Suspek - Probable Confirmed
Covid-19 (Jaminan Non Pemerintah) Frm/ADM/035-2/2

2. S_035 Persetujuan Umum Pasien Rawat Inap Suspek - Probable Confirmed
Covid-19 (Jaminan Non Pemerintah) Frm/ADM/035-2/2
juan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa
angan.
(196/SPO/MED)
Rev.02)
Frm/MED/052-1/2
Rev.02)
Frm/MED/052-1/2
um operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan
pkan oleh regulasi rumah sakit.
3.. S_196 Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Kedokteran
(196/SPO/MED)
4. S_226 Informasi dan Persetujuan Tindakan Anestesi 226/SPO/MED

3.. S_058 Pernyataan Persetujuan Tindakan Anestesi/Sedasi (Frm/MED/040/-1/2
Rev.02)
Frm/MED/052-1/2

1. Buat daftar tindakan medik yang membutuhkan informed consent di unit
3.. S_058 Pernyataan Persetujuan Tindakan Anestesi/Sedasi (Frm/MED/040/-1/2
Rev.02)
Frm/MED/052-1/2
ran perundang-undangan siapa pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam
en.
3.. S_196 Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Kedokteran
(196/SPO/MED)
4. S_226 Informasi dan Persetujuan Tindakan Anestesi 226/SPO/MED

Rev.02)

Rev.02)
ngi manusia/pasien sebagai subjek penelitian

1. Kebijakan umum BAB 1 Tata kelola RS, poin 7 : RS eka bukan RS pendidikan
serta tidak mengijinkan dan memfasilitasi kegiatan riset klinis atau penelitian,
atau uji klinis terhadap pasien
NA

1. SK Direktur Penetapan komite etik penelitian (SK, UT, Wewenang)
an penelitian/ kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan sumber daya yang

1. Bukti adanya anggran yang adekuat untuk program penelitian, saran : dapat
dimasukan kedalam program kerja komite etik penelitian

1. Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila
terjadi KTD
keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinis dan uji klinis (clinical
Bukti informasi tentang :
1. manfaat penelitian
2. potensi ketidak nyamanan dan risiko
3. alternatif yang dapat menolong
4. prosedur apa saja yang akan diikuti
5. penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi
akses terhadap pelayanan rumah sakit
n keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis
Bukti penjelasan terhadap keluarga tentang :

1. Rs telah menelaah protokol penelitian
2. RS telah menimbang manfaat dan risiko bagi peserta
3. Prosedur RS mendapatkan persetujuan
4. Prosedur RS untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian
oleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clincial trial).
1. Bukti implentasi inform consent penelitian

1. Bukti di dokumentasikannya inform consent penelitian

1. Bukti implentasi inform consent penelitian secara lengkap
ntuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang melibatkan

1. Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian yang memuat :
a. Pengawasan secara menyeluruh
b. Pelaksanaan penelaahan prosedur
c. Risiko dan manfaat
d. Kerahasiaan dan keamanan infromasi penelitian
e. Pengawasaan pelaksanaan penelitian
ga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.

1. Kebijakan umum BAB 1 Tata kelola RS, poin 8 : RS eka bukan tidak melayani
asuhan pasien terkait donasi dan transplantasi organ

1. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi

1. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
organisasi penyediaan organ
1. Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa
pemaksaan (chek list dan pelaksanaan pengawasan)
k melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan.

1. Alur proses untuk menetapkan persetujuan sesuai regulas

1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah
terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi

1. MOU dengan institusi penyedia donasi
ambilan serta transplantasi organ dan jaringan.


1. Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan transplantasi
organ
1. Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan
persoalan tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan

1. Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor
hidup
Standar Jumlah EP Nilai Rata-rata
HPK 1 4 40 10.00
HPK 1.1 3 30 10.00
HPK 1.2 6 60 10.00
HPK 1.3 2 20 10.00
HPK 1.4 3 30 10.00
HPK 2 2 20 10.00
HPK 2.1 7 70 10.00
HPK 2.2 3 30 10.00

HPK 2.3 4 40 10.00
HPK 2.4 2 20 10.00
HPK 2.5 3 30 10.00
HPK 2.6 3 30 10.00
HPK 3 4 40 10.00
HPK 4 3 30 10.00
HPK 5 3 30 10.00
HPK 5.1 3 30 10.00
HPK 5.2 4 40 10.00

HPK 5.3 3 30 10.00
HPK 6 3 30 10.00
HPK 6.1 3 30 10.00
HPK 6.2 6 60 10.00
HPK 6.3 4 40 10.00
HPK 7 4 40 10.00
HPK 8 4 40 10.00
HPK 8.1 4 40 10.00
HPK 8.2 4 40 10.00
TOTAL 94 940 10.00

ASESMEN PASIEN (AP)
Pemenuhan
TP TS TT
AP 1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang me
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual p
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di
maksud dan tujuan (lihat juga AP 4 EP 1 dan AP
1.1 EP 4). (R)
a) status fisik
b) Psiko-sosio-spiritual
c) Ekonomi
d) Riwayat kesehatan pasien
10
e) Riwayat alergi
f) Asesmen nyeri
g) Risiko jatuh
h) Asesmen nyeri
AP 1 i) Risiko nutrisional
j) Kebutuhan edukasi
k) Perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning)
l) Riwayat penggunaan obat
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis 10

asesmen awal disiplin medis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

10
asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

10
melengkapi asesmen awal. (D,W)
AP 1.1. Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajia
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 10
dan pemeriksaan fisik (D,W)
rawat inap meliputi faktor biopsiko-sosio- 10
kultural-spiritual. (D,W)
AP 1.1
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
10
AP 1.1 masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3).
(D,W)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. 10
(D,W)

rawat inap menghasilkan rencana asuhan (lihat 10
juga AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1). (D,W)
AP 1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajia
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. 10
(R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien 10
dan pemeriksaan fisik. (D,W)
rawat jalan meliputi faktor biopsiko-sosio- 10
kultural-spiritual. (D,W)

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
AP 1.2 masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). 10
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien 10

rawat jalan menghasilkan rencana asuhan. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal 10
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal 10
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP 1.3 Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan, pengka
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
penyelesaian asesmen awal pasien gawat 10
darurat. (R)
gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien 10
dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor biopsiko-sosio- 10
AP 1.3 kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). 10
(D,W)

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan 10
(D,W)
AP 1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional,dan kebutuhan khusus lainnya, ke
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu
1. Rumah sakit menetapkan kriteria risiko gizi

yang dikembangkan bersama staf yang 10
kompeten dan berwenang. (R)
AP 1.4 2. Pasien diskrining untuk risiko gizi sebagai 10
bagian dari asesmen awal. (D,W)
3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan 10

dengan asesmen gizi (lihat juga PAP 5). (D,W)
AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh,kemudian dirujuk untu
tindakan lebih lanjut jika perlu.
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan 10
bersama staf yang kompeten dan berwenang
(lihat juga SKP 6 EP 2). (R,D)
AP 1.4.1 2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

10
termasuk risiko jatuh (lihat juga SKP 6). (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh,memperoleh asuhan yang 10
sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pasien
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6 EP 1 10
dan AP 1.5 EP 2). (R)
AP 1.5
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
10
AP 1.5 pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan 10
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP 1.6 . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
asesmen tambahan untuk populasi pasien 10
tertentu (lihat juga AP 1 EP 1). (R)
AP 1.6
2. Terhadap populasi pasien tersebut
dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi 10
rumah sakit. (D,W)
AP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval wakt
kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau renca
1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh

dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP), perawat dan profesional pemberi asuhan 10
(PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak
lanjut. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk 10
AP 2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai 10
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan
10
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)
AP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan deng
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, 10
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat
AP 2.1 menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis (lihat juga MIRM 13). (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan 10

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
AP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen
ulang.
1. Ada regulasi yang menetapkan profesional
pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan 10
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
AP 3 2. PPA yang kompeten dan berwenang 10
melakukan asesmen. (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

10
yang kompeten dan berwenang. (D,W)
AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masin
asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan dok
jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentuka
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing profesional pemberi 10
asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
membuat rencana asuhan. (D,W) 10
AP 4
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana
asuhan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya, dokter penanggung jawab pemberi 10
pelayanan (DPJP) mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (D,W)
PELAYANAN LABORATORIUM
AP 5. Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai pera
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
10
terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10
EP 1). (R)
AP 5
2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
tersedia 24 jam. (O,W) 10
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan. 10
AP 5 (W)
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar

rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti 10
perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui 10
laboratorium rumah sakit. (D,W)
AP.5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertan
mengelola pelayanan laboratorium.
1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau

lebih) tenaga profesional untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
10
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi
c) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI
dan PME)
d) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
AP 5.1
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan
10
evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada pengawasan pelaksanaan administrasi.

10
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu

(lihat juga TKRS 11 dan PMKP 6). (D,W) 10
5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. 10
(D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak
lanjut hasil pemeriksaan laboratorium rujukan. 10
(D,W)
AP 5.2 Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersya
mengerjakan pemeriksaan.
1. Rumah sakit melakukan analisis pola

ketenagaan staf laboratorium yang adekuat 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
KKS 2 dan KKS 2.1). (D,W)
2. Staf laboratorium yang membuat

interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial 10
(lihat juga KKS 10). (D,W)
AP 5.2
3. Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
Tes di Ruang Rawat (TRR /Point of Care 10
Testing) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.4 EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan 10

laboratorium di rumah sakit. (R, D)
AP 5.3 Rumah sakit menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi,
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan da
infeksi.
1. Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi
10
rumah sakit (lhat juga MFK 2, MFK 5 dan PKPO
3.1 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko
rumah sakit dan program pencegahan dan 10
pengendalian infeksi. (D,W)
AP 5.3 3 Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah

sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada 10
kejadian. (D,W)
AP 5.3
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan(ongoing) bagi staf
laboratorium tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta 10
pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya.(lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS 7 dan KKS 8). (D,W)
AP 5.3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurang
akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di rumah sakit (lihat juga MFK 5 10
EP 3 dan PPI 7.1). (D,W)
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf

yang terpapar di unit laboratorium dicatat
sesuai dengan regulasi PPI rumah sakit dan 10
peraturan perundangan (lihat juga sesuai
dengan PPI 5). (D,W)
AP 5.3.1
3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan (lihat juga MFK 5 10
EP 3). (D, W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung 10
jawab /koordinator K3 RS Jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan. (D,W)
AP 5.3.2 Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis.

1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak 10
lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat dalam 10
rekam medis pasien. (D,W)
AP 5.3.2 3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis, secara kolaboratif (lihat 10
juga SKP 2.1). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta di modifikasi sesuai kebutuhan. 10
(D,W)
AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
10
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)
AP 5.4 2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10

penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
AP 5.5 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibras
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriks
didokumentasikan.
1. Ada regulasi dan program untuk

pengelolaan peralatan laboratorium yang
meliputi butir a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan (lihat juga MFK 8). (R)
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala 10
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) oleh pabrik/ vendor
h) Pendokumentasian
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

10
uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

10
AP 5.5 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 10
(D,W)

kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium.

10
(D)
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan 10
didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di

maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala 10
dan tindak lanjut. (D,W)
AP 5.6. Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi has
1. Rumah sakit menetapkan pengelolaan

logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan
lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila 10
terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundangan. (lihat juga MFK 5 EP 1). (R)
AP 5.6 2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya 10
atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK 5 EP 2). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

reagen. (D,W) 10
AP 5.7. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
spesimen dan dilaksanakan.
1. Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 10
pengiriman, pembuangan spesimen (R)
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan

pemeriksaan oleh profesional pemberi asuhan 10
(PPA) yang kompeten dan berwenang (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai 10
dengan regulasi (D,W)
AP 5.7
4. Ada bukti pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai 10
dengan regulasi (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai 10
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan /
cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan

laboratorium rujukan. (D) 10
AP 5.8 Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil labora
1. Ada regulasi tentang penetapan dan
evaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. 10
(R)
AP 5.8 2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai 10
dengan ringkasan klinis. (D,W)
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) 10
AP 5.9 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium
dicatat sebagai dokumen.
1. Rumah sakit menetapkan program mutu

laboratorium klinik meliputi a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (R)
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh 10
staf yang kompeten
c) Reagensia di test (lihat juga AP 5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
AP 5.9
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
(D,W) 10
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian

dan pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W) 10
4. Ada bukti pelaksanaan audit reagen (lihat juga

AP 5.6 EP 3). (D,W) 10
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang 10
timbul. (D,W)
AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
1. Ada bukti pelaksanaan PME. (D) 10
AP 5.9.1
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D) 10
AP 5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, terakreditasi, ada ser
yang berwenang.
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
rujukan. (D,W) 10
2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium

rujukan. (D,W) 10
3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview

AP 5.10 dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 10
laboratorium yang diberikan. (D,W)
AP 5.10
4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk 10
evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
PELAYANAN DARAH
AP 5.11 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayan
sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan.
1. Ada regulasi tentang penyediaan dan

pelayanan darah meliputi a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b) permintaan darah
10
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons
AP 5.11
2. Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi 10
pemberian transfusi darah dan produk darah
(Lihat juga HPK.2.1 EP 4, PAP 3.3, PAB 7.1 EP 2,
MKE 9 EP 4). (D,W)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan

evaluasi pemberian transfusi darah dan produk 10
darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi
(lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2). (D,W)
AP 5.11.1 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, be
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perunda
pelayanan.
1. Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggung jawab
10
untuk pelayanan darah dan transfusi (lihat juga,
AP 5.11.1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) sampai dengan f) di

10
maksud dan tujuan. (D,W)
AP 5.11.2 Rumah sakit menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah sesuai peraturan p
1 Ditetapkan program kendali mutu (lihat juga
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2). (R) 10
AP 5.11.2
2 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
10
(D,W)
PELAYANAN RADIOLOGI
AP 6. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) tersedia untuk memenuhi kebutuh
pelayanan ini memenuhi peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) secara 10
terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10
EP 1). (R)
2. Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional (RIR) tersedia 24 jam. (O, 10
W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan. (D,W 10
)
AP 6
4. Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional di luar rumah sakit
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian 10
kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKRS 6 dan AP 6.8 EP 1).
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional keluar rumah sakit (pihak ketiga) 10
harus melalui radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional rumah sakit. (D,W)
AP 6.1 Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggu
mengelola pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.
1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau
lebih) tenaga profesional untuk memimpin
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud
dan Tujuan. (R) 10
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi
c) Melaksanakan program kendali mutu
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
AP 6.1
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan 10

evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan
administrasi. (D,W) 10
4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu

10
(lihat juga TKRS 11 dan PMKP 6). (D,W)
evaluasi semua jenis pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi 10
intervensional. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak
lanjut hasil pemeriksaan RIR rujukan. (D,W) 10
AP 6.2 Semua staf Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, pelatihan,
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
1. Rumah sakit melakukan analisis pola

ketenagaan staf radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) yang 10
adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
(lihat juga TKRS 9 EP 2, KKS 2 dan KKS 2.1). (D,W)
2. Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care 10
AP 6.2
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KKS 17). (D,W)
AP 6.2
3. Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) yang membuat
10
interpretasi / ekpertise memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS 12). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

intervensional (RIR) di rumah sakit. (D,W)
AP 6.3 Rumah sakit menyusun program manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiol
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fa
pencegahan dan pengendalian infeksi (lihat juga MFK 5).
1. Rumah sakit menetapkan program

manajemen risiko menangani potensi risiko
keamanan radiasi di pelayanan
intervensional (RIR) sesuai butir a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan (lihat juga MFK
4 EP 1, MFK 5 dan PKPO 3.1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari
manajemen risiko rumah sakit (radiasi) dan 10
program pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W)
AP 6.3
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian 10
(lihat juga MFK 3). (D,W)
4. Diadakan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf
intervensional (RIR) tentang prosedur 10
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat
juga, MFK.11; TKRS.9; KKS.8). (D,O,W)
AP 6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaa
Imaging dan Radiologi Intervensional
1. Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum

dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) harus ada
10
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada
persetujuan dari pasien atau keluarga (lihat
juga PAP 2.3 EP 4). (R)
AP 6.3.1
2. Rumah sakit melaksanakan identifikasi
dosis maksimun radiasi untuk setiap
AP 6.3.1 10
pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, (D,W).
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10
pemeriksaan imaging (D.W)
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko 10
(apron, TLD dan yang sejenis) (lihat juga MFK 5
EP 3). (D,O,W)
AP 6.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiolog

penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, 10
Imajing dan Radiologi Intervensional. (R)
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
AP 6.4 penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, 10
Imajing dan Radiologi Intervensional. (D,W)
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito (lihat juga, PAB.7) 10
(D,W)
AP 6.5 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing d
intervensional (RIR) dan hasil pemeriksaan didokumentasikan
1. Ada regulasi dan program untuk

pengelolaan peralatan pelayanan
intervensional (RIR) yang meliputi butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (R)
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala 10
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) oleh pabrik/ vendor
h) Pendokumentasian

10
uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
AP 6.5
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 10
AP 6.5 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 10
(D,W)
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 10
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan
10
radiologi intervensional (RIR) (lihat juga MFK.8,
EP 2). (D.W)

tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan 10
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

10
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala 10
dan tindak lanjut (D,W)
AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. Rumah sakit menetapkan film X-ray dan
bahan lain yang diperlukan (lihat juga 10
MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik

Film X-ray, reagens, dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan 10
sesuai peraturan perundangan. (lihat juga MFK 5
EP 2). (R)
AP 6.6
3. Semua film X-ray disimpan dan diberi label,

serta didistribusi sesuai pedoman 10
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10

reagen. (D,W)
AP 6.7 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan
radiologi intervensional meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan. (lihat juga
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 ). (R)
a) Validasi metoda tes yang digunakan untuk
presisi dan akurasi 10
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imaging
oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang, antara lain kalibrasi harian
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap antara lain: film, kontras,
kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
AP 6.7
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda 10

(D,W)
3. Ada bukti pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi 10
yang kompeten dan berwenang. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
diketemukan masalah. (D,W) 10
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer 10
(lihat juga AP 6.6 EP 4). (D,W)
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
(D,W) 10
AP 6.8. Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rujuka
terakreditasi.
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi

intervensional (RIR) rujukan (lihat juga AP 6 EP 10
4). (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan 10
radiologi intervensional (RIR) rujukan. (D,W)
3. Ada Staf yang bertanggung jawab atas

AP 6.8 kontrol mutu dari pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) 10
rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W)
AP 6.8
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) rujukan diserahkan 10
kepada pimpinan rumah sakit untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)
N PASIEN (AP)
Catatan
al pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan

sikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. AP 1 4 40
AP 1.1 5 50
AP 1.2 7 70
AP 1.3 5 50
AP 1.4 3 30
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek

AP 1.4.1 3 30
.
AP 1.5 3 30
AP 1.6 2 20
AP 2 4 40
AP 2.1 2 20
AP 3 3 30
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek

AP 4 3 30
.
AP 5 5 50
AP 5.1 6 60
AP 5.2 4 40
AP 5.3 4 40
AP 5.3.1 4 40
AP 5.3.2 4 40
AP 5.4 3 30
puti pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari AP 5.5 9 90

pasien.
AP 5.6 3 30
AP 5.7 7 70
AP 5.8 3 30
AP 5.9 5 50
AP 5.9.1 2 20
han fungsional,dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk

AP 5.10 4 40
AP 5.11 3 30
AP 5.11.1 2 20
AP 5.11.2 2 20
onal, termasuk risiko jatuh,kemudian dirujuk untuk asesmen dan AP 6 5 50
AP 6.1 6 60
AP 6.2 4 40
AP 6.3 4 40
dap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen. AP 6.3.1 4 40
AP 6.4 3 30
AP 6.5 9 90
AP 6.6 4 40
bahan untuk populasi pasien tertentu. AP 6.7 6 60
AP 6.8 4 40
TOTAL 163 1630
en ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan

dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
atat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat

s.
ten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen
berikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan

ntuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan dokter penanggung
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
tuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundangan

u lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
tihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di

emen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian
torium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi
.
pemeriksaan laboratorium.
ang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap

meriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
a teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya.
ntifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan
ai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

n prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan
tes pembanding mutu.
mah sakit mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak

garaan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan
profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab

anan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar
endali mutu. Pelayanan darah sesuai peraturan perundang-undangan.

nsional (RIR) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua
ebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab

tervensional.
ervensional mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
aan.
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional,
ram sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program
dosis maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodignostik,

emeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.
ang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap

meriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing dan radiologi
sanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
ostik, imajing dan radiologi intervensional rujukan yang sudah
Rata-rata
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
4.00
20.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
Pemenuhan
TP TS TT
PAP 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi

pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama
memberikan proses asuhan seragam
dengan memuat btir a) s.d e) dimaksud dan 10
tujuan dan mengacu pada peraturan
PAP 1 perundang-undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai

persyaratan sesuai butir a)sampai dengan e) 10
dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
PAP 2. Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi pelayanan dan asuhan
1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan

dan asuhan terintegrasi dan antar berbagai
unit pelayanan (lihat juga PAP 2.1 EP 3,4,5). 10
(R )
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit 10
PAP 2 pelayanan. (lihat juga PAP 2.1 dan PAP 5).
(D,O,W)
3. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA

atau diskusi lain tentang kerjasama 10
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP 2.1 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung awab 10
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA
lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di 10
3. Rencana asuhan pasien dibuat dengan

PAP 2.1 sasaran berdasar atas data asesmen awal dan 10
kebutuhan pasien. (D,W)
PAP 2.1
4. Rencana asuhan di evaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
10
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang. (D,W)
5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi

berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan 10
diverifikasi harian oleh DPJP (lihat AP 4).
(D,W)
PAP 2.2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
10
pemberian instruksi. (R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka
yang kompeten dan berwenang. (lihat juga 10
KKS 3). (D,W)
3. Permintaan untuk pemeriksaan

PAP 2.2 laboratorium dan diagnostik imajing harus
disertai indikasi klinik apabila meminta 10
hasilnya berupa interpretasi. (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi

tertentu di dalam berkas rekam medis pasien
10
(lihat juga Ap 2.1). (D,W)
PAP 2.3. Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinik dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan dite
disimpan di berkas rekam medis pasien.
1. Ada regulasi tentang tindakan klinik dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam 10
medis. (R)
2. Staf yang meminta beserta apa alasan
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis 10
pasien. (D)
PAP 2.3
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis
pasien. (D) 10
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan

tindakan diagnostik invasif/berisiko 10
harus dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)
PAP 2.4. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak d
1. Pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat 10
juga HPK 2.1 EP 1,5). (D,W)
PAP 2.4
PAP 2.4 2. Pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang
10
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1 dan
PMKP 9). (D,W)
PAP 3. Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tingg
atas panduan praktik klinis dan peraturan perundang- undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya serta
penetapan risiko tambahan yang mungkin 10
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayananrisiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 10
PAP 3 tinggi. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 10
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
4. Ada bukti pengembangan pelayanan

risiko tinggi dimasukkan ke dalam program 10
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
PAP 3.1 Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melak
1. Ada regulasi pelaksanaan early warning 10
system(EWS). (R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan
10
early warning system(EWS). (D,W)
PAP 3.1 3. Ada bukti staf klinis mampu
melaksanakan early warning system(EWS). 10
(D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil early warning
10
system (EWS). (D,W)
PAP 3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang

tersedia dan diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk resusitasi dan obat 10
untuk bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3). (R)
PAP 3.2
PAP 3.2
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup
dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan 10
kurang dari 5 menit (lihat juga KKS 8.1).
(D,W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi

(lihat juga KKS 8.1). (D,W) 10
PAP 3.3 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk

darah meliputi butir a) sampai dengan
h) pada maksud dan tujuan. (lihat AP 5.11 EP
2, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2). (R)
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b) permintaan darah
c) tes kecocokan 10
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
PAP 3.3 h) monitoring pasien dan respons terhadap
reaksi transfusi
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a)

sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. 10
(D,W)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan

berwenang melaksanakan pelayanan darah
dan produk darah serta melakukan 10
monitoring dan evaluasi. (lihat AP 5.11, EP 2).
(D,W)
PAP 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien k
1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu
hidup dasar atau pasien koma. (R) 10
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien

PAP 3.4 dengan alat bantu hidup sesuai dengan 10
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
10
sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-compromised and suppressed.
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-compromised and 10
suppressed. (R)
PAP 3.5
PAP 3.5 penyakit menular sesuai dengan regulasi. 10
(D,W)
immuno-compromised and suppressed sesuai 10
PAP 3.6 Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit dialisis 10
(lihat juga AP 1.2 EP 7). (R)
10
PAP 3.6 dialisissesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien

secara berkala (lihat juga AP 1.2 EP 7). (D,W) 10
PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat 10
penghalang. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan
PAP 3.7 penggunaan alat penghalang (restraint) 10
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
berkala. (D,W) 10
PAP 3.8 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta p
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap

pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan
yang dengan ketergantungan bantuan, serta
10
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri 10
menerima asuhan sesuai dengan regulasi.
PAP 3.8 (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak
dan anak dengan ketergantungan sesuai 10

terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk 10
pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
dengan regulasi (lihat juga MFK 4 EP 4). (D,W)
PAP 3.9 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap
pasien yang mendapat kemoterapi atau 10
pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien
yang mendapat kemoterapi sesuai dengan 10
PAP 3.9 regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko

lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan 10
regulasi. (D,W)
PAP 4. Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya
1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang
berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 10
2. Rumah sakit menyediakan makanan

10
sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan
pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam 10
medis. (D,O,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan. (O,W)
PAP 4
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) 10
6. Jika keluarga membawa makanan bagi

pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko 10
kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang

lain disimpan secara benar untuk mencegah 10
kontaminasi. (D,O,W)
PAP 5. Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.

10
terapi gizi terintegrasi (lihat juga PAP 2). (R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi

pada pasien berisiko gizi (lihat juga AP 1.4) . 10
(D,W)
PAP 5
PAP 5
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup
rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. 10
(D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat

10
di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)
PAP 6 . Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi

10
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. 10
(D,W)
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi

tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, 10
PAP 6 budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga.
(D,W)

tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur 10
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan

pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. 10
(D,W)
PAP 7. Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasiendalam tahap terminal dan keluarganya sesuai deng
mereka.
1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
s.d i) pada maksud dan tujuan (lihat juga PAP 10
7.1). (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien

yang diputuskan dengan kondisi 10
harapan hidup yang kecil sesuai dengan
PAP 7 regulasi. (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan 10
asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan
layanan yang diberikan. (D,W) 10
5. Asuhan dalam tahap terminal

memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat 10
juga HPK 2.6). (D,W)
PAP 7.1 Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuha
serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.

pelayanan pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan f) pada 10
maksud dan tujuan. (R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik 10
pasien dalam tahap terminal. (D,W)
3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan 10
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (D,
W)
PAP 7.1
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa 10
nyeri pasien (lihat juga HPK 2.6). (D,W)
5. Pelayanan pasiendalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial, 10
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam

keputusan asuhan termasuk keputusan 10
do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2.4).
(D,W)
DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
Catatan
Keterangan PIC Deadline Standar Jumlah EP
uhan yang seragam kepada pasien. PAP 1 2
PAP 2 3
PAP 2.1 5
t pelayanan serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien PAP 2.2 4
PAP 2.3 4
PAP 2.4 2
PAP 3 4
idokumentasikan. PAP 3.1 4
PAP 3.2 3
PAP 3.3 3
PAP 3.4 3
PAP 3.5 3
PAP 3.6 3
tode memberi instruksi. PAP 3.7 3

PAP 3.8 4
PAP 3.9 3
PAP 4 7
PAP 5 4
dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta PAP 6 5
PAP 7 5
PAP 7.1 6
TOTAL 80
dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

n risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar
an.
bahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.
akit.
esuai dengan peraturan perundang-undangan.
g menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.
ar dan immuno-compromised and suppressed.

rah).
penghalang (restraint).
p pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko
o bunuh diri.
p pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
ervensi).
us gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
egrasi.
ngatasi nyeri.
ndalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan

tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
g didokumentasikan dalam rekam medis.
Nilai Rata-rata
20 10.00
30 10.00
50 10.00
40 10.00
40 10.00
20 10.00
40 10.00
40 10.00
30 10.00
30 10.00
30 10.00
30 10.00
30 10.00
30 10.00
40 10.00
30 10.00
70 10.00
40 10.00
50 10.00
50 10.00
60 10.00
800 10.00
PAB 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
pelayanan tersebut memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.

tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yang memenuhi 10
standar profesi, peraturan perundang-
undangan (lihat juga PAB 2 dan 3). (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

PAB 1 dalam yang adekuat, regular, dan nyaman
tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam (termasuk pelayanan yang
diperlukan untuk kegawatdaruratan)
tersedia 24 jam. (O,W)
PAB 2. Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam.
1. Ada regulasi rumah sakit yang mengatur

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam seragam di seluruh rumah sakit
(lihat PAP 1. EP 1) dan berada di bawah 5
tanggung jawab seorang dokter anestesi
sesuai dengan peraturan perundangan. (R)
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi untuk mengembangkan,
melaksanakan, dan menjaga regulasi
seperti elemen a) s.d d) di maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 2.3 EP 3). (DW)
a) mengembangkan, menerapkan, dan
0
PAB 2 menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian
mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
3. Ada bukti penanggung jawab

menjalankan pengawasan administrasi dan 0
program pengendalian mutu. (DW)

evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi,
0
sedasi moderat dan dalam di seluruh
bagian rumah sakit. (D,W)
PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan.

dan keselamatan pasien dalam pelayanan
0
anestesi, sedasi moderat dan dalam. (lihat
PMKP 2.1 dan TKRS 11 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan asesmen prasedasi dan
praanestesi. (D,W)

proses monitoring status fisiologis selama 5
anestesi. (D,W)
PAB 2.1 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi

proses monitoring serta proses pemulihan 5
anestesi dan sedasi dalam. (D,W)

evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general. 5
(D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu

dan keselamatan pasien dalam anestesi,
serta sedasi moderat dan dalam yang 5
diintegrasikan dengan program mutu
rumah sakit. (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB 3. Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
1. Ada regulasi rumah sakit yang

menetapkan pemberian sedasi yang
seragam di semua tempat di rumah sakit
sesuai peraturan perundangan ditetapkan
dan dilaksanakan sesuai dengan elemen a)
s.d d) seperti yang disebutkan dimaksud
dan tujuan (lihat juga PAB 3.2 EP 1 s.d 3). 10
(R)
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang diperlukan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
PAB 3
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai
5
dengan regulasi yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Peralatan emergensi tersedia dan

dipergunakan sesuai dengan jenis sedasi, 5
umur, dan kondisi pasien. (D,O)
PAB 3
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman

dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga 5
selama tindakan sedasi dikerjakan.
(D,O,W)
PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam
serta melaksanakan monitoring.
1. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab memberikan sedasi
adalah orang yang kompeten dalam hal
paling sedikit a) s.d d) dimaksud dan
tujuan. (R)
a) Tehnik dan berbagai macam cara sedasi 5
b) Farmakologi obat sedasi dan
penggunaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga
KKS 10)
PAB 3.1
2. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama diberikan sedasi
adalah staf yang kompeten dalam hal
paling sedikit e) s.d h) dimaksud dan
tujuan. (R) 5
e) Pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga KKS 3)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat

dalam sedasi tercatat dalam dokumen 5
kepegawaian. (lihat KKS 5). (D,W)
PAB 3.2. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasar
atas panduan praktik klinis.
1. Dilakukan asesmen prasedasi dan

dicatat dalam rekam medis yang
sekurangkurangnya berisikan a) sampai
dengan e) dimaksud dan tujuan, untuk 5
evaluasi risiko dan kelayakan tindakan
sedasi bagi pasien sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan oleh rumah sakit. (D,W)
PAB 3.2
2. Seorang yang kompeten melakukan
pemantauan pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor dalam rekam 5
medis. (D,W)
PAB 3.2
3. Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi. (D,W)
PAB 3.3 Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan
keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain

yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko, 5
keuntungan, dan alternatif tentang
tindakan sedasi. (D,W)

PAB 3.3 yang berwenang diberi edukasi tentang
5
pemberian analgesi pascatindakan sedasi
(lihat juga MKE 9 EP 4). (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan

edukasi dan mendokumentasikannya (lihat 10
juga MKE 9 EP 4). (D,W)
PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.
1. Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk

setiap pasien yang akan dioperasi. (lihat 10
juga AP 1). (D,W)
PAB 4
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam 10

PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen prainduksi.
1. Asesmen prainduksi dilakukan untuk

setiap pasien sebelum dilakukan induksi. 5
(D,W)
PAB 4.1
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam 10
PAB 5 Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang digunakan dicatat serta didokumentasikan di rekam medis pasien.
1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi
setiap pasien direncanakan dan 10
didokumentasikan. (R)
2. Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta
teknik anestesi didokumentasikan di 10
PAB 5 rekam medis pasien. (D,W)
PAB 5
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat

yang mendampingi/penata anestesi ditulis 10
dalam form anestesi. (D,W)
PAB 5.1 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.

yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko, 5
keuntungan, dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
PAB 5.1 2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain

yang berwenang diberikan edukasi 5
pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi (lihat juga MKE 9 EP 4). (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan

edukasi dan mendokumentasikannya (lihat 5
juga MKE 9 EP 4). (R,D)
PAB 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi

monitoring selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status pasien pada pra- 5
anestesi, metode anestesi yang dipakai,
dan tindakan operasi yang dilakukan. (R)
PAB 6
2. Monitoring pemantauan status fisiologis

pasien sesuai dengan panduan praktik 5
klinis. (D,W)
3. Hasil monitoring dicatat di form

5
anestesi. (D,W)
PAB 6.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca-anestesi setiap pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang atau berdasar atas kriteria baku yang ditetapkan.
1. Pasien dipindahkan dari ruang

pemulihan (atau jika monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dengan 10
alternatif a) sampai dengan c) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan

dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat 5
PAB 6.1 dalam form anestesi. (D,O,W)
PAB 6.1
3. Pasien dimonitor dalam masa

pemulihan pasca-anestesi sesuai regulasi 5
rumah sakit. (D,O,W)
4. Hasil pemonitoran dicatat di form

anestesi. (D) 10
PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien.
1. Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar atas informasi dari 10
hasil asesmen. (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana

operasi dicatat di rekam medik pasien oleh
dokter penanggung jawab pelayanan 5
PAB 7 (DPJP) sebelum operasi dimulai. (D,W)
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk

menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum 5
operasi dimulai. (lihat juga AP 1.2.1; AP
1.3.1). (D,W)
PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan.
1. Pasien, keluarga, dan mereka yang

memutuskan diberikan edukasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi, serta dampak 5
dan alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi. (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko,

PAB 7.1 manfaat, dan alternatif penggunaan darah 0
dan produk darah. (D,W)
3. Edukasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
dicatat pada bagian pemberian informasi 5
dalam form persetujuan tindakan
kedokteran. (D,W)
PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
1. Ada regulasi tentang laporan operasi
yang meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan h) dimaksud dan tujuan.
(R)
a) Diagnosa pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan
rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi 5
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah
yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang
dipasang (implan)
PAB 7.2 h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter
yang bertanggung jawab
2. Ada bukti laporan operasi memuat

paling sedikit a) sampai dengan h)
dimaksud dan tujuan dan dicatat pada
form yang ditetapkan rumah sakit, tersedia 5
segera setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa. (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area

asuhan intensif lanjutan. (D,W) 0
PAB 7.3 Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis.
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan

pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan profesional pemberi asuhan 5
(PPA) lainnya untuk memenuhi kebutuhan
segera pasien pasca operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan

pasca operasi dicatat di rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
PAB 7.3 penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau 5
diverifikasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) bila ditulis oleh dokter
bedah yg didelegasikan. (D,W)
PAB 7.3

pasca operasi termasuk rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya 5
berdasar atas kebutuhan pasien. (D,O,W)

pasca operasi diubah berdasar atas 5
asesmen ulang pasien. (D,O,W)
PAB 7.4 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
1. Ada regulasi yang meliputi butir a)

sampai dengan h) pada maksud dan tujuan
(lihat juga TKRS 7.1 EP 1). 10
(R)
2. Ada daftar alat implan yang digunakan di

rumah sakit. (D,W) 10
PAB 7.4
3. Bila implan yang dipasang dilakukan
penarikan kembali (recall) ada bukti
rumah sakit dapat melakukan telusur 5
terhadap pasien terkait. (D,O,W)
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Pemenuhan Catatan
Std. Elemen Penilaian
TP TS TT Keterangan PIC Deadline Standar Jumlah EP Nilai
PKPO 1. Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-
PKPO 1 6 20
undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi pengorganisasian

pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat secara menyeluruh yang
mengarahkan semua tahapan dalam 10 PKPO 2 4 0
pelayanan obat yang aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(R)
STR dan SIPA semua apoteker

Dokumentasi supervisi semua pelayanan
farmasi di RS oleh apoteker terisi lengkap.
Sudah ditunjukan STR dan SIPA 1/14 Apoteker

( Ayu sindia, vina, ulfi, anggi (hanya SIPA), Ega,
Jerry, Syamira, santi, Pipit khoerunisa, Astri
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki (tanpa SIPA), Tiara (tanpa SIPA), Kurniawan
(Tanpa SIPA), Eka nursanti ,Mashuri Eko
izin dan melakukan supervisi sesuai 5 (Tanpa SIPA)) -> SIPA 10/14, STR 13/14 PKPO 2.1 3 15
dengan penugasannya. (D,W)
- sudah ditunjukan 1/16 STR TTK (Arum,novita,
rahma, Riri, Yunika, ita, eka, yioesep, tri, aulia,
maria , amanda,
- belum ditunjukan dokumentasi supervisi ET,
B3, elektrolit pekat, vaksin, high alert
- Supervisi ET : sudah ditunjukan untuk nicu,
icu cathlab, cardio, OT, VK, endoskopi,
kardiologi, igd, ward 5-7
PKPO 1
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang-

kurangnya satu kajian manajemen Belum menunjukan : Laporan kajian obat :
PKPO
pelayanan kefarmasian dan penggunaan 0 laporan dalam 1 tahun terkait obat misal 2.1.1 3 15
obat yang didokumentasikan selama 12 insiden terkait obat
bulan terakhir. (D,W)
Sumber informasi terbaru terkait obat buat

farmasi, dokter : formularium, MIMS,
UpToDate
4. Ada bukti sumber informasi obat yang
tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi
5 Yang ditunjukan: UpToDate, Formularium PKPO 3 5 20
semua yang terlibat dalam penggunaan 2019
obat. (D,O,W)
Belum ditunjukan: MIMS, formularium 2021,
dan Giatros
Minta rekapan ke PMKP medication eror dan

5. Terlaksana pelaporan kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan 0 tindak lanjut. PKPO 3.1 4 15
Yang ditunjukan : insiden report alergi obat
6. Terlaksana tindak lanjut terhadap

kesalahan penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem manajemen dan 0 Minta rekapan ke PMKP medication eror PKPO 3.2 3 10
penggunaan obat sesuai dengan
PKPO 2. Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi PKPO 3.3 6 10
pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
1. Ada regulasi organisasi yang

menyusun formularium rumah sakit
berdasar atas kriteria yang disusun 1. Kebijakan Umum pasal 47 no. 3 dan 4 PKPO 3.4 3 5
2
secara kolaboratif sesuai dengan
peraturan perundangundangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan

terhadap obat yang baru ditambahkan
dalam formularium meliputi bagaimana
penggunaan obat tersebut. dan efek PKPO 3.5 3 10
obat yang tidak diharapkan, efek
PKPO 2 samping serta medication error. (D,W)
3. Ada bukti implementasi untuk

memantau kepatuhan terhadap 0 Belum ditunjukan bukti peantauan PKPO 4 4 20
formularium baik dari persediaan formularium
maupun penggunaanya. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap formularium sekurang- Belum ditunjukan bukti peantauan
kurangnya setahun sekali berdasar atas 0 PKPO 4.1 4 20
informasi tentang keamanan dan formularium
efektivitas. (D,W)
PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. PKPO 4.2 3 10
1. Ada regulasi pengadaan sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan bahan 1. Kebijakan umum pasal 49 poin 1, hal 50
medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, serta berkhasiat sesuai 5 2. SPO perbekalan farmasi no. 12 SPO/PGDN PKPO 4.3 2 0
maret 2020
(lihat juga TKRS 7). (R)
PKPO
2.1
PKPO Proris forte PR:10088625, PO:41121928
2.1 2. Ada bukti bahwa manajemen rantai Vaksin PR:10037927 (22/06/20), PO:4121061
(23/06/20) tgl datang : (25/06/20) , sudah
distribusi (supply chain management)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 10 ditunjukkan : formulir fraktur, formulir suhu PKPO 5 4 15
vaksin saat tiba 3'C,
perundang-undangan. (lihat juga TKRS
7.1). (D,O,W)
Supply chain obat kosong:
belum ditunjukan PKS
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar 0 belum ditunjukkan -> minta pusat PKPO 5.1 6 40
atas kontrak. (lihat juga TKRS 7). (D)
PKPO 2.1.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia. PKPO 6 3 20
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan 1. Kebijakan umum pasal 49 poin 9 - 10

farmasi, alat kesehatan, dan bahan 2. Pedoman pelayanan farmasi halaman 17
5 PKPO 6.1 3 10
medis habis pakai tidak ada dalam stok 3. S_099 Pengadaan Perbekalan Farmasi
atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R) Untuk Keadaan Darurat 14/10/2019
PKPO
2.1.1 2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf
5 PKPO 6.2 3 5
medis serta saran substitusinya. (D,W) sudah ditunjukan formulir dokumentasi
komunikasi lisan
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan Case: Ida Ayu PRN 10018796 obat zitamin
5 PKPO 7 3 15
mematuhi regulasi tersebut. (D, W)
PKPO 3 Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
PKPO 7.1 5 20
baik, benar, serta aman.
1. Ada regulasi tentang pengaturan 1. Kebijakan umum pasal 51

penyimpanan sediaan farmasi, alat 2. Pedoman pelayanan farmasi hal. 19
10 TOTAL 80 295
kesehatan, dan bahan medis habis pakai 3. S_071 Penyimpanan Perbekalan Farmasi di
yang baik, benar, dan aman. (R) Departemen Farmasi 071/SO/FAR 30/09/2019
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang

digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label yang terdiri atas isi/nama tidak dnilai
obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
khusus. (lihat juga MFK 5 EP 1). (O,W)
Dokumentasi pemantaan suhu ->

3. Ada bukti implementasi proses
Sudah ditunjukan : formulir pemantauan suhu
PKPO 3 penyimpanan obat yang tepat agar ruangan dan kelembapan, pemantauan suhu
kondisi obat tetap stabil, termasuk obat 5 kulkas , hasil pemantauan melebihi batas
yang disimpan di luar instalasi farmasi.
(D,W) maka harus dibuat WO, harus ditunjukan juga
pemantauan suhu di ET.
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan

supervisi secara teratur oleh apoteker
untuk memastikan penyimpanan obat 0 belum ada ceklis
dilakukan dengan baik. (D,W)
ditunjukkan: ada foto CCTV menunjukan area

5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi obat, setiap rak memiliki PJ setiap minggu
dari kehilangan serta pencurian di 5 dicek, untuk setiap hari pemantantauan
semua tempat penyimpanan dan
pelayanan. (D,W) Siapkan : CCTV narkotik , psikotropik dan
akses door, ET
PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, seta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundangundangan.
1. Ada regulasi tata kelola bahan 1. Kebijakam umum pasal 51 poin 6-7
berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman 2. Pedoman pelayanan farmasi hal. 21
10 3. S_071 Penyimpanan Perbekalan Farmasi di
sesuai dengan peraturan perundang- Departemen Farmasi 071/SPO/FAR
undangan (lihat juga MFK 5 EP 1 dan 2).
30/09/2019
(R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan

berbahaya yang baik, benar, dan aman
Pastikan semua B3 tersimpan sesuai
PKPO sesuai dengan regulasi (lihat juga MFK 5
3.1 EP 1,2 dan AP 5.3 EP 1). (O,W)
3. Ada bukti penyimpanan obat
narkotika serta psikotropika yang baik, pastikan kunci ganda dan label
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
4. Ada bukti pelaporan obat narkotika Yang ditunjukan: pelapooran ke SIPNAP ->
serta psikotropika secara akurat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. 5 maret 2021
Siapkan laporan SIPNAP 1 tahun
(D,W)
PKPO 3.2 Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrat tertentu yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi rumah sakit tentang

proses larangan menyimpan elektrolit 1. Kebijakan umum pasal 51 poin 10-11
konsentrat dan elektrolit dengan 10 2. Pedoman pelayanan farmasi hal 21
konsentrat tertentu diluar instalasi/ 3. Penyimpanan perbekalan farmasi
depo farmasi (lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit

PKPO konsentrat dan elektrolit dengan Temuan: elektrolit pekat digabung
3.2 konsentrat tertentu yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO
3.2
3. Elektrolit konsentrat dan elektrolit

dengan konsentrat tertentu diberi label
obat yang harus diwaspadai (high alert) Label
sesuai
dengan regulasi. (O,W)
PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
1. Ada regulasi pengaturan penyimpanan

obat dengan ketentuan khusus meliputi
butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R) 1. Kebijakan Umum pasal 51 poin 8-9, 12, 13-
14
a) produk nutrisi; 2. Pedoman pelayan farmasi hal 21-22, 40
b) obat dan bahan radioaktif;
10 3. 3. S_071 Penyimpanan Perbekalan Farmasi
c) obat yang dibawa pasien sebelum
di Departemen Farmasi 071/SPO/FAR
rawat inap mungkin memiliki risiko 30/09/2019
terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan
pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian.
2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi

yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (lihat juga PAP 4 EP 4).
(O,W)
PKPO
3.3
3. Ada bukti penyimpanan obat dan
bahan radioaktif yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi (lihat juga
MFK 5). (O,W)
4. Ada bukti penyimpanan obat yang

dibawa pasien sebelum rawat inap yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
5. Ada bukti penyimpanan obat program

atau bantuan pemerintah/pihak lain
yang baik, benar, dan aman sesuai N/A
dengan regulasi. (O,W)
6. Ada bukti penyimpanan obat yang

digunakan untuk penelitian yang baik, N/A
benar, dan aman sesuai dengan regulasi
(lihat juga HPK 7 EP 5). (O,W)
PKPO 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaan obat

emergensi yang tersedia di unit-unit
layanan agar dapat segera dipakai untuk 1. Kebijakan umum pasal 52 poin 1-6
memenuhi kebutuhan darurat serta 5 2. Pedoman pelayanan farmasi hal 22
upaya pemeliharaan dan pengamanan 3. Belum ada -> panduan emergency trolley
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
Belum ditunjukkan :
PKPO Daftar obat yang tersedia di emergency
3.4 2. Ada bukti persediaan obat emergensi 0 trolley, di EDK ,
lengkap dan siap pakai. (D,O,W) Ditemukan: formulir pemeriksaan diisi oleh
shift pagi tapi diisi di kolom shift malam
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi

terhadap penyimpanan obat emergensi Tidak ada foormulir supervisi emergency
dan segera diganti apabila dipakai, 0 trolley
kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)
PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
1. Ada regulasi penarikan kembali

(recall) dan pemusnahan sediaan 1. Keijakan umum pasal 55
farmasi, alat kesehatan, dan bahan 2. Pedoman pelayanan farmasi halaman 29
10
medis habis pakai yang tidak layak pakai 3. S_064 Penarikan Perbekalan Farmasi
karena rusak, mutu substandard, atau (Product Recall) 064/SPO/FAR 28/06/2019
kadaluwarsa. (R)
PKPO
3.5 2. Ada bukti pelaksanaan penarikan
belum ada kegiatan penarikan -> buat laporan
kembali (recall) sesuai dengan regulasi 0
yang ditetapkan. (D,W) tidak ada kegiatan recall
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan

sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. 0 belum ada kegiatan pemusnahan.
(D,W)
PKPO 4 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi peresepan/permintaan

obat dan instruksi pengobatan secara
benar, lengkap, dan terbaca, serta 1. Kebijakan umum pasal 59 poin 3-4
menetapkan staf medis yang kompeten 2. Pedoma pelayanan farmasi halaman 34
dan berwenang untuk melakukan 10 3. S_087 Peresepan Obat dengan
peresepan/permintaan obat dan menggunakan menu quippe note Rev.01
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2
EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)
PKPO 4
sudah ditunjukan: resep elektronik.
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat Case: Yehezkiel oleh dr.Matius order proris
dan instruksi pengobatan dilaksanakan
oleh staf medis yang kompeten serta 5 forte syrup KP 3x7 1/2 ML
berwenang. (D,O,W) SPK : ditunjukan, RKK,SIP: tidak ada
PKPO 4 Rawat Jalan = Case :Meutia 10056534
Rekon: mefinal dan Cespan, 13/april/2021,
dilakukan saat mau masuk rawat inap,
temuan: tidak menanyakanapakah obat
laindibawa atau tidak
Rawat inap : belum dilakukan
3. Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi sebelum pulang : obat yang tetap dilanjutkan
obat oleh apoteker pada saat pasien dari RS, belum dilakukan, ditemukan daftar
masuk, pindah unit pelayanan, dan 5
obat selama dirawat tidak tertarik di sistem
sebelum pulang. (D,W) aim farmasi untuk membandingkan obat yang
digunakan selama di rawat.
4. Rekam medis memuat riwayat

0 minta screenshot medication administration
penggunaan obat pasien. (D,O)
PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
1. Ada regulasi syarat elemen resep

lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan serta
penetapan dan penerapan langkah
langkah untuk pengelolaan
peresepan/permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang kembali. (R)
a) data identitas pasien secara akurat
(dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau 1. Kebijakan umum pasal 59 poin 8
permintaan obat atau instruksi 2. Pedoman pelayanan farmasi hal.34
pengobatan; 3. S_056 Layanan Resep Pulang Pasien Rawat
c) kapan diharuskan menggunakan nama 10 Inap
dagang atau generik; 4. S_091 Layanan Resep Pasien Rawat Jalan
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi 5. S_100 Layanan Resep Pasien Rawat Inap
seperti pada PRN (pro re nata atau “jika
perlu”) atau instruksi pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang
berdasar atas berat badan seperti untuk
PKPO anak anak, lansia yang rapuh, dan
4.1 populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa
infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh:
titrasi, tapering, rentang dosis.
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat

elemen resep lengkap yang meliputi tidak ada formulir telaah resep di SAP dan
0
butir a) sampai dengan g) pada maksud formulir tidak ada
dan tujuan. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan proses

tidak ada bukti dokumentasi lisan verifikasi
pengelolaan resep yang tidak benar, 0
resep
tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus, seperti darurat, belum ada automatic stop order, Maria Aniela
standing order, berhenti automatis 10
PRN: 389679 dr. Melinda
(automatic stop order), tapering, dan
lainnya. (D,W)
PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi
pengobatan.
1. Ada daftar staf medis yang kompeten

Daftar nama dokter yang praktek di RS Eka ,
dan berwenang membuat atau menulis 0 bisa dimasukan dalam Giatros atau daftar
resep yang tersedia di semua unit
pelayanan. (D) diberikan ke semua unit
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

menetapkan dan melaksanakan proses
untuk membatasi jika diperlukan jumlah
resep atau jumlah pemesanan obat yang 10 1. Kebijakan umum pasal 59 poin 10
PKPO dapat dilakukan oleh staf medis yang 2. Pedman pelayanan farmasi 34-35
4.2 diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang kompeten

dan berwenang membuat atau menulis obat psikotropi di resepkan oleh dokter .
resep atau memesan obat dikenal dan 0 PRN10093270 dr. Andriani -> tidak ditemukan
diketahui oleh unit layanan farmasi atau order spesialis
oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)
PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang

diberikan dicatat dalam satu daftar di
rekam medis untuk setiap pasien berisi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute
0 tidak ada medication administration
pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu
tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
(D)
PKPO
4.3
PKPO
4.3
2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut

di atas disimpan dalam rekam medis
pasien dan menyertai pasien ketika 0 belum ditunjukan : resume medis pasien
pasien dipindahkan. Salinan daftar
tersebut diserahkan kepada pasien saat
pulang (lihat juga ARK 4.2 EP 4). (D)
PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
1. Kebijakan umum pasal 62 , 63 poin 3

2. Pedoman pelayanan farmasi hal. 37-39
3. S_008 Penyiapan Obat Rawat Jalan
1. Ada regulasi penyiapan dan 4. S_009 Penyiapan Obat Rawat Inap
penyerahan obat yang sesuai dengan 10 5. S_005 Penyerahan Obat Pulang Pasien
peraturan perundang-undangan dan Rawat Inap Ke Pasien
praktik profesi. (R) 6. S_089 Penyerahan Obat Ke Pasien Rawat
Jalan
7. S_057 Penyerahan Perbekalan Farmasi
Pasien Rawat Inap Ke Perawat 6/2019
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang UMAN -> bukti pelatihan aseptik dispensing
PKPO 5 menyiapkan produk steril dilatih, Materi, undangan 3/12/2020, peserta 43
memahami, serta mempraktikkan 5
(farmasi 32, Poli, OT , tidak ada IGD) , belum
prinsip penyiapan obat dan teknik ada notulen
aseptik (lihat juga PPI 7). (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran

obat kemoterapi dilakukan sesuai Siapkan sertifikasi , SPK RKK: perawat kemo,
farmasi (Syamira (sertifikat, belum ada RKK,
dengan praktik profesi (lihat juga PPI 7). belum rekredensial)
(O,W)
4. Ada bukti pencampuran obat

intravena, epidural, dan nutrisi
parenteral serta pengemasan kembali tidak dinilai
obat suntik dilakukan sesuai dengan
praktik profesi. (O,W)
PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.
1. Kebijakan umum pasal 62 poin 6

2. Pedoman pelayan farmasi hal. 36
3. S_008 Penyiapan Obat Rawat Jalan
4. S_009 Penyiapan Obat Rawat Inap
1. Ada regulasi penetapan sistem yang 5. S_005 Penyerahan Obat Pulang Pasien
seragam untuk penyiapan dan 10
penyerahan obat. (R) Rawat Inap Ke Pasien
6. S_089 Penyerahan Obat Ke Pasien Rawat
Jalan
7. S_057 Penyerahan Perbekalan Farmasi
Pasien Rawat Inap Ke Perawat 6/2019
2. Ada bukti pelaksanaan proses

pengkajian resep yang meliputi butir a)
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,W)
a) ketepatan identitas pasien, obat,
dosis, frekuensi, aturan minum/makan
obat,
dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan; 0 belum bisa dijawab
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain
atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari
rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi
PKPO fisiologik lainnya;
5.1 g) kontra indikasi.
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi

label meliputi identitas pasien, nama Etiket obat dalam dan luar
yang ditunjukan : etikan obat dalam Tedjo 14
obat, dosis atau konsentrasi, cara 10 april exp januari 2022 PRN: 100177842, etiket
pemakaian, waktu pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. luar (biru) Budiarti PRN 10196630 tgl siapkan
14 april exp nov 2021
(D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan verifikasi obat

meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada
1) identitas pasien; Cap verifikasi: waktu pemberian obat tidak
5
2) ketepatan obat; diceklis. Pasien : Faradewi 100207828
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan Case: Wun Mie PRN: 10208042

obat dalam bentuk yang siap diberikan. 10 - discrepansi di perawat tidak diisi
(D,W) 03.02
laporan mutu waktu tunggu obat (rawat inap

6. Ada bukti penyiapan obat tepat 5 dan rawat jalan)
waktu. (D,O,W) yang ditunjukan : rawat jalan event 08.00
perawat jam 03.00
PKPO 6 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
1. Ada penetapan staf klinis yang 1. Kebijakan umum pasal 63 poin 9
kompeten dan berwenang untuk 2. Pedoman pelayanan hal 39
5
memberikan obat termasuk 3. RKK perawta kemoterapi
pembatasannya. (R)

obat oleh staf klinis yang kompeten dan
berwenang sesuai dengan surat izin 10 Sudah ditunjukan SPK perawat case: sunayah
PKPO 6 terkait profesinya dan peraturan PRN 10201475 Septiana munawaroh

obat dilaksanakan sesuai dengan Sudah ditunjukan : dokumentasi administrasi
pembatasan yang ditetapkan, misalnya 5 obat pasien Uminah PRN 10151893, belum
obat kemoterapi, obat radioaktif, atau ada RKK perawat Esteria.
obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO 6.1 Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat.
Sudah ditunjukan :
PKPO 6.1 EP 1. Ada regulasi verifikasi
sebelum pemberian obat kepada pasien 1. Kebijakan umum pasal 63 poin 2
2. Pedoman pelayanan farmasi halaman 38
yang meliputi butir a) sampai dengan e) 3. S_203 Pemberian Obat Kemoterapi Secara
pada maksud dan tujuan. (R)
a) identitas pasien; 10 subcutan 09/2020
4. S_342 Pemberian Obat Kemoterapi Secara
b) nama obat; Intervena 09/2020
c) dosis;
d) rute pemberian; dan 5. S_396 Pemberian Obat Kemoterapi Secara
Oral 01/2020
PKPO e) waktu pemberian.
6.1
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi

sebelum obat diserahkan kepada pasien. 0 verifikasi keperawatan
(D,W,S)
3. Ada bukti pelaksanaan double check

untuk obat yang harus diwaspadai (high 0 double check di keperawtan
alert). (D,O,W,S)
PKPO 6.2 Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien 5 1. Kebijakan umum pasal 65 poin 9
sendiri (self administration). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan
obat oleh pasien sendiri sesuai dengan 0 belum ada kasus
PKPO regulasi. (D,W)
6.2
3. Ada bukti edukasi dan monitoring dokumentasi CEPK pemberian obat secara
terhadap pasien yang melakukan 0
pemberian obat sendiri. (D,W) mandiri seperti insulin -> farklin
PKPO 7 Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi tentang seleksi pasien, 1. Kebijakan umum pasal 60 poin 1-3
pemantauan, pencatatan dan pelaporan
efek obat dan efek samping obat (lihat 10 2. pedoman pelayanan farmasi halaman 43
3. S_079 Pelaporan Efek Samping Obat 6/2012
juga AP 2 EP 1). (R)
PKPO 7 2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan belum ada dokumentasi pelaksanaan
terapi obat. (D,W) 0 peantauan terapi obat -> farklin
3. Ada bukti pemantauan efek samping

sudah ditunjukan dokumentasi MESO, bukti
obat dan pelaporannya sesuai dengan 5 pelaporan belum ada
PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat (medication
error) serta upaya menurunkan angkanya.
1. Ada regulasi medication safety yang

bertujuan mengarahkan penggunaan 1. Kebijakan umum pasal pasal 60 poin 2,
obat yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan 10 pasal 71
2. Pedoman pelayanan faramasi hal 36
penggunaan obat sesuai dengan

mengumpulkan dan memonitor seluruh
angka kesalahan penggunaan obat 0 tidak ditunjukan
termasuk kejadian tidak diharapkan,
kejadian sentinel, kejadian nyaris
cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
3. Ada bukti instalasi farmasi

mengirimkan laporan kesalahan
Giatross : case alergi, PRN 10178185, pelapor :
PKPO penggunaan obat 10
Tiara kejadian : 3 februari 21
7.1 (medication error) kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti tim keselamatan pasien

rumah sakit menerima laporan
kesalahan penggunaan obat (medication
error) dan mencari akar masalah atau
0 belum ditunjukan laporan KNKP
investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien.
(lihat juga PMKP 7). (D,W)
melakukan upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan 0 belum ditunjukan laporan KNKP
obat (medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W)
Rata-rata
3.33
5.00
5.00
4.00
3.75
3.33
1.67
1.67
3.33
5.00
5.00
3.33
-
3.75
6.67
6.67
3.33
1.67
5.00
4.00
3.6875
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Pemenuhan
TP TS TT
MKE 1 Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk menfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan rumah
tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
1. Terdapat regulasi tentang pedoman

komunikasi efektif yang meliputi komunikasi
10
dengan masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi

efektif antara rumah sakit dengan
10
masyarakat (lihat juga TKRS 3.2 dan TKRS 3.1
MKE 1 EP 3). (D,W)

efektif dengan pasien dan keluarga (lihat
juga HPK 2.1; HPK 2.2; ARK 1.3; PAP 2.3). 10
(D,W)

efetif antar staf klinis (lihat juga AP, PAP, SKP 10
2, TKRS 3.2 EP 2). (D,W)
MKE 1.1 Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang
sakit.
1. Terdapat demografi populasi sebagai

dasar strategi komunikasi dengan komunitas
10
dan populasi yang dilayani rumah sakit.
(D,W)
2. Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan 10
MKE 1.1 termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)
3. Rumah sakit menyediakan informasi

tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan
10
serta akses dan proses untuk mendapatkan
pelayanan. (D,W)
tentang kualitas pelayanan. (D,W) 10
MKE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
mendapatkan pelayanan
1. Tersedia informasi untuk pasien dan
keluarga pada saat admisi/ pendaftaran
10
tentang asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit. (D,W)
2. Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang 10
MKE 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,W)

alternatif asuhan dan pelayanan di tempat
lain apabila rumah sakit tidak dapat
10
menyediakan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien (lihat juga ARK 5 EP 4).
(D,W)
MKE 3 Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dim
1. Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
10
keluarga menggunakan format yang praktis
dan mudah dipahami. (D,W)
2. Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahas yang mudah 10
MKE 3 dimegerti. (D,O)
3. Rumah sakit menyediakan penterjemah

sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak ada
petugas penterjemah maka diperlukan 10
adanya kerjasama dengan pihak terkait.
(D,W)
MKE 4 Terdapat komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh ruma
yang "urgent"
1. RS menetapkan informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu 10
ke seluruh rumah sakit. (R)
MKE 4 2. Terdapat bukti proses penyampaian

informasi yang akurat dan tepat waktu di
seluruh rumah sakit, termasuk yang "urgent" 10
antara lain code blue dan code red (lihat juga
PAP 3.2 dan TKRS 4.1 EP 3). (D,W,S)
MKE 5 Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam
1. Terdapat regulasi tentang tata cara 10

berkomunikasi. (R)
2. Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasar atas proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting 10
tertentu dalam proses asuhan
ditulis dalam rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah dirawat dibuat

ringkasan pulang (lihat juga ARK 4.2 dan 10
MIRM 15). (D,W)
MKE 5 4. Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks yang dibuat profil ringkas medis 10
rawat jalan (lihat juga ARK 4.3). (D,O,W)
5. Pada proses transfer atau rujukan,

informasi yang dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah 10
diberikan (lihat juga ARK 3.3, ARK 4.2 dan
MIRM 15). (D,O)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses

serah terima/ hand over (lihat juga SKP 2.2). 10
(D,W)
MKE 6 Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
1. Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang
mengoordinasikan pemberian edukasi 10
kepada pasien sesuai dengan peraturan
MKE 6 2. Terdapat bukti organisasi promosi

kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. 10
(D,W)
3. Edukasi dilaksanakan sesuai dengan

kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh 10
MKE 7 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara ef
1. Profesional pemberi asuhan sudah

terampil melakukan komunikasi efektif 10
(D,W)
MKE 7
2. Profesional pemberi asuhan memiliki
pengetahuan yang cukup tentang materi 10
yang diberikan. (W)
MKE 8 Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan bela
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.
1. Dilakukan asesmen kemampuan dan

kemauan belajar pasien serta keluarga yang
meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan dan dicatat di rekam medis. (D,O)
a) Kemampuan membaca 10
b) Hambatan emosional dan motivasi
c) Keterbatasan fisik dan kognitif
MKE 8 d) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi
2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi

untuk pasien dan dicatat di rekam medis. 10
(D,O)
3. Hasi asesmen digunakan untuk membuat 10
perencanaan kebutuhan edukasi. (D,O)
MKE 9 Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
1. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis, dan 10
rencana asuhan yang akan diberikan (lihat
juga HPK 2.1). (D,O)
2. Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang

hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
10
asuhan pengobatan yang tidak diharapkan
(lihat juga PAP 2.4 dan HPK 2.1). (D,W)
3. Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di 10

rumah. (D,W)
MKE 9
4. Bila dilakukan tindakan medik yang
memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), pasien dan
keluarga belajar tentang risiko dan 10
komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan (lihat juga HPK 5.1
dan 5.2). (D,W)

mengenai hak dan tanggung jawab mereka
untuk berpartisipasi pada proses asuhan 10
(lihat juga HPK 1 dan HPK 4). (D,W)
MKE 10 Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan ob
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manaj
teknik rehabilitasi
1. Pemberian edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman, potensi efek 10
samping obat, potensi interaksi obat antar
obat konvensional, obat bebas serta
suplemen atau makanan (lihat juga MKE 1 EP
1). (D,W)

10
diberikan meliputi keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis. (D,W)

MKE 10 keluarga terkait dengan asuhan yang
10
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang
memadai (lihat juga PAP 4 EP 7). (D,W)

10
diberikan meliputi manajemen nyeri (lihat
juga HPK 2.5 dan PAP 6; AP 1.5). (D,W)

keluarga terkait dengan asuhan yang 10
diberikan meliputi tehnik rehabilitasi. (D,W)

10
diberikan meliputi cara cuci tangan yang
aman (lihat juga SKP 5 dan PPI 9). (D,W,S)
MKE 11 Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan in
memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan
1. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam 10
memberikan edukasi. (W)
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi
kepada pasien dan keluarga diberikan secara 10
kolaboratif oleh PPA terkait. (D,W)
MKE 11
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus
mendorong pasien dan keluarga untuk
MKE 11 10
bertanya dan memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S)
4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan. 10
(D,W)
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi
tertulis. (D,W) 10
MKE 12 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakuk
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan 10
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan. (D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar

MKE 12 mendapatkan edukasi dan pelatihan yang
diperlukan untuk menunjang asuhan pasien 10
berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah meninggalkan rumah
sakit (lihat juga ARK 4.1). (D,W)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

kepada pasien yang rencana pemulangannya 10
kompleks (lihat juga ARK 3). (D,W)
OMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Catatan
uk menfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan rumah sakit dan informasi
MKE 1 4
MKE 1.1 4
MKE 2 3
MKE 3 3
MKE 4 2
n keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah

MKE 5 6
MKE 6 3
MKE 7 2
MKE 8 3
MKE 9 5
an keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk MKE 10 6
MKE 11 5
MKE 12 3
TOTAL 49
diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti
nformasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk
komunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift
g partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.

harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan
m proses asuhan kepada pasien

t ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman,
antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang

efektif dilaksanakan
sinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan
Nilai Rata-rata
40 10.00
40 10.00
30 10.00
30 10.00
20 10.00
60 10.00
30 10.00
20 10.00
30 10.00
50 10.00
60 10.00
50 10.00
30 10.00
490 10.00
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Pemenuhan Catatan
TP TS TT Keterangan PIC Deadline Standar Jumlah EP Nilai Rata-rata
PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu PMKP 1 4 20 5.00
dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Pedoman Pengorganisasian Peningkatan

1. Direktur rumah sakit telah membentuk mutu dan keselamatan pasien No:
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai 050-A/SK/KEP/RSUMTG/I/2020
( Nama struktur harus diganti - karena
dengan peraturan perundangundangan 5 sudah tidak ada) PMKP 2 3 5 1.67
termasuk uraian tugas yang meliputi butir a)
2. Program Kerja No
sampai dengan i) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R) 001-A/SK/KEP/RSUMTG/I/2021 :
2 Direktur rumah sakit menetapkan

Nama-nama sudah ada namun belum ada
PMKP 1 penanggung jawab data di tiap-tiap unit 0
SK yang terbit
PMKP 2.1 3 10 3.33
kerja. (R)
3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau 1. Sertfikat Pelatihan PMKP

bentuk organisasi lainnya dan penanggung 5 2. Bukti Pelatihan PJ PMKP 3 4 10 2.50
jawab data telah dilatih serta kompeten. (D) 3. Bukti pelatihan mutu PIC DATA
4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi 1. Laporan kegiatan PMKP Tahun 2021
lainnya telah melaksanakan kegiatannya. 10 2. Bukti laporan kegiatan sosialisasi PMKP 4 3 0 -
(D,W) UMANDOK
PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan
PMKP 5 6 25 4.17
informasi terkini serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
No: 050-A/SK/KEP/RSUMTG/I/2020:
1. Rumah sakit mempunyai pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1. Perlu update landasan hukum
5 2. Perlu revisi isi PMKP 5.1 3 0 -
sesuai dengan referensi terkini (lihat juga 3. revisi SDM
TKRS 4 EP 1). (R)
PMKP 2
2. Rumah sakit mempunyai referensi yang
dipergunakan untuk meningkatkan mutu
asuhan klinis dan proses kegiatan
PMKP 2 manajemen lebih baik, antara lain meliputi Belum ada media sebagai referensi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada 0 peningkatan mutu asuhan klinis PMKP 6 5 0 -
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali butir b) untuk
rumah sakit non pendidikan (D,W)
3. Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu 0 PMKP 7 5 0 -
asuhan klinis terkini. (D,W)
PMKP 2.1 Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungaan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. PMKP 7.1 6 0 -
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem

manajemen data program PMKP yang Belum ada regulasi ttg sistem manajemen
terintegrasi meliputi data a) s/d g) pada 5 data program PMKP (hanya terdapat bagan PMKP 7.2 4 0 -
maksud dan tujuan (lihat juga MIRM 1.1 EP alur namun memiliki penjelasan
1, PPI 10, dan PMKP 7 dan 8). (R)
2. Rumah sakit menyediakan teknologi,

fasilitas, dan dukungan lain untuk
1. Belum ada bukti manajemen data yang
PMKP 2.1 menerapkan sistem manajemen data di 0 ditunjukan (masih masing-masing unit PMKP 8 4 0 -
rumah sakit sesuai dengan sumber daya
yang ada di rumah sakit (lihat juga TKRS 4 memiliki google drive)
EP 4). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP

yang meliputi data butir a) s/d g) pada Menggunakan laporan mutu bulan
maksud dan tujuan, dengan sistem 5 november namun belum mencakup poin G: PMKP 9 5 0 -
manajemen data elektronik (lihat juga data pengukuran budaya keselamatan
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1 dan 2). (D,O)
PMKP 3. Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua PMKP 9.1 3 0 -
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data mutu.
1. RS mempunyai program pelatihan PMKP

yang diberikan oleh narasumber yang 5 Dalam pedoman sudah terdapat program pelatihan PMKP namun belum ada regulasi/
PMKP 9.2 7 0 -
kompeten. (R)
PMKP 3
2. Pimpinan di RS, termasuk komite medis 1. Bukti pelatihan Direktur
2. Bukti pelatihan Komite Mutu
dan komite keperawatan telah mengikuti 5 3. Bukti pelatihan Komite Medis PMKP 9.3 2 0 -
pelatihan PMKP. (D,W)
4. Bukti pelatihan Komite keperawatan
PMKP 3
3. Semua individu yang terlibat di dalam
pengumpulan, analisis dan validasi data 0 Belum menunjukan bukti pelatihan PMKP dari PIC data PMKP 10 2 0 -
telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya
tentang sistem manajemen data. (D,W)
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf

klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan 0 Belum menunjukan bukti pelatihan PMKP dari Staf unit kerja PMKP 11 6 0 -
mereka sehari-hari. (D,W)
PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi PMKP 12 5 0 -
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
1. Komite/tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas 0 Belum menunjukan dokumen bukti TOTAL 80 70 0.88
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (lihat juga TKRS 4 EP 3). (D,W)

PMKP 4 lainnya melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran mutu di unit 0 Belum menunjukan dokumen bukti
pelayanan serta pelaporannya (lihat juga
TKRS 11). (D,W)

lainnya melaksanakan supervisi terhadap 0 Belum menunjukan dokumen bukti
progres pengumpulan data sesuai dengan
yang direncanakan. (D,W)
PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan ditetapkan indikator-
indikator
1. Direktur rumah sakit berkoodinasi
dengan para kepala bidang/divisi dalam Pada pedoman yag ditunjukan belum
memilih dan menetapkan prioritas 0 memiliki regulasi tentang penetapan
pengukuran mutu pelayanan klinis yang indikator prioritas
akan di evaluasi (lihat juga TKRS 5 EP 1). (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan 5 Baru 1 indikator
indikator area klinis. (D,W)

pengukuran mutu dengan menggunakan 5 Baru 1 indikator
indikator area manajemen. (D,W)
PMKP 5
pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator sasaran keselamatan pasien (lihat 5 Baru 1 indikator
juga TKRS 5 EP 4). (D,W)
5. Setiap indikator yang ditetapkan

dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi a) sampai dengan s) yang ada di 0 Belum menunjukan profil indikator
maksud dan tujuan PMKP 4 (lihat juga TKRS
4 dan 5). (D)
6. Direktur RS dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses 10 sudah menunjukan feedback dari kepala RS
pengumpulan data (lihat juga TKRS 4 EP 2).
(D,W)
PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas
1. RS menetapkan evaluasi prioritas standar Pada pedoman yag ditunjukan belum

0
pelayanan kedokteran di rumah sakit. (R) memiliki regulasi tentang evaluasi prioritas
PMKP 5.1
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan
Menunjukan hasil audit kepatuhan clinical
mengurangi variasi dalam penerapan pathway Obgyn,
PMKP 5.1 prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit. (D,W)
3. RS telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit. (D,W)
PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja
1. RS mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan
indikator mutu di unit kerja dan unit
pelayanan yang antara lain meliputi a) s/d
e) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
TKRS 11 EP 1). (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan

melakukan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP
1). (D,W)
PMKP 6 3. Setiap indikator mutu unit kerja dan unit

pelayanan telah dilengkapi profil indikator
meliputi a) sampai dengan s) yang ada di
maksud dan tujuan di PMKP 4. (D,W)
4. Setiap unit kerja dan unit pelayanan

melaksanakan proses pengumpulan data
dan pelaporan. (D,W)
5. Pimpinan unit kerja dan unit pelayanan

melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
PMKP 7 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi

manajemen data yang meliputi a) sampai
dengan c) pada maksud dan tujuan. (R)
a. Sistem manajemen data yang meliputi
pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback, dan publikasi data
b. Menetapkan data-data yang akan
dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal
c. Menjamin keamanan dan kerahasiaan
data dalam berkontribusi dengan database
eksternal
2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
PMKP 7 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan

pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen
rumah sakit, pengkajian praktik profesional,
serta program mutu dan keselamatan
pasien secara menyeluruh. (D,W)
4. Kumpulan data dan informasi

disampaikan kepada badan di luar rumah
sakit sesuai dengan peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)
5 Rumah sakit berkontribusi terhadap

database ekternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan (D,W)
PMKP 7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis
data yang meliputi a) dan b) yang ada pada
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 2.1,
PMKP 7 EP 1 dan MIRM 1.1). (R)
2. Rumah sakit telah melakukan

pengumpulan data, analisis, dan
menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan perbaikan.
(D,W)
3. Analisis data telah dilakukan

menggunakan metode dan teknik statistik
yang sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan dengan

melakukan perbandingan dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit, dengan
melakukan perbandingan database
PMKP 7.1 eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik
terbaik berdasar atas referensi terkini.
(D,W)
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf

komite/tim PMKP dan penanggung jawab
data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan

kepada direktur, para kepala bidang/divisi,
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti (D,W)
PMKP 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu serta efisiensi
biaya per tahun.
1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan
menganalisis data program PMKP prioritas
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada
pada maksud dan tujuan. (D,W)
1. pengukuran capaian indikator area klinis
dan area manajemen
2. pengukuran kepatuhan penerapan
sasaran keselamatan pasien
3. pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-
CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan
4. pengukuran efisiensi penggunaan sumber
daya termasuk biaya yang dipergunakan
untuk perbaikan di program prioritas rumah
sakit tersebut
PMKP 7.2
2. Ada bukti direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi a) sampai d) yang ada pada
3. Ada bukti pengukuran mutu pelayanan

klinis prioritas telah menghasilkan
perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan. (D,W)
4. Ada bukti pegnukuran mutu pelayanan

prioritas telah menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya (lihat TKRS 5 EP 5
dan PMKP 7.1). (D,W)
PMKP 8 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan menggunakan proses internal validasi data.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi

data sesuai dengan a) sampai dengan c)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
PMKP 8
2. Rumah sakit telah melakukan validasi
data pada pengukuran mutu area klinik
yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai
PMKP 8
3. Rumah sakit telah melakukan validasi
data yang akan dipublikasikan di web site
atau media lainnya termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan

berdasarkan hasil validasi data (D,W)
PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan

insiden keselamatan pasien. (D,W)
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi.
PMKP 9 (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan

insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)
5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundangundangan dan KARS
melalui SISMADAK. (D,W)
PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan

regulasi jenis kejadian sentinel sekurang-
kurangnya seperti yang diuraikan pada butir
a) s/d f) pada maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM

PMKP 9.1 setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit
dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberitahu
tentang terdapat kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan

pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan
hasil AAM / RCA. (D,O,W)
PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut
1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis

kejadian yang tidak diharapkan, proses
pelaporan, dan analisisnya (lihat juga PMKP
9 EP 1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah

dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan
untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat
juga PAP 3.3 dan AP 5.11 EP 2). (D,W)
3. Semua kejadian serius akibat efek

samping obat jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah
dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan

PMKP 9.2 (medication error) yang signifikan jika
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga
PKPO 7.1). (D,W)
PMKP 9.2
5. Semua perbedaan besar (discrepancy)

antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi sudah dianalisis (lihat juga
PAB 7.2). (D,W)
6. Efek samping atau pola efek samping

selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi sudah dianalisis (lihat
juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh

rumah sakit sesuai dengan butir f) pada
maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)
PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menetapkan definisi kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC), serta
sistem pelaporan, proses mengumpulkan dan analisa data untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari proses agar dapat mengurangi
atau menghilangkan KNC dan KTC (Lihat juga PKPO 7.1)
1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis

KNC dan KTC yang dilaporkan, dan sistem
pelaporan KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9
PMKP 9.3 EP 1). (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
1. Ada regulasi tentang pengukuran budaya

keselamatan (lihat juga TKRS 13.1 EP 1). (R)
PMKP 10
2. Direktur RS telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan (lihat
TKRS 13.1 EP 5). (D,W)
PMKP 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
1. Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu. (D,W)
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba
rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
3. Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien (D,W)
PMKP 11
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (lihat juga TKRS 11 EP 2)
(D,W)
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan (D,W)
6. Keberhasilan - keberhasilan telah

didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP. (D,W)
PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
1. Rumah sakit mempunyai program

manajemen risiko rumah sakit yang
meliputi butir a) sampai dengan f) yang ada
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di

tingkat rumah sakit yang
sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada
di butir a) sampai f) yang ada pada maksud
dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi

PMKP 12 untuk mengurangi risiko yang ada di butir a)
sampai dengan f). (D,W)
PMKP 12
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan

failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan/FMEA/AEMK) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak

lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan (FMEA). (D,W)
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Pemenuhan
TP TS TT
PPI 1 Ditetapkan komite atau tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin
dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan
1. Ada penetapan komite atau tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) s/d 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan
1) Menetapkan definisi infeksi terkait layanan
kesehatan; 10
2) Metode pengumpulan data (surveilans);
3) Membuat strategi/ program menangani risiko
PPI;
PPI 1 4) Melaksanakan manajemen risiko pencegahan
dan pengendalian infeksi
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi

ketua komite atau tim PPI dengan IPCN sesuai
dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan 10
rumah sakit. (D,W)
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua komite/tim PPI kepada pimpinan RS 10
setiap 3 bulan. (D,W)
PPI 2 Ditetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk m
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control
10
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

PPI 2 audit semua kegiatan pencegahan dan 10
pengendalian infeksi. (D,W)
3. Ada bukti terlaksana pelaporan hasil audit

perawat PPI/IPCN kepada ketua komite/tim PPI. 10
(D, W)
PPI 3 Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) ya
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
1. Ada bukti penetapan perawat penghubung
PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai 10
dengan peraturan perundang- undangan. (D,W)
PPI 3
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai 10
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI 4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk

menunjang pelaksanaan program PPI (lihat juga 10
TKRS 1.1 EP 1 dan TKRS 1.2 EP 2). (R)
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk

10
menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W)
PPI 4 3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi

untuk mendukung program PPI,
khususnya terkait dengan data dan analisis angka 10
infeksi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi

dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
10
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
PPI 5. Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tert
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan non klinis
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien dan
penurunan risiko infeksi pada staf yang mengacu 10
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS 8.2). (R)
PPI 5
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien 10
(lihat PPI 9). (D,O,W,S)
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi
pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja) 10
(lihat juga KKS 8.2). (D,O,W,S)
PPI 6. Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus p
pelayanan kesehatan.

pelaksanaan surveilans berdasarkan risiko infeksi
yang relevan akibat tindakan dan infeksi yang 10
penting secara epidemiologis sesuai butir a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data,

analisis dan interpretasi data hasil surveilans
yang relevan akibat tindakan dan infeksi yang 10
penting secara epidemiologis sesuai butir a)
PPI 6 sampai dengan f) serta membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk 10
menurunkan tingkat infeksi. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan

angka kejadian infeksi rumah sakit dengan 10
kejadian di rumah sakit lain/ data based
eksternal. (D,W)
PPI 6.1 Rumah sakit menelusuri tingkat infeksi, kejadian infeksi dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan ke
melakukan upaya menurunkan angka infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan

analisis tingkat infeksi, kejadian infeksi, dan
kecenderungan dari infeksi yang sudah
diintegrasikan dengan program mutu dan 10
keselamatan pasien, meliputi 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan. (D,W)
PPI 6.1 2. Ada bukti RS telah menyusun rencana tindak

lanjut (redesign kegiatan) untuk menurunkan 10
angak infeksi berdasar atas hasil analisis pada EP
1. (D,W)
3. Ada bukti RS telah melaksanakan rencana
tindak lanjut (redesign kegiatan) yang ada di EP 10
2. (D,W)
PPI 6.2 Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi u
infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif

melakukan manajemen risiko infeksi yang dapat 10
terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)
PPI 6.2
2. Ada bukti RS telah melaksanakan pengelolaan
risiko untuk menurunkan risiko infeksi 10
berdasarkan tingkat risiko. (D,W)
PPI 7. Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta m
untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko 10
infeksi. (R)
2. Ada bukti risk register, prosedur dan proses

asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan 10
risiko infeksi. (D,W)
PPI 7
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan 10
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di 10
dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI 7.1 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi s
strategi untuk menurunkan risiko infeksi
1. Rumah sakit menetapkan manajemen risiko

infeksi pada proses kegiatan penunjang
pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko 10
terjadi infeksi serta strategi pencegahannya
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti risk register dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan 10
sterilisasi alat. (D,W)
PPI 7.1
PPI 7.1 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan 10
pengelolaan linen/londri. (D,W)

pengelolaan sampah. (D,W)

penyediaan makanan. (D,W)

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. 10
(D,W)
PPI 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan b
dengan benar.

pelayanan sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang meliputi 1)
sampai dengan 3) yang ada di maksud dan 10
tujuan. (R)
1) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
2) semi kritikal yaitu dengan DTT
3) non kritikal yaitu dengan DTR
2. Ada bukti bangunan, peralatan dan alur

PPI 7.2 dekontaminasi,precleaning, cleaning, disinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di pusat 10
sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip
PPI. (D,O,W)
3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat 10
rendah di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah di luar 10
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
PPI 7.2.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai
kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang penetapan batas
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan alat
single use yang akan digunakan kembali (reuse) 10
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan. (R)
PPI 7.2.1
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai 10
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI 7.3 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan per
undangan
1. Ada unit kerja atau penanggung jawab

pengelola linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan 10
perundang-undangan (R)
2. Bangunan, alur, fasilitas, dan pelaksanaan

PPI 7.3 londri sesuai dengan peraturan perundang- 10
undangan. (D,O,W)
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di

luar RS, ahrus memenuhi sertifikat mutu dan
10
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,O,W)
PPI 7.3.1 Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeks
1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai 10

dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada

pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, 10
penyimpanan, dan distribusi. (O,W)
PPI 7.3.1
3. Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. 10
(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk 10
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)
PPI 7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar
1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah
infeksius dan limbah cair rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir 10
a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
(lihat juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1). (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
10
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
3. Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan
10
regulasi dan dilaksanakan monitoring,evaluasi,
juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan

10
regulasi. (D,O,W)
PPI 7.4
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, 10
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6. Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah 10
sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)

monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai 10
dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh

pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan 10
perundang-undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4).
(D,O,W)
PPI 7.4.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan p
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat 10

sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan 10
PPI 7.4.1
peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI 7.4.1

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 10
PPI 7.5 Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) ada pada
maksud dan tujuan (lihat juga MFK 5 EP 1 dan
MFK 5.1 EP 1). (R) 10
a) Semua tahapan proses termasuk identifikasi
jenis dan penggunaan wadah secara
tepat,pembuangan wadah, dan surveilans proses
pembuangan
b) Laporan tertusuk jarum dan benda tajam
2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang
tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning,
diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya 10
sekali pakai sesuai dengan peraturan
PPI 7.5
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. 10
(O,W)
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang 10
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam 10

dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip 10
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
PPI 7.6 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan
pelayanan makanan di rumah sakit
yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada 10
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan

makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang- 10
undangan. (O,W)
PPI 7.6
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan, bahan makanan dan produk nutrisi
dengan memperhatikan kesehatan lingkungan
10
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 10
peraturan perundang-undangan. (D,W )
PPI 7.7 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan
enginering controls)
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control) minimal
untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) 10
sampai dengan e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
PPI 7.7
2. Fasilitas yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) sudah dilakukan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical 10
dan engineering control). (D, O, W)
PPI 7.7.1 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi g

penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/ICRA) bila ada
renovasi, konstruksi dan demolisi yang minimal 10
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan (ihat juga MFK 4.1 EP
PPI 7.7.1 1). (R)
PPI 7.7.1
2. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian

risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, 10
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
(lihat juga MFK 4.1 EP 2). (D,O,W)
PPI 8 Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien
imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami

penempatan pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami imunitas
rendah (immunocompromised) yang meliputi 1) 10
sampai dengan 4) yang ada di maksud dan tujuan
PPI 8, 8.1, 8.2, 8.3. (R)
PPI 8 2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk

pasien yang mengalami imunitas 10
rendah ( immunocompromised ) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)

monitoring oleh IPCN terhadap penempatan 10
pasien dengan immunocompromised. (D)
PPI 8.1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dala
keluar rumah sakit
1. Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang- 10
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya (lihat PPI 8 EP 1). (O,W)

monitoring IPCN terhadap penempatan dan
10
PPI 8.1 proses transfer pasien airborne diseases sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif mekanis atau alami dan 10
penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan
10
dengan rumah sakit lainnya. (D,W)
PPI 8.2 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit ti
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik)
penempatan pasien infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah 10
dan mekanik) di rumah sakit (lihat juga PPI 8 EP
1). (R)
2. Penempatan pasien infeksi “air borne”

dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif 10
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya. (O,W)
PPI 8.2
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien infeksiair bornedalam waktu singkat jika
10
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI.
(D,O,W)
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular
(outbreak) dan tidak tersedia kamar dengan 10
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (D,W)
PPI 8.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (out
airborne
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi 10
airborne (lihat juga PPI 8). (R)
2. Rumh sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif (ventilasi mekanik dan alami)
PPI 8.3 bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai 10
(D,O,W)
3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 10
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
airborne. (D,W)
PPI 9 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengen
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand
hygiene yang mencakup kapan, dimana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan 10
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan desinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

PPI 9 pakai tersedia di tempat cuci tangan dan 10
tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)
3. Hand hygienesudah dilaksanakan dengan baik.

10
(S,O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand

hygiene kepada semua pegawai termasuk 10
tenaga kontrak. (D,W)
PPI 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara te
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus 10
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara

tepat dan benar. (O,W) 10
PPI 9.1
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi. (O) 10
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai 10
termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI 10 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) deng
indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit
1. Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP 1, PMKP 7 10
dan MIRM 1.1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan komite atau tim PPI untuk 10
membahas hasil surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan. (D,W)
PPI 10
PPI 10
3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis
untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data
infeksi berdasar atas epidemiologik penting 10
dimonitor dan didokumentasikan. (lihat PPI 6 EP
2 dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 10
bulan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
PPI 11 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan non klinis, pasien, keluarga, serta petu
dalam pelayanan pasien
1. Rumah sakit menetapkan regulasi program
pelatihan dan edukasi tentang PPI
yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada 10
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. (lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 10
EP 6). (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
PPI 11 program PPI dan bila ada kecenderungan
khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi 10
untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk

pasien, keluarga, dan pengunjung tentang
program PPI. (D,W) 10
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan

dan data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi 10
berkala rumah sakit. (D)
N PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Catatan
asi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis
sakit dan peraturan perundang-undangan PPI 1 3
PPI 2 3
PPI 3 2
PPI 4 4
ontrol nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi PPI 5 3
PPI 6 4
PPI 6.1 3
PPI 6.2 2
(Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan PPI 7 4
PPI 7.1 6
PPI 7.2 4
uk mendukung pelaksanaan program PPI. PPI 7.2.1 2
PPI 7.3 3
PPI 7.3.1 4
PPI 7.4 8
PPI 7.4.1 3
a secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang PPI 7.5 6
dan non klinis
PPI 7.6 4
PPI 7.7 2
PPI 7.7.1 2
an berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan PPI 8 3
PPI 8.1 4
PPI 8.2 4
PPI 8.3 3
PPI 9 4
dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan serta PPI 9.1 4
PPI 10 4
PPI 11 5
TOTAL 103
nfeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko
roses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
giatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan

an pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola
untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang sudah

bila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan
laan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-
rinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
aan limbah infeksius dengan benar

an kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan
am dan jarum secara aman.
garaan pelayanan makanan

yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
akukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung

ari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami
an mereka alami
es transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan
air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi

dung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan
eningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan

klinis dan non klinis, pasien, keluarga, serta petugas lainnya yang terlibat
Nilai Rata-rata
30 10.00
30 10.00
20 10.00
40 10.00
30 10.00
40 10.00
30 10.00
20 10.00
40 10.00
60 10.00
40 10.00
20 10.00
30 10.00
40 10.00
80 10.00
30 10.00
60 10.00
40 10.00
20 10.00
20 10.00
30 10.00
40 10.00
40 10.00
30 10.00
40 10.00
40 10.00
40 10.00
50 10.00
1030 10.00
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)a
Pemenuhan Catatan
TP TS TT Keterangan PIC Deadline Standar Jumlah EP Nilai Rata-rata
TKRS 1 Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. TKRS 1 4 40 10.00
1. Pemilik menetapkan regulasi yang

mengatur a) s/d g) yang ada di dalam
maksud dan tujuan yang dapat berbentuk 10 TKRS 1.1 3 30 10.00
corporate by laws, peraturan internal atau
dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi

pemilik termasuk representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan hukum
TKRS 1 kepemilikan rumah sakit dan sesuai 10 TKRS 1.2 3 30 10.00
peraturan perundang-undangan. Nama
jabatan di dalam struktur organisasi
tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah

sakit sesuai peraturan perundang- 10 TKRS 1.3 3 30 10.00
undangan. (R)
4. Ada penetapan direktur rumah sakit

sesuai peraturan perundang-undangan. (R) 10 TKRS 2 7 70 10.00
TKRS 1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai TKRS 3 5 50 10.00
peraturan perundang-undangan.
1. Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/bujet investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan rumah sakit 10 TKRS 3.1 5 50 10.00
sesuai dengan misi dan rencana strategis
rumah sakit (lihat juga TKRS 1.2 EP 2, PPI 4
EP 1). (D,W)
TKRS 1.1
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
representasi pemilik, sekurang-kurangnya 10 TKRS 3.2 6 60 10.00
setahun sekali. (D,W)
3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
direktur rumah sakit sekurang-kurangnya 10 TKRS 3.3 4 40 10.00
setahun sekali. (D,W)
TKRS 1.2. RS memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu TKRS 4 4 40 10.00
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review berkala

dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat
10 TKRS 4.1 3 30 10.00
tentang misi dan nilai-nilai rumah sakit
2. Ada persetujuan rencana strategis,

rencana kerja dan anggaran rumah sakit
10 TKRS 5 5 50 10.00
sehari-hari sesuai dengan regulasi (lihat
TKRS 1.2 juga TKRS 1.1 EP 2, PPI 4 EP 1). (D,W)
3. Ada persetujuan atas strategi dan

program pendidikan dan penelitian staf
klinis dan pengawasan mutu program
10 TKRS 6 7 70 10.00
pendidikan tersebut. (Elemen penilaian ini
hanya untuk rumah sakit yang mempunyai
peserta didik klinis). (D,W)
TKRS 1.3. Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, TKRS 6.1 4 40 10.00
menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respons terhadap laporan yang disampaikan.
1. Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit telah 10 TKRS 6.2 3 30 10.00
disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien tepat waktu
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud
dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP 5 EP
5). (D,W)
TKRS 1.3 1. laporan capaian indikator dan analisisnya
setiap 3 bulan 10 TKRS 7 5 50 10.00
2. laporan kejadian tidak diharapkan (KTD)
setiap 6 bulan.
3. laporan kejadian sentinel setiap ada
kejadian dan laporan ulang setelah kejadian
sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysis
(RCA).
3. Representasi pemilik menindaklanjuti
10 TKRS 7.1 4 40 10.00
laporan dari rumah sakit. (D,W)
TKRS 2 Direktur rumah sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi TKRS 8 6 60 10.00
1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur

Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang sebagaimana tercantum 10 TKRS 9 6 60 10.00
pada a) sampai dengan g) serta 1) sampai
dengan 9) di maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah

sesuai dengan persyaratan dan peraturan 10 TKRS 10 8 80 10.00
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh
terhadap peraturan perundang-undangan 10 TKRS 11 3 30 10.00
(lihat juga MFK 1 EP 4). (D,O,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari
10 TKRS 11.1 3 30 10.00
termasuk semua tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian tugas. (D,W)
TKRS 2
5. Direktur/ Direksi Rumah Sakit telah
menyusun dan mengusulkan rencana
strategis serta anggaran biaya kepada
10 TKRS 11.2 4 40 10.00
pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS
1.1, dan TKRS 1.2). (D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

memastikan kepatuhan staf rumah sakit
10 TKRS 12 4 40 10.00
terhadap regulasi rumah sakit yang sudah
ditetapkan. (D,W)
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit

menindaklanjuti semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari pemerintah atau
10 TKRS 12.1 3 30 10.00
badan eksternal lainnya yang mempunyai
kewenangan melakukan pemeriksaan
rumah sakit. (D,W)
TKRS 3 Para Kepala Bidang/Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat TKRS 12.2 4 40 10.00
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
1. Rumah sakit telah menetapkan
persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab, dan wewenang Kepala Bidang/ Divisi
10 TKRS 13 5 50 10.00
Rumah Sakit secara tertulis sesuai
kompetensi, peraturan perudang-undangan
yang berlaku. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah

sesuai dengan persyaratan jabatan serta 10 TKRS 13.1 6 60 10.00
tugas pokoknya. (D,W)
3. Ada bukti koordinasi antar kepala
TKRS 3 bidang/divisi dalam menjalankan misi 10 TOTAL 127 1270 10.00
rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif

para kepala bidang/divisi dalam menyusun 10
berbagai regulasi yang diperlukan untuk
menjalankan misi. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh

para kepala bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan 10
regulasi rumah sakit sesuai dengan misi
rumah sakit. (D,W)
TKRS 3.1 Direktur rumah sakit dan para kepala bidang/divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit tersebut.
1. Ada penetapan jenis pelayanan yang

diberikan sesuai dengan misi rumah sakit. 10
(R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit

pelayanan temasuk koordinator pelayanan
10
baik untuk unit pelayanan diagnostik,
terapeutik, maupun rehabilitatif. (R)
3. Kepala bidang/divisi Rumah sakit

bersama dengan kepala unit pelayanan
telah menyusun cakupan dan jenis
pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit 10
sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK 1 EP
TKRS 3.1 1). (D,W)
TKRS 3.1
4. Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar 10
rumah sakit dan dapat menerima masukan
untuk peningkatan pelayanannya (lihat juga
MKE 1 EP 2). (D,W)
5. Direktur Rumah Sakit memberikan data

dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada 10
maksud dan tujuan (lihat juga MKE 1.1 EP
4). (D,W)
TKRS 3.2 Rumah Sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di rumah sakit.
1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan
di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. 10
(R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar

profesional pemberi pelayanan (PPA) dan
10
antarunit/instalasi/departemen pelayanan
(lihat juga MKE 1 EP 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di

setiap dan antar tingkat di rumah sakit. 10
(D,W)
4. Ada bukti komunikasi efektif antar

profesional pemberi pelayanan (PPA) dan
TKRS 3.2 antarunit/instalasi/departemen pelayanan 10
sudah dilaksanakan (lihat juga MKE 1 EP 4).
(D,W)

informasi yang tepat waktu, akurat, dan 10
relevan di lingkungan rumah sakit (lihat juga
MKE 4 EP 2 dan PAP 3.2 EP 2). (D,W)
6. Direktur/direksi dan para kepala

bidang/divisi rumah sakit sudah
menyampaikan informasi tentang capaian
program sesuai visi, misi dan rencana 10
strategik kepada staf rumah sakit. (lihat
MKE 4 EP 2). (D,W)
TKRS 3.3 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepada bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
1. Rumah sakit memiliki regulasi proses

perencanaan dan pelaksanaan rekruitmen
pengembangan staf, serta kompensasi yang 10
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
unit pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan dan

pelaksanaan rekrutmen telah melibatkan
kepala bidang/divisi dan kepala unit 10
pelayanan. (lihat juga KKS 1 dan KKS 3).
TKRS 3.3 (D,W)
3. Ada bukti rumah sakit telah

melaksanakan proses kompensasi untuk 10
retensi staf. (D,W)
4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf

dan pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit 10
pelayanan rumah sakit sesuai dengan
profesi yang dibutuhkan. (D,W)
TKRS 4. Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan serta melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan

regulasi berupa pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang meliputi
butir poin a) sampai dengan i) di maksud 10
dan tujuan beserta programnya serta
penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2 EP 1
dan PMKP 2.1). (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para

kepala bidang/divisi serta para ketua
komite yang telah berpartisipasi dalam
upaya merencanakan, mengembangkan, 10
serta melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit. (D,W)
TKRS 4
TKRS 4
3. Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah
Sakit dan para kepala bidang/divisi dalam
memilih indikator mutu di tingkat rumah
sakit, merencanakan perbaikan serta
mempertahankan perbaikan mutu dan 10
keselamatan pasien, juga menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 1,
PMKP 3, PMKP 4 EP 1). (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan 10
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya (lihat
juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
TKRS 4.1 Direktur Rumah Sakit memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
1. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

koordinasi pemantauan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10
pada perbaikan struktur dan proses serta
hasil (lihat juga PPI 10 EP 1). (D,O,W)
2. Direktur Rumah Sakit melaporkan

pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik
TKRS 4.1 atau representasi pemilik sebagaimana 10
diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 1.3 EP
2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3. Informasi tentang program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien secara
berkala dikomunikasikan kepada staf, 10
termasuk perkembangan dalam pencapaian
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
TKRS 5 Direktur Rumah Sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
1. Rumah Sakit mempunyai program
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
dengan memperhatikan poin a) s/d f) yang 10
ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP
4 EP 1). (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit

dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program pengukuran mutu
10
pelayanan klinis prioritas, monitoring
pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu.
(lihat PMKP 4). (D,W)
3. Ada bukti riset klinis dan program

TKRS 5 pendidikan profesi kesehatan sebagai salah
satu pengukuran mutu pelayanan klinis
10
prioritas di rumah sakit yang mempunyai
peserta didik klinis (lihat juga PMKP 5 EP 2,
3 dan 4). (D,W)
4. Ada pengukuran pelaksanaan sasaran

keselamatan pasien tercantum pada
10
program peningkatan mutu prioritas. (lihat
juga PMKP 5 EP 4). (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di

rumah sakit secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan departemen/unit layanan 10
terhadap efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. (lihat juga PMKP 7.2 EP 4). (D)
TKRS 6 Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, serta memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial.
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara
10
lain meliputi a) sampai dengan g) yang ada

perjanjian kerja staf medis yang antara lain 10
meliputi kredensial, rekredensial dan
penilaian kinerja. (R)
3. Rumah sakit mempunyai dokumen

kontrak untuk semua kontrak yang telah 10
dilaksanakan. (D,W)
TKRS 6
4. Setiap dokter yang memberikan
pelayanan di rumah sakit sudah
menandatangani perjanjian sesuai dengan 10
regulasi rumah sakit (lihat KKS 9 EP 2).
(D,W)
TKRS 6
5. Ada bukti Kepala Bidang/Divisi Pelayanan
Klinis dan Kepala Unit Pelayanan telah
berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan dan
10
pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1 EP 5
dan AP 6.1 EP 5). (D,W)
6. Ada bukti Kepala Bidang/Divisi

manajemen dan Kepala Unit Kerja
berpartisipasi dan bertanggung jawab 10
terhadap peninjauan, pemilihan dan
pemantauan kontrak manajemen. (D,W)
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan

ulang atau dihentikan maka rumah sakit 10
tetap menjaga kontinuitas dan pelayanaan
pasien. (D,O,W)
TKRS 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

monitoring mutu pelayanan yang
disediakan berdasar atas kontrak atau 10
perjanjian lainnya (lihat juga TKRS 6 EP 1
dan TKRS 4 EP 1). (R)
2. Ada bukti semua pelayanan yang

disediakan berdasarkan kontrak atau
perjanjian lain mempunyai indikator mutu 10
dan sudah dilakukan pengumpulan datanya.
(D,W)
TKRS 6.1
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan
analisis data dan feedback data dan 10
laporan. (D,W)
TKRS 6.1
4. Kepala bidang/divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan
10
menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS 6.2 Kepala bidang/ kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki
izin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundang-undangan.
1. Direktur Rumah Sakit menentukan

pelayanan yang akan diberikan oleh dokter 10
praktik mandiri dari luar rumah sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah

sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
10
TKRS 6.2 lain seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG) serta pemeriksaan lain yang serupa
telah dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis oleh rumah
sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS 9 EP 3). (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh

dokter praktik mandiri tersebut pada EP 2
10
telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
TKRS 7 Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi
pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan
tujuan serta regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam 10
taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) s/d 3)
yang ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan (lihat juga HPK 6 EP 1). (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang

kesehatan telah menggunakan data dan
informasi dalam pemilihan teknologi medik 10
serta obat sesuai dengan regulasi rumah
sakit yang ada di EP 1. (D,W)
TKRS 7 3. Tim penapisan teknologi bidang

kesehatan telah menggunakan rekomendasi
dari staf klinis dan atau pemerintah dan 10
organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan
10
teknologi medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan

evaluasi mutu dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari pengadaan dan
10
penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS 7.1 Direktur Rumah Sakit menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi
yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi, atau cacat.
pengelolaan pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai, dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dengan 10
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai
(lihat juga PKPO 2). (R)
2. Rumah Sakit telah melakukan identifikasi

risiko penting dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habis pakai, dan 10
TKRS 7.1 obat yang berisiko termasuk vaksin serta
melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)
3. Rumah Sakit telah melakukan evaluasi

tentang integritas setiap pemasok di rantai 10
distribusi. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai

distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai, dan obat yang berisiko 10
termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
TKRS 8 Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi dan

tata kerja rumah sakit sampai dengan unit 10
pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi

komite medis dan komite keperawatan
serta tata hubungan kerja dengan para 10
pimpinan di rumah sakit. (R)
3. Struktur organisasi dapat mendukung

proses budaya keselamatan di rumah sakit 10
dan komunikasi antar profesi. (R)
TKRS 8
proses perencanaan pelayanan klinis dan 10
penyusunan regulasi pelayanan. (R)
TKRS 8

proses pengawasan atas berbagai isu etika 10
profesi. (R)

proses pengawasan atas mutu pelayanan 10
klinis (R)
TKRS 9 Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di rumah sakit sesuai
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,

urauan tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan serta termasuk bila ada
koordinator pelayanan yang tertuang di 10
dalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1 EP 1,
AP 6.1 EP 1, dan PKPO 1 EP 1 dan PKPO 1.1).
(R)
2. Setiap Kepala Unit Pelayanan dan

koordinator pelayanan (bila ada) telah 10
sesuai dengan persyaratan jabatan yang
ditetapkan. (D,W)
3. Setiap kepala unit pelayanan telah

melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan
standar kepada Direktur Rumah Sakit, dan
telah mempunyai proses yang dapat 10
diterapkan untuk menganggapi kekurangan
(catatan: bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
TKRS 9 Direktur RS diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)
TKRS 9
4. Setiap kepala unit pelayanan telah

menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit pelayanan tersebut 10
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 & EP 2).
(D,W)
5. Setiap Kepala Unit Pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua
staf baru mengenai tugas dan tanggung
10
jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka bekerja. (lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2, EP 3). (D,W)
6. Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 10
(lihat juga KKS 7 EP1, EP 2, EP 3 dan PPI 11
EP 2). (D,W)
TKRS 10 Kepala Unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain.
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan program
kerja yang menguraikan pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan 10
serta keterampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan
pasien (lihat juga ARK 1 EP 4). (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

unit pelayanan yang mengatur format dan
isi yang seragam untuk dokumen 10
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang

mengatur sistem pengaduan pelayanan 10
(lihat juga HPK 3). (R)
TKRS 10
TKRS 10 4. Kepala unit pelayanan telah
menggunakan format dan isi yang seragam 10
untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)
5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan 10

telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
6. Pengetahuan dan keterampilan staf klinis

di unit pelayanan telah sesuai dengan 10
regulasi. (D,W)
7. Pelayanan yang disediakan di unit

pelayanan telah sesuai dengan regulasi. 10
(D,O,W)
8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

unit pelayanan dan antar unit pelayanan. 10
(D,W)
TKRS 11 Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

kriteria pemilihan indikator mutu unit
pelayanan seperti di a) sampai dengan c) 10
yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP 6 EP 1). (R)
2. Kepala unit pelayanan mengusulkan

TKRS 11 indikator mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada 10
di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 4 EP
1 dan PAB 8.1). (D,W)
3. Kepala unit pelayanan telah melakukan

pengumpulan data dan membuat laporan 10
terintegrasi secara berkala. (D,W)
TKRS 11.1 Kepala unit pelayanan klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut, serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut, yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut.
1. Kepala unit pelayanan menyediakan data

yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan
dari dokter yang memberikan layanan di 10
unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga, KKS 11 EP 2 dan PMKP 4 EP 2).
(D,W)

TKRS 11.1 yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf perawat sesuai 10
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS 15 EP 2
dan PMKP 4 EP 2). (D,W)

yang digunakan untuk melakukan evaluasi
staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai 10
dengan regulasi rumah sakir. (lihat juga KKS
18 EP 2 dan PMKP 4 EP 2). (D,W)
TKRS 11.2 Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis lainnya yang akan
dilakukan evaluasi.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun
memilih 5 (lima) evaluasi standar pelayanan
10
kedokteran di rumah sakit dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan tujuan poin
a) s/d g) dan poin 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, 5 (lima)

evaluasi standar pelayanan kedokteran di 10
rumah sakit dipilih sesuai dengan regulasi
TKRS 11.2 (lihat juga KKS 11). (D,W)
TKRS 11.2
3. Ada bukti bahwa 5 (lima) evaluasi standar

pelayanan kedokteran di rumah sakit
tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan 10
regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah

melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan 5 (lima) evaluasi standar 10
pelayanan kedokteran di rumah sakit
sehingga berhasil menekan keberagaman
proses dan hasil. (D,W)
TKRS 12 Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, financial, etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit
yang mengacu pada kode etik rumah sakit
yang meliputi 1) sampai dengan 5) dan a)
sampai dengan k) di maksud dan tujuan,
membentuk komite etik rumah sakit, 10
menetapkan professional code of ethics,
hospital code of ethics da code of conduct
untuk semua pegawai dan tenaga
kesehatan di rumah sakit (lihat juga TKRS
12.2 EP 1). (R)
2. Direktur Rumah Sakit memastikan asuhan

pasien tidak melanggar norma-norma
10
TKRS 12 bisnis, norma keuangan, etik dan hukum.
(D,W)
3. Direktur Rumah Sakit memastikan praktik

non diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan 10
mengingat norma hukum serta budaya.
(D,W)
4. Direktur Rumah Sakit memastikan
kepatuhan semua staf, pegawai, dan tenaga
kesehatan terhadap professional code of 10
ethics, hospital code of ethics da code of
conduct (lihat juga KKS 11 EP 2, KKS 15 EP 2,
dan KKS 18 EP 2). (D,W)
TKRS 12.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi/penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah Sakit mengungkapkan

kepemilikannya serta mencegah konflik 10
kepentingan bila melakukan rujukan. (lihat
juga AP 5 dan AP 6). (D,O,W)
2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan

pelayanan yang disediakan kepada pasien
10
TKRS 12.1 (lihat juga MKE 1 EP 3 dan HPK 5 EP 2 dan
3). (D,O,W)
3. Rumah Sakit membuat tagihan yang

akurat untuk layanannya serta memastikan
bahwa insentif finansial dan pengaturan 10
pembayaran tidak mempengaruhi asuhan
pasien. (D,W)
TKRS 12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan
pelayanan non klinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem

pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
asuhan pasien dan dalam pelayanan non 10
klinis (lihat juga TKRS 12 EP 1, TKRS 12.2 EP
1). (R)
2. Manajemen etis yang mendukung hal-hal

yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam
10
asuhan pasien yang telah dilaksanakan
sesuai regulasi. (D,W)
TKRS 12.2
TKRS 12.2
3. Manajemen etis yang mendukung hal-hal

yang dikonfrontasikan pada dilema etis
10
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam

asuhan pasien dan dalam pelayanan 10
nonklinis telah dilaksanakan. (D,W)
TKRS 13 Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Direktur Rumah Sakit mendukung

terciptanya budaya keterbukaan yang 10
dilandasi akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan, dan melaksanakan 10
perbaikan perilaku yang tidak dapat
diterima. (D,O,W)
3. Direktur Rumah Sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
10
TKRS 13 terkait dengan budaya keselamatan rumah
sakit bagi semua individu yang bekerja di
dalam rumah sakit. (D,O,W)
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya 10
keselamatan dalam rumah sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
5. Direktur Rumah Sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di dalam 10
TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.
regulasi pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana, dan mudah diakses
oleh pihak yangn mempunyai kewenangan 10
untuk melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam rumah
sakit secara tepat waktu. (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana, dan

mudah diakses oleh pihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah 10
yang terkait dengan budaya keselamatan
dalam rumah sakit telah disediakan. (O, W)
3. Semua laporan kejadian terkait budaya

keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi 10
secara tepat waktu. (D,W)
TKRS 13.1 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah

pada sistem yang menyebabkan tenaga
10
kesehatan melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)
5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta 10
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut (lihat juga PMKP 10 EP 2). (D,W)
6. Direktur Rumah Sakit menerapkan

sebuah proses untuk mencegah kerugian
dampak terhadap individu yang melaporkan 10
masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Pemenuhan
TP TS TT
MFK 1. Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran,
pemeriksaan fasilitas.
1. Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundangan-undangan 5
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2. Direktur rumah sakit telah menerapkan

persyaratan teknis bangunan dan prasarana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(O,W)
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan butir a) sampai dengan
m) pada maksud dan tujuan sesuai dengan
fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai
MFK 1 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
a) Izin mendirikan bangunan;
b) Izin operasional rumah sakit yang masih
berlaku;
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) sesuai peraturan
perundangan;
d) Izin instalasi pengelolaan air limbah (IPAL)/
Izin pembuangan limbah cair (IPLC);
e) Izin genset; 5
f) Izin radiologi;
g) Sertifikat sistem pengamanan/pemadaman
kebakaran;
h) Sistem kelistrikan;
i) Izin incinerator (bila ada)/ Izin transporter dan
Izin pengolah limbah yang masih berlaku;
j) Izin tempat pembuangan sementara bahan
berbahaya dan beracun (TPS B-3);
k) Izin lift (bila ada);
l) Izin instalasi petir;
m) Izin lingkungan.
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin
sebagaimana diuraikan butir a) sampai dengan
m) pada maksud dan tujuan sesuai dengan
fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai
MFK 1 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
b) Izin operasional rumah sakit yang masih
berlaku;
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) sesuai peraturan
perundangan;
d) Izin instalasi pengelolaan air limbah (IPAL)/
Izin pembuangan limbah cair (IPLC); 5
e) Izin genset;
f) Izin radiologi;
g) Sertifikat sistem pengamanan/pemadaman
kebakaran;
i) Izin incinerator (bila ada)/ Izin transporter dan
Izin pengolah limbah yang masih berlaku;
j) Izin tempat pembuangan sementara bahan
berbahaya dan beracun (TPS B-3);
m) Izin lingkungan.
4. Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang 10
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah
sakit. (D,W)
MFK 2. Rumah sakit mempunyaiprogram manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan prose
yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.
1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis
meliputi risiko yang ada a) s.d f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program manajemen
meliputi butir 1) dan 2) pada maksud dan tujuan. 5
(R)
a) Keselamatan dan Keamanan
b) B3 dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety)
e) Peralatan medis
f) Sistem penunjang (utilitas)
2. Program tersebut masih berlaku dan sudah 0

MFK 2 diterapkan sepenuhnya. (D,W)
MFK 2
3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
0
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
4. Ada bukti tenant/ penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
a) Keselamatan dan Keamanan
b) B3 dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety)
MFK 3. Ada individu atau bentuk organisasi kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap perencana
pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
1. Rumah sakit menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
a) mengawasi semua aspek program manajemen
risiko seperti pengembangan rencana dan
memberikan rekomendasi untuk ruangan,
peralatan medis, teknologi, dan sumber daya;
b) mengawasi pelaksanaan program secara
konsisten dan berkesinambungan; 0
c) melakukan edukasi staf;
d) mengawasi pelaksanaan pengujian/testing
dan pemantauan program;
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan;
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur
rumah sakit;
MFK 3 g) mengorganisasi dan mengelola laporan
kejadian/insiden, melakukan analisis, dan upaya
perbaikan.
2. Rumah sakit mempunyai program pengawasan
terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu 0
atau organisasi yang ditunjuk meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan. (R)
3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen 0
risiko rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
0
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (D,W)
MFK 4. Rumah sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilit
menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi dan program

tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan
fasilitas dan lingkungan yang meliputi butir a) 5
sampai dengan h) di maksud dan tujuan, yang
dilengkapi dengan pedoman/panduan. (R)
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab

terhadap pengelolaan keselamatan dan 5
keamanan. (R)
3. Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-

area yang berisiko keselamatan dan keamanan
dan membuat 5
risk register (daftar risiko) yang berhubungan
dengan area tersebut. (D,W)
MFK 4
4. Pemberian identitas pada penunggu pasien,
tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan
semua orang yang bekerja di rumah sakit 0
sudah dimplementasikan. (lihat juga SKP.1).
(D,O,W)
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan. 10
(D,O,W)
6. Rumah sakit telah memasang monitoring pada
area yang berisiko keselamatan dan keamanan. 5
(D,O,W)
7. Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang
aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
MFK 4.1 Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan pembangun
pembongkaran, atau renovasi.

mengatur tentang asesmen risiko prakonstruksi 0
(PCRA). (lihat juga PPI 7.7). (R)
2. Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi, atau demolis
/pembongkaran yang meliputi a) sampai dengan
h) pada maksud dan tujuan. (D,W)
a) kualitas udara;
b) pengendalian infeksi (ICRA);
c) utilitas; 0
d) kebisingan;
e) getaran;
MFK 4.1 f) bahan berbahaya;
g) layanan darurat, seperti respons terhadap
kode; dan
h) bahaya lain yang memengaruhi perawatan,
pengobatan, dan layanan.
3. Rumah sakit mengambil tindakan

berdasarkan hasil asesmen risiko untuk
0
meminimalkan risiko selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan 0
didokumentasikan. (lihat juga MFK 3). (D,O,W)
MFK 4.2 Rumah sakit merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-undangan
untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, dan penghancuran/demolis bangunan.
1. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

memenuhi peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan fasilitas rumah sakit. (lihat 10
juga AP 5 dan AP 6). (D,W)
MFK 4.2
MFK 4.2 meningkatkan, memperbaiki, atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang 10
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (D,O,W)

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, 5
kontruksi, dan pembongkaran. (D,W)
MFK 5. Rumah sakit memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan, ser
pengendalian/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perun

mengatur B3 serta limbahnya sesuai dengan
kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan, meliputi butir a sampai dengan g 10
pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.3.1; AP
5.6; AP 6.3; AP 6.6; dan PKPO 3.1 EP 1 dan EP 2,
PPI 7.4 EP 1, PPI 7.5 EP 2). (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan

limbahnya lengkap dan terbaru sesuai dengan
kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari 10
semua bahan berbahaya dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga AP 5.5 dan AP 6.6).
(D,O,W)
3. Ada bukti bahwa untuk

MFK 5 pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) 5
sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
4. Petugas telah menggunakan APD yang

benar pada waktu menangani (handling) B3
dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah
ada eye washer. (lihat juga AP 5.3.1). (S,O,W)
5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)
6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/ pajanan (exposure), dan insiden 0
lainnya. (D,W)
7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 10
lainnya. (D,W)
MFK 5.1. Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracu
yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara
benar dan aman sesuai dengan ketentuan 10
peraturan perundang-undangan. (lihat juga AP
6.2 EP 4; MFK 1 EP 3). (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai

izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai 10
dengan perundang-undangan. (D,O,W)
3. Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi

MFK 5.1 Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang 5
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
MFK 6. Rumah sakit mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan dis
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi di masyarakat.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi butir a) s.d i) di maksud dan
tujuan. (R)
a) menentukan jenis yang kemungkinan terjadi
dan konsekuensi bahaya,ancaman, dan kejadian;
b) menentukan integritas struktural di ingkungan
pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila
terjadi bencana;
c) menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu
kejadian;
e) mengelola sumber daya selama kejadian
termasuk sumber-sumber alternatif;
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian 5
termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian;
g) mengidentifikasi dan penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama kejadian. (juga lihat
MFK 11.1 EP 4); dan
h) proses mengelola keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien
i) Partisipasi RS dalam tim terkoordinasi dengan
SDM yang tersedia seperti Dinkes setempat,
1. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen
disaster meliputi butir a) s.d i) di maksud dan
tujuan. (R)
a) menentukan jenis yang kemungkinan terjadi
dan konsekuensi bahaya,ancaman, dan kejadian;
b) menentukan integritas struktural di ingkungan
pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila
terjadi bencana;
c) menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu
kejadian;
e) mengelola sumber daya selama kejadian
termasuk sumber-sumber alternatif;
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian 5
termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian;
g) mengidentifikasi dan penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama kejadian. (juga lihat
MFK 11.1 EP 4); dan
h) proses mengelola keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien
i) Partisipasi RS dalam tim terkoordinasi dengan
SDM yang tersedia seperti Dinkes setempat,
polisi setempat, institusi/unit ambulans darurat
setempat (bila ada), pemadam kebakaran, dan
fasilitas kesehatan lainnya.
MFK 6
2. Rumah sakit mengidentifikasi bencana
internal dan eksternal yang besar seperti
keadaan darurat di masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya, serta 0
kejadian wabah besar yang dapat
menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan.
(D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self assessment

kesiapan menghadapi bencana dengan 0
menggunakan hospital safety index dari WHO.
(D,W)
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dengan 6) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar
ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang
gawat darurat;
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing
membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan
alat penutup pintu automatis;
0
3) bahan penutup pintu harus dapat
mengantisipasi benturan-benturan brankar;
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan
terhadap air;
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai
dengan ketinggian 120 cm dari permukaan
lantai;
6) ruangan dilengkapi dengan sink dan pancuran
air (shower).
MFK 6.1 Rumah sakit melakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah, dan bencana.
1. Seluruh program atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) sampai dengan i) 0
di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D,W)
2. Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi

MFK 6.1 (debriefing) mengenai simulasi tersebut serta 0
dibuat laporan dan tindak lanjut. (D,W)
3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari 0
tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK. 7 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan
dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darur
1. Rumah sakit mempunyai program proteksi
kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap, atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) s.d 5) yang ada
dimaksud dan tujuan. (R)
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan
risiko seperti penyimpanan dan penanganan
bahan-bahan mudah terbakar secara aman,
termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar
seperti oksigen; 0
2) penanganan bahaya yang terkait dengan
konstruksi apapun di atau yang berdekatan
dengan bangunan yang ditempati pasien;
3) penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak
terhalangi apabila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi
dini seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan
patroli kebakaran (fire patrols); dan
5) penyediaan mekanisme pemadaman api
seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) s.d h)di
MFK 7 maksud dan tujuan. (D,W)
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit- 0
langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor,
tempat pengumpulan sampah, ruang
penyimpanan oksigen
d) sarana jalan keluar/evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
3. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil

0
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran

aktif yang meliputi sprinkle, APAR, hidran, dan
pompa kebakaran sesuai dengan peraturan
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran serta kedaruratan bukan kebakaran.
(O,W)
MFK 7.1 Rumah sakit menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk semua alat yang t
deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali 5
dalam setahun. (lihat juga MFK 11 s.d MFK 11.1).
(D,W)
2. Staf dapat memperagakan cara membawa

MFK 7.1 pasien ke tempat aman dan demonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, di uji coba, dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan 5
MFK 7.2 Rumah sakit merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-unda
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan
asap rokok, larangan merokok bagi pasien,
10
keluarga, pengunjung, dan staf termasuk
MFK 7.2 larangan menjual rokok di lingkungan rumah
sakit. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari

regulasi tersebut. (D,O,W) 10
MFK 8 Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba, serta pemel
medis dan mendokumentasikan hasilnya.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan
peralatan medis yang digunakan di rumah sakit
yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud
dan tujuan serta regulasi yang mengatur
penggunaan setiap produk atau peralatan yang
ditarik kembali (under recall) (lihat juga AP 5.5
dan AP 6.5). (R)
a) melakukan inventaris peralatan medis yang
meliputi peralatan medis yang dimiliki oleh RS,
peralatan medis kerjasama operasional (KSO) 5
milik pihak ketiga
b) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai
penggunaan dan ketentuan pabrik
c) pelatihan penggunaan dan pemeliharaan
peralatan medis
d) melakukan pemeriksaan peralatan medis
secara teratur
e) melaksanakan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
MFK 8
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko

untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit, strategi menurunkan risiko serta
pemanatauannya (lihat juga AP 5.5, dan AP 6.5).
(D,W)
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara 10

teratur. (lihat juga AP 5.5, dan AP 6.5). (D,O,W)
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai dengan umur, penggunaan, dan
rekomendasi pabrik . (lihat juga AP 5.5, dan AP 0
6.5). (D,W)
5. Ada bukti program pemeliharaan preventif

termasuk kalibrasi sudah dilaksanakan. (lihat 10
juga AP 5.5, dan AP 6.5). (D,O,W)
6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan 10
pengelolaan alat medis. (D,W)
MFK 8.1 Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis ya
recall, laporan insiden, masalah, dan kegagalan.
1. Rumah sakit mempunyai sistem
pemantauan dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis
yang berbahaya, recall/penarikan kembali, 10
laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis (lihat juga MFK 8 EP 1 dan PAB
7.4). (R)
2. Rumah sakit membahas pemberitahuan

MFK 8.1 peralatan medis yang berbahaya, alat medis
dalam penarikan (under recall), laporan 10
insiden, serta masalah dan kegagalan pada
peralatan medis. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaporkan seluruh

insiden keselamatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan bila terjadi kematian, 0
cedera serius, atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W)
MFK 9. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (siste
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
1.Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) 10
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris

komponen-komponen sistem utilitasnya dan 10
memetakan pendistribusiannya. (D,W)
MFK 9 3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal

pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua
sistem utilitas berdasarkan kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan 5
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)
4. Rumah sakit telah memberikan label pada

tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian. (O,W)
MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas utama di rumah
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
sistem utilitas dan sistem utilitas utama di rumah 5
sakit. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas

di rumah sakit dan daftar sistem 0
utilitas utama. (D,W)
3. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama

serta komponen telah diinspeksi secara 10
teratur/berdasarkan kriteria yang disusun rumah
MFK 9.1 sakit. (D,O)
4. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama

serta komponen diuji secara teratur
10
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,W)
5. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta

komponen dipelihara berdasar atas kriteria
10
yang sudah
ditetapkan. (D,O)
6. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta

komponen diperbaiki bila diperlukan. (D,O) 10
MFK 9.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyedia
alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.

utilitas utama yang meliputi a) sampai dengan
e) dimaksud dan tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
3. Listrik dan teknologi informasi tersedia 24 jam

setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih 5
MFK 9.2 terkontaminasi atau terganggu serta gangguan
teknologi informasi. (D,W)
MFK 9.2
5. Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila

10
hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
6. Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

bersih alternatif dalam keadaan emergensi serta 5
penanggulangan gangguan teknologi informasi.
(D,W,O)
MFK 9.2.1 Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba

sumber air bersih dan listrik alternatif
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering 0
bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air. (R)
MFK 9.2.1 2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber

listrik alternatif tersebut. (D,W) 10
4. Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

bahan bakar untuk sumber listrik
alternatif yang mencukupi. (O,W)
MFK 9.3 Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan d
undangan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-
kurangnya meliputi butir a) sampai 0
dengan e) di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan monitoring

mutu air sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi. 10
(D,W)

limbah cair sesuai dengan peraturan perundang- 10
MFK 9.3 undangan dan terdokumentasi. (D,W)
MFK 9.3

mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan
bakteri dan endotoksin serta kontaminasi zat
kimia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
MFK 10 Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk m
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik

pelaporan data insiden/kejadian/
kecelakaan setiap program manajemen risiko 0
fasilitas dan lingkungan. (R)
2. Ada laporan data insiden/ kejadian/

kecelakaan dari setiap program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan dan sudah 0
dianalisis. (D,W)
MFK 10 3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem, dan 0
menurunkan risiko di fasilitas dan lingkungan.
(D,W,O)
4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada 0
direktur rumah sakit setiap 3 bulan. (lihat juga
MFK 3). (D,W)
MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, pelatihan, serta tes dan simulasi bagi semua staf tentang perana
memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan 0

manajemen fasilitas dan keselamatan. (R)
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai

setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
0
semua staf dapat melaksanakan dengan efektif
tanggung jawabnya (lihat juga AP 5.3; AP 6.3).
(D,W)
MFK 11
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier,
pekerja kontrak, dan lain-lain sesuai dengan 0
regulasi rumah sakit. (D,W)
MFK 11
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan

sesuai peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan 0
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
(D,W)
MFK 11.1 Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program rumah sakit untuk protek
keamanan, penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan, dan risiko
lainnya. (W,S)
MFK 11.1 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis serta
limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)
MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.
1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan 10
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

sistem utilitas sesuai dengan uraian tugasnya 0
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
MFK 11.2
3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai dengan uraian tugasnya 0
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara

sistem utilitas sesuai dengan uraian tugasnya 0
S DAN KESELAMATAN (MFK)
Catatan
gan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan
MFK 1 4 20
Menunjukan:
1. 5 undang-undang untuk referensi
Bangunan
2. 1 UU untuk Genset
3. 2 peraturan K3
Dan undang-undang/peraturan MFK 2 4 5
terkait kelistrikan, kesehatan
lingkungan dan Petir
kurang peraturan terkait: Radiologi,

dll
TDD MFK 3 4 0
Sudah menunjukan:
b) Izin operasional rumah sakit yang
masih berlaku;
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) sesuai
peraturan perundangan;
d) Izin instalasi pengelolaan air
limbah (IPAL)/ Izin pembuangan
limbah cair (IPLC);
e) Izin genset;
f) Izin radiologi (terdapat izin
expired: CT -Scan 8 Nov 2020,
Pesawat Gigi (mendekati 7 Maret
2020) MFK 4 7 30
g) Sertifikat sistem
pengamanan/pemadaman
kebakaran (SKK Tidak ada);
i) Izin incinerator (bila ada)/ Izin
transporter dan Izin pengolah limbah
yang masih berlaku;
j) Izin tempat pembuangan
sementara bahan berbahaya dan
beracun (TPS B-3);
m) Izin lingkungan.
b) Izin operasional rumah sakit yang
masih berlaku;
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) sesuai
peraturan perundangan;
d) Izin instalasi pengelolaan air
limbah (IPAL)/ Izin pembuangan
limbah cair (IPLC);
e) Izin genset;
f) Izin radiologi (terdapat izin
expired: CT -Scan 8 Nov 2020,
Pesawat Gigi (mendekati 7 Maret
2020) MFK 4 7 30
g) Sertifikat sistem
pengamanan/pemadaman
kebakaran (SKK Tidak ada);
i) Izin incinerator (bila ada)/ Izin
transporter dan Izin pengolah limbah
yang masih berlaku;
j) Izin tempat pembuangan
sementara bahan berbahaya dan
beracun (TPS B-3);
m) Izin lingkungan.
MFK 4.1 4 0
itas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko

MFK 4.2 3 25
1. Sudah menunjukan dokumen

program namun belum update
2. Panduan man resiko No: MFK 5 7 35
139/SK/KEP/RSUMTG/VII/2019
3. Belum menunjukan regulasi
tentang tenant/penyewa lahan
Belum menunjukan dokumen bukti MFK 5.1 4 25

program
Belum menunjukan dookumen bukti
MFK 6 4 5
review
Belum menunjukan bukti

(Terdapat beberapa tenant yang MFK 6.1 3 0
belum PKS (Brandina))
gasi melakukan pengawasan terhadap perencanaan serta MFK 7 6 0

an.
Belum Menunjukan:
MFK 7.1 3 10
1. Pedoman Pengorganisasian MFK
Belum menunjukan program
MFK 7.2 2 20
pengawasan MFK
Belum menunjukan bukti pelatihan MFK 8 6 35
Belum menunjukan laporan kegiatan

MFK 8.1 3 20
setiap 3 bulan
matan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan MFK 9 4 25

ngunjung, dan staf.
Regulasi yang ditunjukan:

1. Belum memiliki nomor dokumen MFK 9.1 6 45
2. Belum menunjukan program
keamanan dan keselamatan
Menunjukan :
1. Pedoman Pengorganisasian K3RS
No: 278/SK/KEP/RSUMTG/XII/2016 -
Belum update MFK 9.2 6 20
2. SK Tim K3RS No
090/SK/KEP/RSUMTG/XI/2021
Menunjukan:
1. Daftar area berisiko MFK 9.2.1 4 10
Belum menunjukan:
1. Risk Register
Belum ada yang ditunjukan MFK 9.3 4 20
Sudah menunjukan dokumentasi

bukti pemeriksaan:
1. AC MFK 10 4 0
2. Genset
3. Pompa Air Bersih
Sudah menunjukan lokasi cctv dan
lokasi ruang pemantauan cctv MFK 11 4 0
Belum menunjukan layout cctv
TDD MFK 11.1 4 0
(PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan/kontruksi, MFK 11.2 4 10
Belum menunjukan Regulasi tentang

asesmen risisko pra konstruksi TOTAL 104 360
Belum Menunjukan bukti

pelaksanaan PCRA
Belum menunjukan bukti hasil tindak

lanjut PCRA
Belum menunjukan hasil audit

kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA
ran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau

fasilitas dan peraturan perundang-undangan serta anggaran
uksi, dan penghancuran/demolis bangunan.
Sudah menunjukan anggaran untuk

pemeriksaan terkait pemenuhan
peraturan perundang-undangan
Sudah menunjukan CAPEX dan OPEX
2021
Sudah menunjukan anggaran untuk

ICRA namun belum menunjukan
anggaran PCRA
enanganan, penyimpanan dan penggunaan, serta

) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Panduan B3 dan limbah B3 No 014-

A/SK/KEP/RSUMTG/I/2020
1. Daftar B3
2. Daftar Limbah B3
1. Bukti pengadaan pembelian B3

2. MSDS
Belum ada laporan yang ditunjukan
Sudah menunjukan izin dan PKS

engolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat
Panduan B3 dan limbah B3 No 014-

A/SK/KEP/RSUMTG/I/2020
Izin TPS B3 sampai dengan 21 Des

2025
Izin IPAL dan IPLC 30 Apr 2025
Sudah menunjukan izin limbah B3,

dan manifest (Menunggu bukti
pemusnahan)
najemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana
Sudah menunjukan:
1. Panduan Kesiapsiagaaan No
113/DK/KEP/RSUMTG/XII/2016
2. Regulasi ruang dekontaminasi
Sudah menunjukan:
1. Panduan Kesiapsiagaaan No
113/DK/KEP/RSUMTG/XII/2016
2. Regulasi ruang dekontaminasi
Belum menunjukan bukti dokumen

Belum menunjukan dokumen bukti
program
api kedaruratan, wabah, dan bencana.
Belum menunjukan bukti simulasi

kesiapan kedaruratan
Belum menunjukan daftar peserta

simulasi
rogram untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran,

respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Belum menunjukan bukti regulasi
program proteksi kebakaran
Belum menunjukan hasil asesmen

risiko kebakaran
TDD
TDD
TDD
ebakaran dan asap termasuk semua alat yang terkait dengan

ujinya.
UMANDOC Pelatihan APAR (Foto,

Absensi, materi)
1. Uji Riksa Sistem Kebakaran

2. Ceklist pemeriksaan
p rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Panduan Kawasan Tanpa Rokok No

239/SK/KEP/RSUMTG/IX/2019
Bukti pelaksanaan dan evaluasi tahun 2020-2021
rogram untuk pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan peralatan

1. Panduan pemeliharaaan alat
kesehatan belum ada nomor
pengesahan (tidak ada SK)
2. Program pemeliharaan preventif
dan kalibrasi
3. Panduan Penarikan Alat namun
belum ada nomor pengesahan
1. Bukti da
Belum menunjukan bukti uji fungsi
Bukti PPM dan Kalibrasi
STR Artem dan SIP
tindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,

Regulasi peralatan kembali (recall)
Menunjukan Notulen (UMANDOK)

Meeting Klarifikasi Instalasi Gas
Medis (PINERE)
1. Form Insiden Sentinel Gas Medis

2. Bukti pelaporan ke KNKP
untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)

eliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Panduan Pemeliharaan Sistem

Utilitas
016-A/SK/KEP/RSUMTG/I/2020
Sudah menunjukan daftar inventaris sistem utilitas dan peta distribusi
1. Bukti Hasil Pemeriksaan

2. Bukti hasil pengujian (Genset)
3. Bukti hasil pemeliharaan
TDD
stem utilitas dan sistem utilitas utama di rumah sakit.

1. Panduan Pemeliharaan Sistem
Utilitas
016-A/SK/KEP/RSUMTG/I/2020
2. Program pemeliharaan, inspeksi
secara
berkala dengan kriteria yang
ditentukan
Belum ada dokumen yang ditunjukan
1. Form ceklis AC
2. Pelaksanaan inspeksi Genset,
pompa/instalasi air bersih
Uji Coba Genset dan Lift
Bukti pemeliharaan AC, Bukti

pemeliharaan Genset
Bukti perbaikan genset, perbaikan

gas medis
ersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber

usnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
SPO
TDD
TDD
1. Daftar area berisiko terjadi

kegagalan air
2. Daftar area brisiko listrik
Daftar area berisiko kegagalan IT
1. Ground tank sebagai upaya
alternatif kegagalan air
2. Genset sebagai alternatif
kegagalan listrik
1. Bukti pelaksanaan kajian

kebutuhan sumber listrik dan air
2. Kontrak kerjasama penyedia air
bersih
3. bukti updaya penanggunalangan IT
air alternatif.
Belum ada regulasi
TDD
Hasil uji genset
limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-
Belum ada regulasi yang ditunjukan
Sudah menunjukan pemeriksaan

hasil uji lab air semester 1 tahun
2021
Sudah menunjukan hasil

pemeriksaan mutu limbah cair 2021
Belum melaksanakan
anajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana
Belum menunjukan Regulasi tentang asesmen risisko pra konstruksi
Belum menunjukan
a tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
mereka dalam program rumah sakit untuk proteksi kebakaran,
atan medis dan sistem utilitas.

1. Bukti pelaksanaan pelatihan
(sosialisasi alat USG
2. Bukti tes peralatan
Rata-rata
5.00
1.25
4.29
4.29
8.33
5.00
6.25
1.25
3.33
10.00
5.83
6.67
6.25
7.50
3.33
2.50
5.00
-
-
2.50
3.46
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAFF (KKS)
Pemenuhan
TP TS TT
KKS 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasar atas perencanaan
10
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

KKS 1 strategis, perencanaan tahunan dan 10
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja 10
khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
KKS 2. Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan dan pengalaman yang dibutuhkan sesu
perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang metoda penetapan pola

ketenagaan (lihat juga TKRS 9 EP 4, AP 5.2 EP 1 10
dan AP 6.2 EP1). (R)
2. Ada bukti penyusunan pola ketenagaan di

KKS 2 lakukan secara kolaborasi di masing-masing unit
10
pelayanan yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi
(lihat juga TKRS 9 EP 4). (D,W)
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan 10

penempatan kembali staf sesuai panduan. (D,W)
KKS 2.1. Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf ruma
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan. 10
(R)
KKS 2.1 2. Ada bukti evaluasi untuk penetapan pola 10

ketenagaan. (D,W)
3. Ada revisi dan pemutakhiran pola ketenagaan
serta perencanaan kebutuhan staf minimal 1 10
(satu) tahun sekali. (D,W)
KKS 2.2. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah
sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan 10
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
KKS 2.2
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing- 10
masing unit kerja (lihat juga TKRS 9 EP 3). (D,W)
3.Perencanaan kebutuhan staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan 10
pelayanan. (D,W)
KKS 2.3. Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, peng
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian jabatan yang meliputi p
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan 10
wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKS 9). (R)
KKS 2.3
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan jabatan 10
yang meliputi pendidikan dan kualifikasi. (D,W)
3.Setiap staf rumah sakit memiliki uraian jabatan

10
termasuk bila melakukan rangkap jabatan. (D,W)
KKS 2.4. Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbagkan penempatan atau penempatan
memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan untuk memenuhi kebutuhan dengan
mempertimbangkan kompetensi, kebutuhan 10
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai kepercayaan dan
agama staf. (R)
KKS 2.4
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan 10
penempatan kembali. (D,W)
3. Ada dokumen pengaturan penempatan
kembali berdasarkan pertimbangan nilai 10
kepercayaan dan agama. (D,W)
KKS 3. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur la
1. Data dan informasi disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna. (D,W) 10
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan. 10
(D,W)
KKS 3
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat
waktu. (D,W) 10
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan 10
tanggung jawabnya. (W,S)
KKS 4. Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis
kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pendidikan, pengetahuan,
10
keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien. (R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
10
regulasi (lihat juga TKRS 3.3). (D,W)
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung 10
KKS 4 jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan
untuk evaluasi kinerja profesional staf klinis 10
(lihat TKRS 11.1). (D,W)
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
10
(satu) tahun sekali sesuai regulasi (lihat juga KKS
11). (D,W)
KKS 5. Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pendidikan, pengetahuan dan keterampila
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan 10
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan 10

seragam sesuai regulasi. (D,W)
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada

KKS 5 saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung 10
jawabnya. (D,W)
KKS 5
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

10
non klinis. (D,W)
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi (lihat juga KKS 10
11). (D,W)
KKS 6. Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diper
1. File kepegawaian memuat kualifikasi,
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf. 10
(D,W)
2. File kepegawaian memuat uraian tugas

10
anggota staf. (D,W)
3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen

10
staf. (D,W)
KKS 6
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan
staf. (D,W) 10
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

10
penilaian kinerja staf. (D,W)
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat

pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 10
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 10
KKS 7. Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf saat akan bekerja
jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi

umum dan khusus bagi staf klinis dan non klinis. 10
(R)
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

diberikan orientasi umum dan khusus (lihat juga 10
KKS 7 PPI 11). (D,W)
3. Staf kontrak, magang, internship dan peserta

didik mendapat pelatihan tentang orientasi 10
umum dan khusus (lihat juga IPKP 6 EP 1). (D,W)
KKS 8. Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan pr
untuk mempertahankan atau meningkatkan kompetensinya.
1. Ada program pendidikan dan pelatihan
berdasarkan sumber data yang meliputi a) s.d f)
a. Hasil kegiatan pengukuran mutu dan
keselamatan
b. Monitor program manajemen fasilitas
c. Penggunaan teknologi medis baru 10
d. Keterampilan dan pengetahuan yang
diperoleh melalui evaluasi kinerja
e. Prosedur klinis baru
f. Rencana memberikan layanan baru di
kemudian hari
KKS 8
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksankan sesuai 10

program. (D,W)
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan profesional berkelanjutan di dalam dan
10
di luar rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
4.Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran

dan fasilitas untuk semua staf dalam 10
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
KKS 8.1. Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih da
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang

resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagis staf yang 10
ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2. Staf yang menajdi tim kode biru diberi latihan

KKS 8.1 bantuan hidup lanjut (lihat juga PAP 3.2; MKE 4 10
EP 2). (D,W)
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
10
dapat memperagakan. (D,W,S)
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
10
program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
KKS 8.2. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan

keselamatan staf dan penanganan kekerasan di 10
tempat kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemiologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risko staf
yang terpapar atau tertular dan melaksanakan 10
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi (lihat juga
PPI 5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta 10
dikoordinasikan dengan program pencegahan
KKS 8.2 dan pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terajdinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk 10
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak 10
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

10
kekerasan di catat dan didokumentasikan. (D,W)
KKS 9. Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
asuhan kepada pasien secara mandiri.
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian

kinerja dan rekredensial staf medis diatur dalam
10
peraturan internal staf medis (medical staf by
laws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
10
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 6 EP
4). (D,W)
KKS 9
KKS 9 3. Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran
jarak jauh (tele-medicine), radiologi jarak jauh 10
(tele-radiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa (lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)
KKS 9.1. Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainny
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber primer terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan 10
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi profesi yang diakui. (D,W)
KKS 9.1
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial

tambahan dari sumber yang mengeluarkan 10
kredensial bila staf medis meminta kewenangan
klinis canggih atau sub spesialisasi. (D,W)
KKS 9.2. Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas

regulasi rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien di rumah sakit, misi dan 10
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf
KKS 9.2 medis kemudian melakukan pelayanan 10
perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber primer. (D,W)
3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang 10
ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial
individu tersebut. (D,W)
KKS 10. Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk mem
kepada staf medis untuk menerima, menangani, dan memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kua
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis

setelah mendapatkan rekomendasi dari Komite 10
Medik termasuk kewenangan tambahan. (R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis 10
dari Komite Medis. (D,W)

kewenangan tambahan setelah melakukan
10
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. (D,W)
KKS 10
4. Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan 10
(contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse
station) tempat anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah 10
sakit. (D,W)
KKS 11. Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan as
diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, 10
etik dan disiplin staf medis. (lihat juga TKRS 11.1
dan TKRS 12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu

praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu 10
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
KKS 11
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan 10
pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga TKRS
11.2). (D,W)
KKS 11
4. Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan
medis. Hasil, kesimpulan dan tindakan yang 10
dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan. (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
10
tindakan tersebut didokumentasikan dalam file
staf medis dan disampaikan ke tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)
KKS 12. Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling
(tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis se
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) 10
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
KKS 12 2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

10
selalu diperbaharui secara berkala. (D,W)
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
10
diverifikasi dari sumber primer sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D)
KKS 13. Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensia
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman, evaluasi kinerja profesional).
1. Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang

efektif untuk mengumpulkan verifikasi dan
mengecaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 10
evaluasi dan peningkatan kinerja profesional
pelatihan dan pengalaman). (R)
KKS 13
KKS 13
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 10
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W) 10
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota staf keperawatan. (D,W) 10
KKS 14. Rumah sakit melaksanakan identifikasi dan tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas
perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman 10
anggota staf keperawatan. (R)
KKS 14 2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan 10
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap staf keperawatan. (D,W) 10
KKS 15. Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja profesional keperawatan berkelanjutan dan terfokus staf kepera
partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
1. Ada dokumentasi penilaian kinerja profesional

berkelanjutan tentang perilaku serta etik dan
disiplin staf keperawatan (lihat juga TKRS 12 EP 10
1,2, dan 4). (D,W)
2. Ada dokumentasi pengembangan

KKS 15 profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam 10
riset, publikasi, keterlibatan staf keperawatan
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3. Ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis staf

keperawatan tahunan. (D,W) 10
KKS 16. Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredens
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan peng
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
10
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
KKS 16 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

10
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman, (D,W)
KKS 16
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W) 10
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA) 10
dan staf klinis lainnya. (D,W)
KKS 17. Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kred
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, 10
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
KKS 17 2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan 10
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf 10
klinis lainnya. (D,W)
KKS 18. Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya berdasa
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
1. Ada dokumentasi penilaian kinerja profesional

berkelanjutan tentang perilaku serta etik dan
disiplin profesional pemberi asuhan (PPA) dan 10
staf lainnya (lihat juga TKRS 12 EP 1,2, dan 4).
(D,W)
2. Ada dokumentasi pengembangan

KKS 18 profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam
riset, publikasi, keterlibatan profesional pemberi 10
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3. Ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis 10
lainnya tahunan. (D,W)
EWENANGAN STAFF (KKS)
Catatan
an staf rumah sakit. KKS 1 3 30
KKS 2 3 30
KKS 2.1 3 30
KKS 2.2 3 30
imutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan

pelatihan dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan KKS 2.3 3 30
KKS 2.4 3 30
KKS 3 4 40
KKS 4 5 50
terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. KKS 5 5 50
KKS 6 7 70
KKS 7 3 30
KKS 8 4 40
sarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya KKS 8.1 4 40

KKS 8.2 6 60
KKS 9 3 30
KKS 9.1 2 20
kan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan

sakit mempunyai uraian jabatan yang meliputi persyaratan jabatan, KKS 9.2 3 30
KKS 10 5 50
KKS 11 5 50
KKS 12 3 30
mempertimbagkan penempatan atau penempatan kembali harus

KKS 13 4 40
KKS 14 3 30
KKS 15 3 30
KKS 16 4 40
tmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain. KKS 17 3 30

KKS 18 3 30
TOTAL 97 970
bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan
bahwa pendidikan, pengetahuan dan keterampilan staf non klinis

ian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.
akit dan unit kerja tempat staf saat akan bekerja dan tanggung
atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan

staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
an keselamatan staf.
kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan
endidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
ran untuk menentukan penerimaan staf medis.

, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang
n layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.
melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang

medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3
ngan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil
.
gumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan

man, evaluasi kinerja profesional).
wab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial staf
erawatan berkelanjutan dan terfokus staf keperawatan berdasarkan
gumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial profesional

, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman).
pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional
turan perundang-undangan.
mberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya berdasar atas partisipasi
Rata-rata
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
Pemenuhan
TP TS TT
MIRM 1. Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundan
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS (R) 5
MIRM 1
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat/fasilitas yang masih tersedia
(O,W) (lihat juga ARK 2)
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS

0
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
MIRM 1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data 5
dan informasi. (R)
MIRM 1.1
2. Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk 0
mendukung pengambilan keputusan (D,W)
MIRM 2. Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan in
eksternal.
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
a. Para profesional pemberi asuhan
b. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit 0
pelayanan
c. Badan/pihak lain di luar rumah sakit yang
membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan RS
MIRM 2
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan. 0
(D,W)
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan

kompleksitas rumah sakit. (D,W) 0
MIRM 3. Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpa
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
1. Dalam membangun sistem informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
(PPA). (D,W)
MIRM 3
2. Dalam membangun sistem informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4. Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan i
(reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala u
badan/pihak lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a)

s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang
harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan 0
kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
a. data mutu dan insiden keselamatan pasien;
b. data surveilans infeksi;
c. data kecelakaan kerja.
MIRM.4
MIRM.4
2. Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah 5
sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
MIRM.5. Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan
serta pendidikan dan penelitian.
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien. 0
(D,W)

menjadi informasi mendukung manajemen 0
rumah sakit. (D,W)
MIRM.5

menjadi informasi mendukung program 0
manajemen mutu. (D,W)

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
penelitian. (D,W)
MIRM 6. Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna d
dikehendaki.
1. Data dan informasi disampaikan sesuai

0
kebutuhan pengguna. (D,W)
MIRM 6
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan. 0
(D,W)
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat

0
waktu. (D,W)
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya. (W,S)
MIRM 7. Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan info
sumber data terkini.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk 5
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

informas lain secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
MIRM 7
mendukung penelitian. (D,O,W)

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan 5
mendukung manajemen. (D,O,W)
MIRM 8. Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peratura
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam
medis yang memiliki regulasi dan program untuk
5
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
2. Organisasi pengelola rekam medis di pimpin

MIRM 8 tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
5
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan 0
rekam medis. (D,O,W)
MIRM 9. Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu di perbaharui (terkini).
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga
kesehatan yang mempunyai hak ases pada 5
rekam medis. (R)
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan 0
regulasi rumah sakit (lihat juga AP.1). (D,O)
MIRM 9 3. Terdapat bukti bahwa formulir/ dokumen

rekam medis dievaluasi dan diperbaharui 0
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

0
dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
MIRM 10. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. 5
(R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

MIRM 10 rekam medis, Rumah sakit menjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)
MIRM 10
3. Dokumen data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
0
waktu penyimpanan sesuai peraturan
perundangan. (D,W)
MIRM 11. Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yan
1. terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis 5
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

MIRM 11 elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses 5
serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM 12. Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan dan artin
1. Ada regulasi tentang standarisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
5
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
MIRM 12 tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. ketentuan tersebut dilaksanakan dan

dievaluasi. (D,W) 0
MIRM 13. Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM
dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, 5
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
dan pemeriksaan penunjang. (R)
2. Rekam medis pasien yang digunakan untuk

mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan 0
perkembangan kondisi pasien. (D,O)
MIRM 13
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran rekam medis untuk setiap 5
pasien. (D,W,O
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat

jalan, rawat inap, gawat darurat, dan 10
pemeriksaan penunjang. (D,O)
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi.

0
(D,O) (lihat juga AP)
MIRM 13.1. Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung di
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara P
pelayanan pasien (MPP).
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit 5
untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai

5
untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
MIRM
13.1
3, Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk mendukung diagnosis. (D,O) 5
MIRM
13.1

untuk memberi justifikasi asuhan dan 5
pengobatan. (D,O)

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil 5
pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP)

dicatat dalam rekam medis. (D,O,W) 0
MIRM 13.1.1. Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat k
instruksi tindak lanjut asuhan.
1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat

yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari 5
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(R)
MIRM
13.1.1
MIRM
13.1.1
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat
waktu kedatangan dan keluar dari unit 5
pelayanan gawat darurat. (D,O)

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit 0
pelayanan gawat darurat. (D,O)

instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) 0
MIRM 13.2. Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan m
dan format rekam medis.
1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan 5
memahami cara melakukan koreksi. (R)
MIRM 2. Terdapat bukti yang mengisi rekam medis

13.2 hanya individu yang mendapat otoritas untuk 5
mengisi rekam medis. (D,W)
3. Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi. (W,O)
MIRM 13.3. Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencat
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. 10
(D,O)
MIRM
13.3
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat

di identifikasi. (D,O) 10
MIRM 13.4. Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam m
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim
yang melakukan review rekam medis secara 5
berkala. (R)
2. Rekam medis pasien di review secara berkala.

(D,W) 0
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. 0

(D,W)
MIRM
13.4
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. 0
(D,W)
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang- 0
undangan. (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah 0
pulang. (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada

Direktur rumah sakit. (D,W) 0
MIRM 14. Kerahasiaan dan privasi informasi di jaga.
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan 5
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM 14
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D,W) 5
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

0
(D,W)
MIRM 15. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik 5
(lihat juga ARK 4.2 EP 1). (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 10
(lihat juga ARK 4.2 EP 2). (D,W)
MIRM 15 3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

tindakan yang telah dikerjakan (lihat juga ARK 4.2 5
EP 3). (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang

diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar 5
rumah sakit (lihat juga ARK 4.2 EP 4). (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah 5
sakit (lihat juga ARK 4.2 EP 5). (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh
pasien dan keluarga (lihat juga ARK 4.2 EP 6). 5
(D,W)
RMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
Catatan
Keterangan PIC Deadline Standar
akit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. MIRM 1
Sudah ditunjukkan:
1. Kebijakan Umum No:
001/PER/DIR/KBJ/I/2020 Pasal 94
2. S_Pedoman Teknologi Informasi
007/PER/DIR/PDM/II/2020 MIRM 1.1
3. S_Struktur Organisasi RS Eka Hospital
No.001/KEP/DIR/STO/EIH/CBB/IX/2020
Belum menunjukan:
3. Pedoman pengorganisasian IT -> belum ada
4. Struktur organisasi IT
Tidak dinilai - Siapkan pendaftaran rawat jalan

dalam sistem dan pendaftaran online rawat MIRM 2
jalan
Tidak dinilai - siapkan bed managemen yang

bisa diakses publik MIRM 3
Belum ditunjukkan:
SOTK Tim SIMRS -> misalnya Tim IT support
MIRM 4
siapakan sertfikat petugas yang masuk dalam
struktruk dan sesuai dengan bagiannya.
manajerial. MIRM 5
Sudah ditunjukkan:
001/PER/DIR/KBJ/I/2020 Pasal 141 poin 1 MIRM 6
2. Pedoman managemen data -> belum ada
3. Pedoman penholaan datan dan informasi ->
masih draft
Belum ditunjukkan:
Bukti UMAN (Undangan, Meeting, Absensi, dan
Notulen) yang dihadiri jajaran managerial MIRM 7
(direktur, koordinator unit) menampilakan hasil
mutu klinis dan non klinis (pastikan IT bisa tarik
data dari sistem)
najemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun

MIRM 8
Belum ditunjukkan: (minta dari korporate)

Bukti UMAN (Undangan, Meeting, Absensi, dan
Notulen) perencanaan informasi , misal sistem MIRM 9
yanga ada di RS adalah sistem SAP -> mulaidari
meeting pemilihan SAP, perumusan, kebutuhan
managemen, keterlibatan pihak luar RS (jika
tidak diundang dari luar maka diwakilkan tim
rekam medis dengan apa saja yang dibutuhkan
untuk data eksternal ) dan PPA.
MIRM 10
Belum ditunjukkan:
UMAN (Undangan, Meeting, Absensi, dan
Notulen) terkait kompleksitas di RS MIRM 11
(pengembangan di RS) misal kemoterapi .
a bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
MIRM 12
rmasi.
Belum ditunjukkan: (siapkan pembahasan

terkait hal yang dilakukan sebelum sistem
dilaksanakan)
MIRM 13
Notulen) terkait sistem baru, bukti keterlibatan
PPA dan managerial-> misalnya quipe note mau
dikembangkan jadi SAP note melibatkan PPA
dalam pemilihan sistemnya.
Belum ditunjukkan: (siapkan pembahasan

terkait hal yang dilakukan sebelum sistem
dilaksanakan)
Notulen) terkait sistem baru, bukti keterlibatan MIRM
13.1
PPA dan managerial-> misalnya quipe note mau
dikembangkan jadi SAP note melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan dalam
pemilihan sistemnya.
nyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin MIRM
mberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta 13.1.1
Belum ditunjukkan:
Pastikan pengumpulan dan penarikan data a
s/d c sudah melalui sistem :
a. Mutu dan Insiden -> giatros (tunjukkan
giatros) MIRM
13.2
b. Laporan surveilans infeksi -> belum ada
sistem
c. Laporan kecelakaan kerja -> belum ada
sistem
Sudah ditunjukkan:
1. Tarikan data TB (online - sistem informasi TB)
,
2. Jumlah kunjungan rawat inap, rawat jalan,
jumlah tempat tidur dan jumlah pasien covid MIRM
(SIRS Online) 13.3
3. 10 Penyakit terbesar (SIRS - online)
Belum ditunjukkan:
Laporan manual penyakit DBD
kung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, MIRM
13.4
Belum ditunjukkan:
data yang dikumpulkan secara sistem dan
MIRM 14
dianalisis yang mendukung asuhan pasien,
Misalnya: Power BI
Belum ditunjukkan:
dianalisis yang mendukung managemen RS, MIRM 15
Misalnya: power BI
Belum ditunjukkan:
TOTAL
dianalisis yang mendukung program
managemen, Misalnya: power BI
N/A EH Bekasi belum RS pendidikan dan

penelitian
alam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
Belum ditunjukkan:
Laporan data dan informasi secara tepat waktu.
Pastikan format laporan sesuai dengan
kebutuhan.
Laporan Internal : PMKP, PPI, K3
Laporan eksternal : Dinas kesehatan -> SIRS TB
diinput dalam sistem sesuai dengan formatnya.
Bisa ditunjukkan bukti notulen terkait laporan.
Belum ditunjukkan:
Laporan data dan informasi secara tepat waktu.
Pastikan format laporan sesuai dengan
kebutuhan.
Laporan Internal : PMKP, PPI, K3
Laporan eksternal : Dinas kesehatan -> SIRS TB
diinput dalam sistem sesuai dengan formatnya.
Bisa ditunjukkan bukti notulen terkait laporan
dan format laporan.
Belum ditunjukkan:
Laporan sesuai dengan waktu yang ditetapkan -
> misalnya ditetapkan untuk input laporan
sebelum jam 9 maka data sesuai dimasukkan
jam 9.
tidak dinilai - siapkan buku akses berdasarkan

jabatan, posisi, di sistem (SAP, Giatros, dll)
rta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sudah ditunjukkan:
E-library (info HRD untuk update) dan up to
date.
N/A -> belum ada pendidikan klinik
N/A -> belum ada penelitian
sudah ditunjukkan:
E-library (info HRD untuk update) dan up to
date
dis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Sudah ditunjukkan:
001/PER/DIR/KBJ/I/2020 Pasal 95
2. S_Struktur Organisasi Rumah Sakit No.
001/KEP/DIR/STO/PRIH/BKS/IX/2020 (bagian
struktur organisasi divisi penunjang medis unit
rekam medis)
Belum ditunjukkan:
Sudah ditunjukkan:
1. Pedoman pelayanan rekam medis
1.
2. SK koordinatro
Pedoman Sdr. Achmadrekam
pengorganisasian Qadri 15 Juli
medis
2020
3. Struktur organisasi rekam medis
2.
4. Ijasah
Programsarjana
kerjasain
2021terapan
masih draft (belum ada
tanda tangan). Program kerja dan evaluasi
Belum ditunjukkan:
2020 tidak ada.
UTW petugas Achmad Qadri
belum ditunjukkan:
1. Foto cctv rekam medis
2. Foto akses door rekam medis
lalu di perbaharui (terkini).
Sudah ditunjukkan:
001/PER/DIR/KBJ/I/2020 pasal 98
Belum ditunjukkan:
Pedoma pelayanan rekam medis
Belum ditunjukkan:
1. Daftar hak akses : rekam medis, untuk
dokter tercantum di EMR
Belum ditunjukkan:
UMAN perubahan formulir -> belum ada
riwayat/ history revisi.
Sudah ditunjukkan:
data kelengkapan dan keterbacaan rekam
medis, tetapi belum ada analisa dan tanda
tangan
Sudah ditunjukkan:
m medis. Kebijakan Umum No: 001/PER/DIR/KBJ/I/2020
pasal 100 poin 7-10
Belum ditunjukkan:
Pedoman pelyaanan rekam medis.
JCI -> penyimpanan rekam medis pasien tidak
hanya untuk pasien dan EMR tapi juga texting
(permintaan asuransi via email, whatsapp, dll) -
> tentukan berapa lama waktu pemusnahan.
Tidak dinilai- pastikan akses ruang rekam

medis yang terkunci
belum ada pemusnahan dokumen
akan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
Sudah ditunjukkan:
Kebijakan Umum No: 001/PER/DIR/KBJ/I/2020
pasal 101 poin 1 dan 2
Belum ditunjukan:
Pedoman pelayanan rekam medis
Tidak dinilai - Bukti penyimpanan rekam medis

kertas
Sudah ditunjukkan:
1. kertas: pemantauan suhu dan kelembapan
ruangan rekam medis bulam april tetapi suhu
dan kelembapan belum sesuai standar.
2. Elektonik: foto sistem log in, view only
(belum ada), report back up (dilindungi dari
gangguan) -> dimasukan dalam program IT
Tidak dinilai - pastikan tersedia list akses door

dan sesuai dengan name tag yang masuk
sesuai.
e prosedur/tindakan, simbol, singkatan dan artinya.
Sudah ditunjukkan:
pasal 103
Belum ditunjukkan:
1. Pedoman rekam medis
2. Buku glosarium -> masih belum tanda
tangan.
Belum ditunjukkan:
1. Panitia rekam medis -> belum dibentuk
2. Belum ada laporan review rekam medis
pasien.
Sudah ditunjukkan:
1. Kebijakan umum Pasal 96 , 111
2. S_080 Penataan Berkas Rekam Medis
(Assembling) Manual Pasien 080/SPO/RM 17-
10-2019
Belum ditunjukkan:
Pedoman rekam medis
Belum ditunjukkan:
CPPT pasien
Sudah ditunjukkan:
list nomer RM pasien -> bisa ambil contoh 1
RM dan cocokan dengan nomor list RM
Sudah ditunjukkann
List nmr RM pasien rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang.
(D,O)
Foto list susunan berkas rekam medis
dai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi

meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer
Sudah ditunjukkan:
pasal 105 poin 2
Belum ditunjukkan:
Pedoman rekam medis
Sudah ditunjukkan:
Resume Medis pasien Alferina Devanty PRN
Sudah ditunjukkan:
Resume Medis pasien Alferina Devanty PRN
10022336
Belum ada
t jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan
Sudah ditunjukkan:
pasal 105 poin 5d
Belum ditunjukkan:
Pedoman rekam medis
case: Devanti
case note tidak ada
Discharge summary: tidak diisi
berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis
Sudah ditunjukkan:
Kebijakan umum pasal 98 poin 1 a
Sudah ditunjukkan:
Case: devianti
oleh dr. Liliy -> belum ada hak akses
Tidak dinilai - Bukti SAP PPA yang dapat

mengisi rekam medis pasien
isi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Sudah ditunjukkan:
Case: Agustin, Teri 10197601 (SAP)
Pengkajian awal IGD : Stevanus andika
dokter: dr. Yovita SpPD 5 mei 2021 jam 11.26
Perawat: ferry muhammad Fauzi 5 mei 09.52
Sudah ditunjukkan:
Case: Agustin, Teri 10197601 (SAP)
Pengkajian awal IGD : Stevanus andika
dokter: dr. Yovita SpPD 5 mei 2021 jam 11.26
Perawat: ferry muhammad Fauzi 5 mei 09.52
eratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.

Sudah ditunjukkan:
001/PER/DIR/KBJ/I/2020 pasal 108
2. S_Struktur Organisasi Panitia Rekam Medis
No.005/KEP/DIR/STO/VIII/219
Belum ditunjukkan:
1. SK tim rekam medis
2. Pedoman kerja rekam medis
3. Program kerja rekam medis
Belum ditunjukkan:
Laporan rekam medis pasien di review secara
berkala -> belum ada tim review rekam medis -
tentukan waktu berkala sesuai permenkes.
Belum ditunjukkan:
Review menggunakan sampel yang mewakili ->
belum ada tim review rekam medis -
ditentukan sesuai Krecie Morgan
Belum ditunjukkan:
Laporan review -> Fokus review adalah pada
ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan rekam medis. Belum ada tim
review rekam medis - pastikan dalam laporan
menilai ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan rekam medis (manual dan E-MR)
Belum ditunjukkan:
Belum ada tim review rekam medis - isi rekam
medis harus sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan (pastikan tim mencakup
regulasi spt PPA untuk memastikan sesuai)
Belum ditunjukkan:
Sampel rekam medis pasien yang masih
dirawat dan sudah di review
Belum ditunjukkan:
Tim review rekam medis - Dokumentasi
laporan bulanan Rekam medis kepada direktur
Sudah ditunjukkan:
pasal 101poin 1-6
Belum ditunjukkan:
1. Pedoman rekam medis
2. Daftar hak akses
3. S_050 Permintaan User ID dan Pin Telepon
(BSD)
Belum ditunjukkan:
Pengajuan a.n Fariz pengajauan tanggal 2 Mei -
belum ada daftar hak ases.
Belum ditunjukkan:
Laporan tracking akses (melakukan audit
akses ) - bisa buat laporan pemantauan IT
untuk semua pasien rawat inap.
Sudah ditunjukkan :
Case: Alferina Devanty PRN 10022336
Diagnosis:
Pemeriksaan fisik: TTV dirincikan,
pemeriksaan fisik lainnya tidak ada
Penyakit penyerta DM tipe II ,

Sudah ditunjukkan :
Case: Alferina Devanty 10022336
Diagnosis:
Pemeriksaan fisik: TTV dirincikan,
pemeriksaan fisik lainnya tidak ada
Penyakit penyerta DM tipe II ,
Terapi: diet DM
Tindakan: Debridement
Obat yang diberikan:

Terapi pulang
Singkatan : TS, Tab
Tidak dijelaskan kontrol selanjutnya.
formulir pasien pulang : tersedia, namun tidak

ada nama pasien dan keluarga, kolom hubugan
dengan pasien dan edukasi tidak
didokumentasikan.
Jumlah EP Nilai Rata-rata
4 5 1.25
2 5 2.50
3 0 -
2 0 -
2 5 2.50
4 0 -
4 0 -
4 10 2.50
3 10 3.33
4 5 1.25
3 5 1.67
4 10 2.50
2 5 2.50
5 20 4.00
6 25 4.17
4 10 2.50
3 10 3.33
2 20 10.00
7 5 0.71
3 10 3.33
6 35 5.83
77 195 2.53
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
Pemenuhan
TP TS TT
SASARAN 1: PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Standar .1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evalua

pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit
dan ada rencana kegiatan PONEK dalam 5
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah

sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. 0
(D,W)
3. Ada bukti upaya peningkatan kesiapan

rumah sakit dalam melaksanakan fungsi
pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk 5
pelayanan kegawatdaruratan (PONEK 24
Jam). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam

rangka PONEK (lihat juga ARK.5). (D,W) 0
Std.1
5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring

dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu 0
dan bayi (RSSIB). (D,W)
6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang
meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud dan
tujuan. (D,W)
1. Angka keterlambatan operasi sc (>30
menit) 0
2. Angka keterlambatan penyediaan darah
(>60 menit)
3. Angka kematian ibu dan anak
4. Kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi
baru lahir
Standar 1.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan

5
program kerjanya. (R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK.

0
(D,W)
Std.1.1
3. Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.

0
(D,W)
4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 0
Standar 1.2 Rumah sakitmelaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksa
perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR)
1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Std.1.2
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan
mendorongpemberian ASI Ekslusif.(O,W)
Std.1.2
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan
perawatan metode kangguru (PMK) pada 0
bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
SASARAN 2: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan 5
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan 0
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
Std.2
Std.2
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 0
termasuk pelaporannya. (D,W)
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS

rumah sakit. (D,W) 5
5. Terlaksananya pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan teknis Tim 0
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS

pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan 0
yang berlaku. (D)
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,

IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang 0
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN 3: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3. Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit

beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit dan ada rencana kegiatan 5
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi
DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R)
Std.3

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme 0
dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya. (D,W)
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi

kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W) 0
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans

0
tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. 0
(D,W)
Standar 3.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuber
1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan 5
program kerjanya. (R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0
3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. 0

(D,W)
Std.3.1
4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring
dan evaluasi program penanggulangan 0
Std.3.1 tuberkulosis. (D,W)
5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang

meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan 0
tujuan. (D,W)
Standar 3.2 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang
1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan

rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
Std.3.2
3. Tersedia ruang pengambilan specimen
sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Standar 3.3 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberk
1. Rumah sakit memiliki panduan praktek
klinis tuberkulosis. (R) 10
2. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

panduan praktek klinis tuberkulosis. (D,O,W) 0
Std.3.3
3. Terlaksana proses skrining pasien 5

tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)
5. Ada bukti pengunjung mematuhi
penggunaan alat pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien. (O,W)
SASARAN 4: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4. Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-und
1. Ada regulasi tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai 5
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat

0
dalam menyusun program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional,

Std.4 kesekretariatan, sarana-prasarana untuk 0
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PRA. (D,O,W)
Std.4
4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan

antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan 0
pada seluruh proses asuhan pasien sesuai
panduan penggunaan antibiotik RS. (D,OW)
5. Direktur melaporkan kegiatan PRA di

rumah sakit secara berkala kepada KPRA 0
Kemenkes. (D,W)
Standar 4.1. Komite/Tim PRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan

kegiatan pengendalian resistensi antimikroba
dan melaksanakan program meliputi a) s.d e)
a. Peningkatan pemahaman dan kesadaran
seluruh staf, pasien dan keluarga tentang
masalah resistensi antimikroba
5
b. Pengendalian penggunaan antibiotik di
rumah sakit
c. Surveilans pola penggunaan antibiotik di
rumah sakit
d. Surveilans pola resistensi antimikroba di
rumah sakit
e. Forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi 0

a) s.d e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Std.4.1
Std.4.1
3. Ada penetapan indikator mutu yang

meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
a. Data kuantitas penggunaan antibiotik di RS
b. Data kualitas penggunaan antibiotik di RS 0
c. Pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi
d. Pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada
indikator mutu PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap

program pengendalian resistensi antimikroba
0
yang mengacu pada indikator muru
pengendalian resistensi antimikroba. (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan 0
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
SASARAN 5: PELAYANAN GERIATRI

Standar .5 Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesua
jenis pelayanan
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai 5
dengan tingkat jenis layanan. (R)
Std.5
Std.5
2. Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu

5
geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
3. Terlaksananya proses pemantauan dan 0

evaluasi kegiatan. (D,O,W)
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

0
geriatri di RS (D,W)
Standar 5.1 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga La
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai

bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah 5
Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (R)
2. Ada program PPRS terkait Pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital 0
Based Community Geriatric
Service). (D,W)
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan

Std.5.1 (brosur, leaflet dll). (D,W) 0
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0

5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan
0
pelayanan. (D,W)
NASIONAL (PROGNAS)
Catatan
ERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI Standar Jumlah EP
jam di rumah
Sudahsakit beserta monitoring dan evaluasinya.
ditunjukkan: Std.1 6
2. S_Panduan Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif
Std.1.1 4
(PONEK)
3. RENSTRA RS tidak tercantum terkait
anggaran pelayana PONEK .
Belum ditunjukkan:
Bukti meeting (UMA) bersama direktur Std 1.2 3
RS dan tim PONEK terkait penyusunan
kegiatan PONEK
Sudah ditunjukkan:
1. Daftar jaga IGD perawat dan dokter
2. Daftar jaga OT dokter
dan perawat. Std.2 7
Belum ditunjukkan:
1. Daftar jaga staff bersalin
2. Tim belum mendapatkan pelatihan
PONEK.
Belum ditunjukkan:
1. Belum ada case pasen PONEK yang
dirujuk Std.3 5
2. Belum ada MOU Rujukan
Belum ditunjukkan:
Laporan dan evaluasi pelayanan RSSIB:
1. Asi ekslusif
2. Pelayanan BBLR
3. Pelayanan antenatal Std 3.1 5
4. Pelayanan PONEK
5. Pelayanan rujukan yang aman
6. Imunisasi dan tumbuh kembang anak
7. Pelayanan KB dan kesehatan
reproduksi
Sudah ditunjukkan:
1. Laporan SC (hanya pengumpulan
data)
2. Laporan ASI (hanya pengumpulan
data)
Belum ditunjukan: Std 3.2 4
Laporan dan analisa mutu PONEK
- Angka kematian ibu dan bayi
- Kejadian tidak dilakukan IMD
- Kasus perdarahan post partum, kasus
pre eklamsia, kasus infeksi nifas, kasus
partus lama dan pelaksanaan ANC
yelenggaraan pelayanan PONEK. Std.3.3 5

Sudah ditunjukkan:
1. SK Penetapan tim
No.017/KEP/DIR/STO/VII/2019
2. SK Tim ponek Std.4 5
No.007b/PER/DIR/CBB/VII/2020
Belum ditunjukkan:
SK UT tim
Belum ditunjukan: Bukti pelatihan

1. Jika pelatihan dari eksternal siapkan:
Undangan, Brosur pelatihan dan
Sertifikat dari pelatihan pelayanan Std.4.1 5
PONEK 2. Jika pelatihan dari dari
internal siapkan: Undangan, Materi,
Absensi, Notulen dan Sertifikat.
Belum ditunjukan:
1. Laporan evaluasi program kerja tim
PONEK
2. Memuat semua indikator yang
ditetapkan Std.5 4
3. Instrumen penilaian RSSIB
4. Audit pengisian instrumen RSSIB
5. Kegiatan yang dilakukan mau pun
yang belum terlak
Sudah ditunjukan:
Denah ruangan foto Std.5.1 5
Belum ditunjukkan:
Foto sarana dan prasarana
bung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan
rendah (BBLR) TOTAL 58
Tidak dinilai - pastikan rawat gabung

berjalan
Tidak dinilai - pastikan IMD dan ASI
ekslusif berjalan.
Belum ditunjukkan:
- Belum ada case
- belum ada materi edukasi
(leaflet/brosur, etc)
AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Sudah ditunjukan:
1. Kebijakan umum pasal 35 , pasal 31
poin 3b, pasal 36 poin 4 dan 10, pasla
86 poin 13, pasal 137 poin 4
2. S_212 Pengelolaan Pasien HIV
212/SPO/MED 08-04-2020
3. Program kerja tim HIV
- Program kerja tim 2020 (belum
menjabarkan pelayanan VCT, ART,
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko
IDU)
- Laporan program kerja 2020 (sudah
mencakup pelayanan VCT, ART, PMTCT,
IO, ODHA dengan faktor risiko IDU)
- Program kerja tim HIV 2021 ->
(program belum dimasukkan layanan
VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU dan masih draft)
Belum ditunjukkan :
1. Panduan HIV-AIDS
No.109/PER/DIR/PDU/X/2019 -> belum
standar dan tidak ada di EH CIbubur
2. RENSTRA RS yang mencakup kegiatan
pelayanan HIV
Belum ditunjukkan:
Bukti meeting (UMAN) bersama
direktur RS dan tim HIV/AIDS terkait
penyusunan kegiatan HIV/AIDS
Belum ditunjukan:
1. Bukti pimpinan terlibat (UMAN)
dalam menetapkan mekanisme dan
pelaporan pelayanan HIV/AIDS
2. Regulasi terkait pelayanan HIV
direviu dan di tandatangani oleh direktur
RS
3. Direktur RS memasukkan anggaran
pelayanan HIV (SDM, Reagen,
Sudah ditunjukkan:
Pelatihan, dll)
1. SK Penetapan TIM HIV
No.008/KEP/DIR/STO/VIII/2019
2. SK Tim HIV
No.011a//PER/DIR/CBB/IX/2020
3. UTW tim : 3/7 belum ttd
(dr.Yenofi,Astri, )Pratuti dian, Miftah,
Christina, Riska
Belum ditunjukan: Bukti pelatihan

1. Jika pelatihan dari eksternal siapkan:
Undangan, Brosdur pelatihan dan
Sertifikat dari pelatihan pelayanan
HIV/AIDS 2. Jika pelatihan dari dari
internal siapkan: Undangan, Materi,
Absensi, Notulen dan Sertifikat dari
pelatihan pelayanan HIV/AIDS -->
pelatihan internal harus narasumber
yang sudah pelatihan PITC eksterna
Belum ditunjukkan:
- Belum ada case
- belum ada MOU
Belum ditunjukan:
Laporan pelaksanaan VCT, ART,
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
resiko IDU, -> sesuaikan dengan
panduan HIV
gan tuberkulosis di rumah sakit

Sudah ditunjukkan:
1. Kebijakan umum pasal 35 poin 9-12
2. S_Panduan Penanganan Pasien
Tuberculosis (TBC)
No.006/PER/DIR/PDU/V/2019
3. S_211 Penanganan Pasien
Tuberkulosis (TB) 211/SPO/MED 03-10-
2019
4. S_010 Tuberkulosis Pada Anak
010/ANAK/PPK/CBB 30/09/2019
5. S_003 Tuberculosis of Lung
03/10/2019
Belum ditunjukkan:
1. PMK no.13
2. PMK no.57
3. KMK no.305
4. RESTRA RS mencakup kegiatan TB
DOTS
yelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
Sudah ditunjukkan:
Program kerja TB DOTS -> draft
Belum ditunjukkan:
Bukti evaluasi laporan pelaksanaan
program kerja Tim DOTS TB
Sudah ditunjukkan:
Program pelayanan TB DOTS -> draft
Belum ditunjukkan:
Bukti monitoring dan evaluasi laporan
program pelayanan
penanggulangan Tim TB DOTS (langkah-
langkah penanggulangan)
Belum ditunjukan:
Bukti pelaporan dan analisis kegiatan
pelayanan TB DOTS meliputi:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
rkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai

Sudah ditunjukkan:
1. PPK - Tuberculosis of Lung
003/PARU/PPK/BKS 03-10-2019
2. PPK - TB Anak
010/ANAK/PPK/BKS 30-09-2019
3. SAK - Tuberkulosis Paru (TB Paru)
No.048/SAK/I/2020
Belum ditunjukan:
Laporan audit medis -> bukti kepatuhan
staf medis terhadap PPK Tuberkulosis
Sudah ditunjukkan:
Case: Kartika, Diah 10087158
nama petugas skrining tidak ada,
petugas verifikator : Wahyu dian
Tidak dinilai
Tidak dinilai
stensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Sudah ditunjukian
1. Kebijakan umum pasl 187 poin 1
2. Panduan antibiotik 051
3. Panduang penggunaan antibiotilk 09
4. PMK 2406
5. PMK no.8
Belum ditunjukkan:
Program kerja tim PRA
Belum ditunjukan:
1. Bukti pelaksanaan rapat (UMAN)
tentang penyusunan program PRA
melibatkan pimpinan RS
2. Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
Belum ditunjukan :
Rencana Kerja anggaran RS yang
mencakup anggaran PRA (Pengendalian
Resistensi Antimikroba)
Belum ditunjukan:
1. Siapkan case pasien terkait
penggunaan antibiotik terapi empirik
dan pengunaan profilaksis
2. Laporan evaluasi penggunaan
3. Pastikan pemberian terapi sesuai
dengan panduan penggunaan antibiotik
RS dan
Belum ditunjukan:
Laporan PRA-RS setiap tahun (awal
tahun) ke MenKes, mengacu pada PMK
no.8 tahun 2015 Pelaporan Kegiatan
PRA-RS.
dalian resistensi antimikroba.
Sudah ditunjukkan:
1. Kebijakan umum pasal 137 4q
2. SK Penetapan Tim ->
No.010/KEP/DIR/VIII/2020
S_Struktur Organisasi Panitia Pelaksana
Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba (PPRA)
3. SK Tim No.008/KEP/DIR/VII/2020
Belum ditunjukkan:
UTW tim
Belum ditunjukan: Bukti pelaksanaan

kegiatan komite/tim PRA dalam laporan
bulanan yang meliputi:
a) sosialisasi program pada staf, pasien,
keluarga
b) Pengendalian penggunaan antibiotik
c) surveilans pola penggunaan antibiotik
di RS (Audit kuantitatif dan kualitatif)
d) surveilans pola resistensi antimikroba
di RS
e) forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi
Sudah ditunjukan
1. Indikator mutu pemantauan gyseen
(kualitas) dari Okt 2020 s/d Mar 2021
(Okt-feb tidak tercapai) belum ada
analisa.
Belum ditunjukan: Bukti penetapan

indikator mutu (UMAN) tim PRA-RS,
meliputi
a. Data kuantitas penggunaan antibiotik
di RS
b. Data kualitas penggunaan antibiotik di
RS
c. Pelaksanaan forum kajian penyakit
infeksi terintegrasi Bukti hasil
Belum ditunjukan:
d. Pengukuran
pencapaian mutu PRA
indikator mututerintegrasi
tim PRA -RS,
pada indikator
meliputi: mutu P
a) perbaikan kuantitas penggunaan
antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan
antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus
infeksi secara multidisiplin dan
terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit
yang disebabkan oleh mikroba
Belum
resistenditunjukan: Bukti laporan tentang
kegiatan komite/tim
e) indikator mutu timPRAPRAsecara berkala
terintegrasi
kepada Direktur RS
pada indikator mutu PM--> laporan boleh
triwulan, semester atau tahuna
t jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat
Sudah ditunjukkan:
2. S_Panduan Penatalaksanaan Pasien
Geriatri (Usia lanjut)
3. PMK No. 79 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di
RS
Belum ditunjukkan:
1. Program kerja tim Geriatri
2. RENSTRA RS yang encakup kegiatan
tim Geriatri
Sudah ditunjukkan:
1. SK Penatapan tim -> S_Struktur
Organisasi Tim Geriatri
No.015/KEP/DIR/STO/VII/2019
Belum ditunjukkan:
1. SK UT pembentukan tim
2. Laporan evaluasi program tim geriatri
Belum ditunjukkan:
Bukti monitoring & evaluasi dari
program kerja tim geriatri dan kegiatan
kerja sama dengan tim PKRS yang
sudah ditetapkan, misal: kegiatan senam
sehat geriatri. (Seperti : Skrining dan
Homacare)
Belum ditunjukkan:
Bukti pelaporan kegiatan tim geriatri ke
direktur (seperti senam sehat)
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
y Geriatric Service).
Sudah ditunjukan:
1. Kebijakan umum pasal 73
Belum ditunjukan:
Program kerja PKRS mencakup
pelayanan lanjut usia
Belum ditunjukkan:
1. Program kerja PKRS memuat
kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service)
2. Laporan program kerja PKRS terkait
kegiatan Hospital Based Community
Geriatric Service
Belum ditunjukkan:
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi
memuat materi edukasi tentang
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat
Belum ditunjukan
Laporan bukti pelaksanaan PKRS
memuat pelaksanaan edukasi warga
lanjut usia di masyarakat (TOR, UMAN,
evaluasi keg
Belum ditunjukan:
1. Laporan evaluasi dari kegiatan
pelayanan geriatri yang mencakup
Pencatatan kegiatan dengan indikator
antara lain lama rawat inap, status
fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi, kepuasan pasien
2. Pelaporan ke direktur RS secara
berkala
LOS, status fungsional, kualitas hidup

(bathel index), re hosp, kepuasan pasien
Nilai Rata-rata
10 1.67
5 1.25
0 -
10 1.43
5 1.00
5 1.00
0 -
15 3.00
5 1.00
5 1.00
10 2.50
5 1.00
75 1.29

RSUBJ Tools SNARS Ed.1.1 MFK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUBJ Tools SNARS Ed.1.1 MFK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

2. Identifikasi pasien dilakukan dengan

3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

5 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

3 Pesan secara verbal atau verbal lewat

4. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

1 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

2. Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan sesuai

1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

2. Proses serah terima pasien (operan/ Hand

3. Ada bukti dilakukan evaluasitentang catatan

1 Ada regulasi tentang penyediaan,

2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi 10

3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat

4 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

2. Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan

1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan

2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu

3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi

1. Ada regulasi tentang penggunaan “surgical

2. Sebelum operasi atau tindakan invasif

3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-

4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

2. Rumah sakit melaksanakan program

3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau

unikasi “Serah Terima”(hand over)

proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu

n proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit

n dengan menggunakan "surgical safety checklist" (WHO Safety

oses mengurangi risiko pasien jatuh.

1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di

2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang

4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat

6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau

2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

5. Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer

1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

3. Temuan diproses skrining menentukan

4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

1. Ada regulasi tentang penundaan dan

1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran

2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

6. Staf memahami dan melaksanakan semua

1. Penjelasan termasuk rencana asuhan

1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses

2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

ARK 2.3 2. Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.

4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di

1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan