Standart Akreditasi SNARS 1

SKP

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar

SKP.1 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 1

Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua)
2 identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur

3 diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 Pasien
(O,W,S)diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
5 diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi

SKP.2 1 asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 2

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan.

2 (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP
3 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap,

dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
SKP.2.1 1 dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang
harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
2 rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien
SKP.2.2 1 (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah
2 terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi
3 waktu serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan,
SKP.3 1 dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R) 3
 2 Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (D,W)

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang
3 disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu

diwaspadai termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa ucapan mirip
4 (NORUM) diatur di tempat aman. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah
SKP.3.1 1 kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 3.1
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo
2 farmasi. (D,O,W)

Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan penandaan lokasi operasi

SKP.4 1 atau tindakan invasive (site marking). (R) 4
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan
operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan
2 cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau
3 tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O, W)

Sebelum operasi
Ada regulasi untuk atau tindakan
prosedur invasif
bedah amandilakukan
dengan, rumah sakit ?surgical
menggunakan
menyediakan ?check
safety check list. list ?atau
?( surgical proses
safety lain untuk
checklist mencatat,
dari WHO patientapakah
safety 2009
SKP.4.1 1 informed
(R) consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan
2 Rumah
lengkapsakit menggunakan
dan berfungsi Komponen
dengan Time-Out terdiri dari identifikasi
baik. (D,O)
Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi
dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur
4 tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang
SKP.5 1 mengacu pada standar WHO terkini. (R) 5
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene)
2 di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur.
3 ( lihat juga PPI 9 EP 6). (O,W,S)

4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)

 Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (lihat
5 juga PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9
6 EP 6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena
SKP.6 1 jatuh (R) 6
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua
pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
2 terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,
asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari
4 situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)

6.1
Standart Kemenkes
SKP ü

Elemen Penilaian

ELEMEN PENILAIAN SKP. 1

1.RStelahmenetapkanregulasiterkaitSKP1-6 pada gambaran umum.

2.RS telahmenerapkanprosesidentifikasipasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas,

dapat
memenuhitujuanidentifikasipasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
3.Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi point 1)
- 4) dalam maksud dan tujuan.
4.RSmemastikanpasienteridentifikasidengantepatpadasituasikhusus,
danpenggunaanlabelsepertitercantumdalammaksuddantujuan.

ELEMEN PENILAIAN SKP. 2

1) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
- membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR
saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam
medik.

2) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
3) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis
serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.

ELEMEN PENILAIAN SKP 3

1) Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).

2) Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)

termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah
sakit untuk mengurangi risiko dan cedera

3)
1) Rumah
Rumah sakit
sakit mengevaluasi dan memperbaharui
menerapkan proses daftar obat
penyimpanan elektrolit High-Alert
konsentrat dan obat
tertentu Look
hanya
-Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan
di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
laporan insiden lokal, nasional dan internasional.

ELEMEN PENILAIAN SKP 3.1

mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.

2) Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya

dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
3) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.

ELEMEN PENILAIAN SKP 4

1) Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
2) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
invasif.
3) Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
4) Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out
menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif.

ELEMEN PENILAIAN SKP. 5

1) Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
pada standar WHO terkini.
2) Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah
sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program.
ELEMEN PENILAIAN SKP. 6
1) Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
2) Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.

ELEMEN PENILAIAN SKP 6.1

1) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.

2) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat
inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian.
3) Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
telah dilakukan dan didokumentasikan
 DETAIL
PERUBAHAN EP

TETAP REVISI PENAMBAHAN

Revisi SK dan Pedoman

Re-SK 09 Jan 2021

1. Laporan insiden lokal,
nasional, dan internasional.
2. Penyimpanan elektrolit
pekat di luar Instalasi Farmasi
di perbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan
sesuai dalam maksud dan
tujuan.
3. RS menetapkan dan
menerapkan protokol koreksi
hipokalemia, hiponatermia,
hipofosfomia
 ü
Judul standar resiko
SK lama berlaku cedera pasien akibat jatuh di
sampai dengan 11 Juni 2022 rawat jalan.

SK lama berlaku Judul standar resiko

sampai dengan 11 Juni 2022 cedera pasien akibat jatuh di
rawat inap.
 % Nilai Capaian SKP
PERUBAHAN

0
0.00%
0

0
0

0
0

0
324 17 1238
324 17 1239

324 17 1240

324 17 1241

324 17 1242

325 17 1243

325 17 1244

325 17 1245

325 17 1246

326 17 1247

326 17 1248

327 17 1249

327 17 1250

327 17 1251

328 17 1252
328 17 1253

328 17 1254

328 17 1255

329 17 1256

329 17 1257

330 17 1258

330 17 1259

330 17 1260

331 17 1261

331 17 1262

331 17 1263

331 17 1264

332 17 1265

332 17 1266

332 17 1267

332 17 1268
332 17 1269

332 17 1270

333 17 1271

333 17 1272

333 17 1273

333 17 2589
Standart Akreditasi SNARS 1
ARK

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar

1
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk
ARK.1 1 menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah

2 sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk

3 menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai
4 dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan
5 dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
6 hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R) AKP 1.1
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang
digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
2 (D,W)

3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)

4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S)

Kondisi pasien distabilisasi sebelum di transfer atau dirujuk dan
5 didokumentasikan (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
ARK.1.2 1 kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) 1.2
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
2 kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada
3 pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan
4 rehabilitatif. (D)
 Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat
ARK.1.3 1 jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. (R) 1.3
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan
diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
2 pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat
inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
ARK.2 1 rumah sakit. (R) AKP
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
2 rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
3 inap. (D,W)

4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W)

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
5 pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi.
6 (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
7 online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)

ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W) 2.1

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan
2 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau
3 keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau keluarga untuk
4 membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien
di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan
ARK.2.2 1 tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
2 penumpukan. (D,W)
Ada regulasi
Dilakukan tentang
evaluasi kriteria pengaturan
terhadap masuk dan keluar intensive
alur pasien unit
secara care (ICU),
berkala dan
3 unit spesialistik lain, ruang perawatan
melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W) paliatif termasuk bila digunakan
untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
ARK.2.3 1 serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
2 spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi
4 kriteria masuk atau keluar. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R) 3
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS.
2 (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung

kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai
dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat
ARK.3.1 1 Ada
jugapenunjukkan
TKRS 10). (R)MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks 3.1
menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien
melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
2 mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan
3 pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam
Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.
4 (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan
menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA,
5 catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase
6 Ada regulasi
asuhan tentang
pasien. dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang
(D,O,W)
bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
ARK.3.2 1 Regulasi juga menetapkan
medis pasien. (R) proses pengaturan perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
2 Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai
3 peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai
4 koordinator asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah
ARK.3.3 1 sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R)

2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)

Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
3 pemeriksaan diagnostik. (D)

4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)

 5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang
6 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).
7 (D)

8 Ada regulasi
Ketentuan tentangdilaksanakan.
tersebut pemulangan (D,O,W)
pasien disertai kriteria pemulangan
pasien dan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan
ARK.4 1 dan kebutuhan pelayanan pasien. (R) 4
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien.
2 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan
untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu.
3 (R)
Ada
Ada bukti
bukti pemulangan
pelaksanaan pasien
tentangyang rencana
pasien pemulangannya
yang diizinkan kompleks
untuk keluar
4 (discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk rawat
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W) inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 Pada tindakpasien.
pelayanan lanjut pemulangan
(D,W) pasien bila diperlukan dapat ditujukan
kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada
di komunitas dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan
2 bantuan pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
ARK.4.2 1 pemeriksaan diagnostik. (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
2 komorbiditas lain. (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
3 dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah
4 pasien keluar rumah sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat
5 akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
6 pasien dan keluarga. (D)

ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat
diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien.
3 (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai
4 dengan regulasi rumah sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
ARK.4.3 1 (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur
2 (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R)
 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh
3 DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
4 Ada regulasi untuk
meningkatkan mutumengelola pasien rawat
serta keselamatan jalan(D,W)
pasien. dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
ARK.4.4 1 pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
2 asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti
3 proses pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
4 dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui
alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri,
5 menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
ARK.4.4.1 1 meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
2 membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi
kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-
ARK.5 1 undangan. (R) 5
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan
2 asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
3 menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
4 menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
ARK.5.1 1 memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) 5.1
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.
2 (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
4 menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
5 dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
ARK.5.2 1 menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. (D) 5.2
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
2 dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
3 dilakukan. (D)
 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
4 Ada
(lihatregulasi
PMKP.7) untuk proses transportasi pasien sesuai dengan
(D,O.W)
kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat,
bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
ARK.6 1 Berdasar atas hasil asesmen,
dengan kebutuhan pasien. ? alat transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi
2 persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien
atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam
4 rujukan. (D,W)

5.3

5.4

5.5

5.6
 5.7

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan

ARK.6 1 kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat, 6
bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan pasien. ?

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk

rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
2 memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien

atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)

Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam

4 rujukan. (D,W)
Standart Kemenkes
AKP

Elemen Penilaian

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin a) – f) pada gambaran umum.

b) Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit
dan terdokumentasi.
c) Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan yang
kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab menentukan apakah pasien akan diterima,
ditransfer, atau dirujuk.
d) Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.

a) Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf

yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia.
b) Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.
c) Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke
ruang
a) rawat
Rumah atau
sakit dirujuk
telah dan didokumentasikan
melaksanakan dalam
skrining pasien rekam
masuk medik.
rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan

pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau

pelayanan intensif.
b) Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
c) Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
d) Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
a) Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis
b) Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi

poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan
dan rawat inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya.
c) Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.
d) Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat
edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.

a) Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk

menghindari penumpukan. mencakup poin a) – g) pada maksud dan tujuan.
b) Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
c) Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien
secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
d) Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online
kepada masyarakat.
a) Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus
pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.

b) Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
c) Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP)
telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
d) Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir
e) Pencatatan
catatan pasienditerintegrasi
unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar
(CPPT).
pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut
oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
f) Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan
kepada pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.

a) Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam
medis pasien.
b) Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.

c) Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan
di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.

b) Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.

a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
b) Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar
rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
c) Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
d) Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada
fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.
a) Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) – f)
pada maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak
yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.

c) Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga

a) Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat

jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan.
b) Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap.
c) Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
d) Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
e) Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui
alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program pengobatan.

a) Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
b) Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
c) Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

a) Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

b) Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
c) Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
d) Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk.

a) Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan

rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
b) Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien
yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
c) Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
d) Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.
e) Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.

a) Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
b) Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
c) Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
d) Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
b) Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
ditelusur dan mudah di-review
c) Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

a) Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya

yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien

b) Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

c) Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa transportasi pasien mandiri,
ada bukti kerja sama tersebut dan evaluasi berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan
kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.

d) Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan,

atau memulangkan pasien ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten), harus sesuai
dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
 Ada 7 EP baru . 9%
yang murni
membuat baru
(Gambaran Umum,
Sistem informasi
ketersediaan TT
online, Pencatatan
DETAIL perkembangan %
PERUBAHAN EP pasien oleh PPA di PERUBAHAN
CPPT, lembar
TETAP REVISI pemantauan
PENAMBAHAN
pasien khusus ICU,
terkait MPP, Bukti
pemeliharaan
kendaraan, Bukti
kerjasama dengan 79%
jasa transport regulasi re-
pasien mandiri) SK

12%
Regulasi di
revisi

Baru
Nilai Capaian ARK

0.00%

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
Standart Akreditasi SNARS 1
AP

Standar No urut

HPK.1 1

HPK.1.1 1

HPK.1.2 1

HPK.1.3 1
 2

HPK 1.4 1

HPK 2 1

HPK 2.1 1

HPK 2.2 1

2
 3

HPK 2.3 1

HPK 2.4 1

HPK 2.5 1

HPK 2.6 1

HPK 3 1

HPK 4 1

3
HPK 5 1

HPK 5.1 1

HPK 5.2 1

HPK 5.3 1

HPK 6 1

HPK 6.1 1

2
 3

HPK 6.2 1

HPK 6.3 1

HPK 6.4 1

HPK 7 1

HPK 8 1

4
HPK 8.1 1

HPK 8.2 1

4
itasi SNARS 1

Elemen Penilaian Standar

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1;
dan TKRS 12.2 EP 2) (R) 1
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien.
(D,W)
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8
EP 1) 1.1
Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan kompleks terkait

dukungan agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S)

Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan
privasi pasien. (R) 1.2

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. (D,W).

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan. (D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis,
Ada regulasi tentang
pemeriksaan, penyimpanan
prosedur, pengobatanbarang milik pasien
dan transfer yang
pasien. dititipkan dan barang milik
(O,W)
pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik
pasien tersebut. (R) 1.3
Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga
barang milik pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
juga pp.3.1 s/d 3.9) 1.4
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah
sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam
melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)

1.5

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam
proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion
tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP 6;
AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R) 2
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam mendukung hak
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya. (D,W,S)

Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang
tidak terduga. (R) 2.1
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat
juga MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses asuhan
dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga
(lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi
membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan
informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 2.2
Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
rencana tindakan (D,W)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda
atau melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan, norma
agama dan budaya masyarakat. (R)

Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen
dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang hak
pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen nyeri secara
akurat. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan (R)

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga
MIRM.13 EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan,
konflik atau beda pendapat. (R) 3
1.??? Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat. (D,W)
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)

Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian. (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien. (R) 4
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan tertulis
kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)

4.1
 4.2

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam

medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian menandatangani
persetujuan umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus (informed
consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu dapat dibantu
staf terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan yang memerlukan persetujuan khusus
(informed consent) melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus (informed consent) tersebut. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus
diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)
Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent) bila pasien
tidak kompeten (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang lain yang memberi
persetujuan
Ada
Nama regulasi
orang yang
yang menetapkan
menggantikandimana
pemberipimpinan rumah
persetujuan sakit persetujuan
dalam bertanggungkhusus
jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi subyek peserta penelitian, dan
(informed consent) sesuai peraturan perundang-undangan, tercatat di rekam medik.
mempromosikan
(D,W) kode etik dan perilaku professional serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan perilaku professional termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian berjalan dengan efektif
Pimpinan
(R) rumah sakit, secara lisan dan tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf
rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai
subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik
Pimpinan rumah sakit
profesi/penelitian. menentukan
(D,O,W) komite
(lihat juga yang bertanggung jawab atas
TKRS.12)
kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua peraturan perundang-
undangan serta regulasi rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan manusia
sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif.
(D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang
Ada regulasi
adekuat yang
untuk mengarahkan
menanggung informasi
pasien dan proses pengambilan
yang berpartisipasi keputusan
dalam uji klinis untuk
yang mengalami
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).(D,W) dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
(R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat
menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah Sakit untuk
menelaah protokol penelitian. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian didokumentasikan sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan
dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan
manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian. (D,W)

Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W)

Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk memberikan donasi organ
atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang proses donasi
sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang organisasi
penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup untuk mencegah
pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan dan memastikan
bahwa proses sesuai dengan peraturan perundang-undangan, agama dan nilai nilai
budaya setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan sesuai regulasi.
(D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan tersedianya
tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan di masyarakat
untuk menghargai dan melaksanakan pilihannya melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses transplantasi. (R)

Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan ketersediaan
transplan. (D,W)

Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W)

Standart Kemenkes
HPK

Elemen Penilaian

a) Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana

tercantum dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan perundang-
undangan.
b) Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk
berpartisipasi
c) Rumah sakitdalam pengambilan
memiliki keputusan
proses untuk terkaitpreferensi
menentukan perawatannya.
pasien, dan
pada beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam
situasi apa.
d) Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung
hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
a) Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk
mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan
pelayanan perawatan. HPK 1.1
b) Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien
diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
c) Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area
rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain
dalam bahasa yang dipahami pasien.

a) Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan

memerhatikan harkat dan martabat pasien.

b) Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien

serta nilai-nilai yang dianut pasien.

c) Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani.

a) Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan

dan pengobatan di rumah sakit.
b) Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
c) Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien
terkait pemberian informasi.
d) Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap
informasi kesehatan mereka.

a) Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi

pertanggungjawaban harta benda pasien.
b) Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk
melindungi harta benda pribadi mereka.

a) Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi

semua pasien dari serangan fisik dan verbal.
b) Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.

c) Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.

a) Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat
dan berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam pengambilan keputusan.
b) Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.
c) Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan dan tata laksana yang
diharapkan.
d) Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
e) Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar
rumah sakit.
a) Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi
dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
b) Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai
hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang
dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.

a) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung

hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
b) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung
hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
a) Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan
keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat
pada proses perawatan.
b) Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan
oleh unit/petugas yang bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik.
c) Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan,
konflik, dan perbedaan pendapat.

a) Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum

didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
b) Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent.
c) Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.

a) Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan

informed consent.
b) Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
c) Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan
terapi tambahan yang memerlukaninformed consent.

a) Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent

oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
b) Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu
yang menyatakan persetujuan.
 DETAIL
PERUBAHAN EP

TETAP REVISI PENAMBAHAN

 % Nilai
PERUBAHAN Capaian HPK

0
0.00%
0

dibunyika
n
0 dikebijaka
n Diklat .
Chus

0
0

0
0

0
0

0
Standart Akreditasi SNARS 1
AP

Standar No urut

1
AP.1

AP.1.1 1

AP.1.2 1

AP.1.3 1
 2

AP.1.4 1

AP.1.4.1 1

AP.1.5 1

AP.1.6 1

AP.2 1

3
 4

AP.2.1 1

AP.3 1

AP.4 1

AP.5 1

AP.5.1 1

6
AP.5.2 1

AP.5.3 1

AP.5.3.1 1

AP.5.3.2 1

AP.5.4 1

2
 3

AP.5.5 1

AP.5.6 1

AP.5.7 1

6
 7

AP.5.8 1

AP.5.9 1

AP.5.9.1 1

AP.5.10 1

AP.5.11 1

2
 3

AP.5.11.1 1

AP.5.11.2 1

AP.6 1

AP.6.1 1

5
 6

AP.6.2 1

AP.6.3 1

AP.6.3.1 1

4
AP.6.4 1

AP.6.5 1

AP.6.6 1
 2

AP.6.7 1

AP.6.8 1

4
kreditasi SNARS 1

Elemen Penilaian Standar

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R) 1

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W) 1.1

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W) 1.2

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 1.3

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat.
(R) 2
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
(D,W) 3

3.1

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1
EP 4) 3.2

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W)

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R) 3.3

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan
yang sesuai ketentuan RS. (D,W)

RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam,
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) 3.4

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) 3.5

Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5;
PAB.6.1; PKPO.7) (R) 3.6

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) 3.7
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
(D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari
kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R) 3.8

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R) 3.9

PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
(D,W)

Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W) 4

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara

terintegrasi. (R) 4.1

Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
(W) 4.2

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
laboratorium RS. (D,W) 4.3
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 4.4

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) 4.5
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di
ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.4, EP 1). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)

Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
(R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8)
(D,W)

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai
regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
(D,W)

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,

pembuangan spesimen (R)

Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dengan
regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen

sesuai dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai

dengan ringkasan klinis. (D,W)

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
(R)

Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang
timbul. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan PME (D)

Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium yang diberikan. (D,W)

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan
tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk

pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)

Ada supervisi meliputi a) s/d f ) di maksud dan tujuan.(D,W)

Ditetapkan program kendali mutu. (R)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing

dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi (R)

Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
(O, W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam
maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W)
Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
(D,W).

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien
di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. KKS
4, EP 1). (D,W)

Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat
juga. KKS 4, EP 1). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )

RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W )

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga (R)

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk
staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
PAB.7)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut ( D,W )

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5
EP 2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
(lihat juga TKRS 11 )(R)

Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
dan berwenang. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)

Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W)

Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)

Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Standart Kemenkes
PP

Elemen Penilaian

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian

ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.

b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l)

pada maksud dan tujuan.

c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai

dengan ketentuan rumah sakit.

d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan

rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
a) Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.

b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi

utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.

d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan

singkat dan diagnosis
e) Pengkajian praoperasi
medis yang yang
dilakukan didokumentasikan
sebelum masuk rawatdi inap
dalam rekam
atau medik.
sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika
lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan.

a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan

bersama staf yang kompeten dan berwenang.

b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.

c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.

d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.

a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan

pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan.

b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi

pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.

a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.

c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan

interval sesuai regulasi rumah sakit.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah

sakit.

b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan

kebutuhan pasien.

a) Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang

memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.

b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai

poin a) - e) pada maksud dan tujuan.

a) Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan

kredensial.
b) Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan
kredensial.

a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium regular dan cito.

b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium.

c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.

d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.

a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya

b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud dan

tujuan.

b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.

a) Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk

interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.

b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai

normal.

a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu

Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan.
b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.

a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan

yang masih berlaku.

b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai

dengan kesepakatan kedua belah pihak.

a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah

di rumah sakit.

b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang

kompeten.

c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap

penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.

d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk

pemberian darah dan produk darah.

a) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi

klinik.

b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,

sesuai dengan kebutuhan pasien.

a) Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki

kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.
b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) –
e) pada maksud dan tujuan.

a) Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan

kredensial
b) Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.

a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi

klinik.

b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi

klinik.

c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.

d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.

a) Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.

b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan

Mutu Internal (PMI).
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
 DETAIL
PERUBAHAN EP

TETAP REVISI PENAMBAHAN

 %
PERUBAHAN Nilai Capaian AP

0
0.00%

0
0

0
0

0
0

0
384 20 1475

384 20 1476

384 20 1477

384 20 1478
385 20 1479

385 20 1480

385 20 1481

385 20 1482

385 20 1483

386 20 1484

386 20 1485

386 20 1486

386 20 1487

386 20 1488

386 20 1489
386 20 1490

387 20 1491

387 20 1492

387 20 1493

387 20 1494

387 20 1495

388 20 1496

388 20 1497

388 20 1498

389 20 1499

389 20 1500
389 20 1501

390 20 1502

390 20 1503

390 20 1504

391 20 1505

391 20 1506

392 20 1507

392 20 1508

392 20 1509

392 20 1510

393 20 1512

393 20 1513

394 20 1514

394 20 1515

394 20 1516
395 20 1518

395 20 1519

395 20 1520

396 20 1521

396 20 1522

396 20 1523

396 20 1524

396 20 1525

397 20 1526

397 20 1527

397 20 1528

397 20 1529

397 20 1530

397 20 1531

398 20 1532

398 20 1533

398 20 1534

398 20 1535

399 20 1536
399 20 1537

399 20 1538

399 20 1539

400 20 1540

400 20 1541

400 20 1542

400 20 1543

401 20 1544

401 20 1545

401 20 1546

401 20 1547

402 20 1548

402 20 1549

402 20 1550

403 20 1551

403 20 1552

403 20 1553
403 20 1554

403 20 1555

403 20 1556

403 20 1557

403 20 1558

403 20 1559

404 20 1560

404 20 1561

404 20 1562
405 20 1563

405 20 1564

405 20 1565

405 20 1566

405 20 1567

405 20 1568

405 20 1569

406 20 1570

406 20 1571

406 20 1572

407 20 1573

407 20 1574

407 20 1575

407 20 1576

407 20 1577

408 20 1578

408 20 1579

409 20 1580
409 20 1581

409 20 1582

409 20 1583

410 20 1584

410 20 1585

410 20 1586

411 20 1587

411 20 1588

412 20 1589

412 20 1590

413 20 1591

413 20 1592

413 20 1593

413 20 1594

413 20 1595

414 20 1596

414 20 1597

414 20 1599
414 20 1600

414 20 1601

415 20 1602

415 20 1603

415 20 1604

415 20 1605

416 20 1606

416 20 1607

416 20 1608

416 20 1609

417 20 1610

417 20 1611

417 20 1612

417 20 1613

418 20 1614
418 20 1615

418 20 1616

419 20 1617

419 20 1618

419 20 1619

419 20 1620

419 20 1621

419 20 1622

419 20 1623

419 20 1624

419 20 1625

420 20 1626

420 20 1627

420 20 1628

420 20 1629

421 20 1630

421 20 1631

421 20 1632

421 20 1633
421 20 1634

421 20 1635

422 20 1636

422 20 1637

422 20 1638

422 20 1639
Standart Akreditasi SNARS 1
PAP

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar

PAP.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan

untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R) 1
2 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a)
sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W) 2

1.1

1.2
PAP.2 1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di
dan antar berbagai unit pelayanan. (R) 2
2 Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. (D,O,W)
4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain
tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
PAP.2.1 1 penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA
yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)
3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran
berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 2.1
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan
4 kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar
atas asesmen ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
5 pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W)
PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi.
(R)
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan
berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
3 imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)
4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas
rekam medis pasien. (D,W)
PAP.2.3 1 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta
pencatatannya di rekam medis. (R) 2.2
2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di
rekam medis pasien. (D)
3
Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
4 invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya
dalam rekam medis. (D,W)
PAP.2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
Ada regulasi yang
pengobatan proses identifikasi
tidak diharapkanpasien risiko
(lihat jugatinggi dan pelayanan
HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan
PAP.3 1 risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 1
Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
4 selama
Tersedia24pencatatan
jam setiaphasil
hari di seluruh
EWS. (D,W)area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
PAP.3.2 1 dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat
PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera
2 saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
dari 5 menit. (W,S)
3
Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
PAP.3.3 1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan
3 pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien
koma. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
sesuai dengan regulasi. (D,W).
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi.
(D,W).
PAP.3.5 1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai
dengan regulasi. (D,W).
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai
dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1
Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.7 1
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada
Ada regulasi pelayanan
bukti dilakukan khusus
evaluasi terhadap
pasien secarapasien yang(D,W)
berkala. lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta
PAP.3.8 1 populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (R) 2.3
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan

risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP.3.9 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
3 hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan
regulasi. (D,W) 2.4
PAP.4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan
pelayanan gizi. (R)
2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan
pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan
3 status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis.
(D,O,W)
4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. (O,W) 2.5
5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi
6 edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
7 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara
benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W) 3
PAP.5 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko
nutrisi. (D,W)
 3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi. (D,W)
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
(lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri. (R)
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk
3 mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
Pasien dan keluarga
nilai pasien, diberikan
dan keluarga. edukasi tentang kemungkinan
(D,W)
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
4 pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
untuk staf. (D,W)
PAP.7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) 4
2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan
kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen
ulang. (D,W)
4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan.
(D,W)
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien.
(lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap
PAP.7.1 1 terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,
3 kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP
1.7 EP 1). (D, W)
4 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan
5 kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W)
6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)

5
 DE
Elemen Penilaian PERUB

TETAP

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien

(PAP) yang meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum.

b) Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e)

dalam maksud dan tujuan

a) Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
terkoordinasi kepada setiap pasien.
b) Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA
yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
c) Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinis apabila
d) Prosedur meminta telah
dan tindakan hasilnyadilakukan
berupa interpretasi.
sesuai instruksi dan PPA
yang memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau
tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
e) Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan
pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis.

a) PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal.
b) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
c) Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Memberikan penyuluhan ke
d) Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di pasien dengan 1 tambahan
dokumentasikan. materi.
e) DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.
Rencana minimal realisasi 1
tahun 2 kali tiap semester
a) Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk
memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
meliputi a)
- c) dalam maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien
anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan

geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
prasarana nya.
b) Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah
menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
c) Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri

d) Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit.

a) Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di

Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
b) Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).
c) Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet
atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
d) Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan
pelayanan secara berkala
a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien
yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
pasien.

b) Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.

a) Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di

seluruh area rumah sakit.
b) Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
c) Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
d) Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

a) Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.

b) Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah
serta produk darah.
c) Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah
sakit.
a) Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
b) Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian
makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
c) Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai
batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
d) Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.

e) Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.

a) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
b) Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya
diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
c) Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
d) Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi
bagi pengelolaan nyeri.

a) Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan

dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.

b) Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan

psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
 DETAIL % Nilai
PERUBAHAN EP PERUBAHAN

REVISI PENAMBAHAN

0
 0

0
0

0
0

0
0

0
Capaian PAP

0.00%
423 21 1640

423 21 1641

424 21 1642

424 21 1643

424 21 1644

424 21 1645

425 21 1646

425 21 1647

425 21 1648

425 21 1649

425 21 1650

426 21 1651
426 21 1652

426 21 1653

426 21 1654

427 21 1655

427 21 1656

427 21 1657

427 21 1658
428 21 1659

428 21 1660

429 21 1661

429 21 1662

429 21 1663

429 21 1664

430 21 1665

430 21 1666

430 21 1667

430 21 1668

431 21 1669

431 21 1670

431 21 1671

432 21 1672

432 21 1673

432 21 1674

433 21 1675

433 21 1676

433 21 1677

434 21 1678

434 21 1679

434 21 1680
435 21 1681

435 21 1682

435 21 1683

436 21 1684

436 21 1685

436 21 1686

437 21 1687

437 21 1688

437 21 1689

437 21 1690

438 21 1691

438 21 1692

438 21 1693

439 21 1694

439 21 1695

439 21 1696

439 21 1697

439 21 1698

439 21 1699

439 21 1700

440 21 1701

440 21 1702
440 21 1703

440 21 1704

441 21 1705

441 21 1706

441 21 1707

441 21 1708

441 21 1709

442 21 1710

442 21 1711

442 21 1712

442 21 1713

442 21 1714

443 21 1715

443 21 1716

443 21 1717

443 21 1718

443 21 1719

443 21 1720
Standart Akreditasi SNARS 1
PAB

Standar No urut Elemen Penilaian Standar

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi,

sedasi moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi,
PAB.1 1 peraturan perundang-undangan (R) 1

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat,

reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien
2 (O,W)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk

pelayanan yg diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24
3 Ada
jam. regulasi
(O,W) RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1)
dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi
PAB.2 1 sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R ) 2
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
2 elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan program
3 pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh
4 bagian Rumah Sakit . (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1).
PAB.2.1 1 (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra
2 sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status
3 fisiologis selama anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses
4 pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi
5 konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan
6 Ada regulasi RS
dgn program yg menetapkan
mutu pemberian
RS (lihat PMKP sedasi yg seragam di
2.1). (D,W)
semua tempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R) 3
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan
2 (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis
3 sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga
4 selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan
PAB.3.1 1 tujuan (R) 3.1
PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama
diberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling
2 sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat
3 Dilakukan asesmen
dalam dokumen pra sedasi dan
kepegawaian (lihatdicatat
KKS 5)dalam
(D,W) rekam medis
yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan
tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi
PAB.3.2 1 pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) 3.2
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama
2 sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah
3 selesai tindakan sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan
PAB.3.3 1 dan alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi
edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi.
2 (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
3 mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan
PAB.4 1 operasi (Lihat AP.1) (D,W) 4
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
2 (D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum
PAB.4.1 1 dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
2 (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien
PAB.5 1 direncanakan dan didokumentasikan (R) 5
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
2 didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi /
3 penata anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg
memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan
PAB.5.1 1 dan alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi
edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi.
2 (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
3 Ada regulasi jenis dan frekuensi
mendokumentasikannya .(R,D) monitoring selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi,
metoda anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.
PAB.6 1 (R) 6
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
2 panduan praktik klinis (D,W)

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika
pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di
PAB.6.1 1 maksud dan tujuan. (R ) 6.1
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang
2 pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai
3 regulasi RS (D,O,W)

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan
PAB.7 1 berdasar informasi dari hasil asesmen (R) 7
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam
medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2 Hasil asesmen
sebelum ygdimulai
operasi digunakan utk menentukan rencana operasi
(D,W)
dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di
rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga,
3 AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg
risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif
PAB.7.1 1 prosedur/teknik terkait rencana operasi. (D,W) 7.1
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif
2 penggunaan darah dan produk darah (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form
3 persetujuan tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-
PAB.7.2 1 Ada bukti laporan
kurangnya a) s/d h)operasi memuat
di dalam paling
maksud sedikit (R).
dan tujuan a) s/d h) di 7.2
Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS,
tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
2 dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan
3 Ada
(D,W)regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 Ada bukti pelaksanaan
kebutuhan rencana
segera pasien pasca Asuhan
operasi.pasca
(R) operasi dicatat di 7.3
rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di
verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah
4 berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan.
PAB.7.4 1 Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) 7.4

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall),
ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.
3 (D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring
4 unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat
PAB.8 1 dilaksanakan. (R)
 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona
berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk
barang-barang steril harus terpisah dari alur keluar barang dan
3 pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril
dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor
4 kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan
PAB.8.1 1 pasien dalam pelayanan bedah. (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra
2 bedah. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan
3 lokasi operasi. (D,W) 6
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety
4 check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi
5 diagnosis pre dan post operasi. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan
6 program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)

6.1

7.1
7.2

7.3

7.4
 DE
Elemen Penilaian PERUB

TETAP
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a) –
c) pada gambaran umum.

b) Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi

kebutuhan pasien.

c) Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua puluh empat) jam 7
(tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien.
a) Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
b) Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan
sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
c) Bila memerlukan
tanggung jawabnya profesional pemberi
meliputi poin a) – d) asuhan terdapatdan
pada maksud PPAtujuan.
dari luar rumah
sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi
dan sedasi terhadap PPA tersebut.

a) Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang
seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
b) Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
c) PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan.
a) Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat
dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
b) Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
c) Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam
tercatat di file kepegawaian
a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
c) Kriteria
rekam pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk
medik.
mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.

a) Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan

dilakukan anestesi.
b) Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi
ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.
c) Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien

a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
b) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.

a) Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan

didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan.
b) Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis
(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
a) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di
ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

b) Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan

dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) - c)
pada maksud dan tujuan.
c) Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam
medis pasien.

a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai.
b) Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan
hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
b) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.

a) Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat
pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
b) Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.

a) Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24

jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
b) Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan,
oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.

c) Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.

a) Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam
cakupan layanannya.

b) Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.

c) Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah
digunakan pasien.
d) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien
dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN Nilai Capaian PAB

REVISI PENAMBAHAN

0
0.00%

0
0

0
0

0
0

0
444 22

444 22

444 22

445 22

445 22

445 22

445 22

446 22

446 22

446 22

446 22

446 22

446 22

447 22

447 22

447 22

447 22
448 22

448 22

448 22

449 22

449 22

449 22

450 22

450 22

450 22

451 22

451 22

452 22

452 22

453 22

453 22

453 22

454 22

454 22

454 22

455 22

455 22

455 22
456 22

456 22

456 22

456 22

457 22

457 22

457 22

458 22

458 22

458 22

459 22

459 22

459 22

460 22

460 22

460 22

460 22

461 22

461 22

461 22

461 22

462 22
462 22

462 22

462 22

463 22

463 22

463 22

463 22

463 22

463 22
1721

1722

1723

1724

1725

1726

1727

1728

1729

1730

1731

1732

1733

1734

1735

1736

1737
1738

1739

1740

1741

1742

1743

1744

1745

1746

1747

1748

1749

1750

1751

1752

1753

1754

1755

1756

1757

1758

1759
1760

1761

1762

1763

1764

1765

1766

1767

1768

1769

1770

1771

1772

1773

1774

1775

1776

1777

1778

1779

1780

1781
1782

1783

1784

1785

1786

1787

1788

1789

2598
Standart Akreditasi SNARS 1
PKPO

No urut
Standar Elemen Penilaian Standar
Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh
atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obat
1 aman sesuai dengan peraturan perundang- 1
PKPO.1 undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan
2 melakukan supervisi sesuai dengan penugasannya
Ada
(D,W)bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
3 yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir.
(D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini,
4 dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam
penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
5 obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Terlaksananya
(D,W) tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
6 manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan
Ada regulasi tentang organisasi
perundang-undangan. (D,W) yang menyusun
Ada bukti pelaksanaan
formularium RS berdasar apabila ada obat
atas kriteria yang
yang baru
disusun
ditambahkan dalam formularium, maka
secara kolaboratif sesuai dengan peraturan ada proses
1 untuk memantau bagaimana penggunaan obat
PKPO.2 perundang-undangan. (R) 2
tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak
2 diharapkan, efek samping serta medication error.
(D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan
3 terhadap formularium baik dari persediaan maupun
penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
Ada regulasidikaji
kurangnya pengadaan
setahunsediaan farmasi, atas
sekali berdasar alat
4 kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang(D,W)
aman,
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai
1 dengan peraturan perundang-undangan (lihat juga
PKPO.2.1 Ada
TKRSbukti bahwa manajemen rantai pengadaan
7). (R)
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan (lihat juga
TKRS 7.1). (D,O,W)
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
(lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat
1 kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada
PKPO.2.1.1 dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R)
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta
saran substitusinya. (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
1 sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
PKPO.3 Ada
habisbukti
pakaiobat
yangdan zatbenar,
baik, kimia yang digunakan
dan aman. (R) untuk 3
mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas
2 isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat
3 yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk
obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara
4 teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
5 kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan.
Ada regulasi pengaturan (D,W) bahan
tata kelola
berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
PKPO.3.1 1
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan 3.1
perundang- undangan. ?
2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
3 psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi.
Ada bukti
regulasi rumah(O,W)
sakit
Ada pelaporan obattentang proses
narkotika sertalarangan
menyimpan elektrolit konsentrat
psikotropika secara akurat sesuai di tempat
dengan rawat
peraturan
4 inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila
dan perundang-undangan. (D,W
terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur
1 keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat
PKPO.3.2 juga SKP 3.1). (R)
2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan egulasi. (O,W) 3.2
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus
3 diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
(O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan
1 ketentuan khusus meliputi butir a) sampai dengan e)
PKPO.3.3 pada maksud dan tujuan. (R) 3.3
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik,
2 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga
PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif
3 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien
4 sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan
5 pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk
Ada regulasi
penelitian pengelolaan
yang baik, benar,obat emergensi
dan aman sesuaiyang
dengan
6 tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
regulasi. (O,W)
dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta
1 upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
PKPO.3.4 kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan
siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
Ada regulasi penarikan
penyimpanan kembali (recall)
obat emergensi dan diganti
dan segera
3 pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)
bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai
1 karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
PKPO.3.5 (R)
2 Ada
Ada bukti pelaksanaan
regulasi penarikan kembali
peresepan/permintaan (recall)
obat dan
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca,
Ada buktiserta menetapkan
pelaksanaan staf medissesuai
pemusnahan yang dengan
3 kompeten dan berwenang untuk melakukan
regulasi yang ditetapkan. (D,W)
peresepan/permintaan obat dan instruksi
1 pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan
PKPO.4 SKP 2 EP 1). (R) 4
 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi
2 pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang
kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
3 rekonsiliasi
Ada regulasiobat pada
syarat saat pasien
elemen masuk, pindah
resep lengkap yang
unit pelayanan, dan sebelum pulang.
meliputi butir a) sampai dengan g) pada (D,W)
maksud dan
tujuan
Rekam serta
medispenetapan dan penerapan
memuat riwayat penggunaan langkah
obat
4 langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan
pasien. (D,O)
obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
1 lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak
PKPO.4.1 terulang kembali. (R) 4.1
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep
2 lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
3 yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca.
Ada
(D,W)bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus, seperti darurat, standing order,
4 berhenti automatis (automatic stop order), tapering,
dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
Ada bukti pelaksanaan
berwenang membuat atau rumah sakit menetapkan
menulis resep yang dan
1 melaksanakan
PKPO.4.2 tersedia di semua unit pelayanan. (D) jika
proses untuk membatasi
diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan
Ada
obatbukti
yang staf
dapatmedis yang kompeten
dilakukan dan yang
oleh staf medis
2 berwenang membuat atau menulis resep atau
diberi kewenangan.
Ada bukti pelaksanaan (lihat juga KKSdiberikan
10 EP 1). (R)
memesan obat dikenal obat yang
dan diketahui dicatat
oleh unit
dalam satu daftar di rekam medis untuk
layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkansetiap
3 pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute
obat. (D)
pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan
Ada bukti pelaksanaan
keterangan daftar tersebut
bila perlu tapering di atas
off, titrasi, dan
1 disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai
PKPO.4.3 rentang dosis. (D)
pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar
2 resep obat pulang kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2
EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat
1 yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 Ada bukti pelaksanaan
undangan staf yang
dan praktik profesi. (R)menyiapkan produk 5
steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan
2 prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga
PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
3 kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi.
(lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan
4 nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat
suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi (O,W)
1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk
PKPO.5.1 penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang
2 meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi
tujuan. (D,W)
identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi,
3 cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1)
sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W) 5.1
5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
1 berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 Ada bukti pelaksanaan
pembatasannya. ? pemberian obat oleh staf 6
klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan
2 surat izin terkait profesinya dan peraturan
Ada bukti pelaksanaan
perundang- pemberian obat dilaksanakan
undangan .(D,W)
sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan,
3 misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat
untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat
1 kepada pasien yang meliputi butir a) sampai dengan
PKPO.6.1 e) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diserahkan kepada pasien. (D,W,S) 6.1
3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
1
PKPO.6.2 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien
sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh
pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
1 samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 (lihat juga AP 2 EP 1). ? 7
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
Ada
(D,W)bukti pemantauan efek samping obat dan
pelaporannya sesuai dengan
Ada regulasi
peraturan medication safety yang
perundang-undangan. bertujuan
(D,W)
3 mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
1 penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 perundang-undangan. (R) 7.1

2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan

dan memonitor seluruh angka kesalahan
penggunaan obat termasuk kejadian tidak
diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris
cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

3
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan
kesalahan penggunaan obat (medication error)
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

4 menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah atau
investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya,
serta melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7). (D,W)
5 8
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya
mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan
obat (medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).
(D,W)

8.1
Standart Kemenkes
PKPO

DE
Elemen Penilaian PERUB

TETAP
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b) Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memiliki izin dan kompeten,
serta telah melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan
kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan.
c) Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun.
d) Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat
dalam penggunaan obat

a) Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit

secara kolaboratif.
b) Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik
dari persediaan maupun penggunaannya.
c) Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang-kurangnya
setahun sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
d) Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
e) Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan
apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-
undangan.

a) Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi
yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi.
b) Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai
peraturan perundang- undangan.
c) Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar
dan aman.
d) Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara
akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus.

a) Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola

sesuai sifat dan risiko bahan.

b) Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.

a) Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi
c) Obat penelitian
Farmasi termasuk didikelola sesuai
ambulans protokol
dikelola penelitian
secara seragam dalam hal penyimpanan,
pemantauan, penggantian karena
d) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
e) Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman terkait
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan
pencurian.

b) Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan

ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
a) Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label
obat.
b) Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP
substandar (rusak).
c) Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.

d) Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.

a) Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit,
pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
b) Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.

a) Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.

b) Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang
tidak lengkap dan tidak terbaca.
c) Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi,
automatic stop order, tapering,
d) Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer.

e) Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.

a) Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam

diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.

b) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.

c) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih
dan kompeten.

d) Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.

e) Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.

f) Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk
pasien rawat inap.
g) Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
a) Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten
dan berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang
memadai.
b) Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan.
a) Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan.
b) Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal
meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.

c) Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.

d) Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.

a) Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit
untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
b) Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri.
c) Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai
edukasi.

a) Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.

b) Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta
analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.

a) Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

b) Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin

laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

c) Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan

kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat.

d) Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication error).
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang pengendalian resistansi
antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

b) Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur

terkait sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyusun program
pengendalian resistansi antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit.

c) Rumah sakit telah melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.
d) Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
sesuai maksud dan tujuan.

e) Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala
dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan

antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan
peserta didik.

b) Rumah sakit telah menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis

(PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi
yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
c) Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk
mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program.
 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN Nilai

REVISI PENAMBAHAN
0

0
0

0
0

0
0

0
0
Capaian PKPO

0.00%
464 23 1790

464 23 1791

464 23 1792

464 23 1793

464 23 1794

464 23 1795

465 23 1796

465 23 1797

465 23 1798

465 23 1799

466 23 1800

466 23 1801

466 23 1802

467 23 1803

467 23 1804

467 23 1805

468 23 1806

468 23 1807

468 23 1808
468 23 1809

468 23 1810
469 23 1811

469 23 1812

469 23 1813

469 23 1814

470 23 1815

470 23 1816

470 23 1817

471 23 1818

471 23 1819

471 23 1820

471 23 1821

471 23 1822

471 23 1823

472 23 1824

472 23 1825

472 23 1826

473 23 1827

473 23 1828

473 23 1829

474 23 1830
474 23 1831

474 23 1832

474 23 1833

475 23 1834

475 23 1835

475 23 1836

475 23 1837

476 23 1838

476 23 1839

476 23 1840

477 23 1841

477 23 1842

478 23 1843

478 23 1844

478 23 1845

478 23 1846

479 23 1847

479 23 1848

479 23 1849

479 23 1850

479 23 1851

479 23 1852
480 23 1853

480 23 1854

480 23 1855

481 23 1856

481 23 1857

481 23 1858

482 23 1859

482 23 1860

482 23 1861

483 23 1862

483 23 1863

483 23 1864

484 23 1865

484 23 1866

484 23 1867

484 23 1868
484 23 1869
Standart Akreditasi SNARS 1
MKE

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi

komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R) 1

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit

2 dengan masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan

3 keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis.?(D,W)

4 ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )

Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan

MKE.1.1 1 komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis,

agama, tingkat pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan termasuk
2 hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, waktu

3 pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (D,W)

4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanan.(D,W)

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan

pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, dalam bentuk website
MKE.2 1 atau brosur. (D,O,W) 2

Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap

2 pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan dan pelayanan di

tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan
3 pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)

Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan

edukasi pasien dan keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
 Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga diberikan dalam
2 bahasa yang dimengerti. (D,O) 3

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, dan bila di RS

tidak ada petugas penterjemah maka diperlukan adanya kerja sama
3 dengan pihak terkait. (D,W)

RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan

MKE.4 1 tepat waktu ke seluruh rumah sakit. (R)?

Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat

waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) 4

MKE.5 1 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi (R)

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA berdasarkan pada

proses yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dalam
2 proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)

Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat
3 juga MIRM.15) 5

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil

4 ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan

pelayanan yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O)
5 (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over).

6 (D,W) (lihat juga SKP.2.2)

Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang

mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai peraturan
MKE.6 1 perundang-undangan (R)

Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah

2 berfungsi sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W) 6

Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di

3 seluruh rumah sakit.(D,O,W)

Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah terampil melakukan

MKE.7 1 komunikasi efektif (D,W)
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki pengetahuan yang cukup
2 tentang materi yang diberikan (W)

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan

keluarga yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O) 7

Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di

2 rekam medis (D,O).

Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan

3 edukasi (D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan tentang hasil asesmen,

diagnosis dan rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan

termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

3 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan

kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan
4 persetujuan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung

jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat juga
5 HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi obat antarobat
MKE.10 1 konvensional , obat bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan
2 peralatan medis (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

yang diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

5 yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W)
 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang

MKE.11 1 adekuat dalam memberikan edukasi (W)

Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

diberikan secara kolaboratif oleh professional pemberi asuhan (PPA)
2 terkait. (D,W)

Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan

keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)

Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan

4 keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)

5 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber yang ada di komunitas

untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
MKE.12 1 untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan
yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit
2 (D,W) (lihat juga ARK 4.1)

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana

3 pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
 Elemen Penilaian

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai
poin a) – b) pada gambaran umum.
b) Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

c) Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.

d) Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.

a) Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.

b) Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat

c) Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
memberikan asuhan
mendapatkan danyang
informasi pelayanan yang dibutuhkan pasien.
dibutuhkan.

d) Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit.
a) Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada
maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.

b) Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.

c) Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar

pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.

a) Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.

b) Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,

diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan.
c) Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.

a) Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan.

b) Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan

metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.

c) Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.

d) Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan

menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.

e) Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.

a) Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk

mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan.

b) Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.

c) Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
d) Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan.

a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil

melaksanakan komunikasi efektif.

b) PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif.
 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN

TETAP REVISI PENAMBAHAN

Nilai Capaian MKE

0
0.00%

0
0

0
0

0
0

0
485 24 1870

485 24 1871

485 24 1872

485 24 1873

486 24 1874

486 24 1875

486 24 1876

486 24 1877

487 24 1878

487 24 1879

487 24 1880

488 24 1881
488 24 1882

488 24 1883

489 24 1884

489 24 1885

490 24 1886

490 24 1887

490 24 1888

490 24 1889

490 24 1890

490 24 1891

491 24 1892

491 24 1893

491 24 1894

492 24 1895
492 24 1896

493 24 1897

493 24 1898

493 24 1899

494 24 1900

494 24 1901

494 24 1902

494 24 1903

494 24 1904

495 24 1905

495 24 1906

495 24 1907

495 24 1908

495 24 1909
495 24 1910

496 24 1911

496 24 1912

496 24 1913

496 24 1914

496 24 1915

497 24 1916

497 24 1917

497 24 1918
Standart Akreditasi SNARS 1
PMKP

Standar No urut Elemen Penilaian Standar

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim

PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesuai peraturan perundang-
undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a)
PMKP.1 1 sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R) 1

Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di

2 masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah
3 dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan
RS mempunyai kegiatannya.
referensi yang (D,W)
dipergunakan untuk
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan
meningkatkan mutu asuhan klinis
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengandan proses
PMKP.2 1 kegiatan
referensi manajemen
terkini. (lihatyang
jugalebih
TKRSbaik,
4 EP yang
1) (R)antara
lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan
2 kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai
referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini.
3 (D,W) 2
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 RS menyediakan
sampai teknologi,dan
dengan f) dimaksud fasilitas dan(R)
tujuan. dukungan
lain untuk menerapkan sistem manajemen data di
RS sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah
2 sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi
data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan.
3 (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis dan
komite keperawatan telah mengikuti pelatihan
2 Semua individu yang terlibat di dalam
PMKP (D,W) 3
pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih
4 Komite/tim
sesuai denganpeningkatan
pekerjaan mutu
merekadan keselamatan
sehari-hari. (D,W)
pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi
pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan
yang akan dievaluasi mutu dan keselamatan
(D,W)
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu
2 Komite/tim peningkatan
di unit pelayanan mutu dan keselamatan
dan pelaporannya. (D,W) 4
pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan
supervisi terhadap progres pengumpulan data
3 Direktur rumah
sesuai yang sakit berkoordinasi
direncanakan. (D,W) dengan para
kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
PMKP.5 1 klinis yang akan dievaluasi. (R)
 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator
2 area klinis. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator
3 area manajemen. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan
profil indikator yang meliputi a) sampai m) di
5 maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
6 data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
Rumah sakit
atau audit mempunyai
medis regulasipraktik
pada panduan tentangklinis /alur
pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
3 klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan
PMKP.6 1 (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
memilih dan menetapkan indikator mutu unit (lihat
2 juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada di
3 maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) 4.1
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 Pimpinan
pengumpulanunit data
kerjadan
melakukan
pelaporan supervisi
(D,W) terhadap
proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil
5 capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen data
yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di
PMKP.7 1 maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam
2 RS telah melakukan
pengumpulan pengumpulan data dan
data (D,W)
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta
3 program PMKP secara menyeluruh (D,W) 5
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada
badan diluar RS sesuai peraturan dan perundangan-
4 undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang
meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud
PMKP.7.1 1 dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan
menyediakan informasi
Analisa data telah yangdng
dilakukan berguna untuk
melakukan
2 mengidentifikasi
perbadingan kebutuhan untuk perbaikan
dalam RS,(D,W) 6
Analisis data dari
telahwaktu ke waktu
dilakukan dng di
menggunakan
dengan
metode melakukan
dan teknik2perbandingan database
statistik, sesuai kebutuhan
eksternal
3 (D,W) dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik terbaik
4 berdasarkan referensi terkini (D,W)
 Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP
dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik.
5 (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
Komite/Tim
Direktur, paraPMKP atau
kepala bentuk organisasi
bidang/divisi lainnya
dan kepala unit
telah mengumpulkan dan
6 untuk ditindaklanjuti. (D,W)menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP.7.2 1 PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi a)
2 sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W) 7
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
4 (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan 8
dipublikasikan di web site atau media lainnya
termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai
3 regulasi (D,W)

Rumah sakit telah melakukan perbaikan

4 Rumah sakit menetapkan
berdasarkan hasil validasi regulasi sistem pelaporan
data. (D,W)
insiden internal dan eksternal sesuai peraturan
perundang-undangan yang meliputi a) sampai
PMKP.9 1 dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian
dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan
3 Ada
yangbukti RS telah
dilakukan melaporkan
terintegrasi. insiden keselamatan
(D,W)
pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik
dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di
4 setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 Pimpinan
peraturan rumah sakit menetapkan
perundang-undangan. (D,regulasi
W) tentang
jenis kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti
diuraikan pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
PMKP.9.1 RS telah
1 (lihat jugamelakukan
PMKP 9 EP1) RCA/AAM
(R) setiap ada kejadian 9
sentinel di RS & tidak melewati waktu 45 hari
terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi
2 tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak
diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya (Lihat
PMKP.9.2 1 juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika
sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
2 Semua kejadian
dianalisis serius
(Lihat juga akibat efek
PAP.3.3) (D,W)samping obat
(adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
3 juga PKPO.7) (D,W) 10
 Semua kesalahan pengobatan (medication error)
yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 Efek
sudahsamping atau
dianalisis polajuga
(Lihat efekPAB.7.2)
samping(D,W)
selama sedasi
moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB .5)
6 (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W) 11
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang
dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan KTC
PMKP.9.3 1 (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil
PMKP.11 1 capaian mutu (D,W)

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien
2 (D,W)

3.Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan

rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
3 pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan
bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga
4 Ada
TKRSbukti
11, EPperubahan-perubahan
2) (D,W) regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan
6 dan dijadikan laporan PMKP (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko rumah
sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada di
PMKP.12 1 Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit
yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di
2 a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan f)
3 Ada
(D,W)bukti rumah sakit telah melakukan failure
mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil

5 analisa modus dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
 Elemen Penilaian

a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan

pasien serta manajemen risiko

b) Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk

mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a)
– i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan
d) Program PMKP pengawas.
dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan
rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.

a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas

baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.

a) Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a) – c)) dalam maksud dan
tujuan.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.

a) Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan metode dan teknik
statistik terhadap semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
b) Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
c) Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d) Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
e) Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
f) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
g) Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.

a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi

peluang-peluang untuk perbaikan.
b) Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.
c) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.

a) Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) – f)
yang ada pada maksud dan tujuan.
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.

a) Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
b) Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
c) Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
d) Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.

a) Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway

sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
c) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.

a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah

sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi
kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTCdan
KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya,
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
c) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh)
e) Pimpinan rumah hari,
sakitgrading hijau tindakan
melakukan tidak melebihi 14 (empat
perbaikan belas)
korektif hari.
dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.

a) Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

a) Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
b) Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit.

a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang
di tetapkan oleh Direktur
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan
daftar risiko unit-unit di rumah sakit
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
f) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisis secara
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap
tahun.
 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN

TETAP REVISI PENAMBAHAN

Nilai Capaian PMKP

0
0.00%

0
0

0
0

0
0

0
498 25 1919

498 25 1920

498 25 1921

498 25 1922

499 25 1923

499 25 1924

499 25 1925

500 25 1926

500 25 1927

500 25 1928

501 25 1929

501 25 1930

501 25 1931

501 25 1932

502 25 1933

502 25 1934

502 25 1935

503 25 1936
503 25 1937

503 25 1938

503 25 1939

503 25 1940

503 25 1941

504 25 1942

504 25 1943

504 25 1944

505 25 1945

505 25 1946

505 25 1947

505 25 1948

505 25 1949

506 25 1950

506 25 1951

506 25 1952

506 25 1953

506 25 1954

507 25 1955

507 25 1956

507 25 1957

507 25 1958
507 25 1959

507 25 1960

508 25 1961

508 25 1962

508 25 1963

508 25 1964

509 25 1965

509 25 1966

509 25 1967

509 25 1968

510 25 1969

510 25 1970

510 25 1971

510 25 1972

510 25 1973

511 25 1974

511 25 1975

511 25 1976

512 25 1977

512 25 1978

512 25 1979
512 25 1980

512 25 1981

512 25 1982

512 25 1983

513 25 1984

513 25 1985

514 25 1986

514 25 1987

515 25 1988

515 25 1989

515 25 1990

515 25 1991

515 25 1992

515 25 1993

516 25 1994

516 25 1995

516 25 1996

516 25 1997

516 25 1998
Standart Akreditasi SNARS 1
PPI

Standar No urut Elemen Penilaian

Standar

1 Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian 1

infeksi, dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi
1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 peraturan perundang-undangan. (R)

2 Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau

Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas
pelayanan rumah sakit. (D,W)

3
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua
organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).

PPI.2 1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection

Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta
2 supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W ) 1.1.

3 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada

ketua
RumahKomite/Tim PPI. (D,W)
sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN
(Infection Prevention and Control Link Nurse) dengan jumlah
1 dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang undangan
PPI.3 (R ) 2
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN
2 sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,W)

1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan

PPI.4 program PPI. (R) 3

2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan

program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung
3 program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W) 4
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi
4 terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
 Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di
seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan
1 sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
PPI.5 perundang-undangan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko
3 tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja).
( lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
1 surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), pada maksud
PPI.6 dan tujuan. (R) 4.1
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai
2 dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat
prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

3 Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar

atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

4 Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi

rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W) 5
Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis
1 risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 keselamatan pasien. (D,W)

2 Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan

infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W)

3 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang

ada di EP 2 (D,W) 6
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen
1 risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali.
PPI.6.2 (D,W)

2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan

risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan
1 proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk
PPI.7 menurunkan risiko infeksi. (R) 7

2 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta

strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko
3 infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi. (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk
4 menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan
tersebut. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan

penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko
terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a)
PPI.7.1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 7.1
 2 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W)

3 3.Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko

infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W)

4
4.Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W) 7.2

5
5.Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W)

6 6.Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko

infeksi di kamar jenazah. (D,W)

PPI.7.2 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
2 desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi
sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

3 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 8

4 Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar

pusat sterilisasi
Ada regulasi seragam.
tentang (D,O,W)batas kadaluarsa bahan
penetapan
medis habis paka dan yang akan digunakan kembali (reuse)
1 meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
PPI.7.2.1 (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan
2 penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 9
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri
1 yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
PPI.7.3 peraturan perundang-undangan. (R)

2 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan

perundang-undangan. (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit,
3 harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan
perundang undangan (O, W) 10

1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan

PPI.7.3.1 perundang-undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri,
2 termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi. (O,W)

3 Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri

(APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W)
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
4 termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W) 10.1
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk
1 meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a) sampai
PPI.7.4 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan

2
regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak
lanjutnya. (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah

3
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi,
juga tindak lanjutnya. (D,O,W) 11

4
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi

5 dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)

6 Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah

dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W) 11.1

7 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap

kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
8 memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)

1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan

PPI.7.4.1 regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat
2 sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(O,W) 12

3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip

PPI sesuai
Rumah dengan
sakit peraturan
menetapkan perundang-undangan.
regulasi (D,W)
tentang pengelolaan benda
tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi
1 risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada
PPI.7.5 maksud dan tujuan.
Benda tajam (R) sudah dikumpulkan, disimpan di dalam
dan jarum
wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi
2 label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang- undangan. (O,W) 13

3 Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai

dengan
Bila regulasi. (O,W)
pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan
4 pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

5 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. ( lihat
juga di PPI 7.2). (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
6 prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan
1 di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
PPI.7.6 tujuan. (R )

2 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan sudah

sesuai
makanandengan peraturan
dan produk perundang-undangan.
nutrisi (O,W)
dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
3 kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi. (O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip

PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan

1 teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang
PPI.7.7 ada pada maksud dan tujuan. (R)

2 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah

dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control). (D, O, W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
1 bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan
PPI. 7.1.1 tujuan. sakit
Rumah (R) telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua
2 renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan
1 penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 (immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang
2 mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
3 terhadap penempatan pasien dengan immunocompromised).
(D)
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai
1 dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang
PPI.8.1 gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
2 terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne
diseases wsesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan

penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)

4 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit

lainnya. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi ?
air borne? dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
1 mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah
PPI.8.2 dan mekanik).(R)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
2 negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk
Ada bukti di ruang gawat
pelaksanaan daruratdan
supervisi danmonitoring
ruang lainnya.
oleh(O,W)
IPCN
terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu
3 singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan
Ada buktinegatif sesuai
dilakukan dengan
edukasi prinsip
kepada PPI.
staf (D,O,W)
tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan
4 penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien

PPI.8.3 (outbreak) penyakit infeksi air borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan
2 negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan
peraturan perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
3 pasien infeksius
Rumah jika terjadiregulasi
sakit menetapkan ledakanhand
pasien (outbreak)
hygiene yang penyakit
infeksi
mencakupair borne.
kapan,(D,W)
di mana, dan bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
1 disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
PPI.9 hygiene. (R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di
2 tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
(O)

3
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)

4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua

pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung
1 diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan
PPI.9.1 pelatihan cara memakainya. (R)

2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.

(O,W)

3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan

regulasi. (O)

4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung

diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data

PPI.10 surveilans dan data indikator
Ada bukti pertemuan berkala mutu
antara(lihat PMKP
Komite 2.1 EP 1). (R)
PMKP
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite
2 atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang
ulang untuk
Ada bukti perbaikan.
data (D,W)dan dianalisis untuk mendukung
dikumpulkan
kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik
3 penting dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi
4 kepada Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3). (D,W)
 Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan
1 edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e)
PPI.11 yangbukti
Ada ada pada maksud pelatihan
pelaksanaan dan tujuan. (R) semua staf klinis dan
untuk
nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
2 regulasi dan praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4).
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada
perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada
3 kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data
infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan

pengunjung tentang program PPI. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal

dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian
dari edukasi berkala rumah sakit (D)
Standart Kemenkes
PPI

Elemen Penilaian

a)            Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi a - m pada
gambaran umum.

b) Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI di rumah sakit.

c) Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.

d) Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan.
a) Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

b) Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit.

a) Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas.

b) Rumah sakit secara

a) melakukan evaluasi
proaktif pelaksanaan program
telah melaksanakan PPI.risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
pengkajian
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada
maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus
b) pada melaksanakan
Rumah sakit telah Program PPI. surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi
a) - f) dalam maksud dan tujuan.

a) Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan.

b) Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan.
c) Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di rumah
sakit.
d) Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik di area
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem.
e) Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.

a) Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) –
g) dalam maksud dan tujuan.

b) Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan medis
dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang.

c) Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.

a) Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI

b) Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko

c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan.

a) Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

b) Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,

pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi

c) Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

a) Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan.

b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan
dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.

c) Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi,
serta tindak lanjutnya.

d) Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan

a) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.

b)Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

c) Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

a) Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan.

b) Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar
atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.

c) Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

d) Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum

sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
e) Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi a) – b)
pada maksud dan tujuan.

b) Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c) Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi.

a) Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan tujuan.

b) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.

c) Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.

a) Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan.
b) Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
c) Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.

d) Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne.

b) Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.

c) Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.

a) Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs)
serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.

b) Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan.

c) Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.

a) Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya

b) Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.

c) Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.

d) Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak.

a) Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.

b) Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan.

c) Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.

a) Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang
ada pada maksud dan tujuan.

b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.

c) Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung

 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN

TETAP REVISI PENAMBAHAN

Nilai Capaian PPI

0.00%

0
0

0
0

0
0

0
517 26 1999

517 26 2000

517 26 2001

519 26 2004

519 26 2005

519 26 2006

520 26 2007

520 26 2008

521 26 2009

521 26 2010

521 26 2011

521 26 2012
522 26 2013

522 26 2014

522 26 2015

523 26 2017

523 26 2018

523 26 2019

523 26 2020

524 26 2021

524 26 2022

524 26 2023

525 26 2024

525 26 2025

526 26 2026

526 26 2027

526 26 2028

526 26 2029

527 26 2030
527 26 2031

527 26 2032

527 26 2033

527 26 2034

527 26 2035

528 26 2036

528 26 2037

528 26 2038

528 26 2039

529 26 2040

529 26 2041

531 26 2044

531 26 2045

531 26 2046

532 26 2047

532 26 2048

532 26 2049
532 26 2050

533 26 2051

533 26 2052

533 26 2053

533 26 2054

533 26 2055

533 26 2056

533 26 2057

533 26 2058

534 26 2059

534 26 2060

534 26 2061

535 26 2062

535 26 2063

535 26 2064

535 26 2065

535 26 2066
535 26 2067

536 26 2069

536 26 2070

536 26 2071

536 26 2072

537 26 2073

537 26 2074

191 26 2077

191 26 2078

538 26 2079

538 26 2080

538 26 2081

539 26 2082

539 26 2083

539 26 2084

539 26 2085
540 26 2086

540 26 2087

540 26 2089

540 26 2090

541 26 2093

541 26 2094

541 26 2095

542 26 2096

542 26 2097

542 26 2098

542 26 2099

543 26 2100

543 26 2101

543 26 2102

543 26 2103

544 26 2104

544 26 2105

544 26 2590

544 26 2591
545 26 2592

545 26 2593

545 26 2594

545 26 2595

545 26 2596
Standart Akreditasi SNARS 1
TKRS

Standar No urut

TKRS.1 1

TKRS.1.1 1

TKRS.1.2 1

TKRS.1.3 1

2
 3

TKRS.2 1

TKRS.3 1

TKRS.3.1 1

2
 3

TKRS.3.2 1

TKRS.3.3 1

TKRS.4 1

4
TKRS.4.1 1

TKRS.5 1

TKRS.6 1

TKRS.6.1 1

2
 3

TKRS.6.2 1

TKRS.7 1

TKRS.7.1 1

TKRS.8 1
 2

TKRS.9

TKRS.10 1

6
 7

TKRS.11 1

TKRS.11.1 1

TKRS.11.2 1

TKRS.12 1

TKRS.12.1 1
 2

TKRS 12.2 1

TKRS.13 1

TKRS.13.1 1

5
6
tasi SNARS 1

Elemen Penilaian
Standar

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa.
(R) 1

Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundang-undangan (R)

Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasional serta
sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan
rencana strategis Rumah Sakit. (D,W) 2

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-kurangnya setahun
sekali (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun
sekali. (D,W)

Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi 3
Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis dan pengawasan
mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan.
(D,W )

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat
juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) 3.1
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W)

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

4
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua
tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran
biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS 1.2). (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) 5
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan
rumah sakit. (D,W)

Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya.
(D,W) 6

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
ARK 1 EP 1). (R)

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) 7
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)

Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan
(D,W)

Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (R)

Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
dilaksanakan (D,W) 7.1

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan
Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
MKE 4). (D,W)

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta
kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) 8

Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan.
(D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta
penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 9
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu
di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data
indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada
perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 10

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu
(lihat PMKP 4) (D,W)

3.??? Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W) 11

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program

peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga
PMKP.7.2) (D)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 12

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi
kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)

Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5) (D,W ) 13

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R,W)

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) 14

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
dan
dari layanan perawatan
luar Rumah dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
Sakit. (R)
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 15

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b)
yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu dan
laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai
peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi
antar profesi. ?

Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1;
dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan,
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan
telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai
tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan
dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
(R)

Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)

Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sampai
dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara
berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
(D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan
sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman
proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu
pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit
dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit.
(R)

Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan
atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik kepentingan bila

melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
3). (D,O,W)

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis
dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W)

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas.
(W)

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan

perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi
semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,

sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan
(O, W)

Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat waktu.
(D,W)

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
 Elemen Penilaian

a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.

b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.

c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.

d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh
pemilik.
a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

b) Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.

c)Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.

b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan
dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.

c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

d) Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya.
a) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
b) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan
c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf.

a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana

perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah
c) Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan
sakit
dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf
tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan
secara efektif.

d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam
menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.

c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun
tingkat unit.

a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.

b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.

c) Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien
e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan
atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam
program penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.

b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.

c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber
berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.

d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan
sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)

e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan dan bencana.

f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk
mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya.

a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.

b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut.

c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

d) Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

a) Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan
Lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.

c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.

a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.

b) Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai
proses bisnis di unit kerja.

c) Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis,
teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme
untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
layanan.

a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya

b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.

c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya,

d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
a) Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
b) Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

c) Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

a) Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah sakit.

b) Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
c) Komite Etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin (1) sampai dengan (12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
d) Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik.
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai
dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan
transparan.
b) Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan
dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.

c) Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit.

d) Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya
di rumah sakit.
f) Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut.

a) Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program manajemen risiko
tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan.

b) Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi profil risiko di tingkat
rumah sakit.
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam rumah sakit
yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya
sesuai peraturan perundang-undangan.

b) Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi
akibat penelitian di rumah sakit.
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
d) Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah
melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat,
e) Apabilarisiko
potensial penelitian
serta dilakukan oleh pihak ketiga
alternatif pengobatan (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan
lainnya.
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
f) Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.

g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN

TETAP REVISI PENAMBAHAN

Nilai Capaian TKRS

0
0.00%

0
0

0
0

0
0

0
0

0
546 27 2106

546 27 2107

546 27 2108

546 27 2109

547 27 2110

547 27 2111

547 27 2112

548 27 2114

548 27 2115

548 27 2116

549 27 2117

549 27 2118
549 27 2119

550 27 2120

550 27 2121

550 27 2122

550 27 2123

550 27 2124

550 27 2125

550 27 2126

551 27 2127

551 27 2128

551 27 2129

551 27 2130

551 27 2131

552 27 2132

552 27 2133
552 27 2134

552 27 2135

552 27 2136

553 27 2137

553 27 2138

553 27 2139

553 27 2140

553 27 2141

553 27 2142

554 27 2143

554 27 2144

554 27 2145

554 27 2146

555 27 2147

555 27 2148

555 27 2149

555 27 2150
556 27 2151

556 27 2152

556 27 2153

557 27 2154

557 27 2155

557 27 2156

557 27 2157

557 27 2158

558 27 2159

558 27 2160

558 27 2161

558 27 2162

558 27 2163

558 27 2164

558 27 2165

559 27 2166

559 27 2167
559 27 2168

559 27 2169

560 27 2171

560 27 2172

560 27 2173

561 27 2174

561 27 2175

561 27 2176

561 27 2177

561 27 2178

562 27 2179

562 27 2180

562 27 2181

562 27 2182

563 27 2183
563 27 2184

563 27 2185

563 27 2186

563 27 2187

563 27 2188

564 27 2189

564 27 2190

564 27 2191

564 27 2192

564 27 2193

564 27 2194

565 27 2195

565 27 2196

565 27 2197

565 27 2198

565 27 2199

565 27 2200
565 27 2201

565 27 2202

566 27 2203

566 27 2204

566 27 2205

567 27 2206

567 27 2207

567 27 2208

568 27 2209

568 27 2210

568 27 2211

568 27 2212

569 27 2213

569 27 2214

569 27 2215

569 27 2216

570 27 2217
570 27 2218

570 27 2219

571 27 2220

571 27 2221

571 27 2222

571 27 2223

572 27 2224

572 27 2225

572 27 2226

572 27 2227

572 27 2228

573 27 2229

573 27 2230

573 27 2231

573 27 2232

573 27 2233
573 27 2234
Standart Akreditasi SNARS 1
MFK

Standar No urut Elemen Penilaian Standar

Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap

manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami
peraturan perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku
MFK.1 1 untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 1

2.Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan

2 peraturan perundang ? undangan. (D, W)

3.Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai

dengan m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit
3 dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

4.Direktur
Ada programrumah sakit memastikan
manajemen rumah
risiko fasilitas dansakit memenuhi
lingkungan yangkondisi
dapat seperti
terjadi
hasil pemeriksaan
pada fasilitas
pasien, keluarga, stafatau catatan pemeriksaan
dan pengunjung, yang dilakukan
tertulis, meliputi oleh
risiko yang
4 ada
otoritas setempat
a) sampai f) di di luar rumah
maksud sakit. yang
dan tujuan (D,W)merupakan satu program 2
induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R)

2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya (D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila

terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-
3 kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah
mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten 3
yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan
MFK.3 1 Rumah
g) di maksud dan tujuan. (R)
sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan
dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan
2 tujuan. (R)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti
3 pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah
melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan 4
4 tujuan. (D,W)
RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan
keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud
MFK.4 1 dan tujuan.(R)
 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan
2 keselamatan dan keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk
register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 Regulasi
keamanan fasilitas. (D,W)
pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1).
4 (D,O,W) 5

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala,

5 membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko

6 keselamatan dan keamanannya (O,W)

RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan

7 perundang-undangan. (O,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra

MFK.4.1 1 konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
2 h) di maksud dan tujuan. (D,W) 5.1
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan

4 didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W )

RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-

MFK.4.2 1 undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) 6
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau
mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
2 fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila
3 ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori
WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
MFK.5 1 RS
tujuan (Lihat juga
mempunyai AP.5.3.1;
daftar B3 danAP.5.6; AP.6.3;
limbahnya AP.6.6dan
lengkap danPKPO.3). (R)
terbaru sesuai
kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi,
dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya.
2 (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier)

3 sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye
4 washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 7

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan

5 perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure)

6 dan insiden lainnya. (D,W)
 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau
7 ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3

secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang ?
MFK.5.1 1 undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih

2 berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
3 4.???
undangan (D,O,W) Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku
RS mempunyai 8
atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan
4 perundang - undangan (D,O,W)

1.RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h) di

MFK.6 1 maksud
2.??? RSdan tujuan.(R) bencana internal dan eksternal yang besar
mengidentifikasi 8.1
seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan
2 terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)

3.? Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi

3 bencana dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W)

4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai

4 dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c)

MFK.6.1 1 hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)

Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai

2 simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) 8.2

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai

3 kontrak dan pegawai
Rumah sakit dariprogram
mempunyai tenant/penyewa lahan. (D,W)
proteksi kebakaran (fire safety) yang
memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
MFK.7 1 Rumah
yang ada di maksud
sakit dan tujuan.
telah melakukan (R)
asesmen risiko kebakaran yang tertulis,
termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
2 tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran.

3 (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (O,W) 8.2.1
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle,
APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan
6 bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)
 Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1
(satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3).
MFK.7.1 1 (D,W)

Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan

2 mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 8.3
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W) regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan
Rumah sakit mempunyai
tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan
MFK.7.2 1 rumah sakit. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W) 9

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga
MFK.8 1 AP.5.5, dan AP.6.5). (R)

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis
2 yang digunakan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan
3 AP.6.5) .(D,O,W)

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan
4 rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5,

5 dan AP.6.5).(D,O,W)

6 RS
Stafmempunyai
yang kompeten
sistemmelaksanakan
pemantauan kegiatan ini.(D,W)
dan bertindak terhadap 10
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
MFK.8.1 1 peralatan medis. (R)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat
medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan
perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit
3 yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi

MFK.9 1 sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 11

RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya

2 dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua
sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan.
3 (D,W)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk

4 membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W)
MFK.9.1 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi
dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)

RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem

2 utilitas penting (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasarkan

3 kriteria yang disusun RS (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria

4 yang sudah ditetapkan. (D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah

5 ditetapkan. (D,O)

6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)

RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) sampai

MFK.9.2 1 dengan e) dimaksud dan tujuan. (R)

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
2 seminggu. (O,W)

3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)

RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko).
5 (D,W)

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan

6 emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber
MFK.9.2.1 1 air (R)

RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut.

2 (D,W)

3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)

RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik

4 alternatif yang mencukupi. (O,W)

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) sampai dengan e)

MFK.9.3 1 di maksud dan tujuan (R)

RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan

2 perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan

3 perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
4 terdokumentasi. (D,W)

RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah

5 dan didokumentasikan. (D, W)

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/

MFK.10 1 kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program

2 manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan
3 risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
4 direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)

RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan

MFK.11 1 keselamatan (R) setiap tahun mengenai setiap komponen dari program
Edukasi diadakan
manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
2 AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain

3 sesuai regulasi rumah sakit (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam
setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
4 pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam

MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
3 pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau
4 eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian

MFK.11.2 1 tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian

2 tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian

3 tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian

4 tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
Standart Kemenkes
MFK

Elemen Penilaian

a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) yang meliputi poin a)
– j) pada gambaran umum.

b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.

c) Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi

dan pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.

b) Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan.
c) Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a) – g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.

d) Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada

tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a) – e)
dalam maksud dan tujuan.

a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi

poin a) - c) pada maksud dan tujuan.

b) Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja

staf ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan

setiap 6 (enam) bulan kepada piminan rumah sakit.
a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit
meliputi poin a) -
e) pada maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).

d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.

a) Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a) – h)

pada maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan
B3 di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
c) Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.

d) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3.

e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.

a) Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a) – k) pada maksud

dan tujuan.
b) Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.

c) Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a) – i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.

b) Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a) –
f) pada maksud dan tujuan.

c) Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok

di seluruh area rumah sakit.

d) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.

e) Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.
f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang- undangan dan didokumentasikan.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang

digunakan di rumah sakit meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.

b) Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan

dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit.

c) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
d) Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan
kompeten.

e) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)

dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.

f) Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a) - e) dalam maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.

a) Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen

kritikalnya setiap tahun.

b) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala

berdasarkan ketentuan rumah sakit.

c) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan

d) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang
sudah ditetapkan.

e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.

a) Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.

b) Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.

c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.

d) Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko.

e) Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
a) Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
b) Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.

c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternatif

tersebut.
d) Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang- kurangnya meliputi poin a) - d)

pada maksud dan tujuan.

b) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.

c) Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.

a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a) – h)

pada maksud dan tujuan di atas.
b) Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.

c) Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

hasil analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.

d) Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)

minimal setahun sekali termasuk debriefing.

e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external

f) Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
a) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a) - j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.

b) Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.

c) Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk

meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

d) Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan,

dan didokumentasikan.
a) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
b) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

c) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
d) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
e) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

f) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
g) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
h) Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup
vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan
lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN

TETAP REVISI PENAMBAHAN

Nilai Capaian MFK

0
0.00%

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
574 28 2235

574 28 2236

574 28 2237

574 28 2238

575 28 2239

575 28 2240

575 28 2241

575 28 2242

576 28 2243

576 28 2244

576 28 2245

576 28 2246

577 28 2247
577 28 2248

577 28 2249

577 28 2250

577 28 2251

577 28 2252

577 28 2253

578 28 2254

578 28 2255

578 28 2256

578 28 2257

579 28 2258

579 28 2259

579 28 2260

580 28 2261

580 28 2262

580 28 2263

580 28 2264

580 28 2265

580 28 2266
580 28 2267

581 28 2268

581 28 2269

581 28 2270

581 28 2271

582 28 2272

582 28 2273

582 28 2274

582 28 2275

583 28 2276

583 28 2277

583 28 2278

584 28 2279

584 28 2280

584 28 2281

584 28 2282

584 28 2283

584 28 2284
585 28 2285

585 28 2286

585 28 2287

586 28 2288

586 28 2289

587 28 2290

587 28 2291

587 28 2292

587 28 2293

587 28 2294

587 28 2295

588 28 2296

588 28 2297

588 28 2298

589 28 2299

589 28 2300

589 28 2301

589 28 2597
590 28 2302

590 28 2303

590 28 2304

590 28 2305

590 28 2306

590 28 2307

591 28 2308

591 28 2309

591 28 2310

591 28 2311

591 28 2312

591 28 2313

592 28 2314

592 28 2315

592 28 2316

592 28 2317

593 28 2318

593 28 2319

593 28 2320
593 28 2321

593 28 2322

594 28 2323

594 28 2324

594 28 2325

594 28 2326

595 28 2327

595 28 2328

595 28 2329

595 28 2330

596 28 2331

596 28 2332

596 28 2333

596 28 2334

597 28 2335

597 28 2336

597 28 2337

597 28 2338
Standart Akreditasi SNARS 1
KKS

Standar No urut Elemen Penilaian Standar

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

yang berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan
KKS.1 1 tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R). 1
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,
perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf.
2 (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan
Ada kebijakan
kebutuhan daridan prosedur yang
masing-masing ditetapkan
unit rumah sakit
kerja khususnya unit
tentang pola ketenagaan
3 kerja pelayanan. (D,W) dan kebutuhan jumlah staf sesuai
yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan penempatan
KKS.2 1 kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi.
2 (D,W) (lihat juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan
3 kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus
KKS.2.1 1 menerus pola ketenagaan (R) 2
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di
2 evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila
3 Rumah sakitminimal
dibutuhkan menetapkan jumlah
1 (satu) tahunstaf rumah
sekali. sakit dengan
(D,W) 3
mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien,
jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan
KKS.2.2 1 pasien. (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja.
2 (D,W) 4
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana
3 Rumah sakit menetapkan
pengembangan pelayanan.pendidikan,
(D,W) keterampilan dan
pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan
2 Setiap staf rumah
keterampilan sakit memiliki uraian
dan pengetahuan. (D,W) tugas, tanggung 5
jawab dan wewenang termasuk staf klinis yang
Ada regulasi tentang
melaksanakan pengaturan dan
tugas manajemen penempatan
yang tidakkembali dari
diijinkan
satu unit layanan ke lain unit
3 melakukan praktik mandiri. (D,W)layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf,
termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
2 berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W) 6
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan agama.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS
KKS.3 1 3.3). (R) 7

2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi
KKS.4 1 staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat
2 juga TKRS.3.3) (D,W) 8
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
3 sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi
4 kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat
5 juga KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi
KKS.5 1 staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R) 8.1
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai
3 bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.
4 (D,W) 9
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan
secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi.
5 (lihat juga KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan
KKS.6 1 dan kompetensi staf. (D,W)

2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)

3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)

4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)

File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian
5 kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan
6 didalam maupun diluar RS. (D,W) 10

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus
KKS.7 1 bagi staf klinis dan non klinis baru. (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi
2 umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan
3 tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber
data yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan
KKS.8 1 tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program.
2 (D,W) 10.1
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan
3 untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas
untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan
4 dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik

resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan
KKS.8.1 1 tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 11
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup
2 lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat
3 memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau
4 minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan
KKS.8.2 1 Berdasarkan epidemologi
penanganan kekerasan di penyakit-penyakit
tempat kerja. (R) infeksi, rumah
sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat
2 Rumah sakit(D,W)
juga PPI.5). melaksanakan evaluasi, memberikan konseling 12
dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
3 Rumah sakit mengidentifikasi
pengendalian area
infeksi. (lihat juga yang(D,W)
PPI.5). berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan
upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut.
4 (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling
dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera
5 akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan
6 Ada
dicatat dan kredensial
proses didokumentasikan. (D,W) kewenangan klinis
dan pemberian
Proses penerimaan,
oleh rumah kredensial,
sakit untuk pelayanan penilaian kinerja
diagnostik, dan
konsultasi,
rekredensial staf medis diatur dalam peraturan
dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiriinternal staf
KKS.9 1 medis
dari (medical
luar rumah staf bylaws).
sakit, (R)
seperti kedokteran jarak jauh sakit,
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah
(telemedicine), radiologiperjanjian
wajib menandatangani jarak jauhsesuai
(teleradiology), dan
regulasi rumah
interpretasi untuk pemeriksaan
2 sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W) diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan
Ada bukti dilaksanakannya
elektromiogram (EMG), sertaverifikasi dari sumber
pemeriksaan utama
lain yang serupa,
terhadap kredensial terkait
3 (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W) pendidikan, izin/sertifikat dan 13
kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber
yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta
2 Pengangkatan
kewenangan
Pengangkatan
staf canggih
klinis
tidak
medis dibuat berdasarkan kebijakan
atausampai
dilakukan subspesialisasi.
setidaknya (D,W)
rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasienizin/surat
rumah
tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi primer, dan
KKS.9.2 anggota staf medis
1 kebutuhan pasien. (D,W) kemudian melakukan pelayanan 14
perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan
2 Untuk staf medis yang
sudah diverifikasi belum mendapatkan
dari sumber asli. (D,W) kewenangan
mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangan
KKS.10 1 tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan
2 rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan
Surat Penugasan
setelah melakukanklinis dan Rincian
verifikasi Kewenangan
dari sumber yang klinis
anggota staf medis dalam bentuk
3 mengeluarkan kredensial. (D,W) tercetak atau elektronik 15
(softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station) dimana
4 anggota staf medistersebut memberikan pelayanan. (D,W)
 Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan
5 spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) 16
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
KKS.11 1 Ada
medisbukti monitoring
(lihat dan EP
juga TKRS.11 evaluasi
2 dan mutu
TKRS 12praktik
EP 1).profesional
(R)
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2 Data
(D,W) dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis
Data dan secara
informasi berasal dari proses bukti,
monitoring dikaji
direview obyektif dan berdasar jika ada,
sekurang-kurangnya
dilakukan benchmarking setiap 12 bulan
dengan oleh
pihak kepala unit
eksternal rumah sakit
3 layanan, ketua
(lihat juga. kelompok
TKRS.11.1). staf medis, sub komite mutu,
(D,W)
manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan
Bila ada temuan
tindakan yang berdampak
yang dilakukan terhadap pemberian
didokumentasikan di dalam file
4 kredensial staf medis atau dokumenuntuk
kewenangan staf klinis, ada proses tindak
lain yang lanjut (D,W)
relevan 17
terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi
dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 Berdasarkan
memberikan monitoring
pelayanan. dan(D,W)evaluasi berkelanjutan
kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan
KKS.12 1 klinisnya tetap, bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu
2 diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan
pada kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya
3 Ada regulasi
sesuai rumah
peraturan sakit untuk proses yg(D)
perundang-undangan. efektif untuk 18
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
2 pelatihan dan pengalaman. (D,W) 19
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang
3 seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
4 anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
KKS.14 1 dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan
2 klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf
3 keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah
KKS.15 1 sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan
2 dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan
Ada regulasi rumahdalam
didokumentasikan sakit untuk proses
kredesial yang efektif
perawat untuk
atau dokumen
3 mengumpulkan,
lainnya. (D,W) verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
KKS.16 1 dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
2 pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang
3 seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
4 Ada penetapan
lainnya. (D,W) rincian kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
KKS.17 1 dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan
2 klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
3 lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di
KKS.18 1 dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
Seluruh
dan staf data
klinisproses
lainnyareview
dikaji kinerja
bila adaprofessional pemberi
temuan dalam aktivitas
asuhan (PPA) lainnya
2 peningkatan mutu. (D,W) dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen
3 lainnya (D,W)
Standart Kemenkes
KPS

Elemen Penilaian

a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f pada gambaran umum.
b) Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
peraturan dan perundang- undangan.

c) Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
d) Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui sesuai pera
perundang-undangan.

e) Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.

f) Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan

a) Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan.
b) Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga
d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanis
pengangkatan staf di rumah sakit.
b) Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a)
– c) di maksud dan tujuan secara seragam.

a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasie

b) Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan
c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya
ketentuan rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persya
jabatan/posisi.

b) Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut
c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap
atau sesuai ketentuan rumah sakit.

a) File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

b) File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai maksud dan tujuan.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah sakit.

b) Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
c) Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
d) Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi kh
ada).
a) Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) –
maksud dan tujuan.

b) Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1.

c) Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik internal maupun eksternal.
d) Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran, sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapa
kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
a) Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantu
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
b) Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lul
tersebut.
c) Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang
oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.

a) Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf.

b) Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
c) Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upa
pencegahan dengan vaksinasi.
d) Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta m
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
e) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infe
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
f) Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace vi
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
g) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera ak
tindakan kekerasan di tempat kerja.
a) Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaa
kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis
b) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, kon
c) Rumah
tata sakit
laksana telah
yang melaksanakan
diberikan proses
oleh dokter kredensial
praktik mandiridan pemberian
di rumah kewenangan
sakit secara klinis kepada dokter praktik mandiri da
seragam
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi u
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksa
serupa.
d) Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regula
sakit.
e) Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diak
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang- undangan a
f) Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis yang meminta kewen
tambahan yang canggih atau subspesialisasi.
a) Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sa
dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien
b) Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai se
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.
c) Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi su
supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
a) Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tam
dengan mempertimbangan poin
a) – j) dalam maksud dan tujuan.

b) Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik.
c) Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengel
ijazah/sertifikat.
d) Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga medis dalam bentuk cetak atau elektron
atau media lain tersedia di semua unit pelayanan.

e) Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.
a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berk
etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis

b) Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan tujuan.

c) Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatn
d) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungk
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit
e) Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan ol
unit, kepala kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpula
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial tenaga medis tersebut
f) Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap tenag
tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisisterkait kejadian tersebut.

g) Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan tenaga medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam
medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan
a) Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).

b) Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik.
c) Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi po
dalam maksud dan tujuan.
b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file ten
perawat.

c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam

d) Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga perawat.

e) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.

a) Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap perawat.

b) Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan format dan metode sesua
yang ditetapkan rumah sakit.
b) Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikato
diukur di unit tempatnya bekerja.
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan m
insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pek
perawat dalam file kredensial perawat.

a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya
poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.
b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file ten
Kesehatan lainnya.

c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam

d) Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
a) Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainn
atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
b) Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perun
undangan.
a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan me
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
b) Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan m
insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pek
tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
 DETAIL
PERUBAHAN EP

TETAP REVISI PENAMBAHAN

 %
PERUBAHAN Nilai Capaian KKS

0
0.00%
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
598 29 2339

598 29 2340

598 29 2341

599 29 2342

599 29 2343

599 29 2344

600 29 2345

600 29 2346

600 29 2347

601 29 2348

601 29 2349

601 29 2350

602 29 2351

602 29 2352

602 29 2353

603 29 2354

603 29 2355

603 29 2356

604 29 2357

604 29 2358
604 29 2359

605 29 2360

605 29 2361

605 29 2362

605 29 2363

605 29 2364

606 29 2365

606 29 2366

606 29 2367

606 29 2368

606 29 2369

607 29 2370

607 29 2371

607 29 2372

607 29 2373

607 29 2374

607 29 2375

607 29 2376

608 29 2377

608 29 2378

608 29 2379

609 29 2380

609 29 2381

609 29 2382
609 29 2383

610 29 2384

610 29 2385

610 29 2386

610 29 2387

611 29 2388

611 29 2389

611 29 2390

611 29 2391

611 29 2392

611 29 2393

612 29 2394

612 29 2395

612 29 2396

613 29 2397

613 29 2398

614 29 2399

614 29 2400

614 29 2401

615 29 2402

615 29 2403

615 29 2404

615 29 2405
615 29 2406

616 29 2407

616 29 2408

616 29 2409

616 29 2410

616 29 2411

617 29 2412

617 29 2413

617 29 2414

618 29 2415

618 29 2416

618 29 2417

618 29 2418

619 29 2419

619 29 2420

619 29 2421

620 29 2422

620 29 2423

620 29 2424

621 29 2425

621 29 2426

621 29 2427

621 29 2428

622 29 2429
622 29 2430

622 29 2431

623 29 2432

623 29 2433

623 29 2434
Standart Akreditasi SNARS 1
MIRM

Standar No urut Elemen Penilaian Standar

MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 1

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis
2 SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis

SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat /
3 fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS

4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R)
Data serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 2
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan
a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan.
MIRM.2 1 (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu
2 pada peraturan perundang-undangan. (D,W) 2.1
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah sakit
MIRM.3 1 melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah sakit
Rumah sakitkepala
melibatkan menyediakan kumpulan
bidang/divisi data a)unit
dan kepala s.d. c)
2 sesuai dengan
pelayanan. maksud dan tujuan yang harus tersedia
(D,W) 2.2
untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4 1 Rumah sakit
(lihat juga MFKmemberikan
10) data yang dibutuhkan oleh
badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga
2 PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
MIRM.5 1 informasi mendukung asuhan pasien. (D,W) 3
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
2 informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung program manajemen mutu.
3 (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
4 informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W) 4
 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan
MIRM.6 1 pengguna (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi dalam format
2 yang sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W) 5
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu.
3 (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan
informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung
4 jawabnya. (W,S)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
MIRM.7 1 waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
2 waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) 6
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
3 Rumah sakit menyediakan
waktu untuk fasilitas internet
mendukung penelitian. (D,O,W)untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi
lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen
4 Terdapat
(D,O,W) unit kerja yang mengelola rekam medis yang
memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-
MIRM.8 1 Organisasi
undangan. pengelola
(R) rekam medis dipimpin tenaga 7
rekam medis yang memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan
2 peraturan perundangan-undangan. (D, W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis.
3 (D,O,W) 8
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan
yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (
MIRM.9 1R)
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah
2 sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi
dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan
3 dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan
4 tulisan yang dapat dibaca. (D,O) 9
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi
MIRM.10 1 lainnya terkait dengan pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam
medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan
2 kerahasiaan rekam medis (O,W) 10
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
3 penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W)
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah
akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
MIRM.11 1 atau elektronik tanpa izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat
2 juga ARK.4.1) 11
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan
3 yang tidak sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis
menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak
4 berhak. (O,W)
 Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis,
kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta
MIRM.12 1 dimonitor pelaksanaannya. ? 12
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan
2 satu nomortersebut
Ketentuan RM sesuai dengan sistem
dilaksanakan penomoran(D,W)
dan dievaluasi. unit,
pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
MIRM.13 1 (R)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil
asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi
2 pasien (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
3 penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O) 13
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap
4 inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O)
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat
5 juga AP)
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam
medis pasien ditentukan oleh rumah sakit untuk
MIRM.13.1 1 kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
2 mengidentifikasi pasien. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
3 mendukung diagnosis. (D,O) 13.1
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
4 memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan.
5 (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam
6 Ada
rekamregulasi
medis.tentang RM pasien gawat darurat yang
(MPP) (D,O,W)
memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat
MIRM.13.1. 1 dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu
kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat
2 darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat
3 darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi
4 tindak lanjut asuhan. (D,O)
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang
berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
MIRM.13.2 1 melakukan koreksi (R)
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya
individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
2 medis. (D, O)
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi
rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi.
3 (W,O)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
MIRM.13.3 1 dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)
 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
MIRM.13.4 1 melakukan review rekam medis secara berkala. (R)

2 Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)

3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)

Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
4 keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
5 dengan peraturan dan perundang-undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien yang
6 masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur
Terdapat
7 rumah regulasi
sakit. (D,W)mengenai privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi
rekam medis berdasarkan peraturan perundang-
MIRM.14 1 undangan. (R)

2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
MIRM.15 1 pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
2 diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
4 (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
5 (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan
6 keluarga. (D,W)
Standart Kemenkes
MRMIK

Elemen Penilaian

a) Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi

untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam
gambaran umum.
b) Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.

c) Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit,

kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber
daya lainnya.
d) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara
berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu
e) Apabila
serta terdapatpasien.
keselamatan program penelitian dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data
terkini.
a) Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen,
unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan
b) Terdapat
sistem buktisesuai
informasi bahwadengan
data dan informasi
peran klinis serta
dan tanggung nonmereka.
jawab klinis diintegrasikan
sesuai kebutuhan dan
digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.

a) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan,

keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
b) Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada
staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien.
c) Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan
mengambil tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau integritas data.
a) Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
b) Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap
keamanan data dan informasi.
c) Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan
perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi.
a) Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai
dengan butir a) – h) dalam maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam
untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
c) Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup
butir a) – c) dalam maksud dan tujuan.
a) Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi
kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
b) Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan
untuk perawatan pasien
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan

rekam medis di rumah sakit.
b) Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan
1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis.
c) Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang
dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
d) Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan
dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.
a) Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan
satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan.
b) Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
c) Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
a) Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi
yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang
berlaku
b) Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi
yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan

a) PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.

b) Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis
pasien dapat diidentifikasi.
c) Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik
d) Telah
dan nondilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan
elektronik.
identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
a) Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
b) Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis,
kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan
a) Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis
termasuk isi dan format rekam medis.

b) Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
c) Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan
a) Rumah
data sakit
rekam memiliki
medis regulasi
baik kertas jangka elektronik
maupun waktu penyimpanan
sebagai bagian dari hak pasien.
berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan
b) Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan
perundangan.
setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan
kerahasiaan.
c) Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
b) Komite/tim
a) Rumah sakitsecara berkalakomite/tim
menetapkan melakukanrekam
pengkajian
medis.rekam medis pasien secara
berkala setiap tahun
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang).
c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu,
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan.
d) Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan
teknologi informasi kesehatan
b) Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan
peraturan perundangan yang berlaku.
c) Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai
penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
d) Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan
e) Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas
sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada.
a) Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti
sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan.
b) Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti
c) Rumah
sistem sakit
data melakukan
(down evaluasi
time), baik pasca terjadinya
yang terencana maupunwaktu henti terencana.
yang tidak sistem data (down
time)
dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN

TETAP REVISI PENAMBAHAN

Nilai Capaian MIRM

0 0.00%

0
0

0
0

0
624 30 2435

624 30 2436

625 30 2437

625 30 2438

626 30 2439

626 30 2440

626 30 2441

627 30 2442

627 30 2443

628 30 2444

628 30 2445

629 30 2446

629 30 2447

629 30 2448

629 30 2449
630 30 2450

630 30 2451

630 30 2452

630 30 2453

631 30 2454

631 30 2455

631 30 2456

631 30 2457

632 30 2458

632 30 2459

632 30 2460

633 30 2461

633 30 2462

633 30 2463

633 30 2464

634 30 2465

634 30 2466

634 30 2467

635 30 2468

635 30 2469

635 30 2470

635 30 2471
636 30 2472

636 30 2473

637 30 2474

637 30 2475

637 30 2476

637 30 2477

637 30 2478

638 30 2479

638 30 2480

638 30 2481

638 30 2482

638 30 2483

638 30 2484

639 30 2485

639 30 2486

639 30 2487

639 30 2488

640 30 2489

640 30 2490

640 30 2491

641 30 2492

641 30 2493
642 30 2494

642 30 2495

642 30 2496

642 30 2497

642 30 2498

642 30 2499

642 30 2500

643 30 2501

643 30 2502

643 30 2503

644 30 2504

644 30 2505

644 30 2506

644 30 2507

644 30 2508

644 30 2509
Standart Akreditasi SNARS 1
PN

Standar No urut Elemen Penilaian Standar

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di 1

rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan
PN.1 1 rumah sakit.

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun

2 kegiatan PONEK. (D,W)

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam

melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk
3 pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga

4 ARK 5). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program

5 rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1) sampai dengan

6 4) di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R) 1.1

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)

Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk

4 PONEK. (D,O,W)

PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 2

Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI

2 Ekslusif. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru

3 (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen

PN.2 1 dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)
 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana
2 pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
3 penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W) 2.1.

4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis

5 Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai

6 dengan kebijakan yang berlaku. (D) 2.2

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan

7 faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan

keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan
2 tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)

Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang

3 tuberkulosis. (D,W) 3

Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya.

4 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui

pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan.
5 (D,W)

PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)

Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan

2 tuberkulosis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program

4 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f)

5 di maksud dan tujuan. (D,W) 4

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman

PN.3.2 1 pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
3 (O,W)
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
4 (O,W) 4.1

PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)

Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis

2 tuberkulosis. (D,O,W) 5

Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran.

3 (D,O,W)

Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD)

4 saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)

Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri

5 (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
PN.4 1 undangan.(R)

Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun

2 program. (D,W) 5.1

Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana

prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi

dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien.
4 (D,O,W)

Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA.

5 (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud
PN.4.1 1 dan tujuan. (R)

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di

2 maksud dan tujuan. (D,W)

Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e)

3 di maksud dan tujuan. (D,W)
 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi

5 butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah

PN.5 1 sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R)

Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat

2 jenis layanan. (R,D,W)

3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit.

4 (D,W)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
PN.5.1 1 (HospitalBased Community Geriatric Service). (R)

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia

di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)

3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)

Standart Kemenkes
PROGNAS

Elemen Penilaian

PROGNAS 1 ( PONEK )

1)            Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.

2)           Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.

3)           Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud
dan tujuan.

4)           Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.

5)           Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin.

EP. 1.1

1) Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.

2) Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.

3) Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.

PROGNAS 2 ( TB )

1) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.

2) Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya

3) Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis
4) Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan

1) Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

2) Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.

3) Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.

1) Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.

2) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberkulosis.

3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi rumah sakit rujukan TB MDR).

4) Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.

PENURUNAN HIV/AIDS

1) Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan.

2) Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.

4) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO.

5) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.

6) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.

PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING

1) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.

2) Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.

3) Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.

1) Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

2) Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis.

KB

1) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.

2) Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.

3) Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

4) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

1) Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.

2) Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB.

3) Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
 DETAIL %
PERUBAHAN EP PERUBAHAN

TETAP REVISI PENAMBAHAN

Nilai
Capaian PN

0
0.00%

0
0

0
0

0
645 31 2510

645 31 2511

645 31 2512

645 31 2513

645 31 2514

645 31 2515

646 31 2516

646 31 2517

646 31 2518

646 31 2519

647 31 2520

647 31 2521

647 31 2522

648 31 2523
648 31 2524

648 31 2525

648 31 2526

648 31 2527

648 31 2528

648 31 2529

649 31 2530

649 31 2531

649 31 2532

649 31 2533

649 31 2534

650 31 2535

650 31 2536

650 31 2537

650 31 2538

650 31 2539

651 31 2540
651 31 2541

651 31 2542

651 31 2543

652 31 2544

652 31 2545

652 31 2546

652 31 2547

652 31 2548

653 31 2549

653 31 2550

653 31 2551

653 31 2552

653 31 2553

654 31 2554

654 31 2555

654 31 2556
654 31 2557

654 31 2558

655 31 2559

655 31 2560

655 31 2561

655 31 2562

656 31 2563

656 31 2564

656 31 2565

656 31 2566

656 31 2567
Standart Akreditasi SNARS 1
IPKP

Standar No urut Elemen Penilaian Standar

IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D) 1
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang
2 sudah terakreditasi. (D)

Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit

3 harus dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)

Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan

pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai
IPKP.2 1 dengan 3) di maksud dan tujuan. (R) 2

Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis

2 yang saat ini ada di rumah sakit. (D)

Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang

berisi paling sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
3 (D)

Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang

memberikan pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap 3
program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D)

IPKP.3 1

Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah

sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
2 pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
 Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
IPKP.4 1 sakit. (R) 4

Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)

Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap
staf yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)

Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
4 pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D)

IPKP.5 1 5
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)

Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan

2 dokumentasi untuk supervisinya. (D,O,W)

Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai

dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)

Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses

4 dalam mengisi rekam medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)

Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi

orientasi yang meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan
IPKP.6 1 tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R) 6
 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
2 pendidikan klinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang

diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan
3 keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis

tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program
4 mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)

Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit

atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)
Standart Kemenkes
PPK

Elemen Penilaian

1)Rumah sakit memilki kerjasama resmi

rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih berlaku.
2)Kerjasama antara rumah sakit dengan
institusi pendidikan yang sudah terakreditasi.
3)Kriteria penerimaan peserta didik
sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian
Kerjasama.

4)Pemilik, pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya
satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.

1)Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati
bersama meliputi poin a) sampai dengan c) di maksud dan tujuan.

2)Rumah sakit memiliki daftar lengkap

memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada
di rumah sakit.

3)Untuk setiap peserta pendidikan klinis

terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan

1)Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf

pendidik klinis untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

2)Terdapat bukti perhitungan

peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien.
c)Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,
teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk
mendukung pendidikan peserta didik.

a)Rumah sakit menetapkan staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.

b)Rumah sakit memiliki daftar staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di
rumah sakit.

3)Rumah sakit memiliki

bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.

1)Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi

yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
setiap jenjang pendidikan.

2)Setiap peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.

3)Rumah sakit telah memiliki format spesifik

untuk mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien.

4)Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis.

1)Rumah Saki menetapkan unit yang bertanggungjawab untuk mengelola

pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit.
2)Rumah sakit menetapkan
program orientasi peserta pendidikan klinis.

3)Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan

dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.

4)Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan

dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam semua
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

5)Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan

program pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan
pasien.

6)Rumah Sakit telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien

terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan
klinis sekurang-kurangnya sekali setahun
 IPKP 1
- bikin baru daftar
peserta didik dari
DETAIL institusi pendidikan
PERUBAHAN EP yg ditandatangani
ketua komkordik
dan kabag
TETAP REVISI PENAMBAHAN
sekretariat & HRD
mulai bulan maret
2019 - sekarang

IPKP 3
- Pengajuan SK tentang rasio
CI & Mahasiswa, misal
perawat 7:1
- Pengajuan SK ttg kapasitas
peserta didik di RS
- membuat dasar
perhitungan beban unit
untuk penentuan kapasitas
peserta didik masing2 unit
- merevisi perbandingan CI dg
mahasiswa seshai dengan
jumlah CI masing2 ruangan
tugas pembimbing instansi
pendidikan (tanggung jawan,
wewenang dan uraian tugas)
- revisi SK timkordik dg
perubahan nama anggota
- Sertifikat IHT CI
Keperawatan, nakes lain dan
umum
- sertifikat kompetensi
keperawatan (hasil
rekredensial) khusus untuk
nama2 yg menjadi CI
- sertifikat pelatihan asesor
internal terbaru (bu sifi, bu
yuyun, bu restu)
- sertifikat pelatihan CI Nakes
Lain terbaru (bu Nuril)

IPKP 5
- re-SK pedoman pelayanan
pendidikan klinis & non klinis
- membuat buku
saku/panduan supervisi
mahasiswa untuk CI/CE
- menambahkan poin di
kebijakan timkordik bahwa
semua kegiatan pendidikan
memakai supervisi tingkat
tinggi sehingga tidak
membutuhkan tanda
pengenal khusus
- mengumpulkan form
penilaian mahasiswa dari
masing2 ruangan/unit yg ada
mahasiswa PKL

baru
 IPKP 6
- revisi isi pedoman
pelayanan pendidikan klinis
& non klinis halaman 9
tentang materi orientasi
mahasiswa
- membuat SPO Orientasi
Mahasiswa
PKL/Magang/Penelitian

Memberikan penyuluhan ke
pasien dengan 1 tambahan
materi.

Rencana minimal realisasi 1

tahun 2 kali tiap semester
 % Nilai
PERUBAHAN (Unt Ceklist) Capaian PPK

0 0.00%

0
0

0
0