Cek List Kesiapan Survei Verifikasi 1 RS Umum Daerah Pidie Jaya

dr. Elsa Christy, M.
Kes - RS Umum Daerah Pidie Jaya (Verifikasi Ke-1)

Reakreditasi
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
SKP.2 2
Ada bukti pelatihan komunikasi Pelaksanaan pelatihan sudah

efektif antar profesional pemberi dilaksanakan tetapi belum cukup
asuhan. (D,W) bukti dokumen pelaksanaannya
SKP.2.2 3
Ada bukti dilakukan evaluasi

tentang catatan komunikasi yang Ketika ada konflik saat pelaksanaan
terjadi waktu serah terima pasien serah terima langsung Ka Ru
(hand over) untuk memperbaiki menyelesaikan dengan staf tetapi
proses. (D,W) ini tidak pernah didokumentasikan
SKP.3 2
Penyimpanan obat yang masuk

kategori HAM belum dilakukan
dengan konsisten Masih ditemukan
Rumah sakit mengimplementasikan obat HAM di ruang rawat inap ih
regulasi yang telah dibuat (D,W) ditemukan obat HAM dirawat inap
Di rumah sakit tersedia daftar

semua obat yang perlu diwaspadai,
yang disusun berdasar data spesifik
sesuai kebijakan dan prosedur Sudah ada daftar obat tetapi belum
(D,O,W) semua ditempelkan dirawat inap
4
Tempat penyimpanan, pelabelan,

dan penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai termasuk obat dalam Masih ditemukan obat dalam
kelompok nama obat rupa ucapan kategori HAM dirawat inap Di
mirip (NORUM) diatur di tempat Apotik terletak tidak teratur dan
aman. (D,O,W) bukan ditempat yang aman
SKP.4 2
Ada bukti Rumah sakit
menggunakan satu tanda ditempat
sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat
dikenali dengan cepat sesuai Pelaksanaan penandaan lokasi
kebijakan dan prosedur yang operasi telah dilakukan tetapi
ditetapkan rumah sakit. (D,O) belum konsisten
3
Ada bukti bahwa penandaan lokasi

operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh staf medis
yang melakukan operasi atau Penandaan telah dilakukan tetapi
tindakan invasif dengan melibatkan lebih sering oleh perawat dengan
pasien. (D,O, W) berkonsultasi dengan DPJP
Sebelum operasi atau tindakan

invasif dilakukan , rumah sakit
menyediakan ?check list ?atau
SKP.4.1 2 proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi Pelaksanaan sign in sudah dilakukan
dengan baik. (D,O) tetapi belum konsisten
Rumah sakit menggunakan

3 Komponen Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Pelaksanaan time out sudah
Prosedur dan tepat Lokasi, dilakukan tetapi kadang kadang
persetujuan atas operasi dan tidak didokumentasikan dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi ditandatangani oleh penanggung
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) jawab
SKP.6 2
Rumah sakit melaksanakan suatu

proses asesmen terhadap semua
pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh Pelaksanaan asesmen resiko jatuh
sesuai kebijakan dan prosedur sudah dilakukan tetapi belum
(D,O,W) konsisten didokumentasikan
Rumah sakit melaksanakan proses

asesmen awal, asesmen lanjutan, Sudah dilakukan asesmen awal
asesmen ulang dari pasien pasien asesmen lanjutan dan asesmen
rawat inap yang berdasar catatan ulang dari pasien rawat inap tetapi
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) belum konsisten
4
Sudah ada bukti pelaksanaan

pencegahan pada pasien resiko
jatuh tetapi belum terdokumentasi
Hasil wawancara pada perawat
menyatakan telah melakukan
Langkah-langkah diadakan untuk pencegahan yaitu memonitor
mengurangi risiko jatuh bagi pasien pasien setiap 2 jam sekali memberi
dari situasi dan lokasi yang edukasi pada keluarga untuk selalu
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) waspada
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Status
Rekomendasi Pelaksanaan Rekomendasi
Laksanakan pelatihan inhouse

training komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan PPA
Lengkapi dokumen
pelatihan terdiri dari 1 proposal 2
kerangka acuan 3 materi pelatihan
4 CV nara sumber yang kompeten 5
undangan peserta 6 daftar hadir 7
pre test dan post test 8 contoh
sertifikat peserta didalam sertifikat
dituliskan bahwa sertifikat hanya
berlaku di iternal rumah sakit
Masukan pelatihan komunikasi
efektif dalam program diklat RS
bersama dengan program pelatihan
lainnya
Laksanakan evaluasi tentang

catatan komunikasi yang terjadi
waktu serah terima pasien untuk
memperbaiki proses dengan cara
wawancara dengan pasien apakah
perawat diperkenalkan kepada
pasien keluarganya apakah hal hal
kritikal dikomunikasikan dan
melihat kelengkapan catatan
operan pada form operan dan buku
operan
Tingkatkan konsistensi dalam
mengimplementasikan EP ini
Penyimpanan obat HAM hanya
boleh di ruangan OK VK IGD HCU
depo farmasi tidak boleh ada di
ruangan rawat inap Pemakaiannya
harus dilakukan oleh orang yang
kompeten dan ada surat pemberian
kewenangan mandat kepada
perawat dari apoteker perawat
yang mendapatkan kewenangan
mandat harus sudah pelatihan
pengoplosan dan pengenceran obat
Peemberian harus dilakukan
double check
Buat daftar obat obatan high alert

daftar obat LASA NORUM daftar
elektrolit konsentrat Daftar obat
tersebut ditempelkan di seluruh
depo obat ruangan rawat inap IGD
rawat jalan intensif VK kamar
operasi dsb agar mudah dilihat
oleh petugas yang akan
memberikan obat Obat HAM hanya
boleh ada di ruangan VK dan kamar
operasi selebihnya disimpan di unit
farmasi dan jika ruangan rawat inap
memerlukan obat tersebut
diberikan sudah dalam bentuk
sudah dioplos
Simpan obat obatan yang tergolong
obat High Alert Medication HAM
dalam wadah khusus kotak yang
bertanda selotif merah di
permukaan wadah obat dan
bertuliskan tempat obat HAM
ruangan rawat yang boleh
menyimpan obat HAM hanya
ruangan tertentu IGD PONEK VK
Kamar Operasi Intensif dalam
jumlah terbatas dan dalam troley
emergency bukan di loker obat
pasien Sebaiknya label stiker obat
HAM dibuat ketentuan 1 untuk
elektrolit konsentrat tulisan HAM
warna merah dengan warna dasar
oranye 2 NORUM LASA stiker
warna hijau dengan tulisan HAM
warna merah 3 insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning
bertuliskan HAM warna merah 4
obat sedasi heparin agent
radiooktans IV diberi stiker merah
bertuliskan HAM 5 agen kemoterafi
diberi stiker ungu bertulisan HAM
jika ada Tingkatkan implementasi
kepatuhan penyimpanan dengan
melakukan monev dan supervisi
penyimpanan obat HAM dan
pelabelan secara berkala di semua
bagian
tanda yang seragam yaitu tanda

panah gt atau lingkaran O
pada lokasi penandaan lokasi
operasi sesuai SPO dan jangan
menggunakan tanda silang X
Penandaan lokasi dilakukan paling
lambat sebelum induksi ketika
pasien masih sadar penandaan
juga pada form lembar rekam medis
penandaan lokasi
Penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif site marking harus
dilakukan oleh dokter yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien
ketika pasien masih sadar sebelum
dibawa masuk ke kamar operasi
atau sebelum induksi perawat
harus mengingatkan DPJP dan
memastikan bahwa pasien yang
akan operasi dilakukan ceklist
diantaranya penandaan lokasi
operasi Tingkatkan kepatuhan
dengan melakukan survey
kepatuhan secara berkala
Tingkatkan implementasi dan

konsistensi sesuai dengan panduan
SPO Formulir dengan mengacu
kepada standar WHO Laksanakan
pencatatan sesuai surgery safety
check list lakukan pengisian form
ceklist persiapan pre operasi
Dokumentasikan di dalam rekam
medis pasien operasi
Tingkatkan konsistensi
Implementasi prosedur seperti yang
tertulis dalam regulasi lakukan
monitoring dan evaluasi secara
berkala jadikan sebagai indikator
kinerja unit kamar operasi dan
ruang rawat bedah
Lengkapi bukti pencegahan jatuh
dengan pengisian form asesmen
jatuh pada pengkajian awal rawat
inap dan pengkajian awal rawat
jalan Instrumen yang dipakai
adalah 1 asesmen risiko jatuh anak
Humpty Dumpty 2 Asesmen risiko
jatuh dewasa Morse Scoring 3
Asesmen risiko jatuh geriatri Sydney
Scoring Tingkatkan kepatuhan
melaksanakan asesmen jatuh
secara berkala Pasien rawat jalan
yang beresiko jatuh dilakukan
screening jatuh oleh petugas
sekurity atau petugas pendaftaran
jika ada yang beresiko jatuh maka
dipasang pita resiko jatuh atau
kalung risiko jatuh
Tingkatkan implementasi EP ini

Laksanakan asesmen awal asesmen
lanjutan asesmen ulang dari pasien
pasien rawat inap yang
teridentifikasi risiko jatuh asesmen
awal pasien di gawat darurat
asesmen ulang dan asesmen
lanjutan pasien pasien di ruang
perawatan
Dokumentasikan di dalam
rekam medis pasien
Buat formulir langkah langkah
untuk pencegahan risiko pasien
jatuh sesuai hasil skoring risiko
jatuh yaitu a asesmen risiko jatuh
b asesmen ulang risiko jatuh c
pemasangan gelang risiko warna
kuning d edukasi pencegahan jatuh
dan dicatat di lembar edukasi e
tempatkan pasien di bed yang
terpasang side rail Lakukan ronde
pencegahan risiko jatuh secara
berkala dengan cara seklist 1
kepatuhan implementasi pasien
risiko jatuh a sampai dengan e 2
menilai kelayakan fasilitas tempat
tidur blankar kondisi roda rem
pengaman side rail 3 penerangan
lampu kamar mandi 4 lantai kamar
mandi tidak licin 5 fungsi bel di rs
tersebut belum terdapat bel pasien
baik di dekat bed pasien maupun di
kamar mandi Dokumentasikan di
dalam rekam medis pasien
dr. Elsa Christy, M.Kes - RS Umum Daerah Pidie Jaya (Verifikasi Ke-1)
Reakreditasi
Ada pelaksanaan skrining pasien

masuk rawat inap untuk baru terlaksana untuk kebutuhan yg
ARK.1.2 2 menetapkan kebutuhan pelayanan kuratif saja blm yg preventif
preventif, paliatif, kuratif, dan paliatif dan rehabilitatif
rehabilitatif. (D,W)
Ada pelaksanaan skrining pasien

masuk rawat inap untuk baru terlaksana untuk kebutuhan yg
2 menetapkan kebutuhan pelayanan kuratif saja blm yg preventif
preventif, paliatif, kuratif, dan paliatif dan rehabilitatif
rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining

korelasi dgn ARK 1 2 EP 2 baru utk
3 menentukan pelayanan atau
yg kuratif
tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Temuan diproses skrining

korelasi dgn ARK 1 2 EP 2 baru utk
3 menentukan pelayanan atau yg kuratif
tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan prioritas baru terhadap pelayanan

4 terkait preventif, paliatif, kuratif, yg kuratif ada korelasi dgn ARK 1 2
dan rehabilitatif. (D) EP 2 EP 3
Prioritas diberikan pada pelayanan prioritas baru terhadap pelayanan

4 terkait preventif, paliatif, kuratif, yg kuratif ada korelasi dgn ARK 1 2
dan rehabilitatif. (D) EP 2 EP 3
Pasien diberi tahu alasan

dlm telusur didapatkan ada
penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi informasi pemberitahuan alasan penundaan
ARK.1.3 2 tetapi blm diberikan informasi ttg
tentang alternatif yang tersedia alternatif dan pendokumentasian
sesuai kebutuhan klinis pasien dan
dlm RM
dicatat di rekam medis. (D,W)
Pasien diberi tahu alasan

dlm telusur didapatkan ada
penundaan dan kelambatan
pemberitahuan alasan penundaan
pelayanan dan diberi informasi
2 tetapi blm diberikan informasi ttg
tentang alternatif yang tersedia
alternatif dan pendokumentasian
sesuai kebutuhan klinis pasien dan
dlm RM
dicatat di rekam medis. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan ada buku daftar tarif tetapi belum
ARK.2.1 3 biaya yang ditanggung pasien atau dibuat estimasi total biaya
keluarga. (D,W) perawatan
Penjelasan termasuk perkiraan ada buku daftar tarif tetapi belum

3 biaya yang ditanggung pasien atau dibuat estimasi total biaya
keluarga. (D,W) perawatan
Ada pelaksanaan pengaturan alur baru terlaksana untuk IGD dan

ARK.2.2 2 pasien untuk menghindari rawat inap belum untuk rawat jalan
penumpukan. (D,W) dan penunjang
Ada pelaksanaan pengaturan alur baru terlaksana untuk IGD dan

2 pasien untuk menghindari rawat inap belum untuk rawat jalan
penumpukan. (D,W) dan penunjang
Dilakukan evaluasi terhadap

pengaturan alur pasien secara
3 belum dilakukan
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi terhadap

pengaturan alur pasien secara
3 belum dilakukan
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
Staf terlatih untuk melaksanakan baru sebagian staf terkait dilatih utk
ARK.2.3 3
kriteria. (D,W) melaksanakan kriteria
Staf terlatih untuk melaksanakan baru sebagian staf terkait dilatih utk
3
kriteria. (D,W) melaksanakan kriteria
Catatan medis pasien yang diterima

masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik 1 dari 2 RM pasien yg dirawat di
4 unit spesialistik tdk memuat kriteria
memuat bukti bahwa pasien tersebut
memenuhi kriteria masuk atau
keluar. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima

masuk di atau keluar dari unit
1 dari 2 RM pasien yg dirawat di
intensif atau unit spesialistik
4 unit spesialistik tdk memuat kriteria
memuat bukti bahwa pasien
tersebut
memenuhi kriteria masuk atau
keluar. (D,W)
Proses P3 dan pelaksanaannya 2 dari 5 RM pasien yg ditelusur tdk
ARK.3 2 dicatat direkam medis sesuai tertulis proses P3 nya krn masih
regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan menggunakan form yg lama yg blm
ARK 4) ada P3 nya
Proses P3 dan pelaksanaannya 2 dari 5 RM pasien yg ditelusur tdk

dicatat direkam medis sesuai tertulis proses P3 nya krn masih
2
regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan menggunakan form yg lama yg blm
ARK 4) ada P3 nya
Ada penunjukkan MPP dengan

uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga kesinambungan
dan koordinasi pelayanan bagi
blm ada SK penetapan MPP dan
ARK.3.1 2 individu pasien melalui komunikasi uraian tugasnya
dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Ada penunjukkan MPP dengan

uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga kesinambungan
dan koordinasi pelayanan bagi blm ada SK penetapan MPP dan
2 individu pasien melalui komunikasi uraian tugasnya
dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan

blm dikerjakan ada korelasi dgn
3 pelayanan manajemen pelayanan
ARK 3 1 EP 2 yg belum ada
pasien (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan

3 pelayanan manajemen pelayanan blm dikerjakan ada korelasi dgn
ARK 3 1 EP 2 yg belum ada
pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan

MPP, pencatatannya dilakukan
blm dikerjakan ada korelasi dgn
4 dalam Form MPP selalu
ARK 3 1 EP 2 dan EP 3 yg belum ada
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan
MPP, pencatatannya dilakukan
4 dalam Form MPP selalu blm dikerjakan ada korelasi dgn
ARK 3 1 EP 2 dan EP 3 yg belum ada
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi

proses pelayanan didukung dengan kesinambungan dan koordinasi blm
menggunakan perangkat optimal hanya berdasar rencana
5
pendukung, seperti rencana asuhan PPA pada CPPT dan dilakukan oleh
PPA, catatan MPP, panduan, atau DPJP
perangkat lainnya. (D,O,W)

proses pelayanan didukung dengan kesinambungan dan koordinasi blm
menggunakan perangkat optimal hanya berdasar rencana
5
pendukung, seperti rencana asuhan PPA pada CPPT dan dilakukan oleh
PPA, catatan MPP, panduan, atau DPJP
perangkat lainnya. (D,O,W)
kesinambungan dan koordinasi blm

optimal hanya berdasar rencana
6 dapat dibuktikan di semua
PPA pada CPPT dan dilakukan oleh
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
DPJP
kesinambungan dan koordinasi blm

optimal hanya berdasar rencana
6 dapat dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) PPA pada CPPT dan dilakukan oleh
DPJP
DPJP yang ditetapkan telah belum semua DPJP telah dilakukan

ARK.3.2 3 memenuhi proses kredensial, sesuai proses kredensial khususnya yg
peraturan per UUan. (D,W) berkaitan dgn mitra bestari
DPJP yang ditetapkan telah belum semua DPJP telah dilakukan

3 memenuhi proses kredensial, sesuai proses kredensial khususnya yg
peraturan per UUan. (D,W) berkaitan dgn mitra bestari
3 dari 5 RM yg ditelusur form

Ketentuan tersebut dilaksanakan. transfernya tdk berisi informasi
ARK.3.3 8
(D,O,W) lengkap sesuai ARK 3 3 EP 2 3 4 5
6 dan 7
3 dari 5 RM yg ditelusur form

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. transfernya tdk berisi informasi
(D,O,W) lengkap sesuai ARK 3 3 EP 2 3 4 5
6 dan 7
Ada bukti pemulangan pasien 3 dari 5 RM yg ditelusur tdk ada
ARK.4 2 sesuai dengan kriteria pemulangan bukti tertulis kriteria
pasien. (D,W) pemulangannya
Ada bukti pemulangan pasien 3 dari 5 RM yg ditelusur tdk ada

2 sesuai dengan kriteria pemulangan bukti tertulis kriteria
pasien. (D,W) pemulangannya
Ada bukti pemulangan pasien yang

rencana pemulangannya kompleks
2 pasien yg rencana
(discharge planning) dimulai sejak
pemulangannya kompleks ada bukti
awal pasien masuk rawat inap
discharge planningnya tetapi
ARK.4.1 1 melibatkan semua PPA terkait serta
dimulai bukan sejak awal dan belum
difasilitasi oleh MPP, untuk
melibatkan semua PPA maupun
kesinambungan asuhan sesuai
MPP
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang

rencana pemulangannya kompleks 2 pasien yg rencana
(discharge planning) dimulai sejak
pemulangannya kompleks ada bukti
awal pasien masuk rawat inap
discharge planningnya tetapi
1 melibatkan semua PPA terkait serta dimulai bukan sejak awal dan belum
difasilitasi oleh MPP, untuk
melibatkan semua PPA maupun
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan MPP
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
baru sebagian informasi penting

Informasi penting yang dimasukkan
ditulis dan dpt di identifikasi oleh
ARK.4.3 3 ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP tetapi blm menggunakan form
DPJP. (R,D)
PRMRJ
baru sebagian informasi penting

Informasi penting yang dimasukkan
3 ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh ditulis dan dpt di identifikasi oleh
DPJP tetapi blm menggunakan form
DPJP. (R,D)
PRMRJ
Proses tersebut dievaluasi untuk

belum dilakukan krn form PRMRJ
memenuhi kebutuhan para DPJP
4 baru dibuat dan blm di
dan meningkatkan mutu serta
implementasikan
keselamatan pasien. (D,W)
Proses tersebut dievaluasi untuk belum dilakukan krn form PRMRJ
memenuhi kebutuhan para DPJP
4 baru dibuat dan blm di
dan meningkatkan mutu serta implementasikan
dlm RM hanya didapatkan bukti

Ada bukti pemberian edukasi pernyataan APS beserta beberapa
ARK.4.4 2 kepada pasien tentang risiko medis konsekwensinya yg di TT oleh
akibat asuhan medis yang belum pasien dan keluarga tetapi tdk ada
lengkap. (D,O,W) bukti edukasinya tentang risiko
medis di RM
dlm RM hanya didapatkan bukti

Ada bukti pemberian edukasi pernyataan APS beserta beberapa
2 kepada pasien tentang risiko medis konsekwensinya yg di TT oleh
akibat asuhan medis yang belum pasien dan keluarga tetapi tdk ada
lengkap. (D,O,W) bukti edukasinya tentang risiko
medis di RM
Dokter keluarga (bila ada) atau baru dokter faskes 1 yg berkaitan

dokter yang memberi asuhan dgn BPJS yg mendapatkan lembar
4
berikutnya dari pasien diberitahu balik belum utk dokter keluarga
tentang kondisi tersebut. (D) atau dokter praktik mandiri
Dokter keluarga (bila ada) atau baru dokter faskes 1 yg berkaitan

dokter yang memberi asuhan dgn BPJS yg mendapatkan lembar
4
berikutnya dari pasien diberitahu balik belum utk dokter keluarga
tentang kondisi tersebut. (D) atau dokter praktik mandiri
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk ada data nama pasien yg keluar RS
mengetahui alasan pasien keluar dgn APS atau menolak pengobatan
rumah sakit atas apakah
5 beserta alasannya di SIMRS tetapi
permintaan sendiri, menolak
blm di rekap dan dilakukan analisa
asuhan medis, atau tidak
pengkajian
melanjutkan program pengobatan.
(D)
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk
ada data nama pasien yg keluar RS
mengetahui alasan pasien keluar
dgn APS atau menolak pengobatan
rumah sakit atas apakah
5 beserta alasannya di SIMRS tetapi
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak blm di rekap dan dilakukan analisa
pengkajian
melanjutkan program pengobatan.
(D)
Ada kerjasama rumah sakit yang
dari 4 RS yg biasa menerima pasien
ARK.5 4 merujuk dengan rumah sakit yang yg di rujuk dari RS baru 1 yg ada
menerima rujukan yang sering
MoU nya
dirujuk. (R)
Ada kerjasama rumah sakit yang

dari 4 RS yg biasa menerima pasien
merujuk dengan rumah sakit yang
4 yg di rujuk dari RS baru 1 yg ada
menerima rujukan yang sering
MoU nya
dirujuk. (R)
Selama proses rujukan ada staf

ada catatan monitoringnya tetapi
yang kompeten sesuai dengan
pendamping rujukannya belum
ARK.5.1 2 kondisi pasien yang selalu
semua oleh yg kompeten karena
memonitor dan mencatatnya dalam
keterbatasan SDM
rekam medis. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf

ada catatan monitoringnya tetapi
yang kompeten sesuai dengan
pendamping rujukannya belum
2 kondisi pasien yang selalu
semua oleh yg kompeten karena
memonitor dan mencatatnya dalam
keterbatasan SDM
rekam medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia

obat, bahan medis habis pakai, alat ada obat BHP al kes tetapi yg
3 kesehatan, dan peralatan medis disiapkan blm sesuai dgn kebutuhan
sesuai dengan kebutuhan kondisi kondisi pasien
pasien. (D,O,W)
Selama proses rujukan tersedia

obat, bahan medis habis pakai, alat ada obat BHP al kes tetapi yg
3 kesehatan, dan peralatan medis disiapkan blm sesuai dgn kebutuhan
sesuai dengan kebutuhan kondisi kondisi pasien
pasien. (D,O,W)
Dokumen rujukan juga memuat

1 dari 2 RM pasien yg dirujuk tdk
ARK.5.2 3 prosedur dan intervensi yang sudah
tertulis tentang hal tersebut
dilakukan. (D)
Dokumen rujukan juga memuat

3 prosedur dan intervensi yang sudah 1 dari 2 RM pasien yg dirujuk tdk
tertulis tentang hal tersebut
dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam

blm dikerjakan evaluasi dlm aspek
4 aspek mutu dan keselamatan
mutu dan keselamatan pasien
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Proses rujukan dievaluasi dalam

4 aspek mutu dan keselamatan blm dikerjakan evaluasi dlm aspek
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Bila alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi cairan ada proses dekontaminasi
tubuh pasien atau pasien dengan ambulance tetapi bahan yg dipakai
ARK.6 3
penyakit menular harus dilakukan dan caranya belum sesuai dgn
proses dekontaminasi. (lihat juga regulasi dan standar PPI
PPI 7.2) (D,O,W)
Bila alat transportasi yang

digunakan terkontaminasi cairan ada proses dekontaminasi
tubuh pasien atau pasien dengan ambulance tetapi bahan yg dipakai
3
penyakit menular harus dilakukan dan caranya belum sesuai dgn
proses dekontaminasi. (lihat juga regulasi dan standar PPI
PPI 7.2) (D,O,W)
Rekomendasi Status Rekomendasi

Pelaksanaan
sosialisasikan regulasi yg telah

dibuat serta klasifikasi jenis Sudah
pelayanannya pada semua PPA





tingkatkan kepatuhan untuk bekerja

sesuai regulasi yg telah dibuat pada Sudah
staf terkait
tingkatkan kepatuhan untuk bekerja

sesuai regulasi yg telah dibuat pada Sudah
staf terkait
buat ilustrasi paket minimal utk 10
besar penyakit dan tindakan untuk Sudah
memudahkan petugas melayani
pasien
buat ilustrasi paket minimal utk 10

besar penyakit dan tindakan untuk
Sudah
memudahkan petugas melayani
pasien
implementasikan untuk rawat jalan

dan unit penunjang seperti Sudah
laboratorium dan radiologi
implementasikan untuk rawat jalan

dan unit penunjang seperti Sudah
laboratorium dan radiologi
lakukan evaluasi terhadap

pengaturan alur dan lakukan re Sudah
disain sesuai kebutuhan

pengaturan alur dan lakukan re Sudah
disain sesuai kebutuhan
lakukan sosialisasi pada semua staf

Sudah
tentang kriteria tersebut

Sudah
tentang kriteria tersebut

tentang kriteria tersebut dan patuhi Sudah
regulasinya

tentang kriteria tersebut dan patuhi Sudah
regulasinya
Tarik segera form lama yg masih
beredar sesuai mekanisme yg Sudah
berlaku
Tarik segera form lama yg masih

beredar sesuai mekanisme yg Sudah
berlaku
kirim staf yg memenuhi kriteria

untuk mengikuti pelatihan Case
Manajer buat SK penetapannya Sudah
berikut uraian tugasnya dan segera
fungsikan perannya
kirim staf yg memenuhi kriteria

untuk mengikuti pelatihan Case
Manajer buat SK penetapannya Sudah
berikut uraian tugasnya dan segera
fungsikan perannya
tetapkan MPP dan buat form

skriningnya terlebih dahulu Sudah
sosialisasikan dan implementasikan


Optimalkan hal tersebut dgn

menetapkan SDM MPP yg
Sudah
memenuhi persyaratan dan segera
fungsikan

Sudah
fungsikan

Sudah
fungsikan

Sudah
fungsikan
Tingkatkan peran sub komite

Kredensial dan Komite Medis RS Sudah
agar berfungsi sesuai per UU an
Tingkatkan peran sub komite

Kredensial dan Komite Medis RS Sudah
agar berfungsi sesuai per UU an
tingkatkan kepatuhan dlm

pengisian kelengkapan dokumen Sudah
RM

RM
sosialisasi ulang tentang regulasi
Sudah
tersebut pada para PPA
sosialisasi ulang tentang regulasi

Sudah
tersebut pada para PPA
sosialisasi ulang tentang Discharge

Planning dan cara pengisiannya dlm Sudah
RM pada para PPA
sosialisasi ulang tentang Discharge

Planning dan cara pengisiannya dlm Sudah
RM pada para PPA
Sosialisasikan dan implementasikan

form PRMRJ dan regulasinya Sudah
kepada para DPJP

form PRMRJ dan regulasinya Sudah
kepada para DPJP

form PRMRJ dan regulasinya
Sudah
kepada para DPJP dan lakukan
evaluasi pelaksanaannya
form PRMRJ dan regulasinya
Sudah
kepada para DPJP dan lakukan
evaluasi pelaksanaannya
dokumentasikan edukasi yg telah

dilakukan dan dokumentasikan Sudah
pada lokasi tertentu yg seragam
sesuai regulasi RS
dokumentasikan edukasi yg telah

dilakukan dan dokumentasikan Sudah
pada lokasi tertentu yg seragam
sesuai regulasi RS
buat daftar nama dokter keluarga

dan dokter praktek mandiri diluar
Sudah
institusi faskes 1 dan jalin
komunikasi untuk kebutuhan pasien
buat daftar nama dokter keluarga

dan dokter praktek mandiri diluar
Sudah
institusi faskes 1 dan jalin
komunikasi untuk kebutuhan pasien
buat rekapan data pasien yg APS

menolak asuhan medis atau tdk
melanjutkan pengobatan dan Sudah
lakukan kajian untuk mengetahui
alasannya
buat rekapan data pasien yg APS

menolak asuhan medis atau tdk
melanjutkan pengobatan dan Sudah
lakukan kajian untuk mengetahui
alasannya
buat MoU dgn 3 RS lainnya yg biasa Sudah
mendapat kiriman rujukan dari RS
buat MoU dgn 3 RS lainnya yg biasa

Sudah
mendapat kiriman rujukan dari RS
buat daftar jaga 24 jam utk

pendamping rujukan sesuai level
bisa melibatkan unit lain yg Sudah
memenuhi kompetensi dgn
koordinasi bidang yan med
buat daftar jaga 24 jam utk

pendamping rujukan sesuai level
bisa melibatkan unit lain yg Sudah
memenuhi kompetensi dgn
koordinasi bidang yan med
persiapkan obat BHP al kes dlm

proses rujukan sesuai yg tertulis
dlm panduan yg ada berdasar level Sudah
kebutuhan pasien
persiapkan obat BHP al kes dlm

proses rujukan sesuai yg tertulis
dlm panduan yg ada berdasar level Sudah
kebutuhan pasien

RM

RM
lakukan evaluasi dari aspek mutu

dan keselamatan pasien terhadap Sudah
implementasi proses rujukan
lakukan evaluasi dari aspek mutu

dan keselamatan pasien terhadap Sudah
implementasi proses rujukan
tingkatkan kepatuhan petugas
terkait utk melakukan prosedur
Sudah
tersebut sesuai dgn regulasi dan
standar PPI yg telah dibuat
tingkatkan kepatuhan petugas

terkait utk melakukan prosedur
Sudah
tersebut sesuai dgn regulasi dan
standar PPI yg telah dibuat
Reakreditasi
Rumah sakit sudah melakukan

Daerah terpencil, daerah terisolasi, monitor pada daerah rawan
terjadinya tindak kekerasan dengan
HPK 1.4 2 dan rawan terjadinya tindak adanya satpam yang berkeliling
kekerasan di rumah sakit dimonitor.
memonitor keamanan setiap shift
(lihat juga mfk 4) (O,W) namun rumah sakit belum memiliki
CCTV
Telusur RM terbuka rencana

Pasien dijelaskan dan memahami
Asuhan hasil yang diharapkan dari
bila terjadi kemungkinan hasil yang
HPK 2.1 6 asuhan dan perkiraan biaya sudah
tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP
di lakukan namun belum semua
2). (D,W)
konsisten di implementasikan
Keluhan, konflik dan perbedaan Komplain dan keluhan pasien

HPK 3 3 pendapat ditelaah dan langsung ditindaklanjuti oleh
ditindaklanjuti oleh rumah sakit masing masing bidang terkait
serta didokumentasikan. (D,W) tetapi sering tidak terdokumentasi

Pelaksanaan
Lakukan pemantauan pada daerah

rawan dan dokumentasikan dengan Sudah
konsisten
Implementasikan perencanaan
asuhan dan perkiraan biaya dengan
Sudah
konsisten agar hasil yang
diharapkan sesuai
Tentukan PIC terkait dengan

pelaksanaan EP ini atau
membentuk tim penanganan
komplain Dokumentasi masukan
dari SMS pengaduan pelanggan
kotak saran buku pesan dan pesan
selesaikan komplain dalam waktu Sudah
paling lambat 1x 24 jam Laporan
penyelesaian komplain pasien jika
sudah menggunakan sistem
komputerisasi cetak dan
dokumentasikan laporan setiap
bulan
Reakreditasi
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah 2 dari 5 RM yg ditelusur masih

AP.1 2 dan jenis asesmen awal disiplin menggunakan form lama yg
medis. (D,W) kontennya tdk sesuai dgn regulasi
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah 2 dari 5 RM yg ditelusur masih

2 dan jenis asesmen awal disiplin menggunakan form lama yg
medis. (D,W) kontennya tdk sesuai dgn regulasi
Ada bukti keterlibatan keluarga belum semua keluarga terlibat dlm

4 dalam melengkapi asesmen awal.
melengkapi asesmen awal
(D,W) (lihat HPK 2 EP1)
Ada bukti keterlibatan keluarga

belum semua keluarga terlibat dlm
4 dalam melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal
(D,W) (lihat HPK 2 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen

awal pasien rawat inap meliputi 3 dari 5 RM yg ditelusur tdk menulis
AP.1.1 1 riwayat kesehatan pasien dan tentang riwayat kesehatan pasien
pemeriksaan fisik (D,W)

1 awal pasien rawat inap meliputi 3 dari 5 RM yg ditelusur tdk menulis
riwayat kesehatan pasien dan tentang riwayat kesehatan pasien

awal pasien rawat inap meliputi form asesmen yg beredar blm
2
faktor bio-psiko-sosio-kultural- memuat mengenai faktor tersebut
spiritual. (D,W)

awal pasien rawat inap meliputi form asesmen yg beredar blm
2
faktor bio-psiko-sosio-kultural- memuat mengenai faktor tersebut
spiritual. (D,W)

2 dari 5 RM yg ditelusur masih
awal pasien rawat jalan meliputi
AP.1.2 2 menggunakan form lama yg
riwayat kesehatan pasien dan
kontennya tdk sesuai dgn regulasi

awal pasien rawat jalan meliputi
2 menggunakan form lama yg
riwayat kesehatan pasien dan
3 awal pasien rawat jalan meliputi hal tersebut tdk ada dlm form
faktor bio-psiko-sosio-kultural- asesmen awal RJ
spiritual. (D,W)

awal pasien rawat jalan meliputi hal tersebut tdk ada dlm form
3
faktor bio-psiko-sosio-kultural- asesmen awal RJ
spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ada bukti pelaksanaanya tetapi

awal pasien rawat jalan belum lengkap pengisian
4 menghasilkan diagnosis awal dan asesmennya shg sering tdk
masalah kesehatan pasien. (D,W) mencukupi utk mengisi data
(lihat juga ARK 3) masalah kesehatan awal
Ada bukti pelaksanaan asesmen ada bukti pelaksanaanya tetapi

awal pasien rawat jalan belum lengkap pengisian
4 menghasilkan diagnosis awal dan asesmennya shg sering tdk
masalah kesehatan pasien. (D,W) mencukupi utk mengisi data
(lihat juga ARK 3) masalah kesehatan awal
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat

jalan dengan penyakit akut/non
6 belum dilakukan implementasinya
kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

jalan dengan penyakit akut/non
kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)

jalan dengan penyakit kronis,
7
asesmen awal diperbaharui setelah belum dilakukan implementasinya
3 (tiga) bulan. (D,W)

awal pasien gawat darurat meliputi 2 dari 5 RM yg ditelusur masih
AP.1.3 3 faktor bio-psiko-sosio-kultural- menggunakan form lama yg
spiritual berfokus pada kondisi kontennya tdk sesuai dgn regulasi
pasien. (D,W)
awal pasien gawat darurat meliputi 2 dari 5 RM yg ditelusur masih
3 faktor bio-psiko-sosio-kultural- menggunakan form lama yg
spiritual berfokus pada kondisi kontennya tdk sesuai dgn regulasi
pasien. (D,W)
Pasien diskrining untuk risiko

nutrisional sebagai bagian dari
AP.1.4 2 menggunakan form lama yg
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1
EP 4)
Pasien diskrining untuk risiko

nutrisional sebagai bagian dari
2 menggunakan form lama yg
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1
EP 4)
Pasien dengan risiko nutrisional

baru 1 dari 3 RM pasien dgn risiko
3 dilanjutkan dengan asesmen gizi.
nutrisional dilakukan asesmen gizi
(D,W)
Pasien dengan risiko nutrisional

baru 1 dari 3 RM pasien dgn risiko
3 dilanjutkan dengan asesmen gizi.
nutrisional dilakukan asesmen gizi
(D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan ada konten risiko jatuh dlm form
AP.1.4.1 2 fungsional termasuk risiko jatuh. asesmen tetapi blm ada skrining
(lihat SKP 6) (D,W) kebutuhan fungsionalnya
Pasien diskrining untuk kebutuhan ada konten risiko jatuh dlm form
2 fungsional termasuk risiko jatuh. asesmen tetapi blm ada skrining
(lihat SKP 6) (D,W) kebutuhan fungsionalnya
Pasien dengan kebutuhan

fungsional lanjutan termasuk risiko ada konten risiko jatuh dlm form
3 asesmen tetapi blm ada skrining
jatuh, memperoleh asuhan yang kebutuhan fungsionalnya
sesuai ketentuan RS. (D,W)
Pasien dengan kebutuhan

fungsional lanjutan termasuk risiko ada konten risiko jatuh dlm form
3 asesmen tetapi blm ada skrining
jatuh, memperoleh asuhan yang
kebutuhan fungsionalnya
sesuai ketentuan RS. (D,W)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri
pada asesmen awal, lakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan dari 2 pasien yg diidentifikasi ada
AP.1.5 2 pengukuran intensitas dan kualitas rasa nyeri 1 pasien tdk dilakukan
nyeri seperti karakter, asesmen lebih mendalam
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP
1)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri

pada asesmen awal, lakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan dari 2 pasien yg diidentifikasi ada
2 pengukuran intensitas dan kualitas rasa nyeri 1 pasien tdk dilakukan
nyeri seperti karakter, asesmen lebih mendalam
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP
1)
Asesmen dicatat sedemikian

sehingga memfasilitasi asesmen belum semua asesmen
ulangan yang teratur dan tindak menggunakan pola yg seragam dgn
3
lanjut sesuai kriteria yang IAR atau SOAP shg kurang
dikembangkan oleh RS dan memfasilitasi asesmen ulangan
kebutuhan pasien. (D,W)
Asesmen dicatat sedemikian

sehingga memfasilitasi asesmen belum semua asesmen
ulangan yang teratur dan tindak menggunakan pola yg seragam dgn
3
lanjut sesuai kriteria yang IAR atau SOAP shg kurang
dikembangkan oleh RS dan memfasilitasi asesmen ulangan
RS menetapkan regulasi tentang belum tersedia regulasi tentang

AP.1.6 1 asesmen tambahan untuk populasi asesmen tambahan utk populasi
pasien tertentu (R) tertentu
RS menetapkan regulasi tentang belum tersedia regulasi tentang

1 asesmen tambahan untuk populasi asesmen tambahan utk populasi
pasien tertentu (R) tertentu
Terhadap populasi pasien tsb ada bukti beberapa asesmen

2 dilaksanakan asesmen tambahan tambahan dari populasi khusus
sesuai regulasi RS. (D,W) tetapi regulasi blm ada
Terhadap populasi pasien tsb ada bukti beberapa asesmen
2 dilaksanakan asesmen tambahan tambahan dari populasi khusus
sesuai regulasi RS. (D,W) tetapi regulasi blm ada
Ada bukti pelaksanaan asesmen 2 dari 5 RM yg ditelusur ditemukan

ulang oleh perawat minimal satu ada ruang kosong yg belum diisi
AP.2 3
kali per shift atau sesuai dengan oleh perawat pada saat tugas shift
perubahan kondisi pasien. (D,W) nya
Ada bukti pelaksanaan asesmen 2 dari 5 RM yg ditelusur ditemukan

ulang oleh perawat minimal satu ada ruang kosong yg belum diisi
3
kali per shift atau sesuai dengan oleh perawat pada saat tugas shift
perubahan kondisi pasien. (D,W) nya
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA dlm telusur 5 dokumen RM

4 lainnya dilaksanakan dengan semuanya belum ada asesmen
interval sesuai regulasi RS. (D,W) ulang oleh PPA lainnya
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA dlm telusur 5 dokumen RM

4 lainnya dilaksanakan dengan semuanya belum ada asesmen
interval sesuai regulasi RS. (D,W) ulang oleh PPA lainnya
RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM ada Pedoman Rekam Medis tetapi
agar mudah dicari kembali diakses
AP.2.1 1 tdk berisi konten dimaksud regulasi
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali belum dibuat
hasil asesmen di rekam medis. (R)
RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM
ada Pedoman Rekam Medis tetapi
agar mudah dicari kembali diakses tdk berisi konten dimaksud regulasi
1
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali belum dibuat
hasil asesmen di rekam medis. (R)
Ada bukti hasil asesmen awal dan ada asesmen awal dan asesmen
AP.4 1 asesmen ulang oleh masing-masing ulang tetapi belum terlihat
PPA diintegrasikan. (D,W) integrasinya
Ada bukti hasil asesmen awal dan ada asesmen awal dan asesmen
1 asesmen ulang oleh masing-masing ulang tetapi belum terlihat
PPA diintegrasikan. (D,W) integrasinya
Ada bukti hasil asesmen dianalisis blm semua rencana asuhan adalah
2 untuk membuat rencana asuhan. analisis hasil asesmen khususnya
(D,W) form yg lama
Ada bukti hasil asesmen dianalisis blm semua rencana asuhan adalah
2 untuk membuat rencana asuhan. analisis hasil asesmen khususnya
(D,W) form yg lama
Berdasarkan hasil asesmen dan

dlm telusur 5 RM semuanya blm
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
ada bukti DPJP mengintegrasikan
3 mengintegrasikan rencana asuhan
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, rencana asuhan dan tindak
lanjutnya dari masing masing PPA
PAP 5) (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan

dlm telusur 5 RM semuanya blm
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP ada bukti DPJP mengintegrasikan
3 mengintegrasikan rencana asuhan
rencana asuhan dan tindak
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1,
lanjutnya dari masing masing PPA
PAP 5) (D,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang

belum punya daftar sub spesialis
AP.5 3 diagnostik khusus yang dapat
bidang diagnostik yg bisa dihubungi
dihubungi jika dibutuhkan (W)

3 diagnostik khusus yang dapat
dihubungi jika dibutuhkan (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di

luar RS (pihak ketiga) untuk
ada MoU nya dengan RS lain tetapi
kerjasama berdasarkan pada
pemilihannya bukan berdasar
4 sertifikat mutu dan diikuti
sertifikat mutu tetapi pertimbangan
perjanjian kerjasama sesuai
lokasi
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di

luar RS (pihak ketiga) untuk
ada MoU nya dengan RS lain tetapi
kerjasama berdasarkan pada
pemilihannya bukan berdasar
4 sertifikat mutu dan diikuti
sertifikat mutu tetapi pertimbangan
perjanjian kerjasama sesuai
lokasi
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan

belum semuanya melalui
5 laboratorium keluar RS (pihak laboratorium RS sebagian dibawa
ketiga) harus melalui laboratorium
oleh pasien sendiri
RS. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan
belum semuanya melalui
5 laboratorium keluar RS (pihak laboratorium RS sebagian dibawa
ketiga) harus melalui laboratorium
oleh pasien sendiri
RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga professional untuk ada SK penetapan penanggung
memimpin pelayanan laboratorium
AP.5.1 1 terintegrasi disertai uraian tugas, jawab laboratorium beserta uraian
tugasnya tetapi bukan seorang Sp
tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud PK
dan Tujuan. (R)
RS menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga professional untuk
ada SK penetapan penanggung
memimpin pelayanan laboratorium
jawab laboratorium beserta uraian
1 terintegrasi disertai uraian tugas,
tugasnya tetapi bukan seorang Sp
tanggung jawab dan wewenang
PK
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud
dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan ada bukti penyusunan regulasi

2
dan evaluasi regulasi. (D,W) tetapi blm ada evaluasi
Ada bukti pelaksanaan penyusunan ada bukti penyusunan regulasi

2
dan evaluasi regulasi. (D,W) tetapi blm ada evaluasi
ada pelayanan laboratorium tetapi

Ada bukti pelaksanaan pelayanan
3 ada yg kewenangannya tdk sesuai
laboratorium sesuai regulasi. (D,W)
UU krn bukan SpPK
ada pelayanan laboratorium tetapi

3
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) ada yg kewenangannya tdk sesuai
UU krn bukan SpPK
Ada bukti pengawasan pelaksanaan ada kegiatan administrasi tetapi tdk

4
administrasi. (D,W) terdokumentasi pengawasannya
Ada bukti pengawasan pelaksanaan ada kegiatan administrasi tetapi tdk

4
administrasi. (D,W) terdokumentasi pengawasannya
Ada bukti pelaksanaan program sedang dlm proses blm ada

5
kendali mutu. (D,W) hasilnya
Ada bukti pelaksanaan program sedang dlm proses blm ada
5
kendali mutu. (D,W) hasilnya
Ada bukti pelaksanaan monitoring
6 dan evaluasi semua jenis pelayanan belum ada tindakan monitoring dan
evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium. (D,W)

belum ada tindakan monitoring dan
6 dan evaluasi semua jenis pelayanan
evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola

ada daftar tenaga laboratorium
ketenagaan staf laboratorium yang
AP.5.2 1 tetapi blm ada perhitungan
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan tenaga

ada daftar tenaga laboratorium
ketenagaan staf laboratorium yang
1 tetapi blm ada perhitungan
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan tenaga
Staf laboratorium yang membuat

2 interpretasi, memenuhi persyaratan ada tenaga SpPK sedang tdk aktif
kredensial (lihat juga KKS.10 ). dan belum dilakukan kredensialing
(D,W)
Staf laboratorium yang membuat

2 interpretasi, memenuhi persyaratan ada tenaga SpPK sedang tdk aktif
kredensial (lihat juga KKS.10 ). dan belum dilakukan kredensialing
(D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang
3 mengerjakan tes di ruang rawat belum dilakukan kredensialing
(TRR / Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

mengerjakan tes di ruang rawat
3 belum dilakukan kredensialing
(TRR / Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi

belum ada bukti pelaksanaan
4 pelayanan laboratorium di RS.
kegiatan tersebut
(D,W)
4 pelayanan laboratorium di RS.
(D,W) kegiatan tersebut
Ada program manajemen risiko ada identifikasi risiko dan

AP.5.3 1 menangani potensi risiko di tersedianya APD dan eye washer
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) tetapi blm disusun programnya
Ada program manajemen risiko ada identifikasi risiko dan

1 menangani potensi risiko di tersedianya APD dan eye washer
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) tetapi blm disusun programnya
Ada bukti pelaksanaan program

manajemen risiko sebagai bagian belum dilakukan krn blm ada
2 dari manajemen risiko RS dan
programnya
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)

manajemen risiko sebagai bagian
2 dari manajemen risiko RS dan belum dilakukan krn blm ada
programnya
pengendalian infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan

korelasi dgn AP 5 3 EP 1 dan EP 2
3 RS paling sedikit satu tahun sekali
yg blm ada
dan bila ada kejadian. (D,W)

korelasi dgn AP 5 3 EP 1 dan EP 2
3 RS paling sedikit satu tahun sekali
yg blm ada
dan bila ada kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan

pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium tentang
ada kegiatan orientasi bagi staf
prosedur keselamatan dan
baru tetapi blm ada pelatihan
4 keamanan untuk mengurangi risiko
berkelanjutan ongoing bagi staf
serta pelatihan tentang prosedur
lama tentang K3 dan B3
baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;
KKS.8) (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan
pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium tentang
ada kegiatan orientasi bagi staf
prosedur keselamatan dan
baru tetapi blm ada pelatihan
4 keamanan untuk mengurangi risiko
berkelanjutan ongoing bagi staf
serta pelatihan tentang prosedur
lama tentang K3 dan B3
baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;
KKS.8) (D,W)
baru terpenuhi sebagian yaitu

Ada bukti unit laboratorium
melaksanakan manajemen risiko perlindungan thd kontaminasi
AP.5.3.1 1 regulasi pengumpulan dan
fasilitas dan risiko infeksi sesuai
pembuangan spesimen dan
regulasi di RS (D,W)
regulasi utk TB
Ada bukti unit laboratorium baru terpenuhi sebagian yaitu

perlindungan thd kontaminasi
melaksanakan manajemen risiko
1 regulasi pengumpulan dan
fasilitas dan risiko infeksi sesuai
pembuangan spesimen dan
regulasi di RS (D,W)
regulasi utk TB
Ada bukti pelaporan dan

penanganan staf yang terpapar di
unit laboratorium dicatat sesuai belum dilakukan krn kurangnya
2
dengan regulasi PPI RS dan pemahaman staf
peraturan perundang-undangan
(D,W)
Ada bukti pelaporan dan

penanganan staf yang terpapar di
unit laboratorium dicatat sesuai belum dilakukan krn kurangnya
2
dengan regulasi PPI RS dan pemahaman staf
(D,W)

menjalankan ketentuan sesuai baru ada bukti ttg b e dan
3
dengan butir a) s/d g) dalam sebagian g yg sudah dilakukan
maksud dan tujuan (D,W)

menjalankan ketentuan sesuai baru ada bukti ttg b e dan
3
dengan butir a) s/d g) dalam sebagian g yg sudah dilakukan
maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan
koreksi, dicatat, dievaluasi dan
4 dilaporkan kepada penanggung belum dilakukan krn kurangnya
jawab/koordinator K3 RS jika pemahaman staf
muncul masalah dan terjadi
kecelakaan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan

koreksi, dicatat, dievaluasi dan
4 dilaporkan kepada penanggung belum dilakukan krn kurangnya
jawab/koordinator K3 RS jika pemahaman staf
muncul masalah dan terjadi
kecelakaan (D,W)
Hasil laboratorium yang kritis

AP.5.3.2 2 dicatat didalam rekam medis pasien ada hasil pencatatan lab kritis pada
data laborat blm ada bukti dlm RM
(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
Hasil laboratorium yang kritis

2 dicatat didalam rekam medis pasien ada hasil pencatatan lab kritis pada
data laborat blm ada bukti dlm RM
(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari ada bukti TL pelaporan nilai kritis
3 pelaporan hasil laboratorium yang tapi tdk ada bukti dilakukan scr
kritis secara kolaboratif. (D,W) kolaboratif
Ada bukti tindak lanjut dari ada bukti TL pelaporan nilai kritis
3 pelaporan hasil laboratorium yang tapi tdk ada bukti dilakukan scr
kritis secara kolaboratif. (D,W) kolaboratif
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap seluruh
4 proses, agar memenuhi ketentuan belum dilakukan
serta dimodifikasi sesuai
kebutuhan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap seluruh
4 proses, agar memenuhi ketentuan belum dilakukan
serta dimodifikasi sesuai
kebutuhan. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi hanya tersedia pencatatan jam

AP.5.4 2 waktu penyelesaian pemeriksaan selesainya pemeriksaan pada SIMRS
laboratorium. (D,W) sehingga tdk bisa di evaluasi
2 waktu penyelesaian pemeriksaan selesainya pemeriksaan pada SIMRS
laboratorium. (D,W) sehingga tdk bisa di evaluasi

cito. (D,W) sehingga tdk bisa di evaluasi

cito. (D,W) sehingga tdk bisa di evaluasi

dan tindakan terhadap kegagalan belum dilakukan monitoring dan
AP.5.5 7
fungsi alat dan didokumentasikan. evaluasi terhadap hal tersebut
(D,W)

7
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi

8 proses penarikan (recall) dan
kegiatan tersebut
didokumentasikan. (D,W)

8 proses penarikan (recall) dan belum ada bukti pelaksanaan
didokumentasikan. (D,W) kegiatan tersebut
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam

belum dilakukan evaluasi terhadap
Maksud dan tujuan dilakukan
9 kegiatan a sampai g serta tindak
evaluasi berkala dan tindak lanjut lanjutnya
(D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan
9 kegiatan a sampai g serta tindak
evaluasi berkala dan tindak lanjut
lanjutnya
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan penyimpanan reagensia masih
diberi label, serta didistribusi sesuai ditumpuk dilantai belum diberi
AP.5.6 2
pedoman dari pembuatnya atau label dan distribusinya belum
instruksi pada kemasannya (lihat sesuai dgn regulasi
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan penyimpanan reagensia masih
diberi label, serta didistribusi sesuai ditumpuk dilantai belum diberi
2
pedoman dari pembuatnya atau label dan distribusinya belum
instruksi pada kemasannya (lihat sesuai dgn regulasi
Ada bukti pelaksanaan belum dilakukan audit evaluasi

3
evaluasi/audit semua reagen. (D,W) terhadap semua reagen
Ada bukti pelaksanaan belum dilakukan audit evaluasi

3
evaluasi/audit semua reagen. (D,W) terhadap semua reagen
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, baru ada regulasi ttg pengambilan
AP.5.7 1
pengerjaan, pengiriman, dan pengumpulan
pembuangan spesimen (R)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, baru ada regulasi ttg pengambilan
1
pengerjaan, pengiriman, dan pengumpulan
pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan ada bukti pelaksanaan kegiatan

pengambilan, pengumpulan dan
3
identifikasi spesimen sesuai dengan tersebut tetapi sebagian regulasi
blm dibuat identifikasi spesimen
regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan ada bukti pelaksanaan kegiatan

pengambilan, pengumpulan dan
3 tersebut tetapi sebagian regulasi
identifikasi spesimen sesuai dengan
blm dibuat identifikasi spesimen
regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, ada bukti pelaksanaan kegiatan
pengawetan spesimen sesuai blm dibuat
dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

ada bukti pelaksanaan kegiatan
pembuangan, penyimpanan,
4 pengawetan spesimen sesuai tersebut tetapi sebagian regulasi
blm dibuat
dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen
(tracking) sesuai dengan regulasi.
blm dibuat
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
5 penyimpanan, telusur spesimen tersebut tetapi sebagian regulasi
(tracking) sesuai dengan regulasi.
blm dibuat
(D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan ada bukti pelaksanaan kegiatan

6 jaringan/cairan sesuai dengan tersebut tetapi sebagian regulasi
regulasi. (D,W) blm dibuat
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan ada bukti pelaksanaan kegiatan

6 jaringan/cairan sesuai dengan tersebut tetapi sebagian regulasi
regulasi. (D,W) blm dibuat
Pemeriksaan laboratorium harus dlm telusur didapatkan semua

permintaan pemeriksaan
dilengkapi dengan permintaan
AP.5.8 2 pemeriksaan tertulis disertai laboratorium dilakukan secara
tertulis tetapi semuanya tanpa
dengan ringkasan klinis. (D,W) disertai ringkasan diagnosis klinis
dlm telusur didapatkan semua

Pemeriksaan laboratorium harus
permintaan pemeriksaan
dilengkapi dengan permintaan
2 laboratorium dilakukan secara
pemeriksaan tertulis disertai
tertulis tetapi semuanya tanpa
dengan ringkasan klinis. (D,W)
disertai ringkasan diagnosis klinis
Ada bukti pelaksanaan tes reagen. ada pelaksanaan tes reagen tetapi
AP.5.9 4
(D,W) belum terhadap semua reagen
Ada bukti pelaksanaan tes reagen. ada pelaksanaan tes reagen tetapi
4
(D,W) belum terhadap semua reagen
Ada bukti pelaksanaan tindakan

ada pelaksanaan tindakan koreksi
koreksi cepat dan dokumentasinya
5 cepat tetapi blm ada bukti
terhadap masalah yang timbul.
dokumentasinya
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan

ada pelaksanaan tindakan koreksi
5 koreksi cepat dan dokumentasinya cepat tetapi blm ada bukti
terhadap masalah yang timbul.
dokumentasinya
(D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) sdg dlm proses pengajuan belum
ada jawaban hasil PME
sdg dlm proses pengajuan belum
1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
ada jawaban hasil PME
Ada bukti tindak lanjut dari hasil korelasi dgn AP 5 9 1 EP 1 yg blm
2
PME (D) ada hasilnya
Ada bukti tindak lanjut dari hasil korelasi dgn AP 5 9 1 EP 1 yg blm
2
PME (D) ada hasilnya
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi ada bukti perijinannya tetapi blm
AP.5.10 1
laboratorium rujukan. (D,W) ada sertifikasi lab rujukan
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi ada bukti perijinannya tetapi blm
1
laboratorium rujukan. (D,W) ada sertifikasi lab rujukan
Ada bukti pelaksanaan PME blm ada bukti pelaksanaan PME

2
laboratorium rujukan. (D,W) rujukan
2 Ada bukti pelaksanaan PME blm ada bukti pelaksanaan PME

laboratorium rujukan. (D,W) rujukan
Ada staf yang bertanggung jawab

mereview dan menindak lanjuti belum ada penetapan SDM utk
3
hasil pemeriksaan laboratorium mereview dan TL hasil lab rujukan
yang diberikan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab

mereview dan menindak lanjuti belum ada penetapan SDM utk
3
hasil pemeriksaan laboratorium mereview dan TL hasil lab rujukan
yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium

4 rujukan diserahkan kepada belum dilakukan korelasi dgn AP 5
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak 10 EP 2
klinis tahunan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium

rujukan diserahkan kepada belum dilakukan korelasi dgn AP 5
4
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak 10 EP 2
klinis tahunan. (D,W)
Pemberian darah harus

mendapatkan persetujuan dari
pasien atau keluarga, yang ada bukti pemberian
sebelumnya telah mendapatkan persetujuannya tetapi 1 dari 2
AP.5.11 2 penjelasan tentang tujuan, pasien yg di tranfusi mengaku tdk
manfaat, risiko dan komplikasi mendapatkan penjelasan ttg hal
pemberian transfusi darah dan tersebut
produk darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Pemberian darah harus
mendapatkan persetujuan dari
pasien atau keluarga, yang ada bukti pemberian
sebelumnya telah mendapatkan persetujuannya tetapi 1 dari 2
2 penjelasan tentang tujuan, pasien yg di tranfusi mengaku tdk
manfaat, risiko dan komplikasi mendapatkan penjelasan ttg hal
pemberian transfusi darah dan tersebut
produk darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring

dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah dan belum dilakukan monitoring dan
3
dilaporkan bila terjadi reaksi evaluasi terhadap hal tersebut
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2)
Ada bukti dilaksanakan monitoring

dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah dan belum dilakukan monitoring dan
3
dilaporkan bila terjadi reaksi evaluasi terhadap hal tersebut
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten

dan berwenang, ditetapkan belum ada SK penetapan terhadap
AP.5.11.1 1 bertanggungjawab untuk pelayanan SDM yg kompeten yg memenuhi
darah dan tranfusi (lihat juga, persyaratan UU
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Seorang profesional yang kompeten

dan berwenang, ditetapkan belum ada SK penetapan terhadap
1 bertanggungjawab untuk pelayanan SDM yg kompeten yg memenuhi
darah dan tranfusi (lihat juga, persyaratan UU
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di belum ada supervisi berkorelasi dgn

2
maksud dan tujuan.(D,W) AP 5 11 1 EP 1 yg blm ada
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di belum ada supervisi berkorelasi dgn

2
maksud dan tujuan.(D,W) AP 5 11 1 EP 1 yg blm ada
Ditetapkan program kendali mutu. belum ada penetapan program

AP.5.11.2 1 (R) kendali mutu
Ditetapkan program kendali mutu. belum ada penetapan program
1
(R) kendali mutu

2 korelasi dgn AP 5 11 2 yg blm ada
kendali mutu. (D,W)

2 korelasi dgn AP 5 11 2 yg blm ada
kendali mutu. (D,W)

AP.6 3 diagnostik khusus dapat dihubungi bidang diagnostik yg bisa dihubungi
jika dibutuhkan ( D,W )

3 diagnostik khusus dapat dihubungi
jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak

ketiga) untuk kerjasama ada MoU nya dengan RS lain tetapi
4 berdasarkan pada sertifikat mutu pemilihannya bukan berdasar
dan diikuti perjanjian kerjasama sertifikat mutu tetapi pertimbangan
sesuai peraturan perundang- lokasi
undangan. (D,W)
Pemilihan RIR di luar RS (pihak

ketiga) untuk kerjasama ada MoU nya dengan RS lain tetapi
4 berdasarkan pada sertifikat mutu pemilihannya bukan berdasar
dan diikuti perjanjian kerjasama sertifikat mutu tetapi pertimbangan
sesuai peraturan perundang- lokasi
undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR belum semua melalui radiologi RS

5 keluar RS (pihak ketiga) harus masih ada yg diurus sendiri oleh
melalui RIR RS. (D,W) pasiennya
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR belum semua melalui radiologi RS

5 keluar RS (pihak ketiga) harus masih ada yg diurus sendiri oleh
melalui RIR RS. (D,W) pasiennya
Rumah sakit menetapkan seorang
(atau lebih) tenaga profesional
untuk memimpin pelayanan RIR
terintegrasi ada SK penetapan penanggung
AP.6.1 1 disertai uraian tugas, tanggung jawab radiologi beserta uraian
jawab dan wewenang sesuai butir tugasnya tetapi bukan seorang SpR
a) sampai dengan e) dalam maksud
dan tujuan. (R)
Rumah sakit menetapkan seorang

(atau lebih) tenaga profesional
untuk memimpin pelayanan RIR
terintegrasi ada SK penetapan penanggung
1 disertai uraian tugas, tanggung jawab radiologi beserta uraian
jawab dan wewenang sesuai butir tugasnya tetapi bukan seorang SpR
a) sampai dengan e) dalam maksud
dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan ada bukti pelaksanaan penyusunan

2 belum ada evaluasi dan bukan oleh
dan evaluasi regulasi. (D,W)
SpR
Ada bukti pelaksanaan penyusunan ada bukti pelaksanaan penyusunan

2 belum ada evaluasi dan bukan oleh
dan evaluasi regulasi. (D,W)
SpR
ada pelayanan radiologi tetapi ada

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan yg kewenangannya tdk sesuai UU
RIR sesuai regulasi. (D,W)
krn bukan SpRad
ada pelayanan radiologi tetapi ada

3 yg kewenangannya tdk sesuai UU
RIR sesuai regulasi. (D,W) krn bukan SpRad
Ada bukti pengawasan pelaksanaan belum ada bukti pelaksanaan

4
administrasi. (D,W) kegiatan tersebut
Ada bukti pengawasan pelaksanaan belum ada bukti pelaksanaan
4
administrasi. (D,W) kegiatan tersebut
Ada bukti pelaksanaan program belum ada bukti pelaksanaan

5
kendali mutu. (D,W) kegiatan tersebut
Ada bukti pelaksanaan program belum ada bukti pelaksanaan

5
kendali mutu. (D,W) kegiatan tersebut
Ada bukti pelaksanaan monitoring belum ada bukti pelaksanaan

6 dan evaluasi semua jenis pelayanan kegiatan tersebut
RIR (D,W)

6 dan evaluasi semua jenis pelayanan belum ada bukti pelaksanaan
kegiatan tersebut
RIR (D,W)

yg sdh tersedia adalah jumlah dan
ketenagaan staf RIR yang adekuat
AP.6.2 1 untuk memenuhi kebutuhan pasien pengaturan tenaga yg ada di RS
(D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP belum dilakukan perhitungan
6 EP2) kebutuhan ketenagaannya

yg sdh tersedia adalah jumlah dan
ketenagaan staf RIR yang adekuat pengaturan tenaga yg ada di RS
1 untuk memenuhi kebutuhan pasien
belum dilakukan perhitungan
(D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP
6 EP2) kebutuhan ketenagaannya
Staf RIR dan staf lain yang

mengerjakan pelayanan pasien di
belum pernah dilakukan proses
2 tempat tidur (point-of-care test)
kredensialing bagi para staf terkait
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1).
(D,W)
Staf RIR dan staf lain yang

mengerjakan pelayanan pasien di belum pernah dilakukan proses
2 tempat tidur (point-of-care test)
kredensialing bagi para staf terkait
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1).
(D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi
/ ekpertise, memenuhi persyaratan
3 belum tersedia tenaga SpRad
kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1).
(D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi

/ ekpertise, memenuhi persyaratan
3 belum tersedia tenaga SpRad
kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1).
(D,W)

4 belum dilakukan
pelayanan RIR di RS. (D,W )
4 pelayanan RIR di RS. (D,W ) belum dilakukan
RS menetapkan program
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan radiasi di
belum semuanya tercakup dlm
AP.6.3 1 pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) program baru b c dan e
dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
RS menetapkan program
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan radiasi di
belum semuanya tercakup dlm
1 pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) program baru b c dan e
dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

manajemen risiko yang merupakan
belum semuanya terlaksana
2 bagian dari manajemen risiko RS
khususnya pengendalian infeksi
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W )

manajemen risiko yang merupakan
belum semuanya terlaksana
2 bagian dari manajemen risiko RS
khususnya pengendalian infeksi
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W )
RS paling sedikit satu tahun sekali
3 belum pernah membuat laporan
dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat
juga MFK 3)

RS paling sedikit satu tahun sekali
3 belum pernah membuat laporan
dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat
juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf
RIR tentang prosedur keselamatan
dan keamanan untuk mengurangi
4 risiko serta pelatihan tentang belum dilakukan
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
Diadakan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf
RIR tentang prosedur keselamatan
dan keamanan untuk mengurangi
4 belum dilakukan
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum sdh ada regulasinya tetapi baru

dilakukan pemeriksaan RIR harus memuat penjelasan dan
AP.6.3.1 1 ada penjelasan dari Radiolognya persetujuan kpd pasien dan
dan harus ada persetujuan dari keluarga serta doses maksimum
pasien atau keluarga (R) radiasi pemeriksaan
RS menetapkan regulasi sebelum sdh ada regulasinya tetapi baru

dilakukan pemeriksaan RIR harus memuat penjelasan dan
1 ada penjelasan dari Radiolognya persetujuan kpd pasien dan
dan harus ada persetujuan dari keluarga serta doses maksimum
pasien atau keluarga (R) radiasi pemeriksaan
Ada pelaksanaan edukasi tentang

3 dosis untuk pemeriksaan imaging
kegiatan tersebut
(D.W)
Ada pelaksanaan edukasi tentang
3 dosis untuk pemeriksaan imaging
(D.W) kegiatan tersebut
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi

melalui proses yang spesifik atau
alat yang spesifik, untuk staf dan belum semuanya terpenuhi baru
4 pasien yang mengurangi risiko tersedia apron dan tld di unit
(apron, TLD, thermoluminescent radiologi
dosimeter, dan yang sejenis) (lihat
MFK 5 EP 3) (D,O,W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi

melalui proses yang spesifik atau
alat yang spesifik, untuk staf dan belum semuanya terpenuhi baru
4 pasien yang mengurangi risiko tersedia apron dan tld di unit
(apron, TLD, thermoluminescent radiologi
dosimeter, dan yang sejenis) (lihat
MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu belum ada kerangka waktu utk

AP.6.4 1
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan cito
RS menetapkan kerangka waktu belum ada kerangka waktu utk

1
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan cito
Dilakukan pencatatan dan evaluasi hanya tersedia pencatatan jam

RIR. (D,W) sehingga tdk bisa di evaluasi

RIR. (D,W) sehingga tdk bisa di evaluasi

cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) sehingga tdk bisa di evaluasi
cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) sehingga tdk bisa di evaluasi

AP.6.5 7
(D,W)

7
(D,W)

belum dilakukan krn kurangnya
8 proses penarikan (recall) dan pemahaman staf

belum dilakukan krn kurangnya
8 proses penarikan (recall) dan
pemahaman staf
Terhadap kegiatan a) sampai belum dilakukan evaluasi terhadap

dengan h) dalam Maksud dan
9 kegiatan a sampai h serta tindak
tujuan dilakukan evaluasi berkala
lanjutnya
dan tindak lanjut ( D,W )
Terhadap kegiatan a) sampai

dengan h) dalam Maksud dan
9 kegiatan a sampai h serta tindak
tujuan dilakukan evaluasi berkala
lanjutnya
dan tindak lanjut ( D,W )
Semua film x-ray disimpan dan

diberi label, serta didistribusi sesuai ada penyimpanan film x ray tetapi
AP.6.6 3 pedoman dari pembuatnya atau blm diberi label dan di distribusikan
instruksi pada kemasannya (lihat sesuai pedoman
Semua film x-ray disimpan dan

diberi label, serta didistribusi sesuai ada penyimpanan film x ray tetapi
3 pedoman dari pembuatnya atau blm diberi label dan di distribusikan
instruksi pada kemasannya (lihat sesuai pedoman
Ada bukti pelaksanaan

belum dilakukan evaluasi audit
4 evaluasi/audit semua perbekalan
perbekalan
terkait pemeriksaan. (D,W)
4 evaluasi/audit semua perbekalan belum dilakukan evaluasi audit
perbekalan
terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu

pelayanan RIR meliputi a) s/d e) ada regulasi dan penetapannya
AP.6.7 1
sesuai maksud dan tujuan. (lihat tetapi belum semua a sampai e
juga TKRS 11 )(R)
RS menetapkan program mutu

pelayanan RIR meliputi a) s/d e) ada regulasi dan penetapannya
1
sesuai maksud dan tujuan. (lihat tetapi belum semua a sampai e
juga TKRS 11 )(R)
Ada bukti pengawasan harian hasil

pemeriksaan imajing oleh staf
3 tdk ada bukti pelaksanaan
radiologi yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil

pemeriksaan imajing oleh staf
3 tdk ada bukti pelaksanaan
radiologi yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi

tdk ada bukti pelaksanaan krn staf
4 cepat jika diketemukan masalah.
kurang paham regulasinya
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi

4 cepat jika diketemukan masalah. tdk ada bukti pelaksanaan krn staf
(D,W) kurang paham regulasinya
Ada bukti audit terhadap antara lain tdk ada bukti pelaksanaan krn staf
5 : film, kontras, kertas USG, cairan
developer, fixer. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain tdk ada bukti pelaksanaan krn staf
5 : film, kontras, kertas USG, cairan
developer, fixer. (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan tdk ada dokumentasi karena belum
6 koreksi. (D,W) dilakukan
Ada dokumentasi hasil dan tindakan tdk ada dokumentasi karena belum
6
koreksi. (D,W) dilakukan
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR ada bukti ijin maupun sertifikasi
AP.6.8 1
rujukan ( D , W) rujukan
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR ada bukti ijin maupun sertifikasi
1 rujukan ( D , W) rujukan
Ada bukti pelaksanaan kontrol belum ada bukti kontrol mutu

2
mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W) pelayanan RIR rujukan
Ada bukti pelaksanaan kontrol belum ada bukti kontrol mutu
2
mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W) pelayanan RIR rujukan
Ada Staf yang bertangg-jawab

mereview dan menindaklanjuti atas
3 hasil kontrol mutu dari pelayanan belum ada tenaga SpRad
RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab

mereview dan menindaklanjuti atas
3 hasil kontrol mutu dari pelayanan belum ada tenaga SpRad
RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu

pelayanan RIR rujukan diserahkan korelasi dgn AP 6 8 EP 2
4
kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu

pelayanan RIR rujukan diserahkan
4 kepada pimpinan RS untuk evaluasi korelasi dgn AP 6 8 EP 2
kontrak klinis tahunan (D)

Pelaksanaan
lakukan penarikan form yg lama

sesuai prosedur penarikan formulir Sudah
RM

RM
libatkan keluarga dlm kelengkapan

Sudah
pengisian berkas RM
libatkan keluarga dlm kelengkapan

pengisian berkas RM Sudah
sosialisasi ulang pedoman pengisian

RM dan regulasi asesmen awal Sudah
sosialisasi ulang pedoman pengisian Sudah

RM dan regulasi asesmen awal
revisi form yg ada dgn

menambahkan ttg hal tersebut
Sudah
hasilnya

Sudah
hasilnya

RM

RM
menambahkan ttg hal tersebut Sudah
hasilnya

Sudah
hasilnya
tingkatkan kepatuhan PPA dlm

Sudah
mengisi kelengkapan berkas RM
tingkatkan kepatuhan PPA dlm

Sudah
mengisi kelengkapan berkas RM
implementasikan sesuai regulasi yg

Sudah
telah dibuat

Sudah
telah dibuat

Sudah
telah dibuat

Sudah
telah dibuat

RM
RM

RM

RM
tingkatkan kepatuhan staf dlm

melakukan asesmen lanjutan hasil Sudah
skrining sesuai kriteria

melakukan asesmen lanjutan hasil Sudah
skrining sesuai kriteria
lakukan revisi form yg ada dgn

menambahkan hal tsb Sudah



sosialisasi ulang tentang
Sudah
manajemen nyeri pada PPA terkait
sosialisasi ulang tentang

Sudah
manajemen nyeri pada PPA terkait
lakukan asesmen dgn pola yg

seragam sesuai regulasi dan
Sudah
bunyikan shg mudah utk
memfasilitasi asesmen ulangan
lakukan asesmen dgn pola yg

seragam sesuai regulasi dan
Sudah
bunyikan shg mudah utk
memfasilitasi asesmen ulangan
tentukan kriteria populasi khusus

dan buat regulasi asesmen
Sudah
tambahannya dari populasi
tersebut

Sudah
tersebut

Sudah
tersebut
dan buat regulasi asesmen Sudah
tersebut
tingkatkan kepatuhan perawat dlm

Sudah
pengisian dokumen RM
tingkatkan kepatuhan perawat dlm

Sudah

RM pada gizi farmasi dan rehab Sudah
medis

RM pada gizi farmasi dan rehab Sudah
medis
buat regulasinya dgn berpegang

pada Pedoman Pengisian RM yg ada Sudah
di RS
buat regulasinya dgn berpegang

pada Pedoman Pengisian RM yg ada Sudah
di RS
tingkatkan peran DPJP sbg clinical

leader untuk mengintegrasikan Sudah
asesmen dari tiap PPA

RM

RM


jalin komunikasi dgn para sub

spesialistik bidang diagnostik buat
Sudah
MoU nya utk sewaktu waktu dpt
dihubungi

Sudah
dihubungi
lakukan peninjauan ulang dan revisi

MoU nya dgn menambahkan Sudah
tentang mutu

tentang mutu
tingkatkan kepatuhan terhadap Sudah

prosedur yg telah dibuat
tingkatkan kepatuhan terhadap Sudah
prosedur yg telah dibuat
Penuhi kebutuhan SDM SpPK

sebagai PJ pelayanan laboratorium Sudah
beserta uraian tugasnya meliputi a
sampai e

sebagai PJ pelayanan laboratorium
Sudah
sampai e

Sudah
pelaksanaan kegiatan tersebut

Sudah
pelaksanaan kegiatan tersebut

Sudah
sampai e

Sudah
sampai e
dokumentasikan pengawasan
Sudah
administrasi yg telah dilakukan
dokumentasikan pengawasan
Sudah
administrasi yg telah dilakukan
segera mintakan hasil prosesnya yg

Sudah
telah diajukan
segera mintakan hasil prosesnya yg
Sudah
telah diajukan
buat ceklis nya dan
dokumentasikan hasil Sudah
monitoringnya serta lakukan
evaluasi
buat ceklis nya dan

dokumentasikan hasil
Sudah
monitoringnya serta lakukan
evaluasi
lakukan analisa kebutuhan tenaga

untuk pemenuhan tenaga Sudah
laboratorium

untuk pemenuhan tenaga Sudah
laboratorium
lakukan kredensialing pada saat sdh

aktif kembali dan lakukan Sudah
perubahan SK PJ pelayanan
laboratorium
lakukan kredensialing pada saat sdh

aktif kembali dan lakukan Sudah
perubahan SK PJ pelayanan
laboratorium
lakukan kredensialing kolaborasi Sudah

dgn komite kesehatan lainnya
lakukan kredensialing kolaborasi

Sudah
dgn komite kesehatan lainnya
lakukan supervisi pelayanan

laboratorium dan dokumentasikan Sudah
kegiatannya
lakukan supervisi pelayanan
laboratorium dan dokumentasikan Sudah
kegiatannya
buat program manajemen risiko

Sudah
kolaborasi dgn tim K3 RS
buat program manajemen risiko Sudah

kolaborasi dgn tim K3 RS

kolaborasi dgn tim K3 RS dan Sudah
implementasikan

kolaborasi dgn tim K3 RS dan Sudah
implementasikan
buat programnya implementasikan

Sudah
dan susun laporannya
buat programnya implementasikan

Sudah
dan susun laporannya
lakukan pelatihan secara berkala

Sudah
bagi staf lama kolaborasi dgn K3 RS
lakukan pelatihan secara berkala
Sudah
bagi staf lama kolaborasi dgn K3 RS
lengkapi dgn paparan aerosol

almari bio safety pengelolaan B3 Sudah
dan pelatihan staf
lengkapi dgn paparan aerosol

almari bio safety pengelolaan B3 Sudah
dan pelatihan staf
tingkatkan pemahaman staf

tentang budaya keselamatan dan Sudah
manajemen risiko di laboratorium

lakukan butir a c d f dan

Sudah
sebagian g sesuai ketentuan
lakukan butir a c d f dan

Sudah
sebagian g sesuai ketentuan

lakukan pencatatan nilai kritis dlm Sudah

RM sesuai regulasi
lakukan pencatatan nilai kritis dlm Sudah

RM sesuai regulasi
lakukan TL nilai kritis scr kolaboratif

Sudah
sesuai SPO
lakukan TL nilai kritis scr kolaboratif

sesuai SPO Sudah
lakukan evaluasi kegiatan yg

dilakukan dan TL sesuai kebutuhan Sudah
bila diperlukan
lakukan evaluasi kegiatan yg

dilakukan dan TL sesuai kebutuhan Sudah
bila diperlukan
lakukan pencatatan dari awal

pemeriksaan sehingga bisa Sudah
dievaluasi rentang waktunya


lakukan monitoring terhadap fungsi

alat catat kegagalannya dan
Sudah
lakukan evaluasi terhadap hasil
monitoringnya

Sudah
monitoringnya
implementasikan bila terjadi proses

Sudah
recall dan dokumentasikan
implementasikan bila terjadi proses Sudah

recall dan dokumentasikan
lakukan evaluasi secara berkala

terhadap kegiatan a sampai g dan Sudah
TL sesuai kebutuhan
lakukan evaluasi secara berkala

terhadap kegiatan a sampai g dan Sudah
TL sesuai kebutuhan
lakukan perapihan penyimpanan

sesuai dgn rekomendasi pabrik
Sudah
menggunakan sistim FIFO dan
lakukan pelabelan
lakukan perapihan penyimpanan
sesuai dgn rekomendasi pabrik
Sudah
menggunakan sistim FIFO dan
lakukan pelabelan
lakukan audit evaluasi terhadap

Sudah
semua reagen
lakukan audit evaluasi terhadap

Sudah
semua reagen
lengkapi regulasi yg ada dgn

menambahkan ttg identifikasi
Sudah
pengerjaan pengiriman
pembuangan spesimen
lengkapi regulasi yg ada dgn

menambahkan ttg identifikasi
Sudah
pengerjaan pengiriman
pembuangan spesimen
lengkapi regulasinya terlebih dahulu

korelasi dgn rekomendasi AP 5 7 EP Sudah
1

1

1

1

1
1

1

1

RM dan regulasi instruksi Sudah

Sudah
RM dan regulasi instruksi
lakukan pelaksanaan tes reagen

Sudah
terhadap semua reagen
lakukan pelaksanaan tes reagen

Sudah
terhadap semua reagen
lakukan kegiatannya dan

Sudah
dokumentasikan
lakukan kegiatannya dan Sudah

dokumentasikan
TL proses pengajuan PME dgn Sudah

menanyakan hasilnya
TL proses pengajuan PME dgn
Sudah
menanyakan hasilnya
Sudah
menanyakan hasilnya
Sudah
menanyakan hasilnya
mintakan bukti pelaksanaan PME
Sudah
rujukan

Sudah
rujukan

Sudah
rujukan
mintakan bukti pelaksanaan PME Sudah
rujukan
lakukan penetapan SDM yg

Sudah
bertanggung jawab terhadap hal tsb
lakukan penetapan SDM yg

Sudah
bertanggung jawab terhadap hal tsb

rujukan terlebih dahulu utk evaluasi Sudah
kontrak

rujukan terlebih dahulu utk evaluasi Sudah
kontrak
perbanyak waktu utk sesi edukasi

ttg tranfusi darah pada pasien dan Sudah
keluarga
perbanyak waktu utk sesi edukasi
ttg tranfusi darah pada pasien dan Sudah
keluarga
buat ceklisnya dan lakukan

Sudah
monitoring serta evaluasi hasilnya
buat ceklisnya dan lakukan

Sudah
monitoring serta evaluasi hasilnya

sebagai PJ pelayanan darah dan Sudah
produk darah

produk darah

produk darah terlebih dahulu

produk darah terlebih dahulu
susun programnya kolaborasi dgn

tim PMKP dan mintakan penetapan Sudah
oleh direktur
tim PMKP dan mintakan penetapan Sudah
oleh direktur

tim PMKP dan mintakan penetapan
Sudah
oleh direkturterlebih dahulu dan
implementasikan

tim PMKP dan mintakan penetapan
Sudah
oleh direkturterlebih dahulu dan
implementasikan

MoU nya utk sewaktu waktu dpt Sudah
dihubungi

Sudah
dihubungi

tentang mutu

tentang mutu
Tingkatkan kepatuhan terhadap

Sudah
regulasi yg telah dibuat

Sudah
Penuhi persyaratan SDM SpRad
untuk ditetapkan sebagai PJ
Sudah
Radiologi beserta uraian tugasnya
yg meliputi a sampai e

Sudah

Sudah

Sudah

untuk ditetapkan sebagai PJ Sudah

Sudah

Sudah
Sudah

Radiologi utk melakukan hal tsb

Radiologi utk melakukan hal tsb

Radiologi untuk melakukan Sudah
monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan radiologi

Radiologi untuk melakukan Sudah
monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan radiologi
lakukan analisa kebutuhan tenaga Sudah

kolaborasi dgn tim TKRS

Sudah
kolaborasi dgn tim TKRS
lakukan proses kredensialing

kolaborasi dgn komite kesehatan Sudah
lainnya
lakukan proses kredensialing

kolaborasi dgn komite kesehatan Sudah
lainnya
penuhi kebutuhan SDM SpRad dan
lakukan kredensialing melalui sub Sudah
komite kredensial Komite Medis RS
penuhi kebutuhan SDM SpRad dan

lakukan kredensialing melalui sub Sudah
komite kredensial Komite Medis RS
buat ceklis nya dan

Sudah
dokumentasikan hasilnya
buat ceklis nya dan
dokumentasikan hasilnya Sudah
revisi program manajemen risiko

radiologi yg meliputi butir a sampai Sudah
e

radiologi yg meliputi butir a sampai Sudah
e

radiologi yg meliputi butir a sampai
Sudah
e termasuk kolaborasi dgn tim PPI
untuk butir b dan implementasikan

radiologi yg meliputi butir a sampai
Sudah
e termasuk kolaborasi dgn tim PPI
untuk butir b dan implementasikan
buat laporan kepada direktur RS
minimal 1 th sekali atau jika ada Sudah
kejadian
buat laporan kepada direktur RS

minimal 1 th sekali atau jika ada Sudah
kejadian
lakukan orientasi prosedur

keselamatan dan keamanan
terhadap prosedur baru dan alat Sudah
baru yg tersedia mulai bl Agustus
yg lalu
lakukan orientasi prosedur

keselamatan dan keamanan
terhadap prosedur baru dan alat Sudah
baru yg tersedia mulai bl Agustus
yg lalu
lengkapi regulasi dgn identifikasi

risiko radiasi dan penjelasan oleh Sudah
SpR sesuai peraturan
lengkapi regulasi dgn identifikasi

risiko radiasi dan penjelasan oleh Sudah
SpR sesuai peraturan

Sudah
Sudah
lakukan identifikasi risiko radiasi

melalui pengukuran yg spesifik atau Sudah
alat yg spesifik
lakukan identifikasi risiko radiasi

melalui pengukuran yg spesifik atau Sudah
alat yg spesifik
tambahkan tentang kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan cito Sudah
pada regulasi yg telah dibuat
tambahkan tentang kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan cito Sudah
pada regulasi yg telah dibuat

pemeriksaan sampai selesai sesuai
Sudah
regulasi sehingga kerangka waktu
pemeriksaan bisa di evaluasi

Sudah

Sudah
Sudah

Sudah
monitoringnya

Sudah
monitoringnya
sosialisasi terhadap staf tentang

prosedur recall Sudah

Sudah
prosedur recall

Sudah
pelaksanaan kegiatan a sampai h

Sudah
pelaksanaan kegiatan a sampai h
tingkatkan kepatuhan terhadap

instruksi kemasannya dan lakukan Sudah
pelabelan
tingkatkan kepatuhan terhadap

instruksi kemasannya dan lakukan Sudah
pelabelan
lakukan proses audit evaluasi

Sudah
terhadap perbekalan radiologi
lakukan proses audit evaluasi Sudah
perbaiki program mutu nya dgn

Sudah
melengkapi a sampai e
perbaiki program mutu nya dgn

Sudah
melengkapi a sampai e
lakukan kegiatan validasi metode

Sudah
tes dan dokumentasikan
lakukan kegiatan validasi metode

Sudah
tes dan dokumentasikan

Sudah
prosedur koreksi cepat
sosialisasi terhadap staf tentang Sudah

prosedur koreksi cepat

Sudah

Sudah
lakukan dulu kegiatannya dan

dokumentasikan hasilnya Sudah
lakukan dulu kegiatannya dan

Sudah
dokumentasikan hasilnya
mintakan bukti sertifikasi tempat
Sudah
rujukan RIR
mintakan bukti sertifikasi tempat
rujukan RIR Sudah
mintakan bukti kontrol mutu

Sudah
tempat rujukan RIR
Sudah
tempat rujukan RIR
Penuhi kebutuhan SDM SpRad

untuk melakukan review kontrol Sudah
mutu pelayanan rujukan
Penuhi kebutuhan SDM SpRad

untuk melakukan review kontrol Sudah
mutu pelayanan rujukan

tempat rujukan RIR terlebih dahulu Sudah
untuk evaluasi kontrak

tempat rujukan RIR terlebih dahulu Sudah
untuk evaluasi kontrak
Reakreditasi
Asuhan seragam diberikan sesuai

persyaratan sesuai butir a) sampai belum semuanya mendapatkan
PAP.1 2 asuhan yg seragam khususnya butir
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP
a b dan e
1. (D,W)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

belum semua rencana asuhan bisa
dikoordinasikan di dan antar
PAP.2 2 di integrasikan dan dikoordinasikan
berbagai unit pelayanan. (lihat juga
krn belum ada MPP
ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan belum semua rencana asuhan bisa

3 dan dikoordinasikan di dan antar di integrasikan dan dikoordinasikan
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) krn belum ada MPP
Hasil atau simpulan rapat dari

tim PPA atau diskusi lain tentang belum dilaksanakan
4
kerjasama didokumentasikan dalam
CPPT. (D,W)
Rencana asuhan dibuat untuk

PAP.2.1 2 setiap pasien dan dicatat oleh PPA Rencana perawatan belum dibuat
yang memberikan asuhan di rekam secara bersama sama antara PPA
medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan dibuat untuk belum semua rencana asuhan

setiap pasien dan dicatat oleh PPA dibuat dan dicatat oleh PPA di RM
2
yang memberikan asuhan di rekam khususnya oleh bag Gizi dan
medis pasien. (D,W) Farmasi
Rencana asuhan pasien terintegrasi

dibuat dengan sasaran berdasar Kebersamaan dalam assesmen
3 awal perlu di perhatikan agar PPA
atas data asesmen awal dan
yang lain terlibat
Rencana asuhan pasien terintegrasi 4 dari 5 RM yg ditelusur asesmen

dibuat dengan sasaran berdasar awalnya tdk lengkap untuk dpt
3 atas data asesmen awal dan membuat rencana asuhan pasien
kebutuhan pasien. (D,W) terintegrasi
Rencana asuhan dievaluasi
secara berkala sesuai dengan PPA belum semua Konsisten
4 kondisi pasien, dimutakhirkan, melakukan asesmen ulang hanya
atau direvisi oleh tim PPA berdasar DPJP dan Perawat
atas asesmen ulang. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi

secara berkala sesuai dengan Dari seluruh PPA baru DPJP dan
4 kondisi pasien, dimutakhirkan, paramedis yg melakukan evaluasi
atau direvisi oleh tim PPA berdasar berdasar asesmen ulang
atas asesmen ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien

dievaluasi berkala dan dibuat notasi
5 pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan belum dilakukan
kebutuhan dan diverifikasi harian
oleh DPJP. (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan

dari 20 permintaan pemeriksaan yg
laboratorium dan diagnostik imajing
ditelusur tidak satupun
PAP.2.2 3 harus disertai indikasi klinis apabila
menyertakan indikasi klinis sesuai
meminta hasilnya berupa
regulasi
interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi Masih kurang konsisten Lakukan

4 tertentu di dalam berkas rekam telusur yang kosisten agar semua
medis pasien. (D,W) instruksi di tuliskan dalam CPPT
Instruksi didokumentasikan di lokasi

3 dari 5 RM yg ditelusur memuat
4 tertentu di dalam berkas rekam instruksi dlm CPPT sesuai regulasi
medis pasien. (D,W)
Pada pasien rawat jalan bila

dilakukan tindakan diagnostik 2 dari 5 RM yg ditelusur dilakukan
PAP.2.3 4 invasif/berisiko harus dilakukan tindakan berisiko tanpa ada bukti
asesmen serta pencatatannya dilakukan asesmen dlm RM
dalam rekam medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan 2 dari 4 pasien yg diwawancara

informasi tentang hasil asuhan dan
PAP.2.4 2 mengaku tdk mendapat informasi
pengobatan yang tidak diharapkan
tentang hal tsb
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Staf dilatih untuk pemberian belum pernah dilakukan pelatihan

PAP.3 2 pelayanan pada pasien risiko tinggi pelayanan risiko tinggi pada staf
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) terkait
Ada bukti pelaksanaan pemberian ada pelayanan risiko tinggi tetapi
3 pelayanan pada pasien risiko blm sesuai dgn regulasi yg telah
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dibuat krn kurangnya pemahaman
(D,O,W) staf terkait
Ada bukti pengembangan

pelayanan risiko tinggi dimasukkan
4 Belum dilaksanakan
ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pengembangan

pelayanan risiko tinggi dimasukkan
4 belum dilaksanakan
ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti staf klinis dilatih belum pernah dilakukan pelatihan

PAP.3.1 2
menggunakan EWS. (D,W) EWS pada staf terkait
Sudah di laksanakan namun belum

3 Ada bukti staf klinis mampu dilaksanakan asesmen untuk
melaksanakan EWS. (D,W,S)
semua pasien
Ada bukti staf klinis mampu belum dilaksanakan masih sebatas

3
melaksanakan EWS. (D,W,S) regulasi
Berkorelasi dgn PAP 3 1 EP 3 blm

Tersedia pencatatan hasil EWS.
4 dilaksanakan dan blm tersedia
(D,W) formnya
Di seluruh area rumah sakit

dlm simulasi BHD 9 dari 15 staf blm
bantuan hidup dasar diberikan
PAP.3.2 2 segera saat dikenali henti jantung- mampu melakukan secara benar
dan 1 tim code blue terdekat baru
paru dan tindak lanjut diberikan
kurang dari 5 menit. (W,S) hadir pada menit ke 13
3 Staf diberi pelatihan pelayanan baru sebagian staf yg mendapatkan

resusitasi. (D,W) pelatihan BHD
Ada bukti pelaksanaan proses
belum semua terlaksana khususnya
PAP.3.3 2 meliputi a) sampai dengan f) pada
a e dan f
maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan

berwenang melaksanakan belum dilakukan monitoring dan
3 pelayanan darah dan produk darah evaluasi dlm pelayanan darah dan
serta melakukan monitoring dan produk darah
evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan asuhan pasien penyakit menular
belum sepenuhnya sesuai regulasi
PAP.3.5 2 pasien penyakit menular sesuai
dengan regulasi. (D,W). khususnya persyaratan fisik kamar
dan pemakaian APD

Sudah ada regulasi Penggunaan alat
penggunaan alat penghalang
PAP.3.7 2 penghalang restrain namun masih
(restraint) sesuai dengan regulasi.
kurang di iimplementasikan
(D,W)

penggunaan alat penghalang
2 belum dilakukan implementasi
(restraint) sesuai dengan regulasi.
(D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien sudah dilakukan pertemuan secara

3 berkala antar PPA untuk
secara berkala. (D,W)
pembahasan kasus sulit
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien berkorelasi dgn PAP 3 7 EP 2 blm

3
secara berkala. (D,W) dilakukan
Ada bukti proses pemesanan

makanan pasien sesuai dengan belum semua pasien pemesanan
makanan berdasar status gizi 4 dari
PAP.4 3 status gizi dan kebutuhan pasien
5 pasien yg ditelusur tdk tercatat di
serta dicatat di rekam medis.
RM
(D,O,W)
kondisi fisik dapur belum

Makanan disiapkan dan disimpan
sepenuhnya memenuhi persyaratan
4 dengan mengurangi risiko penyimpanan dan penyiapan
kontaminasi dan pembusukan.
makanan terhindar dari risiko
(O,W)
kontaminasi
Jika keluarga membawa makanan

bagi pasien, mereka diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien ada materi edukasi nya tetapi tdk
6
dan risiko kontaminasi serta ada bukti pelaksanaan edukasinya
pembusukan sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga ada proses penyimpanan makanan

7 atau orang lain disimpan secara yg dibawa keluarga tetapi belum
benar untuk mencegah memenuhi syarat untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W) kontaminasi
Makanan yang dibawa keluarga ada proses penyimpanan makanan
7 atau orang lain disimpan secara yg dibawa keluarga tetapi belum
benar untuk mencegah memenuhi syarat untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W) kontaminasi
Ada bukti pemberian terapi gizi belum semua pasien yg berisiko

PAP.5 2 terintegrasi pada pasien risiko nutrisi mendapat terapi gizi
nutrisi. (D,W) terintegrasi
dlm telusur didapatkan baru

Asuhan gizi terintegrasi mencakup
mencakup rencana dan pemberian
3 rencana, pemberian, dan monitor
saja belum untuk monitoring terapi
terapi gizi. (D,W)
gizi
Evaluasi dan monitoring terapi gizi Telusur RM terbuka di temui terapi

4 dicatat di rekam medis pasien. (lihat gizi blm dilakukan monitoring dan
AP 2 EP 1). (D)(W) pencatatan dlm RM
Evaluasi dan monitoring terapi gizi 3 RM pasien dgn terapi gizi yg

4 dicatat di rekam medis pasien. (lihat ditelusur blm dilakukan monitoring
AP 2 EP 1). (D)(W) dan pencatatan dlm RM
4 dari 5 RM pasien yg ditelusur 2

Pasien nyeri menerima pelayanan blm dilakukan skrining nyeri dan 2
PAP 6 2 untuk mengatasi nyeri sesuai pasien yg membutuhkan asesmen
dengan kebutuhan. (D,W) dan pelayanan nyeri lanjutan tdk
mendapatkan tindak lanjut
Pasien dan keluarga diberikan

edukasi tentang pelayanan untuk blm ada bukti pemberian edukasi
mengatasi nyeri berdasar agama
3 mengatasi nyeri sesuai dengan latar
budaya nilai nilai pasien dan
belakang agama, budaya, nilai-nilai
keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan

edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan hanya 1 dari 3 RM pasien dgn
4 yang terencana, prosedur tindakan mendapat edukasi tentang
pemeriksaan, dan pilihan yang hal tersebut
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan

belum semua staf mendapatkan
5 pelatihan pelayanan mengatasi
pelatihan manajemen nyeri
nyeri untuk staf. (D,W)
Ada bukti skrining dilakukan pada belum dilakukan skrining pasien
pasien yang diputuskan dengan tahap terminal pada pasien dgn
PAP.7 2
kondisi harapan hidup yang kecil kondisi tertentu atau perburukan
sesuai dengan regulasi. (D,W) form belum tersedia
Pasien dalam tahap terminal belum dilakukan asesmen awal dan

3 dilakukan asesmen awal dan ulang pasien tahap terminal form
asesmen ulang. (D,W) belum tersedia
Pasien dalam tahap terminal belum dilakukan asesmen awal dan

3 dilakukan asesmen awal dan ulang pasien tahap terminal form
asesmen ulang. (D,W) belum tersedia
Asuhan dalam tahap terminal 1 dari 2 RM pasien yg meninggal

5 memperhatikan rasa nyeri pasien. ada penilaian nyeri tetapi bukan
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) bagian dari asesmen tahap terminal
Staf diedukasi tentang kebutuhan

baru 17 dari 600 yg mendapatkan
PAP.7.1 2 unik pasien dalam tahap terminal. sosialisasi
(D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap

terminal memperhatikan gejala, dlm telusur RM didapatkan hanya 1
3 kondisi, dan kebutuhan kesehatan dari 2 pasien tahap terminal yg
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP tertulis asesmen tentang hal tsb
1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap 1 dari 2 RM pasien yg meninggal

4 terminal memperhatikan upaya ada penilaian nyeri tetapi bukan
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat
bagian dari asesmen tahap terminal
juga HPK 2.2). (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap

terminal memperhatikan belum semua kebutuhan tersebut
5 kebutuhan biopsiko- sosial, diperhatikan khususnya faktor
emosional, budaya, dan spiritual. psiko dan budaya
(D,W)

Pelaksanaan
tingkatkan kepatuhan para PPA

untuk menjalankan asuhan yg
Sudah
seragam meliputi butir a sampai e
dlm regulasi yg sdh dibuat
ikutkan pelatihan staf yg memenuhi

syarat sbg MPP dan segera buat SK Sudah
nya
ikutkan pelatihan staf yg memenuhi

syarat sbg MPP dan segera buat SK Sudah
nya
tingkatkan peran komite medis dan

Sudah
tetapkan segera MPP
Buat rencana perawatan secara

bersama sama antara PPA DPJP Sudah
sebagai leader di ikuti oleh PPA yg
lain
Sosialisasi ulang tentang pedoman

pengisian RM pada para PPA Sudah
khususnya Gizi dan Farmasi
Lakukan sosialisasi dan telusur yang

lebih konsisten ke unit pelayanan Sudah
dan libatkan semua PPA
Sosialisasikan regulasi RS ttg

asesmen dan asuhan pasien Sudah
berkonsep PCC pada para PPA
Libatkan semua PPA Farmasi dan
Gizi dalam melakukan asesmen Sudah
awal
Sosialisasikan regulasi RS ttg

asesmen asesmen ulang dan Sudah
asuhan pasien berkonsep PCC pada
para PPA
Tingkatkan fungsi DPJP sebagai

clinical leader dgn tugasnya
Sudah
termasuk verifikasi dan notasi
evaluasi hasil asesmen tiap PPA
Sosialisasi ulang regulasi yg telah

Sudah
dibuat
Lakukan telusur RM tertutup

review rekam medis tertutup Sudah
dengan menggunakan sampel
pasien 5 dari Pasien Pulang
Tingkatkan kepatuhan staf dlm

pengisian dokumen RM Sudah
Tingkatkan kepatuhan staf dlm

Sudah
lakukan pelatihan komunikasi

effektif bagi semua petugas RS Sudah
khususnya para PPA
kirim staf terkait untuk mengikuti

pelatihan tentang pelayanan risiko Sudah
tinggi sesuai kebutuhan RS
kirim staf terkait untuk mengikuti
pelatihan tentang pelayanan risiko Sudah
tinggi sesuai kebutuhan RS
buat indikator mutu pelayanan

risiko tinggi kolaborasi dgn tim
Sudah
PMKP dan minta penetapan dari
direktur RS
buat indikator mutu pelayanan

risiko tinggi kolaborasi dgn tim
Sudah
PMKP dan minta penetapan dari
direktur RS
lakukan sosialisasi in house training

Sudah
tentang EWS pada staf terkait
Implementasikan EWS untuk semua

pasien bukan hanya kasus risiko Sudah
tinggi
Segera implementasikan EWS

sesudah dilakukan in house training
Sudah
pada staf terkait dan monitor
implementasinya
buat form EWS dan gunakan sesuai

Sudah
rekomendasi PAP 3 1 EP 3
lakukan simulasi secara berkala

pada staf RS secara terjadwL dan Sudah
sediakan manequin untuk
kebutuhan tersebut
lakukan pelatihan BHD pada staf yg Sudah

belum
laksanakan semua proses dlm
pelayanan darah meliputi a sampai Sudah
f
buat checklist untuk monitoringnya

dan lakukan monitoring
pelayanannya serta evaluasi Sudah
hasilnya
penuhi persyaratan fisik kamar
isolasi dan kepatuhan pemakaian
APD baik bagi staf maupun keluarga Sudah
yg kontak dgn pasien kolaborasi dgn
tim PPI
Implementasikan penggunaan alat

penghalang restrain untuk kasus Sudah
yang berisiko tinggi
Siapkan sarananya terlebih dahulu

kemudian implementasikan sesuai Sudah
Buat jadwal berkala antar PPA

Sudah
untuk pembahasan kasus sulit
Siapkan sarananya terlebih dahulu

kemudian implementasikan sesuai Sudah
tingkatkan kepatuhan petugas Gizi

sebagai salah satu PPA utk
menindak lanjuti skrining gizi dan
Sudah
menulis asesmen di RM supaya bisa
terintegrasi dgn rencana asuhan
lainnya
Perlu re disain dapur instalasi gizi

dgn pembagian ruang dan alur Sudah
sesuai persyaratan standar utk
pelayanan gizi RS
lakukan edukasi bagi pasien dan

keluarga serta dokumentasikan Sudah
kegiatannya
siapkan fasilitas sarana utk

penyimpanan makanan yg Sudah
memenuhi standar dan buat
regulasinya ttg mekanismenya
siapkan fasilitas sarana utk
penyimpanan makanan yg Sudah
memenuhi standar dan buat
regulasinya ttg mekanismenya
lakukan tindak lanjut hasil skrining

awal gizi yg memenuhi kriteria dan Sudah
dokumentasikan dlm RM
lakukan monitoring tentang

pelaksanaan rencana dan Sudah
pemberian terapi gizi

pelaksanaan rencana dan
Sudah
pemberian terapi gizi dan catat
didalam RM

pelaksanaan rencana dan
Sudah
pemberian terapi gizi dan catat
didalam RM
tingkatkan pemahaman dan

kepatuhan staf dlm manajemen Sudah
nyeri sesuai pedoman
latih staf utk memberikan edukasi

pelayanan mengatasi nyeri berdasar
agama budaya nilai nilai dan Sudah
keluarga serta siapkan materi
edukasinya agar terstandar
latih staf utk memberikan edukasi

pelayanan mengatasi nyeri akibat
tindakan yg terencana atau
Sudah
prosedur pemeriksaan serta
siapkan materi edukasinya agar
terstandar
lakukan pelatihan manajemen nyeri

Sudah
bagi staf terkait yg belum
buat form skrining tahap terminal
Sudah

Sudah

Sudah
lakukan asesmen secara terintegrasi

dgn konsep PCC pada setiap pasien Sudah
termasuk pasien tahap terminal

tentang pasien tahap terminal pada Sudah
staf terkait

tentang pasien tahap terminal pada Sudah
staf terkait
lakukan asesmen secara terintegrasi

dgn konsep PCC pada setiap pasien Sudah
termasuk pasien tahap terminal

yg memuat kebutuhan tsb Sudah
Reakreditasi
Pelayanan anestesi, sedasi moderat

dan dalam yg adekuat, reguler dan baru terpenuhi untuk reguler dan
PAB.1 2 nyaman belum untuk adekuat krn
nyaman, tersedia utk memenuhi
belum tersedia SDM yg kompeten
kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat

dan dalam yg adekuat, reguler dan baru terpenuhi untuk reguler dan
2 nyaman belum untuk adekuat krn
nyaman, tersedia utk memenuhi
kebutuhan pasien (O,W) belum tersedia SDM yg kompeten
Ada regulasi RS yangmengatur

pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam seragam di seluruh RS belum tersedia dr SpAn di RS yg hrs
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada bertanggung jawab mengatur
PAB.2 1
dibawah tanggung jawab seorang pelayanan anestesi sesuai undang
dokter anestesi sesuai peraturan undang
perundang-undangan (lihat TKRS 5).
(R )
Ada regulasi RS yangmengatur

dan dalam seragam di seluruh RS belum tersedia dr SpAn di RS yg hrs
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada bertanggung jawab mengatur
1 dibawah tanggung jawab seorang pelayanan anestesi sesuai undang
dokter anestesi sesuai peraturan undang
perundang-undangan (lihat TKRS 5).
(R )
2. Ada bukti penanggung jawab

pelayanan anestesi
korelasi dgn PAB 2 EP 1 yg belum
2 mengembangkan, melaksanakan,
terpenuhi
menjaga regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W)
2. Ada bukti penanggung jawab

pelayanan anestesi
2 mengembangkan, melaksanakan,
terpenuhi
menjaga regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab

3 menjalankan program pengendalian
terpenuhi
mutu. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab
3 menjalankan program pengendalian
mutu. (D,W) terpenuhi
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan evaluasi pelaksanaan
4 pelayanan anestesi, sedasi moderat
terpenuhi
dan dalam di seluruh bagian
Rumah Sakit . (D,W)

dan evaluasi pelaksanaan
4 pelayanan anestesi, sedasi moderat
terpenuhi
dan dalam di seluruh bagian
Rumah Sakit . (D,W)
RS menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam
PAB.2.1 1
pelayanan anestesi, sedasi moderat belum dibuat dan ditetapkan
dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
RS menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam
1 belum dibuat dan ditetapkan
dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi

2 pelaksanaan asesmen pra sedasi baru dibuat ceklist monitoring
belum di lakukan implementasikan
dan pra anestesi. (D,W)

baru dibuat ceklist monitoring
2 pelaksanaan asesmen pra sedasi
dan pra anestesi. (D,W) belum di lakukan implementasikan

3 proses monitoring status fisiologis belum di lakukan implementasikan
selama anestesi. (D,W)

3 proses monitoring status fisiologis
selama anestesi. (D,W)

proses monitoring ,proses baru dibuat ceklist monitoring
4 pemulihan anestesi dan sedasi belum di lakukan implementasikan
dalam. (D,W)
4 proses monitoring ,proses baru dibuat ceklist monitoring
pemulihan anestesi dan sedasi belum di lakukan implementasikan
dalam. (D,W)

evaluasi ulang bila terjadi konversi baru dibuat ceklist monitoring
5
tindakan dari lokal/regional ke belum di lakukan implementasikan
general. (D,W)

evaluasi ulang bila terjadi konversi baru dibuat ceklist monitoring
5
tindakan dari lokal/regional ke belum di lakukan implementasikan
general. (D,W)

dalam anestesi, sedasi moderat korelasi dgn PAB 2 1 EP 1 2 3 4
6 dan dalam dan diintegrasikan dgn dan 5 yg belum dilakukan
program mutu RS (lihat PMKP 2.1).
(D,W)

dalam anestesi, sedasi moderat korelasi dgn PAB 2 1 EP 1 2 3 4
6 dan dalam dan diintegrasikan dgn dan 5 yg belum dilakukan
program mutu RS (lihat PMKP 2.1).
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan sedasi ada pelaksanaan sedasi tetapi

PAB.3 2 sesuai regulasi yang ditetapkan bukan oleh orang yg kompeten
(D,O,W) sesuai UU
Ada bukti pelaksanaan sedasi ada pelaksanaan sedasi tetapi

2 sesuai regulasi yang ditetapkan bukan oleh orang yg kompeten
(D,O,W) sesuai UU
PPA yang bertanggung jawab

belum tersedia dr SpAn di RS yg hrs
memberikan sedasi adalah staf yg
PAB.3.1 1 bertanggung jawab memberikan
kompeten dalam hal paling sedikit
sedasi sesuai undang undang
a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab

belum tersedia dr SpAn di RS yg hrs
memberikan sedasi adalah staf yg
1 bertanggung jawab memberikan
kompeten dalam hal paling sedikit
sedasi sesuai undang undang
a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan
dicatat dalam rekam medis yg
baru terpenuhi sebagian yaitu a
sekurang-kurangnya berisikan a) s/d
PAB.3.2 1 e) di maksud dan tujuan, utk dan b krn dilakukan oleh bukan
SDM yg kompeten sesuai
evaluasi risiko dan kelayakan
kewenangannya dlm UU
tindakan sedasi bagi pasien sesuai
regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan

dicatat dalam rekam medis yg
baru terpenuhi sebagian yaitu a
sekurang-kurangnya berisikan a) s/d
dan b krn dilakukan oleh bukan
1 e) di maksud dan tujuan, utk
SDM yg kompeten sesuai
evaluasi risiko dan kelayakan
kewenangannya dlm UU
tindakan sedasi bagi pasien sesuai
regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan ada dokumentasi pemulihan dari

3 didokumentasikan setelah selesai sedasi tetapi isi formnya blm
tindakan sedasi.(D,W) memuat kriteria sesuai dgn regulasi
Kriteria pemulihan digunakan dan ada dokumentasi pemulihan dari

3 didokumentasikan setelah selesai sedasi tetapi isi formnya blm
tindakan sedasi.(D,W) memuat kriteria sesuai dgn regulasi
Pasien dan atau keluarga atau pihak ada proses informed sebelum
lain yang berwenang yang
tindakan operasi pada 1 dari 3
PAB.3.3 1 memberikan keputusan dijelaskan pasien dan dilakukan bukan oleh
tentang risiko, keuntungan dan
dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak ada proses informed sebelum
lain yang berwenang yang
1 memberikan keputusan dijelaskan
pasien dan dilakukan bukan oleh
tentang risiko, keuntungan dan dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain

yangg berwenang diberi edukasi regulasi baru dibuat blm ada form
2
tentang pemberian analgesi pasca dan implementasinya
tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain
yangg berwenang diberi edukasi regulasi baru dibuat blm ada form
2
tindakan sedasi. (D,W)
ada proses informed sebelum

Dokter spesialis anestesi
3 melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya. (D,W)
dokter anestesi

mendokumentasikannya. (D,W)
dokter anestesi
Asemen pra anestesi dilakukan

asesmen dilakukan bukan oleh dr
PAB.4 1 untuk setiap pasien yang akan
SpAn dan belum ada PPK nya
operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan

1 untuk setiap pasien yang akan
operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan ada asesmen pra anestesi tetapi

2
dalam rekam medis pasien.(D,W) diisi tdk lengkap
2 Hasil asesmen didokumentasikan ada asesmen pra anestesi tetapi

dalam rekam medis pasien.(D,W) diisi tdk lengkap
Asemen pra induksi dilakukan untuk

PAB.4.1 1 setiap pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk asesmen dilakukan bukan oleh dr

1 setiap pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W) SpAn dan belum ada PPK nya
Hasil asesmen didokumentasikan ada asesmen pra induksi tetapi diisi

2 dalam rekam medis pasien. (D,W) tdk lengkap
Hasil asesmen didokumentasikan ada asesmen pra induksi tetapi diisi

2
dalam rekam medis pasien. (D,W) tdk lengkap
Dokter spesialis anestesi dan

perawat yang mendampingi / hanya perawat anestesi saja krn
PAB.5 3 penata anestesi ditulis dalam form tdk ada dr SpAn
anestesi (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan

perawat yang mendampingi / hanya perawat anestesi saja krn
3
penata anestesi ditulis dalam form tdk ada dr SpAn
anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak
lain yg berwenang yg memberikan
PAB.5.1 1 keputusan dijelaskan tentang risiko, tindakan operasi pada 1 dari 3
keuntungan dan alternatif tindakan
dokter anestesi
anestesi. (D,W)

lain yg berwenang yg memberikan
1 keputusan dijelaskan tentang risiko, tindakan operasi pada 1 dari 3
keuntungan dan alternatif tindakan
dokter anestesi
anestesi. (D,W)

lain yg berwenang diberi edukasi regulasi baru dibuat blm ada form
2
tindakan anestesi. (D,W)

lain yg berwenang diberi edukasi regulasi baru dibuat blm ada form
2
tindakan anestesi. (D,W)

ada bukti pelaksanaan edukasinya
tetapi bukan oleh dr SpAn
mendokumentasikannya .(R,D)
Dokter spesialis anestesi ada bukti pelaksanaan edukasinya

tetapi bukan oleh dr SpAn
mendokumentasikannya .(R,D)
2 dari 3 RM pasien operasi yg

Monitoring Pemantauan status ditelusur cara pengisian
PAB.6 2 fisiologis pasien sesuai dengan monitoringnya tdk sesuai regulasi
panduan praktik klinis (D,W) PPK shg tdk bisa dinilai
kebenarannya
2 dari 3 RM pasien operasi yg

Monitoring Pemantauan status ditelusur cara pengisian
2 fisiologis pasien sesuai dengan monitoringnya tdk sesuai regulasi
panduan praktik klinis (D,W) PPK shg tdk bisa dinilai
kebenarannya
Waktu masuk ruang pemulihan dan

PAB.6.1 2 dipindahkan dari ruang pemulihan 1 dari 3 RM yg ditelusur tdk ada
dicatat dalam form anestesi catatan waktunya
(D,O,W)
Waktu masuk ruang pemulihan dan
2 dipindahkan dari ruang pemulihan 1 dari 3 RM yg ditelusur tdk ada
dicatat dalam form anestesi catatan waktunya
(D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa ada dokumentasi pemulihan pasca

3 pemulihan pasca anestesi sesuai anestesi tetapi isi formnya blm
regulasi RS (D,O,W) memuat kriteria sesuai dgn regulasi
Pasien dimonitor dalam masa ada dokumentasi pemulihan pasca

3 pemulihan pasca anestesi sesuai anestesi tetapi isi formnya blm
regulasi RS (D,O,W) memuat kriteria sesuai dgn regulasi
Pasien, keluarga dan mereka yg

ada edukasi kepada pasien dan
memutuskan diberi edukasi ttg
keluarga tetapi tdk memuat seluruh
PAB.7.1 1 risiko, manfaat, komplikasi, dampak hal tsb khususnya dampak dan
dan alternatif prosedur/teknik
alternatif prosedur teknik
terkait rencana operasi. (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg ada edukasi kepada pasien dan

memutuskan diberi edukasi ttg
keluarga tetapi tdk memuat seluruh
1 risiko, manfaat, komplikasi, dampak hal tsb khususnya dampak dan
dan alternatif prosedur/teknik
alternatif prosedur teknik
terkait rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, 1 dari 2 pasien yg mendapatkan

2 manfaat dan alternatif penggunaan tranfusi tdk mendapatkan edukasi
darah dan produk darah (D,W) tentang hal tsb
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, 1 dari 2 pasien yg mendapatkan

2 manfaat dan alternatif penggunaan tranfusi tdk mendapatkan edukasi
darah dan produk darah (D,W) tentang hal tsb
Ada bukti laporan operasi memuat

paling sedikit a) s/d h) di Maksud
dan tujuan dan dicatat pada form ada bukti laporan operasinya tetapi
PAB.7.2 2 yg ditetapkan RS, tersedia segera isi tdk lengkap memuat paling
setelah operasi selesai dan sebelum sedikit a sampai h
pasien dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
Ada bukti laporan operasi memuat
paling sedikit a) s/d h) di Maksud
dan tujuan dan dicatat pada form ada bukti laporan operasinya tetapi
2 yg ditetapkan RS, tersedia segera isi tdk lengkap memuat paling
setelah operasi selesai dan sebelum sedikit a sampai h
pasien dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana

asuhan pasca operasi termasuk belum semua PPA terkait membuat
PAB.7.3 3 rencana asuhan medis, rencana asuhan pasca operasi
keperawatan, dan PPA lainnya khususnya gizi farmasi
berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)

asuhan pasca operasi termasuk belum semua PPA terkait membuat
3 rencana asuhan medis, rencana asuhan pasca operasi
keperawatan, dan PPA lainnya khususnya gizi farmasi
berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)

belum semua PPA terkait membuat
asuhan pasca operasi diubah
4 asesmen ulang pasca operasi
berdasar asesmen ulang pasien.
khususnya gizi farmasi
(D,O,W)

belum semua PPA terkait membuat
asuhan pasca operasi diubah
4 asesmen ulang pasca operasi
berdasar asesmen ulang pasien.
khususnya gizi farmasi
(D,O,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan

belum ada bukti pencatatan
penarikan kembali (recall), ada
PAB.7.4 3 penggunaan implan baik di laporan
bukti RS dapat melakukan telusur
operasi maupun dicatatan lainnya
terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan

belum ada bukti pencatatan
penarikan kembali (recall), ada
3 penggunaan implan baik di laporan
bukti RS dapat melakukan telusur
operasi maupun dicatatan lainnya
terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan

4 dalam prioritas monitoring unit belum ada bukti ttg hal tersebut
terkait. (D,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan
4 dalam prioritas monitoring unit belum ada bukti ttg hal tersebut
terkait. (D,W)
Ruang operasi memenuhi

persyaratan tentang pengaturan belum semua pembagian zona
PAB.8 2 zona berdasarkan tingkat sterilitas memenuhi persyaratan dan sesuai
ruangan sesuai peraturan peraturan per UU an
perundang-undangan. (O,W)

persyaratan tentang pengaturan belum semua pembagian zona
2 zona berdasarkan tingkat sterilitas memenuhi persyaratan dan sesuai
ruangan sesuai peraturan peraturan per UU an

persyaratan tentang alur masuk alur barang kotor masih dibawa
3 barang-barang steril harus terpisah melalui alur barang barang steril di
dari alur keluar barang dan pakaian zona sterilitas tinggi
kotor. (O,W)

persyaratan tentang alur masuk alur barang kotor masih dibawa
3 barang-barang steril harus terpisah melalui alur barang barang steril di
dari alur keluar barang dan pakaian zona sterilitas tinggi
kotor. (O,W)

belum ada koridor kotor sehingga
persyaratan koridor steril
4 masih menggunakan koridor yg
dipisahkan/tidak boleh bersilangan sama pada beberapa titik lokasi
alurnya dengan koridor kotor. (OW)

belum ada koridor kotor sehingga
persyaratan koridor steril
4 masih menggunakan koridor yg
dipisahkan/tidak boleh bersilangan
alurnya dengan koridor kotor. (OW) sama pada beberapa titik lokasi
Rumah Sakit menetapkan program

PAB.8.1 1 mutu dan keselamatan pasien belum dibuat dan ditetapkan
dalam pelayanan bedah. (R)
Rumah Sakit menetapkan program
1 mutu dan keselamatan pasien belum dibuat dan ditetapkan
dalam pelayanan bedah. (R)

2 pelaksanaan asesmen pra bedah.
(D,W)

2 pelaksanaan asesmen pra bedah.
(D,W) belum di lakukan implementasikan

3 pelaksanaan penandaan lokasi belum di lakukan implementasikan
operasi. (D,W)

3 pelaksanaan penandaan lokasi
operasi. (D,W)

4 pelaksanaan surgical safety check belum di lakukan implementasikan
List (lihat juga SKP 4). (D.W)

4 pelaksanaan surgical safety check baru dibuat ceklist monitoring
List (lihat juga SKP 4). (D.W) belum di lakukan implementasikan

5 pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi. (D,W) belum di lakukan implementasikan

5 pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah

korelasi dgn PAB 8 1 EP 1 2 3 4
6 diintegrasikan dengan program
dan 5 yg blm dilakukan
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Program mutu pelayanan bedah

korelasi dgn PAB 8 1 EP 1 2 3 4
6 diintegrasikan dengan program
dan 5 yg blm dilakukan
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)

Pelaksanaan
Penuhi SDM tenaga SpAn sbg

penanggung jawab mengatur Sudah
pelayanan anestesi di RS








buat segera profil indikator

mutunya kolaborasi dgn tim PMKP Sudah
dan minta penetapan dari direktur

implementasikan ceklist yg sdh

dibuat dan lakukan evaluasi Sudah
hasilnya

hasilnya

hasilnya

hasilnya

hasilnya
hasilnya

hasilnya

hasilnya
lakukan terlebih dahulu

implementasi PAB 2 1 EP 1 2 3 4 Sudah
dan 5
lakukan terlebih dahulu

implementasi PAB 2 1 EP 1 2 3 4 Sudah
dan 5
Penuhi persyaratan SDM dlm

pelaksanaan sedasi sesuai yg Sudah
dipersyaratkan dlm UU




revisi form pemulihan pasca operasi

dgn memuat kriteria yg digunakan Sudah
sesuai regulasi yg dibuat



revisi form yg ada atau siapkan

form yg baru dgn memuat hal tsb Sudah


Penuhi SDM tenaga SpAn dan buat

Sudah
PPK asesmen pra anestesinya

Sudah

Sudah
tingkatkan kepatuhan dlm Sudah


Sudah

Sudah

pengisian dokumen RM Sudah

Sudah









Sudah




effektif pada PPA terutama DPJP Sudah



Sudah
effektif pada PPA terutama DPJP

Sudah
sosialisasi ulang tentang asesmen

pasien dan pengisian dokumen RM Sudah
pada para PPA

pada para PPA

pada para PPA

pada para PPA
lakukan pencatatan pemakaian

implan baik di laporan operasi
Sudah
maupun di catatan lainnya sesuai
regulasi
lakukan pencatatan pemakaian

implan baik di laporan operasi
Sudah
maupun di catatan lainnya sesuai
regulasi
jadikan implan sbg prioritas

monitoring di unit2 yg Belum
menggunakan implan dan siapkan
form ceklistnya
jadikan implan sbg prioritas
monitoring di unit2 yg Belum
menggunakan implan dan siapkan
form ceklistnya
lakukan re disain kamar operasi dgn

pengaturan pembagian zona yg
sesuai dgn peraturan khususnya Belum
batas zona sterilitas tinggi dgn zona
lainnya

batas zona sterilitas tinggi dgn zona
lainnya

alur masuk barang steril dan alur
keluar barang kotor

alur masuk barang steril dan alur
keluar barang kotor

pembuatan koridor kotor di kamar Sudah
operasi

pembuatan koridor kotor di kamar Sudah
operasi


hasilnya

hasilnya

hasilnya

hasilnya

hasilnya

hasilnya

hasilnya

hasilnya
lakukan implementasi PAB 8 1 EP 1

Sudah
2 3 4 dan 5 terlebih dahulu
lakukan implementasi PAB 8 1 EP 1

Sudah
2 3 4 dan 5 terlebih dahulu
Reakreditasi
Ada bukti pelaksanaan formularium Sudah ada bukti hasil kajian

sekurang-kurangnya dikaji setahun pelaksanaan formularium tetapi
PKPO.2 4 sekali berdasar atas informasi belum di temukan bukti bukti
tentang keamanan dan efektivitas. proses pelaksanaannya seperti
(D,W) daftar hadir
Ada bukti obat dan zat kimia yang

Label obat dan zat kimia yang
digunakan untuk mempersiapkan
digunakan baru mencantumkan
obat diberi label yang terdiri atas
PKPO.3 2 nama obat tetapi tidak
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, mencantumkan tanggal kadaluarsa
dan peringatan khusus. (lihat juga
MFK 5 EP 6). (D,W) dan peringatan khusus
Ada bukti pelaksanaan dilakukan

Tempat penyimpanan obat sudah
supervisi secara teratur oleh
dilakukan supervisi secara berkala
4 apoteker untuk memastikan
namun masih ditemukan obat yang
penyimpanan obat dilakukan
disimpan tidak sesuai ketentuan
dengan baik. (D,W)
Sudah dilakukan pengisian kartu

Ada bukti pelaksanaan obat
stok tetapi bukti pengecekan fisik
dilindungi dari kehilangan serta
5 obat tidak sesuai dengan yang
pencurian di semua tempat
terdapat di kartu stok tidak sesuai
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
dengan kebijakan
Ada bukti penyimpanan obat Masih ada obat yang disimpan tidak
narkotika serta psikotropika yang sesuai dengan regulasi yang
PKPO.3.1 3
baik, benar, dan aman sesuai ditetapkan obat psikotropika
dengan regulasi. (O,W) diletakkan diluar lemari begitu saja
Ada bukti pelaporan obat narkotika

Belum semua obat narkotika
serta psikotropika secara akurat
4 dilaporkan sesuai peraturan
sesuai dengan peraturan dan
perundang undangan
perundang-undangan. (D,W
Ada bukti penyimpanan elektrolit Belum ada bukti pemantauan

PKPO.3.2 2 konsentrat yang baik, benar, dan penyimpanan elektronik konsentrat
aman sesuai dengan egulasi. (O,W) sesuai regulasi
Elektrolit konsentrat diberi label
3 obat yang harus diwaspadai (high Masih ada elekktrolit konsentrat
yang belum diberi label
alert) sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan

Penyimpanan bahan radioaktif
bahan radioaktif yang baik, benar,
PKPO.3.3 3 belum semua disimpan ditempat
dan aman sesuai dengan regulasi.
yang aman sesuai kebijakan
(O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang

Sudah ada blanko rekonsiliasi
dibawa pasien sebelum rawat inap
4 namun belum diletakkan di rekam
yang baik, benar, dan aman sesuai
medik
dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat

program atau bantuan Belum semua obat bantuan
5 pemerintah/pihak lain yang baik, pemerintah di tempatkan sesuai
benar, dan aman sesuai dengan dengan standar penyimpanan obat
regulasi. (O,W)
Form rekonsialiasi sudah ada tapi

Ada bukti pelaksanaan apoteker
belum ditemukan adanya bukti
melakukan rekonsiliasi obat pada imlementasi pelaksanaan apoteker
PKPO.4 3 saat pasien masuk, pindah unit
melakukan rekonsialiasi obat pada
pelayanan, dan sebelum pulang.
saat pasien masuk pindah unit
(D,W) layanan dan sebelum pulang
Rekam medis memuat riwayat Belum semua riwayat penggunaan

4
penggunaan obat pasien. (D,O) obat terdapat dalam rekam medik
Pelatihan staf menyiapan produk

steril dan teknik aseptik belum
Ada bukti pelaksanaan staf yang
menyiapkan produk steril dilatih, dilakukan Dilampiri risalah
dokumen pelatihan kerangka
PKPO.5 2 memahami, serta mempraktikkan
acuan pelatihan undangan daftar
prinsip penyiapan obat dan teknik
hadir peserta latih materi pelatihan
aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
pre tes dan pos tes sertifikat SK
Direktur Penetapan Narasumber
Ada regulasi penetapan sistem yang Belum dibuat SK Direktur tentang
penyiapan dan penyerahan obat
PKPO.5.1 1 seragam untuk penyiapan dan
penyerahan obat. (R) SPO penyiapan dan penyerahan
obat
Ada bukti pelaksanaan pengobatan Bukti pelaksanaan pengobatan oleh

PKPO.6.2 2 obat oleh pasien sendiri sesuai pasien sendiri belum semua
dengan regulasi. (D,W) tersedia di rekam medik
Ada proses monitoring terhadap Bukti implementasi proses

3 pengobatan oleh pasien sendiri. monitoring terhadap pengobatan
(D,W) oleh pasien sendiri belum dilakukan
Ada bukti pelaksanaan pemantauan Belum ada pelaksanaan

PKPO.7 2 terapi obat. (D,W) pemantauan terapi obat
Tidak ada laporan kesalahan

Ada bukti instalasi farmasi penggunaan obat meskipun ada
mengirimkan laporan kesalahan pengumpulan data kesalahan
PKPO.7.1 3 penggunaan obat (medication penggunaan obat Hal ini
error) kepada tim keselamatan disebabkan karena pemahaman
pasien rumah sakit. (D,W) terhadap SPO pelaporan kesalahan
penggunaan obat masih terbatas
Ada bukti tim keselamatan pasien

rumah sakit menerima laporan
kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar Tidak ada bukti penerimaan laporan
4 masalah atau investigasi sederhana, kesalahan penggunaan obat pada
solusi dan tindak lanjutnya, serta Tim Keselamatan pasien RS
melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat
juga PMKP 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

melakukan upaya mencegah dan
Tidak ada bukti upaya mencegah
menurunkan kesalahan
5 dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication
penggunaan obat
error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).
(D,W)

Pelaksanaan
lengkapi bukti proses pelaksanakan

kajian atau review formularium
Sudah
setahun sekali dokumentasikan
bukti kajian tsb
Lengkapi label obat dan zat kimia

yang digunakan dengan isi nama
Sudah
obat tanggal kadaluarsa dan
peringatan khusus
lakukan supervisi secara berkala

dengan mengunakan ceklist untuk Sudah
indikator supervisi
lakukan penyimpanan obat sesuai

Sudah
dengan regulasi
Lakukan penyimpanan obat

psikotropika di lemari tersendiri dan
Belum
terkunci sesuai regulasi yang telah
ditetapkan
lengkapi bukti laporan obat

narkotika dan psikotropika sesuai
Sudah
dengan peraturanperundang
undangan
Lakukan pemantauan dan

pengawasan terhadap Sudah
penyimpanan elektronik konsentrat
sesuai regulasi
lakukan pelabelan untuk Semua
obat elektrolit konsentrat secara Sudah
seragam sesuai dengan regulasi
Lakukan penyimpanan obat dan

Sudah
bahan radioaktif sesuai regulasi
dokumentasikan setiap form

rekonsiliasi dalam di rekam medik Sudah
pasien
lakukan penyimpanan obat

bantuan pemerintah di tempat yang
sudah ditentukan kemudian Sudah
lengkapi dengan daftar stok obat
tersebut
Laksanakan rekonsialiasi obat pada

saat pasien masuk pindah unit
Sudah
layanan dan sebelum pulang sesuai
dengan regulasi RS
Lengkapi dalam rekam medik

semua riwayat penggunaan obat
Sudah
pasien dan dokumentasikan dalam
rekam medis pasien
lakukan Pelatihan untuk semua staf

yang menyiapan produk steril dan
teknik aseptik lengkapi dengan
bukti dokumentasi pelatihan
berupa risalah dokumen pelatihan
Belum
kerangka acuan pelatihan
undangan daftar hadir peserta latih
materi pelatihan pre tes dan pos
tes sertifikat SK Direktur
Penetapan Narasumber
buat regulasi tentang penyiapan
dan penyerahan obat SPO Sudah
penyiapan dan penyerahan obat
Lengkapi rekam medik pasien

dengan bukti pelaksanaan Sudah
pengobatan pasien
siapkan bukti implementasi proses

monitoring terhadap pengobatan Sudah
oleh pasien sendiri
lakukan pemantauan terapi obat

atau pto yang ditulis di semua CPPT Sudah
direkam medis pasien
lakukan sosialisasi regulasi

pelaporan kesalahan penggunaan
obat sehingga data yang Sudah
dikumpulkan dilaporkan ke tim
keselamatan pasien RS
lakukan pelaporan ttg kesalahan

penggunaan obat kepada Tim
Keselamatan Pasien RS secara
Belum
berkala dan lakukan secara
konsisten dokumentasikan bukti
pelaporan
laksanakan regulasi pelaporan

kesalahan penggunaan obat
dengan tertib sehingga RS dapat
Belum
melakukan upaya untuk
menurunkan kesalahan
penggunaan obat
Reakreditasi
Informasi kondisi pasien antarstaf

klinis termasuk PPA berdasarkan
pada proses yang sedang berjalan Sudah ada cppt format lihat
MKE.5 2
atau pada saat penting tertentu aplikasi di RM
dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan Sudah dilakukan asesmen

MKE.8 2 edukasi untuk pasien dan dicatat di kebutuhan tetapi belum
rekam medis (D,O). terintegrasi
Hasil asesmen digunakan untuk Belum ada bukti setelah dilakukan

3 membuat perencanaan kebutuhan asesmen untuk membuat
edukasi (D,O) perencanaan kebutuhan edukasi
Pemberian edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan asuhan Sudah dilakukan oleh PPA tetapi
MKE.10 2 yang diberikan meliputi keamanan kadang kadang tidak
dan efektivitas penggunaan terdokumentasikan
peralatan medis (D,W)

Pelaksanaan
Lakukan pencatatan di dalam rekam

medis form catatan terintegrasi
CPPT tentang informasi kondisi
pasien antar staf klinis termasuk
PPA berdasarkan proses yang
sedang berjalan atau pada saat
penting tertentu dalam proses Sudah
asuhan Di dalam form CPPT seluruh
proses pemberian asuhan dokter
perawat bidan atau PPA menulis di
lembar yang sama tidak di lembar
masing masing Tingkatkan
kepatuhan untuk mengisi CPPT
Lakukan asesmen kebutuhan

edukasi untuk pasien dan dicatat di
rekam medis pasien Lembar form Belum
edukasi terintegrasi baik di rawat
inap maupun rawat jalan
Gunakan hasil asesmen untuk

membuat perencanaan kebutuhan
edukasi Jangan memberikan
Sudah
edukasi yang tidak sesuai dengan
hasil asesmen kebutuhan edukasi
lihat form lembar edukasi
Beri edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi keamanan
dan efektivitas penggunaan
peralatan medis misalnya pada
saat orientasi pasien baru perawat
menjelaskan tentang alat infusan Sudah
tidak boleh dimatikan atau
dijalankan oleh pasien keluarga
termasuk tentang alat pengaturan
oksigen Tunjukkan materi edukasi
alat peraga Dokumentasikan di
dalam rekam medis edukasi yang
diberikan
Reakreditasi
Individu didalam komite/tim PMKP

Dalam Komite Tim PMKP dan
atau bentuk organisasi lainnya dan
PMKP.1 3 penananggungjawab data baru 50
penanggung jawab data telah yang memiliki sertifikat pelatihan
dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. Belum semua unit membuat

4 lainnya telah melaksanakan
laporan kegiatan kepada tim PMKP
kegiatannya. (D,W)
RS mempunyai referensi yang

dipergunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses Rumah sakit sudah menyusun
kegiatan manajemen yang lebih pedoman PMKP namun baru 3 dari
PMKP.2 2 baik, yang antara lain meliputi a) 5 referensi dan informasi terkini
sampai dengan e) yang ada di secara lengkap sebagaimana dalam
maksud tujuan untuk rumah sakit maksud dan tujuan
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite

Komite medis dan komite
keperawatan mempunyai referensi Keperawatan baru memiliki 50
3 daftar dan bahan referensi
peningkatan mutu asuhan klinis
peningkatan mutu asuhan asuhan
terkini. (D,W)
klinis terkini
RS menyediakan teknologi, fasilitas

dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen Baru 50 daftar inventaris sistem
PMKP.2.1 2
data di RS sesuai dengan sumber manajemen data elektronik di RS
daya yang ada di rumah sakit.
(D,O,W)

Baru 40 terlaksana sebagaimana
PMKP yang meliputi data a) sampai
3 ketersediaan data a s d f seperti
dengan f) dimaksud dan tujuan.
(D,O) maksud dan tujuan
Pimpinan di rumah sakit, termasuk

omite medis dan komite Pelatihan PMKP belum dilakukan
PMKP.3 2
keperawatan telah mengikuti kepada semua staf
pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di
dalam pengumpulan, analisa dan
3 validasi data telah mengikuti Pelatihan PMKP belum dilengkapi
dengan dokumen bukti
pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W)
dari hasil pemantauan dokumen

Staf di semua unit kerja termasuk
dan wawancara staf disemua unit
4 staf klinis dilatih sesuai dengan termasuk staf klinis sudah dilatih
pekerjaan mereka sehari-hari.
PMKP sesuai bidang tugasnya tapi
(D,W)
belum ada sertifikatnya
Komite/tim peningkatan mutu dan

Ada bukti dokumen undangan
keselamatan pasien atau bentuk daftar hadir dan notulen tentang
organisasi lainnya melakukan
PMKP.4 2 integrasi kegiatan pengukuran mutu
koordinasi dan integrasi kegiatan
di unit pelayanan tetapi belum ada
pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya. (D,W) bukti dokumen pelaporan nya
Komite/tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien atau bentuk
pengisian ceklis supervisi terhadap
organisasi lainnya melaksanakan
3 progres pengumpulan data masih
supervisi terhadap progres
70
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut

sudah ada bukti indikator area klinis
ditetapkan pengukuran mutu
PMKP.5 2 namun belum sesuai dengan
dengan menggunakan indikator
regulasi
area klinis. (D,W)

sudah ada bukti indikator area
ditetapkan pengukuran mutu
3 manajemen namun belum sesuai
dengan menggunakan indikator
dengan regulasi
area manajemen. (D,W)

sudah ada bukti indikator sasaran
ditetapkan pengukuran mutu dng
4 menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien namun belum
sesuai dengan regulasi
Setiap indikator yang ditetapkan

dilengkapi dengan profil indikator
Bukti profil setiap indikator sudah
5 yang meliputi a) sampai m) di
ada namun tidak sesuai regulasi
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan ada form supervisi dan sudah
6 komite/tim PMKP melakukan dilakukan tetapi bukti rapat
supervisi terhadap proses pembahasan hasil supervisi tidak
pengumpulan data. (D,W) dapat ditunjukkan
Hasil evaluasi dapat menunjukkan

adanya perbaikan variasi dalam sudah dilakukan evaluasi hasil
PMKP.5.1 2 kepatuhan masih kurang dari
lima fokus area pada pemberian
50persen
pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan

audit klinis dan atau audit medis
audit medik atau audit klinis belum
3 pada panduan praktik klinis /alur dilakukan
klinis prioritas di tingkat rumah sakit
(D,W)
Setiap unit kerja dan pelayanan

melakukan telah memilih dan belum semua unit pelayanan
PMKP.6 2
menetapkan indikator mutu unit menunjukkan bukti indikator mutu
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Dari indikator yang ada di EP 2 baru

Setiap indikator mutu telah
dilengkapi profil indikator meliputi 50 persen yang sudah dilengkapi
3 profil indikator meliputi butir 1
a) sampai dengan m) yang ada di
sampai dengan 13 yang ada pada
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
maksud dan tujuan di PMKP 5
Setiap unit kerja melaksanakan Belum ada bukti format

4 proses pengumpulan data dan pengumpulan dan pelaporan data
pelaporan (D,W) pada semua unit pelayanan
Pimpinan unit kerja melakukan

supervisi terhadap proses Bukti form dan pelaksanaan
pengumpulan data dan pelaporan supervisi hasil pengumpulan data
5
serta melakukan perbaikan mutu dan tindak lanjutnya belum
berdasarkan hasil capaian indikator dilakukan oleh semua unit
mutu (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya melakukan Rapat koordinasi sudah dilakukan
PMKP.7 2
koordinasi dengan unit pelayanan namun notulen tidak dibuat
dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan
data dan informasi untuk Pengumpulan data sudah dilakukan
mendukung asuhan pasien, namun belum konsisten secara
3
manajemen RS, pengkajian praktik rutin dan secara lengkap untuk
profesional serta program PMKP indikator yang telah ditetapkan
secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi Data dan informasi belum

disampaikan kepada badan diluar
4 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
RS sesuai peraturan dan Kemenkes
perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap

5 database ekternal dengan Rumah sakit belum berkontribusi
menjamin keamanan dan terhadap database eksternal
kerahasiaan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng

melakukan perbadingan dari waktu
ke waktu di dalam RS, dengan
melakukan perbandingan database
PMKP.7.1 4 eksternal dari RS sejenis atau data Analisis data belum dilakukan
nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan
standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf

komite/tim PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan/kerja Pelaksanan analisis data belum
sudah mempunyai pengalaman, melakukan tugasnya dan yang
5
pengetahuan dan keterampilan bersangkutan belum mendapatkan
yang tepat sehingga dapat pelatihan yang sesuai
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah Hasil analisis data belum

disampaikan kepada Direktur, para disampaikan kepada direktur para
6
kepala bidang/divisi dan kepala unit kepala bidang divisi dan kepala unit
untuk ditindaklanjuti. (D,W) untuk ditindaklanjuti
Komite/Tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya telah Tim PMKP telah mengumpulkan
mengumpulkan dan menganalisis dan menganalisis data program
PMKP.7.2 1 data program PMKP prioritas yang PMKP prioritas namun belum
meliputi a) sampai dengan d) yang mencakup keempat butir program
ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP prioritas
PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit

telah menindaklanjuti hasil analisis
Direktur belum menindaklanjuti
2 data yang meliputi a) sampai d)
hasil analisis data
yang ada dimaksud dan tujuan
(D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas

Tidak ada bukti program PMKP
telah menghasilkan perbaikan di
3 telah menghasilkan perbaikan di
rumah sakit secara keseluruhan
(D,W)
Tidak ada bukti program PMKP

Ada bukti program PMKP prioritas
prioritas telah menghasilkan
4 telah menghasilkan efisiensi
efisiensi dalam penggunaan sumber
penggunaan sumber daya (D,W)
daya
Rumah sakit telah melakukan

validasi data pada pengukuran Rumah sakit belum melakukan
PMKP.8 2 mutu area klinik yang baru dan bila validasi data pada semua data
terjadi perubahan sesuai dengan indikator area klinik
regulasi (D,W)

validai data yang akan
dipublikasikan di web site atau Belum dilakukan validasi data untuk
3
media lainnya termasuk indikator yang akan dipublikasikan
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)

4 perbaikan berdasarkan hasil validasi Belum dilakukan perbaikan
berdasarkan hasil validasi data
data. (D,W)
Sudah ada regulasi sistem
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaporan insiden internal dan
sistem pelaporan insiden internal ekternal dalam bentuk panduan
dan eksternal sesuai peraturan namun belum sesuai dengan butit a
PMKP.9 1
perundang-undangan yang meliputi sampai dengan g pada maksud dan
a) sampai dengan g) yang ada di tujuan belum ada alur pelaporan
maksud dan tujuan. (R) yang jelas siapa saja yang membuat
laporan dan batas waktu pelaporan
Batas waktu pelaporan insiden

Ada bukti unit kerja telah keselamatan pasien belum ada
2 melaporkan insiden keselamatan
dalam regulasi yang menyatakan
pasien (D,W)
paling lambat 2 kali 24 jam
Rumah sakit mengintegrasikan

pelaporan kejadian dan pengukuran Belum ada bukti integrasi pelaporan
3
mutu agar solusi dan perbaikan kejadian dan pengukuran mutu
yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan Belum ada bukti rumah sakit telah
insiden keselamatan pasien setiap 6 melaporan insiden keselamatan
bulan kepada representasi pemilik pasien setiap 6 bulan kepada
4
dan bila ada kejadian sentinel telah representasi pemilik dan bila ada
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) kejadian sentinel telah dilaporkan di
(Lihat juga TKRS 4.1) setiap kejadian
Ada bukti RS telah melaporkan Belum ada bukti rumah sakit telah
insiden IKP kpd Komite Nasional melaporkan insiden keselamatan
5 Keselamatan Pasien sesuai pasien kepada Komite Nasional
peraturan perundang-undangan. (D, Keselamatan Pasien sesuai dengan
W) peraturan perundang undangan
RS telah melakukan RCA/AAM Belum ada bukti pelaksanan RCA

setiap ada kejadian sentinel di RS & AAM setiap ada kejadian sentinel di
tidak melewati waktu 45 hari rumah sakit dan tidak melewati
PMKP.9.1 2 terhitung sejak terjadi kejadian atau waktu 45 hari terhitung sejak
sejak diberi tahu ttg adanya terjadi kejadian atau sejak diberi
kejadian (D,W) tahu tentang terdapat kejadian
Tidak ditemukan bukti rencana

Ada bukti rencana tindak lanjut &
tindaklanjut dan pelaksanaan
3 pelaksanaan langkah-langkah sesuai langkah langkah sesuai dengan hasil
hasil AAM/RCA (D,O,W) AAM RCA
Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi, jika sesuai yang Tidak ditemukan bukti laporan dan
PMKP.9.2 2 didefinisikan untuk rumah sakit, analisis insiden reaksi transfusi yang
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) sudah dikonfirmasi
(D,W)
Semua kejadian serius akibat efek Tidak ditemukan bukti laporan dan
samping obat (adverse drug event)
3 jika sesuai dan sebagaimana yang analisis insiden kejadian serius
akibat efek samping obat adverse
didefinisikan oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) drug event
Semua kesalahan pengobatan Tidak ditemukan laporan dan

(medication error) yang signifikan analisis kesalahan pengobatan
jika sesuai & sebagai mana yg medication error yang signifikan
4
didefinisikan oleh RS, sudah jika sesuai dan sebagaimana yang
dianalisis (Lihat juga PKPO.7.1) didefinisikan oleh rumah sakit
(D,W) sudah dianalisis
Semua perbedaan besar Tidak ditemukan bukti laporan dan

(discrepancy) antara diagnosis analisis semua perbedaan besar
5 praoperasi dan diagnosis discrepancy antara diagnosis
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat praoperasi dan diagnosis
juga PAB.7.2) (D,W) pascaoperasi sudah dianalisis
Efek samping atau pola efek Tidak ditemukan bukti laporan dan
samping selama sedasi moderat analisis efek samping atau pola efek
6 atau mendalam dan pemakaian samping selama sedasi moderat
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga atau mendalam dan pemakaian
PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) anestesi sudah dianalisis
Semua kejadian lain yang Tidak ditemukan bukti laporan dan

analisis kejadian lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai
7 ditetapkan oleh rumah sakit sesuai
dengan f) yang ada di maksud dan
dengan butir 6 pada maksud dan
tujuan sudah dianalisis.(D,W)
tujuan sudah dianalisis D W
Ada analisis data KNC dan KTC Tidak ditemukan bukti ada analisis
PMKP.9.3 2
(D,W) data KNC dan KTC
Direktur rumah sakit telah
Tidak ada bukti hasil pengukuran
PMKP.10 2 melaksanakan pengukuran budaya
budaya keselamatan
keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah
membuat rencana perbaikan Dari 10 indikator mutu yang belum
mencapai target baru 7 indikator
PMKP.11 1 terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu mutu yang telah dibuat rencana
perbaikan
(D,W)
2.?????? Rumah sakit telah Dari 10 indikator mutu yang belum

melakukan uji coba rencana mencapai target baru 7 indikator
2
perbaikan terhadap mutu dan mutu yang telah dilakukan uji coba
keselamatan pasien (D,W) rencana perbaikan
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan belum semua indikator mutu dibuat
3
rencana perbaikan terhadap mutu rencana perbaikan
dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan sudah melaksanakan proses

bahwa perbaikan bersifat efektif perbaikan tetapi belum efektif dan
4
dan berkesinambungan (Lihat juga berkesinambungan belum
TKRS 11, EP 2) (D,W) dilaksanakan reevaluasi
Ada bukti perubahan-perubahan

regulasi yang diperlukan dalam
belum ada perubahan regulasi yang
5 membuat rencana , melaksanakan
diperlukan
dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
belum semua dokumen perbaikan
6 didokumentasikan dan dijadikan
indikator mutu dilaporkan
laporan PMKP (D,W)
RS mempunyai program program manajemen risiko rumah

manajemen risiko rumah sakit yang sakit yang dibuat hanya memuat
PMKP.12 1
meliputi 1) sampai dengan 6) yang butir 1 3 dari 6 butir yang ada pada
ada di Maksud dan Tujuan (R) maksud dan tujuan
RS mempunyai daftar risiko di

tingkat rumah sakit yang sekurang- Daftar risiko di tingkat RS hanya
2 kurangnya meliputi risiko yang ada memuat butir 1 3 yang ada pada
di a) sampai f) di Maksud dan maksud dan tujuan
Tujuan (D,W)
Rumah sakit telah membuat Ditemukan strategi untuk

strategi untuk mengurangi risiko mengurangi risiko hanya mencakup
3
yang ada di a) sampai dengan f) butir 1 saja dari 6 butir yang ada
(D,W) pada maksud dan tujuan
Ada bukti rumah sakit telah
melakukan failure mode effect
4 analysis (analisis efek modus FMEA tahun berjalan belum
kegagalan) setahun sekali pada dilakukan
proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W)

5 tindak lanjut hasil analisa modus Belum ada tindak lanjut hasil FMEA
dampak kegagalan (FMEA) (D,W)

Pelaksanaan
lakukan pelatihan pmkp baik

internal atau eksternal untuk
seluruh anggota Komite atau Tim Belum
PMKP dan Penanggungjawab data
lengkapi dengan sertifikat pelatihan
Lengkapi laporan semua unit Sudah
lengkapi Pedoman PMKP dengan 5

referensi dan informasi terkini Sudah
sesuai dengan maksud dan tujuan
lengkapi dengan daftar dan bahan

referensi peningkatan mutu asuhan Sudah
klinis terkini
lengkapi teknologi fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan
sistem manajemen data di RS Sudah
terintegrasi sesuai dengan sumber
daya yang ada
Agar seluruh program PMKP yang

dilaksanakan dilengkapai dengan
Sudah
data a s d f sebagaimana dalam
maksud dan tujuan
Lakukan pelatihan pada semua staf

temasuk komite medik dan komite
Belum
keperawatan sesuai yang diminta
elemen
Lengkapi dokumen bukti pelatihan
pmkp dengan materi pelatihan dan Belum
dokumentasikan
lengkapi setiap peserta pelatihan

pmkp dengan bukti pelatihan Belum
berupa sertifikat
Lengkapi dengan dokumen

pelaporan tentang kegiatan Sudah
pengukuran mutu diunit pelayanan
Lakukan supervisi terhadap proses

pengumpulan data yang sesuai
dengan rencana oleh komite PMKP Sudah
dengan menggunakan cek list
supervisi
Lengkapi daftar indikator area klinis

Sudah
sesuai regulasi
Lengkapi daftar indikator area

Sudah
manajemen sesuai regulasi
Lengkapi daftar indikator sasaran

keselamatan pasien sesuai regulasi Sudah
Lengkapi bukti profil indikator

Sudah
sesuai regulasi
lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan rapat pembahasan Sudah
hasil supervisi dan dokumentasikan
laksanakan evaluasi sesuai regulasi

dan lakukan perbaikan untuk Sudah
variasi pelayanan
laksanakan audit medik atau audit

klinis dokumentasikan bukti Sudah
pelaksanaan audit
lengkapi bukti indikator mutu pada

Sudah
semua unit pelayanan
lengkapi semua indikator mutu

dengan profil indikator meliputi
Sudah
butir 1 sampai dengan 13 yang ada
pada maksud dan tujuan di PMKP 5
buat bukti form pengumpulan dan

Sudah
pengumpulan data
siapkan bukti pelaksanaan supervisi

Sudah
serta tindak lanjutnya
lengkapi bukti pelaksanaan rapat

Sudah
koordinasi dengan notulen rapat
Lakukan pengumpulan data secara
rutin dan lengkap sesuai indikator Sudah
yang telah ditetapkan
lakukan pelaporan Data dan

informasi kepada Dinas Kesehatan
Belum
dan Kemenkes sesuai peraturan dan
perundang undangan
siapkan data informasi rs sebagai

database eksternal untuk Belum
benchmark bagi rumah sakit lain
Lakukan analisis data dengan

melakukan perbandingan dari
waktu ke waktu di dalam rumah
sakit dengan melakukan
perbandingan database eksternal
Sudah
dari rumah sakit sejenis atau data
nasional internasional dan
melakukan perbandingan dengan
standar serta praktik terbaik
berdasar atas referensi terkini
lakukan pelatihan untuk staf yang

melakukan analisis data agar dapat
Sudah
melakukan analisis data dengan
baik
lakukan pelaporan hasil analisis

data kepada direktur para kepala
Sudah
bidang divisi dan kepala unit untuk
ditindaklanjuti
Tim PMKP agar melengkapi
pengumpulan dan analisis data Sudah
yang mencakup 4 program prioritas
PMKP
buat bukti tindak lanjut oleh

direktur atas hasil analisis data yang Sudah
mencakup 4 program PMKP
laksanakan program PMKP

sehingga menghasilkan perbaikan di Sudah
laksanakan program PMKP prioritas

sehingga menghasilkan efisiensi Sudah
dalam penggunaan sumber daya
Lakukan validasi data khususnya

data indikator area klinik dan Sudah
dokumentasikan bukti validasi
Lakukan publikasi untuk indikator

area klinis yang sudah divalidasi Belum
dan yang valid
Lakukan perbaikan berdasarkan

Sudah
hasil validasi data
Lengkapi regulasi sistem pelaporan
insiden internal dan eksternal
sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang meliputi butir a
Sudah
sampai dengan g pada maksud dan
tujuan lengkapi dengan alur
pelaporan siapa yang membuat
dan batas waktu pelaporan
lakukan pelaporan insiden

Sudah
keselamatan pasien regulasi
Integrasikan pelaporan kejadian

dan pengukuran mutu sehingga Sudah
menghasilkan solusi serta perbaikan
buat laporan insiden keselamatan

pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada Belum
kejadian sentinel telah dilaporkan di
setiap kejadian
Buat laporan insiden keselamatan

pasien kepada Komite Nasional
Belum
Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundang undangan
Lakukan RCA atau AAM setiap ada

kejadian sentinel di rumah sakit dan
tidak melewati waktu 45 hari
terhitung sejak terjadi kejadian atau Belum
sejak diberi tahu tentang terdapat
kejadian
Buat rencana tindaklanjut dan

pelaksanaan langkah langkah sesuai Belum
dengan hasil AAM atau RCA
Buat laporan dan analisis insiden
Belum
akibat reaksi tranfusi
Buat laporan dan analisis insiden

akibat kejadian serius akibat efek Belum
samping obat adverse drug event
Buat laporan dan analisis akibat

kesalahan pengobatan medication
error yang signifikan jika sesuai dan Sudah
sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit sudah dianalisis

semua perbedaan besar
discrepancy antara diagnosis Sudah
praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi sudah dianalisis

efek samping atau pola efek
samping selama sedasi moderat Belum
atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis

kejadian lain yang ditetapkan oleh
rumah sakit sesuai dengan butir 6 Belum
pada maksud dan tujuan sudah
dianalisis
Buat analisis data KNC dan KTC Belum
Lakukan pengukuran budaya

Belum
keselamatan
lengkapi semua indikator mutu
yang belum tercapai dengan Sudah
rencana perbaikan
lakukan uji coba sebagai rencana

perbaikan untuk semua indikator Belum
mutu yang target belum tercapai
buat rencana perbaikan untuk

semua indikator mutu yang Belum
ditetapkan
lakukan reevaluasi atas semua

indikator mutu yang sudah Sudah
dilaksanakan perbaikan
lakukan perubahan regulasi untuk

melaksanakan dan Sudah
mempertahankan perbaikan
laporkan semua data keberhasilan

Sudah
indikator mutu
lengkapi program manajemen risiko

rumah sakit dengan butir 1 sampai
Sudah
dengan 6 yang ada pada maksud
dan tujuan
Lengkapi daftar risiko di tingkat

rumah sakit mencakup butir 1
Sudah
sampai dengan 6 yang ada pada
maksud dan tujuan
Lengkapi strategi untuk mengurangi

risiko mencakup butir 1 sampai
Sudah
dengan 6 yang ada pada maksud
dan tujuan
Lakukan FMEA setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang Sudah
diprioritaskan dan dokumentasikan
hasil analisis setiap setahun sekali
Lakukan tindak lanjut hasil setelah Belum

dilakukan FMEA
Reakreditasi
Belum semua ada bukti

Ada bukti pelaksanaan tugas
pelaksanaan tugas perawat
perawat penghubung PPI/IPCLN
PPI.3 2 penghubung PPI IPCLN sesuai
sesuai dengan a) sampai dengan f) dengan a sampai dengan f pada
pada maksud dan tujuan. (D,W)
maksud dan tujuan
Tersedia anggaran yang cukup Pada anggaran tertulis BMHP

PPI.4 1 untuk menunjang pelaksanaan belum memuat kebutuhan PPI
program PPI. (R) secara rinci
Sebagian fasilitas untuk menunjang

Tersedia fasilitas yang cukup untuk kegiatan PPI belum tersedia Masih
2 menunjang pelaksanaan program
ada unit kerja yang belum memiliki
PPI. (O,W)
watafel dan spillkit
Rumah sakit mempunyai sistem SIM RS belum optimal sebagian

informasi untuk mendukung besar data masih manual Belum
3 program PPI, khususnya terkait ada integrasi pelaporan data PPI ke
dengan data dan analisis angka SIM RS aplikasi SISMADAK sudah
infeksi. (D,O,W) ada namun belum optimal
Ada bukti rumah sakit
Belum ada analisa data
membandingkan angka kejadian
PPI.6 4 membandingkan dengan data RS
infeksi rumah sakit dengan kejadian
lain
di rumah sakit lain. (D,W)

RS sudah mempunyai Tim Mutu
melakukan investigasi dan analisis
namun komite PPI belum
PPI.6.1 1 risiko infeksi serta diintegrasikan
melakukan rapat koordinasi dengan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W) PMKP
Ada bukti rumah sakit telah Sudah ada dokumen PDSA yang
merancang ulang penurunan infeksi disusun sebagai metoda rancang
2
berdasar atas investigasi dan hasil ulang proses menurunkan angka
analisis. (D,W) infeksi tetapi belumlengkap

Belum dibuat rancang ulang sebagai
3 melaksanakan rancang ulang yang
tindak lanjut temuandata data
ada di EP 2 (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan Bukti dokumentasi kegiatan strategi
untuk mengelola infeksi belum
kegiatan pelatihan untuk
PPI.7 4 menurunkan risiko infeksi di dalam disusun tetapi rumah sakit telah
melakukan pelatihan IHT PPI
proses-proses kegiatan tersebut.
secara umum dengan nara sumber
(D,W)
Diklat RS Fatmawati Jakarta
6.??? Ada bukti identifikasi dan

PPI.7.1 6 strategi untuk menurunkan risiko Rumah sakit belum memiliki ruang
pemulasaran jenazah
infeksi di kamar jenazah. (D,W)
Ada bukti alur dekontaminasi,

precleaning, cleaning, desinfeksi,
PPI.7.2 2 dan sterilisasi peralatan medis di Pelayanan sterilisasi belum sesuai
dengan prinsip prinsip PPI
pusat sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan Pelayanan sterilisasi belum terpusat
3 pelayanan sterilisasi dan disinfeksi Masih ditemukan adanya bukti
di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) dilakukan sterilisasi di poli bedah
Rumah sakit menjamin proses

Proses sterilisasi belum seragam
4 sterilisasi dan disinfeksi di luar
dan belum sesuai standar
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan

tindak lanjut pelaksanaan
Belum ada bukti monev dan tindak
penggunaan kembali (reuse) bahan lanjut pelaksanaan penggunaan
PPI.7.2.1 2
medis habis pakai sesuai butir a)
kembali reuse bmhp
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
Pengelolaan linen londri belum
pengelolaan linen/londri, termasuk
PPI.7.3.1 2 pemilahan, transportasi, pencucian, sesuai prinsip prinsip PPI Pencucian
pada linen infeksius dilakukan tanpa
pengeringan, penyimpanan, dan
proses perendaman
distribusi. (O,W)
Pengelolaan limbah cairan tubuh Pengelolaan limbah cairan tubuh

infeksius sesuai dengan regulasi dan
PPI.7.4 2 infeksius belum sesuai dengan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
regulasi
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan

darah serta komponen darah sesuai Bukti monev sudah ada dibuat oleh
3 dengan regulasi dan dilaksanakan IPCN hasil wawancara ditemukan
monitoring, evaluasi, juga tindak bahwa tidak ada pengadaan spill kit
lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai Pengelolaan limbah cair belum

4
dengan regulasi. (D,O,W) sesuai regulasi
Pelaporan pajanan limbah infeksius

Pelaporan pajanan limbah infeksius
belum dibuat dengan alasan
sesuai dengan regulasi dan
5 kejadian belum pernah terjadi
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
MOU dengan pihak ke 3 belum
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
dibuat untuk limbah infeksius
Ada bukti penanganan (handling)
serta pembuangan darah dan Pembuangan darah dan komponen
6 komponen darah sudah dikelola darah belum dikelola sesuai dengan
sesuai dengan peraturan peraturan
Bila pengelolaan limbah

dilaksanakan oleh pihak luar rumah
Belum ada bukti dokumen
sakit harus berdasar atas kerjasama
pengelolaan limbah yang sesuai
8 dengan pihak yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan dengan peraturan perundang
undangan
(lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah

PPI.7.4.1 1 mayat sesuai dengan regulasi. RS belum memiliki kamar jenazah
(D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat

dan kamar bedah mayat sudah Belum ada bukti pengelolaan kamar
2
dikelola sesuai dengan peraturan jenazah

dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI
3 Belum ada bukti
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum Hasil telusur ditemukan

PPI.7.5 3 dilaksanakan sesuai dengan penumpukan safety box yang berisi
regulasi. (O,W) jarum belum diangkut
Bila pengelolaan benda tajam dan
jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
4 kerjasama dengan pihak yang Belum ada MOU
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah

Belum ada data dokumen limbah
5 benda tajam dan jarum. ( lihat juga
di PPI 7.2). (D,W) benda tajam dan jarum
Ruang gizi belum sesuai standar

Alur belum sesuai belum terpisah
ruang tempat racik dan ruang
penyajian Kulkas penyimpan beku
tidak memakai thermostat
pengaturan suhu isi kulkas belum
tertata rapi Makanan kering belum
tertulis tanggal kapan pembelian
PPI.7.6 2 Susunan barang tidak teratur tidak
terpisah antara lemari kering
dengan peralatan dapur Ditemukan
handscuun lateks didapur
Wawancara dengan petugas tidak
paham tentang pentingnya
menyediakan sample makanan
setiap hari
penyimpanan makanan, bahan
makanan dan produk nutrisi dengan Kurang memperhatikan sanitasi
memperhatikan kesehatan suhu pencahayaab kelembaban
3
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, ventilasi dan keamanan Ruang
pencahayaan, kelembapan, pembagian porsi masih terbuka
ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. (O,W)

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai Bukti monev IPCN sudah ada etapi
4
dengan peraturan perundang- pelaksanaannya belum konsisten
undangan. (D,W )

penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk Dokumen ICRA sudah ada tetapi
PPI. 7.1.1 2
assessment/ICRA) pada semua belum lengkap
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan ruangan

untuk pasien yang mengalami
Belum tersedia ruangan untuk
imunitas rendah
PPI.8 2 pasien yang mengalami imunitas
(immunocompromised) sesuai
rendah immunocompromised
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
3 dan monitoring oleh IPCN terhadap Belum ada dokumen bukti
penempatan pasien dengan
immunocompromised). (D)
Penempatan dan transfer pasien Sudah ada ruangan isolasi tetapi

airborne diseases sesuai dengan belum ada sesuai standar Di IGD
PPI.8.1 1 peraturan perundang-undangan tidak tersedia ruangan khusus
termasuk di ruang gawat darurat untuk sementara jika terdapat
dan ruang lainnya. (O,W) pasien dengan airbone disease

ruang tekanan negatif dan Belum ada ruangan yang
3
penempatan pasien secara rutin. mempunyai tekanan negatif
(D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring

Belum membuat MOU dengan RS
4 rujukan dengan rumah sakit
yang memiliki ruangan tek negatif
lainnya. (D,W)
Penempatan pasien infeksi ?air

borne? dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai Sudah ada ruangan isolasi tetapi
kamar dengan tekanan negatif belum standar hanya dilengkapi
PPI.8.2 2
sesuai dengan peraturan meja tanpa ada persediaan APD dan
perundang-undangan termasuk di handsrub
ruang gawat darurat dan ruang
lainnya. (O,W)

dan monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan pasien infeksi air
Bukti pelaksanaan supervisi dan
3 borne dalam waktu singkat jika
monev IPCN belum ada
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien Belum ada dokumen bukti
masuk dengan penyakit menular sosialisasi edukasi pada staf
4
atau rumah sakit tidak mempunyai tentang penanganan bila terjadi
kamar dengan tekanan negatif outbreak
(ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)
Rumah sakit menyediakan ruang

isolasi dengan tekanan negatif bila
Belum tersedia ruang isolasi dengan
PPI.8.3 2 terjadi ledakan pasien (outbreak)
tekanan negatif
perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada

staf tentang pengelolaan pasien Belum ada dokumen bukti edukasi
pada staf tentang pengelolaan
3 infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air pasien infeksius bila terjadi
outbreak
borne. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

Bukti pelaksanaan pelatihan HH
hand hygiene kepada semua
PPI.9 4 sudah ada tetapi belum semua
pegawai termasuk tenaga kontrak.
pegawai
(D,W)
Alat pelindung diri sudah digunakan APD masih belum digunakan

PPI.9.1 2
secara tepat dan benar. (O,W) dengan tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri

3 sudah cukup sesuai dengan Ketersediaan APD masih kurang
regulasi. (O)
4 penggunaan alat pelindung diri Belum ada bukti pelaksanaan
kepada semua pegawai termasuk pelatihan penggunaan APD
tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen

data terintegrasi antara data Belum ada panduan manajemen
PPI.10 1
surveilans dan data indikator mutu data dan validasi data
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala

antara Komite PMKP (Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien)
2 dengan Komite atau Tim PPI untuk Belum ada bukti dokumen rapat
dengan PMKP
membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan

dianalisis untuk mendukung
kegiatan PPI termasuk data infeksi Sudah ada pengumpulan data
3 berdasar atas epidemiologik
surveilan namun baru 1 bulan
penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil

analisis data dan rekomendasi
Belum ada pelaporan data kegiatan
4 kepada Komite PMKP setiap tiga
PPI oleh Komite PPI ke PMKP
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)
untuk semua staf klinis dan IHT sudah dilakukan tetapi untuk
nonklinis sebagai bagian dari pegawai baru belum dilakukan
PPI.11 2
orientasi pegawai baru tentang orientasi tentang regulasi dan
regulasi dan praktik program PPI. praktik program PPI
( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi

secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI pelaksanaan edukasi sudah
3 dan bila ada kecenderungan khusus dilakukan tetapi belum secara
(new/re-emerging diseases) data berkala
infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian

temuan dan data berasal dari
kegiatan pengukuran belum ada bukti tentang
5 mutu/indikator mutu pertemuan yang membahas mutu
(measurement) ke seluruh unit di ke seluruh unit rumah sakit
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)

Pelaksanaan
Lengkapi bukti pelaksanaan tugas

perawat penghubung IPCLN dan
jadwal kegiatan harian mingguan
dan bulanan Semua kegiatan IPCN
dan IPCLN dicatat dalam buku
logbook legiatan PPI
Sebaiknya memiliki kode rekening

khusus PPI untuk mengontrol
pengeluaran PPI anggaran yang
dipersiapkan adalah kebutuhan
pelatihan inhause training
anggaran pembelian APD dan
bahan anti septik alat tulis dan
kantor untuk keperluan operasional
PPI
Lengkapi fasilitas yang cukup untuk

menunjang kegiatan PPI di seluruh
unit kerja seperti handrub sabun
cair tissue APD handrub harus
tersedia di seluruh bed tempat tidur
pasien dengan ratio 1 1 Spil kit
harus ada di setiap ruangan
Integrasikan pelaporan data PPI ke

dalam SIM RS
Sediakan sistem pencatatan dan

pelaporan data surveilance sistem
manajemen data surveilance
sistem ini bisa manual atau
elektronik Daftar ke SISMADAK
KARS untuk aplikasi pelaporan data
akreditasi yang berbayar
Hasil dibandingkan dengan RS lain
Data harus dibandingkan dengan
rumah sakit yang sejenis kelas dan
tipe nya dan rs tersebut harus
sudah terakreditasi KARS Bisa juga
melihat di data SISMADAK namun
tetap menghubungi RS tersebut dan
membuat surat permohonan untuk
benchmark data PPI baik data dasar
maupun data pendukung lainnya
Lakukan investigasi dan analisis

risiko infeksi yang diintegrasikan
dengan penanggungjawab mutu RS
PPI bersama sama dengan
penanggungjawab mutu bisa
bersama sama menyelesaikan
masalah mutu RS
Buatlah strategi menurunkan angka

infeksi berdadarkan data data yang
sudah diukur identifikasi masalah
cari akar penyebab masalah dengan
fishbone diagram buat solusi
alternatif pemecahan masalah
lakukan implementasi pelajari dan
monitoring evaluasi kegiatan jika
belum berhasil menurunkan angka
infeksi lakukan proses ulang dari
awal
Belum dibuat rancang ulang sebagai

tindak lanjut temuan data data hasil
surveilan infeksi rekomendasi
Laksanakan rancang ulang yang ada
di EP 2 Kumpulkan bukti bukti
berupa data primer hasil surveilan
dokumen rapat UMAN
pembahasan PDSA dokumen
presentasi sosialisasi dan pelatihan
untuk menurunkan risiko infeksi
Lakukan pelatihan dispensing
penyiapan obat dan cara
pengoplosan obat yang benar
sesuai dengan kaidah kaidah PPI
termasuk ada tempat khusus di
ruang nurse station dampak
terhadap munculnya infeksi paska
tindakan invasif
Usulkan pengadaan tahun depan

untuk ruang pemulasaran jenazah
yang sesuai standar
RS harus menyediakan fasilitas

ruang CSSD untuk pelayanan
sterilisasi dekontaminasi
precleaning cleaning desinfeksi
dan sterilisasi peralatan medis
sesuai prinsip prinsip PPI Gunakan
pengemasan kain kasa dengan
pouches bukan di tromol
dokumentasikan kalibrasi alat
autoclave internal dengan
bowiedick test dan kalibrasi
eksternal dengan autoclave tape
Tata ruang CSSD harus jelas alur
masuk alat kotor ruang
dekontaminasi ruang cuci alat
ruang produksi kasa linen packing
instrumen ruang mesin CSSD
sebaiknya mesin 2 pintu ruang
penyompanan alat steril dengan
suhu 16 18 ordm C staf di ruangan
penyimpanan tidak ada akses ke
ruang produksi harus terpisah
untuk distribusi alat steril
menggunakan troley tertutup
Sementara belum memiliki ruang
dan fasilitas CSSD yang
representatif optimalkan
pelayanan CSSD yang ada saat ini
Laksanakan rapat koordinasi
tentang pelayanan sterilisasi dan
desinfeksi diluar unit sterilisasi
harus seragam prosesnya mulai dari
dekontaminasi pembersihan
desinfeksi pengepakan instrumen
dan sterilisasi termasuk kalibrasi
eksternal dituliskan tanggal steril
dan tanggal kadaluarsa alat steril
Sebaiknya untuk kasa dan
instrumen memakai autoclave yang
saat ini ada di ruang kamar operasi
jangan menggunakan alat sterilisasi
yang di IGD
Sterilisasi harus dilakukan

pengawasan dan supervisi yang
ketat oleh IPCN karena proses nya
harus seragam Dokumentasikan
pemantauan proses sterilisasi
menggunakan form ceklis
pelaksanaan pembersihan
sterilisasi desinfeksi dan sterilisasi
lebih baik dimulai sterilisasi dengan
autoclave yang ada di kamar
operasi
Laksanakan monitoring evaluasi

antara lain berdasarkan hasil kultur
dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali re use bahan
medis habis pakai jika ada alat
single use yang di re use
Dokumentasikan pemantauan
proses pemantauan alat single use
yang di re use meggunkan form
ceklist
Tingkatkan implementasi
penerapan prinsip prinsip PPI pada
pengelolaan linen londri Lakukan
monev pengelolaan linen loundry
dengan metoda ceklist

pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius menggunakan form ceklis
data data dibuat analisis dan
dilaporkan Hasil monitoring dan
evaluasi dibuatkan rencana tindak
lanjut dan di feedback kan ke ruang
terkait
Usulkan pengadaan spill kit dalam

anggaran Laksanakan monitoring
evaluasi penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah data data hasil
monev dianalisa dan dibuat rencana
tindak lanjut secara periodik tri
wulan sekali dan dilaporkan ke
komite PPI

pengelolaan limbah cair Hasil
monitoring dan evaluasi datanya di
analisa dan dibuatkan rencana
tindak lanjut Dilaporkan setiap tri
wulan ke komite PPI dan PMKP
Ada insiden atau tidak ada insiden

pajanan limbah infeksius tetap
harus dilakukan survey dan dibuat
laporan Buat laporan pajanan
limbah infeksius Laksanakan
monitoring evaluasi pajanan
limbah infeksius dibuatkan rencana
tindak lanjut jika terdapat insiden
kerja sama dengan K3 RS
Laksanakan pengelolaan darah dan
komponen darah sesuai peraturan
Saluran harus koneksi ke
pembuangan IPAL RS
Acuan
Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan cair
di RS Depkes 2006
RS belum bekerja sama dengan

fihak ke tiga dalam pengelolaan
limbah infeksius MOU dibuat
bukan hanya penghancuran limbah
tetapi juga dalam hal transportasi
limbah Termasuk pengelolaan
limbah B3 harus dilakukan sesuai
dengan maksud dan tujuan pada
standar MFK 5 1 dan MFK 5 1 EP 4
Rencanakan pengadaan kamar

jenazah Siapkan tempat
pengelolaan jenasah infeksius dan
non infeksius Laksanakan
pemulasaraan jenasah dengan
memperhatikan pedoman universal
precaution menggunakan APD
Kebijakan dan atau SPO agar dibuat
bagaimana penanganan jenasah
infeksius SPO pembersihan kamar
jenasah termasuk pembersihan
ambulan jenazah
Gunakan acuan Standar kamar

jenasah Depkes 2004
Gunakan acuan Standar kamar

jenasah Depkes 2004
Tingkatkan kepatuhan
implementasi sesuai panduan
penanganan limbah tajam
Buat MOU dengan fihak ke tiga
untuk pengelolaan limbah tajam
dan pihak transporter
Siapkan bukti data dokumen limbah

benda tajam dan jarum yang
dikelola
Renovasi ruang gizi harus sesuai

dengan standar pisahkan ruangan
tempat racik tempat masak ruang
penyimpanan makananbasah
makanan kering ruang untuk
pembagian pemorsianharus bersih
bebas debu dan ber AC petugas
harus menggunakan APD Catatan
semua makanan yang
didistribusikan diambil sampel
diamkan sampai 24 jam bila tidak
ada keluhan makanan bisa dibuang
Gas untuk memasak didalam
ruangan APAR disiapkan insect
control dipasang Wastafel cuci
tangan disediakan tempat
pembagian pemorsian makanan
harus dalam ruangan tertutup dan
ber AC pasang sekat separasi
untuk ruangan tersebut ajarkan
petugas pengelola makanan
tentang hand higiene APD dan
pencegahan infeksi lainnya pasang
exhause van berukuran besar di
areal tempat mask supaya udara
panas tidak masuk ke ruang
produksi
Sebaiknya dilakukan penyekatan
ruangan dan untuk ruangan
pemmbagian pemorsian dipasang
AC dan insect control di pitu masuk
dan pintu keluar pasang alat
monitoring suhu tempat
penyimpanan daging beku dan
penyimpanan makanan basah
Lakukan supervisi secara periodik

terutama kebersihan petugas
penggunaan APD kebersihan
maanan lakukan secara teratur
Buat laporan capaian kepatuhan
petugas dalam memakai APD
Laporan dianalisis dan dibuat
rencana tindak lanjut dilaporkan ke
PMKP dan Komite PPI
1
Gunakan ceklis
2 Laporan pelaksanaan
supervisi
Laksanakan ICRA bangunan baru

dan hasil pemantauan kualitas
udara akibat bangunan baru
Lengkapi dokumen ICRA kontruksi
berupa 1 rapat ICRA menghadirkan
fihak pengembang pelaksana
proyek dibuktikan dengan UMAN 2
MOU dengan fihak pengembang 3
bukti foto pemasangan barierpada
saat pengerjaan proyek 4 dokumen
pengawasan dan pemantauan ICRA
selama kontruksi
Saat pembangunan mengacu pada

Pedoman Teknis Sarana dan Pra
Sarana RS Kelas C Depkes 2007
Laksanakan supervisi dan
monitoring oleh IPCN dengan ceklist
terhadap penempatan pasien
dengan immunocompromised
Laporkan baik ada pasien ataupun
tidak ada pasien imunocmpromised
Ruang Isolasi disiapkan 1 2 kamar

terutama di dekat ruang IGD dan di
ruangan rawat inap dengan
mengacu pada Pedoman Teknis
Sarana dan Pra Sarana RS Kelas C
Depkes 2007 Sosialisasi staf dan
petugas tentang standar precaution
dan universal precaution termasuk
tata cara bekerja di ruang isolasi
Modifikasi ruangan tek negatif

dengan menggunakan ventilasi
alamiah
Buat kerjasama RS dengan RS

rujukan yang mempunyai ruangan
yang bertekanan negatif
Buat ruangan bertekanan negatif

alamiah dengan jendela yang
membuka ke arah kanan dan kiri
dipasang axhause van dilakukan
test dengan smoke test terdapat
tata ruang sesuai Pedoman Teknis
Sarana dan Pra Sarana RS Kelas C
Depkes 2007
Lakukan monev dan supervisi IPCN

Gunakan ceklist buat laporan
pelaksanaan supervisi
Lakukan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien masuk
dengan penyekit menular Bukti
dokumen edukasi berupa daftar
hadir notulen bukti foto kegiatan
Renovasi ruangan untuk dijadikan

ruangan isolasi yang membuka ke
samping dan tambahkan exhouse
van jika tidak memiliki hepafilter
Lakukan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi ledakan pasien
outbreak penyakit infeksi air borne
menular Lengkapi dengan bukti
dokume UMAN
Lakukan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai Siapkan
jadwal sosialisasi pelatihan hand
higiene lengkapi dengan proposal
kerangka acuan undangan daftar
hadir materi dokumentasi pre test
dan post test contoh sertifikat CV
narasumber
Tingkatkan pengawasan
penggunaan APD terutama untuk
ruangan yang wajib menggunakan
APD seperti ruangan laundry
ruangan dapur gizi petugas sanitasi
sampah petugas CSSD
Tingkatkan anggaran pengadaan

untuk pengadaan APD
Buat pelatihan dan lengkapi dengan
dokumen bukti pelatihan berupa
proposal kerangka acuan
undangan daftar hadir materi
dokumentasi pre test dan post test
contoh sertifikat CV narasumber
Buat kebijakan panduan SPO

sistem manajemen data dan
validasa terintegrasi antara data
surveilance dan data indikator mutu
Buat tata hubungan kerja antara

PMKP dengan PPI terkait dengan
pengelolaan data surveilance
Laksanakan pertemuan berkala

antara komite PMKP dengan Tim
PPI untuk membahas hasil
surveilance dan merancang ulang
untuk perbaikan Lengkapi bukti
dokumen rapat dengan UMAN
Laksanakan pengumpulan data

anaisis data dan rencana
perbaikannya Bandingkan data
surveilan dengan data RS lain dan
standar Buat rencana tindak lanjut
Lakukan penyampaian hasil analisis

data dan rekomendasi kepada
komite PMKP penanggungjawab
mutu setiap tiga bulan lengkai
dengan nota dinas atau surat
pengantar
Laksanakan pelatihan praktik
program PPI untuk semua staf klinis
dan non klinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru Lengkapi
bukti pelatihan dengan dokumen
pelaksanaan pelatihan terdiri
proposal kerangka acuan jadwal
peserta undangan daftar hadir
materi pelatihan pre test post test
sertifikat CV nara sumber
Laksanakan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi
kecendrungan khusus data infeksi
untuk staf klinis dan nonklinis
Siapkan jadwal undangan daftar
hadir materi dan dokumentasi
Lakukan penyampaian hasil

pengukuran mutu keseluruh unit di
RS secara berkala Siapkan jadwal
daftar hadir undangan materi dan
dokumentasi
Reakreditasi
Misi rumah sakit telah disetujui oleh

Ada bukti persetujuan, review Bupati tetapi dari telusur
berkala dan publikasi/sosialisasi ke dokumen maupun wawancara
TKRS.1.2 1
masyarakat tentang misi Rumah dengan dewan sekda dan direktur
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) belum ada bukti dilakukan review
berkala
Belum ada bukti persetujuan

Program peningkatan mutu dan pemilik terhadap program
keselamatan pasien rumah sakit peningkatan mutu dan keselamatan
TKRS.1.3 1
telah disetujui oleh pemilik atau pasien berupa bukti rapat atau
representasi pemilik. (D,W) surat permohonan persetujuan dan
jawaban persetujuan
Pemilik atau representasi pemilik

telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan Laporan PMKP telah disampaiakn
2 pasien tepat waktu, sesuai dengan pada pemilik tetapi belum tepat
a) s/d c) yang ada di maksud dan waktu
tujuan .(lihat juga, TKRS
4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak Belum ada bukti tindak lanjut dari

3
lanjuti laporan dari RS. (D,W) pemilik tentang laporan PMKP
Kualifikasi direktur sudah ada

Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai
persyaratan jabatan tapi tidak
TKRS.2 2 dengan persyaratan dan peraturan memiliki sertifikat sertifikat
pelatihan
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

memastikan kepatuhan staf Rumah Tidak ada bukti pengawasan dan
6
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit tidak ada hasil pengawasan
yang sudah ditetapkan. (D,W)
Bukti koordinasi antar kepala
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang divisi dalam menjalankan
TKRS.3 3 bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah sakit belum konsisten
misi Rumah Sakit. (D,W) lengkapi jadwal koordinasi secara
berkala
Ada bukti peran serta secara

Bukti rapat tentang penyusunan
kolaboratif para kepala
berbagai regulasi Rs secara
4 bidang/divisi dalam menyusun
kolaboratif oleh kepala unit belum
berbagai regulasi yang diperlukan
konsisten
untuk menjalankan misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan

oleh para kepala bidang/divisi Belum dijumpai bukti hasil
untuk menjamin kepatuhan staf pengisian lembar ceklis
5
terhadap pelaksanaan regulasi pengawasan tingkat kepatuhan
Rumah Sakit sesuai misi Rumah dalam menjalankan regulasi
Sakit. (D,W)
Ada penetapan kualifikasi kepala

Regulasi kualifikasi kepala unit
unit pelayanan termasuk
pelayanan termasuk koordinator
TKRS.3.1 2 koordinator pelayanan baik untuk pelayanan belum dilakukan secara
unit pelayanan diagnostik,
konsisten masih di unit
therapeutik maupun rehabilitatif.
laboratorium rawat inap
(R)
Kepala bidang/divisi RS bersama

dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis
Bukti rapat belum dsertai materi
3 pelayanan yang disediakan di
dan daftar hadir
masing-masing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat,
Belum ada pertemuan pemberian
pemangku kepentingan, fasilitas
4 informasi pelayanankepada tokoh
pelayanan kesehatan di sekitar
masyarakat
rumah sakit, dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar

PPA dan antar Bukti rapat belum dilengkapi sesuai
TKRS.3.2 4 unit/instalasi/departemen
UMAN
pelayanan sudah dilaksanakan
(D,W)
Ada bukti proses perencanaan dan

pelaksanaan rekrutmen, telah Bukti rapat tentang perencanaan
TKRS.3.3 2 melibatkan kepala bidang /divisi rekruitmen belum ada materi dan
dan kepala unit pelayanan. (lihat daftar hadir
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah Belum ada bukti RS telah

3 melaksanakan proses kompensasi melaksanakan proses kompensasi
untuk retensi staf (D,W) untuk retensi staf
Ada bukti pengembangan diri Belum Ada bukti pengembangan

setiap staf dan pendidikan diri setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala melibatkan kepala bidang bagian
4 bidang/bagian/diklat dan kepala diklat dan kepala unit pelayanan
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai Rumah Sakit sesuai dengan profesi
profesi yang dibutuhkan. (D,W) yang dibutuhkan
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan

para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam Program PMKP sudah ada tetapi
TKRS.4 2 merencanakan, mengembangkan, belum dilaksanakan oleh seluruh
melaksanakan program bidang
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS
dan para kepala bidang /divisi
dalam memilih indikator mutu di
Bukti rapat tentang pemilihan
tingkat RS, merencanakan
indikator PMKP sudah ada sertifikat
perbaikan dan mempertahankan
pelatihan sudah ada tetapi saat
3 perbaikan mutu dan keselamatan
wawancara 3 dari 5 kepala bidang
pasien serta menyediakan staf
tidak dapat menjelaskan indikator
terlatih untuk program peningkatan
mutu yang ditetapkan
mutu dan keselamatan pasien.
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W)
Direktur Rumah Sakit telah

menyediakan teknologi informasi
RS belum berbasis IT dan belum ada
(IT) untuk sistem manajemen data
peralatan SIMRS tetapi sudah ada
indikator mutu dan sumber daya
4 formulir sensus harian dan
yang cukup untuk pelaksanaan
rekapitulasi mutu bulanan secara
program peningkatan mutu dan manual
keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
Direktur telah melaksanakan

1.??? Direktur RS telah
pemantauan dengan adanya bukti
melaksanakan pemantauan dan
TKRS.4.1 1 koordinasi program PMKP pada rapat koordinasi juga hasil analisa
dan tindak lanjut namun belum
perbaikan struktur dan proses
dilakukan dengan mempergunakan
serta hasil (D, O, W)
SIMRS
Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program PMKP kepada
pemilik atau representasi pemilik Bukti laporan sudah ada tetapi 3
2 sebagaimana diatur di 1) sampai dari 6 jenis laporan tidak tepat
dengan 3) yang ada di maksud dan waktu
tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program

Belum ada bukti yang
PMKP pasien secara berkala
memperlihatkan penyampaian
dikomunikasikan kepada staf,
3 informasi pencapaian indikator
termasuk perkembangan dalam
kepada staf dalam bentuk leaflet
pencapaian Sasaran
atau kegiatan diklat
Keselamatan Pasien (D,W)
Ada bukti peran Direktur Rumah Keterlibatan Direktur dan kepala
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi unit dapat ditunjukkan dalam
dalam proses penyusunan program notula rapat penetapan prioritas
TKRS.5 2 peningkatan mutu prioritas, namun pelaksanaan monitoring
monitoring pelaksanaan dan dilakukan hanya pada awal
rencana perbaikan mutu (lihat penerapan dan tidak dilakukan
PMKP 4) (D,W) tindaklanjut
Ada pengukuran pelaksanaan Ada 6 pengukuran pelaksanaa

Sasaran Keselamatan Pasien sasaran keselamatan pasien dalam
4 tercantum pada program program PMKP namun semuanya
peningkatan mutu prioritas (lihat belum dianalis dan dibuatkan
PMKP 5 EP 4) (D,W) rencana perbaikan prosesnya
Ada bukti kajian dampak perbaikan

di Rumah Sakit secara keseluruhan
10 dari 15 unit kerja yang ada di
dan juga pada tingkatan
rumah sakit belum menunjukkan
5 departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang perbaikan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2)
(D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi

Regulasi tentang perjanjian kerja
tentang perjanjian kerja staf medis
TKRS.6 2 yang antara lain meliputi kredensial, staf medis sudah ada namun belum
dilengkapi dengan regulasi tentang
rekredensial dan penilaian kinerja.
(R) kredensial dan rekredensial
Rumah Sakit mempunyai dokumen

Masih ada 20 yang belum
3 kontrak untuk semua kontrak yang
mempunyai dokumen kontrak
sudah dilaksanakan (D,W)
Setiap dokter yang memberikan

pelayanan di Rumah Sakit, sudah staf medis belum menandatangani
4 menandatangani perjanjian sesuai perjanjian kerja sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat regulasi rumah sakit
KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi
pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab terhadap
Belum ada bukti daftar kontrak
peninjauan, pemilihan, dan
5 dokumen kontrak untuk semua
pemantauan kontrak pelayanan
pelayanan klinis
klinis termasuk kontrak peralatan
medis dan telah dilaksanakan.
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1,
EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi

manajemen dan Kepala unit kerja Belum ada kontrak manajemen dan
berpartisasi dan bertanggung
6 dokumen kontrak manajemen pada
jawab terhadap peninjauan,
semua unit kerja
pemilihan, dan pemantauan
kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak

dinegosiasikan ulang atau Belum ada dokumen kontrak dan
7 dihentikan, Rumah Sakit tetap daftar vendor dan pemilihan vendor
menjaga kontinuitas dari pelayanan pada unit pelayanan
pasien.(D,O,W)
Komite/Tim PMKP telah melakukan Komite Tim mutu telah melakukan

TKRS.6.1 3 analisis data dan feedback data dan analisis data namun feedback data
laporan (D,W) dan laporan belum d buat
Kepala bidang/kepala divisi klinis

dan manajemen ikut berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu Belum dilakukan analisis dan tindak
lanjut oleh kepala bidang divisi
4 dengan menindaklanjuti hasil
klinis dan managemen melalui
analisis informasi mutu pelayanan
kontrak dan perjanjian
yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Kepala bidang kepala divisi klinis

dan manajemen belum
Direktur Rumah Sakit menentukan berpartisipasi dalam program
pelayanan yang akan diberikan oleh peningkatan mutu dengan
TKRS.6.2 1
dokter praktik mandiri dari luar menindaklanjuti hasil analisis
Rumah Sakit. (R) informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui kontrak
pihak ketiga
Rumah sakit mempunyai regulasi
pemilihan teknologi medik dan
obat sesuai dengan a) dan b) yang
ada di maksud dan tujuan serta
regulasi penggunaan teknologi
Belum ada regulasi pemilihan
TKRS.7 1 medik dan obat baru yang masih
teknologi medik dan obat
dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang Belum ada SK penetapan Tim

kesehatan telah menggunakan data penapisan teknologi bidang
dan informasi dalam pemilihan kesehatan dan tidak ada bukti
2
teknologi medik serta obat sesuai pemilihan tekhnologi medis dan
dengan regulasi rumah sakit yang obat yg telah menggunakan data
ada di EP 1. (D,W) dan informasi
Belum ada penetapan SK Tim

Tim penapisan teknologi bidang penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan kesehatan dan belum
rekomendasi dari staf klinis dan menggunakan rekomendasi dari
3 atau pemerintah dan organisasi staf klinis dan atau pemerintah dan
profesi nasional atau internasional organisasi profesi nasional atau
dalam pemilihan teknologi medik internasional dalam pemilihan
dan obat di rumah sakit. (D,W) teknologi medik dan obat di rumah
sakit
Direktur Rumah Sakit telah Direktur Rumah Sakit belum

melaksanakan regulasi terkait melaksanakan regulasi terkait
4 dengan penggunaan teknologi dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial). (D,W) dalam taraf uji coba
Kepala bidang/divisi telah Kepala bidang divisi belum

melakukan evaluasi mutu dan melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien terhadap hasil keselamatan pasien terhadap hasil
5 dari pengadaan dan penggunaan dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik serta obat teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan menggunakan indikator mutu dan
laporan insiden keselamatan laporan insiden keselamatan pasien
pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang Rumah sakit mempunyai regulasi
pengelolaan pengadaan alat tentang pengelolaan pengadaan
kesehatan, bahan medis habis pakai alat kesehatan bahan medis habis
dan obat yang berisiko termasuk pakai dan obat yang berisiko
TKRS.7.1 1
vaksin dengan memperhatikan alur termasuk vaksin tetapi belum
rantai distribusi sesuai peraturan memperhatikan alur rantai
perundang-undangan (Lihat juga distribusi sesuai dengan peraturan
PKPO 2). (R) perundang undangan
RS telah melakukan identifikasi Rumah sakit telah melakukan

risiko penting dari rantai distribusi identifikasi risiko penting dari
alat kesehatan, bahan medis habis rantai distribusi alat kesehatan
2 pakai dan obat yang berisiko bahan medis habis pakai dan obat
termasuk vaksin dan melaksanakan yang berisiko termasuk vaksin
tindak lanjut untuk menghindari tetapi belum melaksanakan tindak
risiko. (D,W) lanjut untuk menghindari risiko

RS telah melakukan evaluasi
evaluasi tentang integritas pemasok
3 tentang integritas setiap pemasok
di rantai distribusi namun belum
di rantai distribusi. (D,W)
seluruhnya
Direktur Rumah Sakit sudah

Direktur RS menelusuri rantai
menelusuri rantai distribusi
distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai pengadaan alat kesehatan bahan
4 medis habis pakai dan obat yang
dan obat yang berisiko termasuk
berisiko termasuk vaksin namun
vaksin untuk mencegah
belum melaksanakan pencegahan
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
untuk penggelapan dan pemalsuan
Setiap kepala unit pelayanan telah

melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan Setiap kepala unit pelayanan telah
telah mempunyai proses yang membuat pedoman pelayanan
TKRS.9 3
dapat diterapkan untuk namun belum membuat program
menanggapi kekurangan (Catatan : kerja
bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan
kepada Direktur RS diajukan
melalui koordinator pelayanan).
(D,W)
menyusun pola ketenagaan yang Pola ketenagaan sudah ada di
dipergunakan untuk rekruitmen
setiap unit namun pelaksanaan
4 yang akan ditugaskan di unit rekruitmen belum sesuai dengan
pelayanan tersebut sesuai
kebutuhan tenaga di unit
pelayanan tersebut
(D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP
2)

menyelenggarakan orientasi bagi
menyelenggarakan orientasi bagi
semua staf baru mengenai tugas
semua staf baru namun beberapa
dan tanggung jawab serta
5 staf dari hasil wawancara belum
wewenang mereka di unit
memahami tugas tanggung jawab
pelayanan dimana mereka bekerja.
dan wewenang mereka di unit
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
pelayanan tempat mereka bekerja
dan EP 3)
Rumah sakit mempunyai regulasi

untuk unit pelayanan yang
Belum tersedia format perencanaan
TKRS.10 2 mengatur format dan isi yang
pada unit pelayanan
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
Kepala unit pelayanan telah

menggunakan format dan isi yang Belum adanya pedoman pengaduan
4
seragam untuk dokumen pelayanan di unit pelayanan
perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit Bukti kompetensi staf klinis yang

5 pelayanan telah sesuai dengan sesuai regulasi pada file
regulasi (D,W) kepegawaian baru 40 sesuai
Pengetahuan dan ketrampilan staf Belum tersedia informasi dalam

6 klinis di unit pelayanan telah sesuai bentuk brosur leaflet di sebagian
dengan regulasi. (D,W) besar unit pelayanan
Belum semua unit pelayanan

Pelayanan yang disediakan di unit
melaksanakan pencatatan amp
7 pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,O,W) pelaporan Pengaduan pelayanan
unit pelayanan sudah melakukan
koordinasi dan integrasi pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi secara internal tentang pelayanan
8 pelayanan di unit pelayanan dan maupun antar unit namun Belum
antar unit pelayanan (D,W) ada bukti pencatatan hasil
koordinasi dan tindak lanjut
koordinasi
Kepala unit mengusulkan indikator

mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) 3 dari 10 unit pelayanan belum
TKRS.11 2
yang ada di maksud dan tujuan mengusulkan indikator mutu unit
(Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan
PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan 3 dari 10 unit pelayanan belum

pengumpulan data dan membuat melakukan pengumpulan data dan
3
laporan terintegrasi secara berkala. membuat laporan berkala
(D,W) terintegrasi
Kepala unit pelayanan menyediakan

data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
Belum semua unit menyediakan
praktik profesional berkelanjutan data indikator mutu untuk evaluasi
TKRS.11.1 1 dari dokter yang memberikan
praktek profesional berkelanjutan
layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, dari dokter
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1).
(D,W)

data yang digunakan untuk Belum semua unit menyediakan
melakukan evaluasi terhadap data indikator mutu untuk
2
kinerja staf perawat, sesuai regulasi melakukan evaluasi terhadap
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP kinerja perawat
2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)

Belum tersedia data yang
data yang digunakan untuk
digunakan untuk melakukan
melakukan evaluasi staf klinis
evaluasi staf klinis pemberi asuhan
3 pemberi asuhan lainnya sesuai
lainnya Bidan nutrisionis apoteker
regulasi rumah sakit (lihat juga,
fisioterapi penata anestesi petugas
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
transfusi darah
(D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa
setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
setiap th memilih 5 (lima) panduan Ada regulasi yang mengatur KSM
praktik klinis, alur atau protokol memilih 5 PPK tetapi belum sesuai
TKRS.11.2 1
klinis prioritas untuk dievaluasi kriteria 5 dari 7 yang ada di maksud
sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan
dan tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, Bukti rapat penyusunan pemilihan

panduan praktik klinis, alur klinis panduan praktik klinis alur klinis
2
atau protokol dipilih sesuai regulasi. atau protokol belum lengkap
(D,W) Undangan notulen
Ada bukti bahwa panduan praktik Ada bukti pelaksanaan asuhan

klinis, alur klinis dan atau protokol belum sesuai panduan praktik klinis
3
tersebut telah dilaksanakan sesuai PPK Saat wawancara dengan PPA
regulasi. (D,W) baru ada 5 dari 10 yang paham PPK
Ada bukti bahwa Komite Medik

telah melakukan monitoring dan
evaluasi penerapan panduan bukti pelaksanaan monitoring
4 praktik klinik, alur dan atau protokol kepatuhan DPJP terhadap PPK
klinis sehingga berhasil menekan belum d laksanakan
terjadinya keberagaman proses dan
hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan Belum ada monitoring dan evaluasi

TKRS.12 2 asuhan pasien tidak melanggar terhadap pelaksanaan asuhan
norma-norma bisnis, norma pasien yang melanggar etik dan
keuangan, etik dan hukum. (D,W) hukum
Direktur rumah sakit memastikan

praktek non diskriminatif dalam Belum ada bukti bahwa rumah sakit
3 hubungan kerja dan ketentuan atas memberikan pelayanan tanpa
asuhan pasien dengan mengingat adanya diskriminatif
norma hukum dan budaya. (D,W)
Belum ada monitoring kepatuhan

Direktur rumah sakit memastikan staf terhadap etika pegawai dan
4 kepatuhan staf terhadap etika bukti penanganan pelanggaran etik
pegawai rumah sakit. (D,W) mulai teguran lisan sampai tertulis
belum ada
Rumah Sakit secara jujur Pada saat observasi pasien di unit
TKRS.12.1 2 menjelaskan pelayanan yang admisi rawat inap 3 dari 5 pasien
disediakan kepada pasien (lihat belum dijelaskan pelayanan yang
MKE 1 EP 3). (D,O,W) disediakan rawat jalan
Rumah sakit membuat tagihan

yang akurat untuk layanannya Belum ada bukti bahwa tidak ada
dan memastikan bahwa insentif
3 tagihan susulan setelah pasien
finansial dan pengaturan
pulang
pembayaran tidak mempengaruhi
asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem

pelaporan bila terjadi dilema etis Tidak ada regulasi sistem pelaporan
TKRS 12.2 1
dalam asuhan pasien dan dalam bila terjadi dilema etis
pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang
Belum dilaksanakan manajemen
2 dikonfrontasi pada dilema etis
etis yang melibatkan komite etik
dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang
Belum ada bukti manajemen etis
3 dikonfrontasikan pada dilema etis
sudah dilakukan sesuai regulasi
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis

dalam asuhan pasien dan dalam Belum ada bukti pelaporan dilema
4
pelayanan non klinis telah asuhan klinis dan dilema non klinis
dilaksanakan (D,W)
Direktur rumah sakit mendukung Direktur RS Belum mendukun

TKRS.13 1 terciptanya budaya keterbukaan terciptanya budaya keterbukaan
yang dilandasi akuntabilitas. (W) yang dilandalasi akuntabilitas
Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit belum

mengidentifikasi, mengidentifikasi
2 mendokumentasikan dan mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan perilaku melaksanakan perbaikan perilaku
yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) yang tidak dapat diterima
3.??? Direktur rumah sakit Direktur rumah sakit belum
menyelenggarakan pendidikan dan
menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti menyediakan informasi seperti
bahan pustaka dan laporan) yang
3 bahan pustaka dan laporan yang
terkait dengan budaya keselamatan
Rumah Sakit bagi semua individu
rumah sakit ke semua individu yang
yang bekerja dalam Rumah Sakit.
bekerja dalam rumah sakit
(D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan Direktur RS sudah menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya terkait masalah budaya
4 keselamatan dalam Rumah Sakit keselamatan dalam RS namun
dapat diidentifikasi dan belum diidentifikasi dan
dikendalikan. (W) dikendalikan
Direktur rumah sakit menyediakan Sudah terdapat sumber daya untuk

sumber daya untuk mendukung mendukung dan mendorong
5 dan mendorong budaya budaya keselamatan dalam RS sakit
keselamatan di dalam Rumah Sakit. namun belum ada bukti staf telah
(D,O,W) terlatih dalam budaya keselamatan
Direktur rumah sakit menetapkan Direktur RS belum menetapkan

regulasi pengaturan sistem regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana menjaga kerahasiaan sederhana
dan mudah diakses oleh fihak dan mudah diakses oleh pihak
TKRS.13.1 1 yang mempunyai kewenangan yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan terkait dengan budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit secara tepat dalam rumah sakit secara tepat
waktu (R) waktu
belum dibuat Sistem yang rahasia

Sistem yang rahasia, sederhana
sederhana dan mudah diakses
dan mudah diakses oleh fihak
oleh pihak yang mempunyai
yang mempunyai kewenangan
2 kewenangan untuk melaporkan
untuk melaporkan masalah yang
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam rumah
dalam RS telah disediakan (O, W)
sakit telah disediakan
Semua laporan terkait budaya belum dilakukan laporan terkait

keselamatan rumah sakit telah di dengan budaya keselamatan rumah
3
investigasi secara tepat waktu. sakit telah diinvestigasi secara tepat
(D,W) waktu
Ada bukti bahwa identifikasi belum Ada bukti bahwa iidentifikasi
masalah pada sistem yang masalah pada sistem yang
4 menyebabkan tenaga kesehatan menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya melakukan perilaku yang berbahaya
telah dilaksanakan. (D,W)? telah dilaksanakan
Direktur Rumah Sakit telah Direktur Rumah Sakit belum

menggunakan menggunakan pengukuran
pengukuran/indikator mutu untuk indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau mengevaluasi dan memantau
5 budaya keselamatan dalam rumah budaya keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan perbaikan sakit serta melaksanakan
yang telah teridentifikasi dari perbaikan yang telah
pengukuran dan evaluasi tersebut. teridentifikasi dari pengukuran dan
(D,W) evaluasi tersebut
Direktur Rumah Sakit menerapkan Direktur Rumah Sakit belum

sebuah proses untuk mencegah menerapkan sebuah proses untuk
6 kerugian/dampak terhadap individu mencegah kerugian dampak
yang melaporkan masalah terkait terhadap individu yang melaporkan
dengan budaya keselamatan masalah terkait dengan budaya
tersebut. (D,O,W) keselamatan tersebut

Pelaksanaan
Lakukan review terhadap misi

rumah sakit secara berkala
Sudah
dokumentasikan proses dan bukti
review berkala nya
siapkan bukti persetujuan Program

peningkatan mutu dan keselamatan
Sudah
pasien oleh pemilik atau
representatif pemilik
Laporkan program PMKP tepat

waktu baik capaian indikator dan
analisanya tiap 3 bulan laporan
Sudah
insiden keselamatan pasien tiap 6
bulan serta Sentinel setiap kejadian
bersama RCA nya
Dokumentasikan bukti tindak lanjut

Sudah
laporan PMKP oleh Pemilik
Lengkapi kualifikasi direktur sesuai

peraturan perundang undangan Sudah
termasuk bukti sertifikat pelatihan
buat checklist pengawasan untuk

mengevaluasi kepatuhan
Sudah
pelaksanaan regulasi seperti cuci
tangan penggunaan APD dll
Lakukan koordinasi antar kepala
bidang divisi dalam menjalankan
misi rumah sakit secara konsisten
dan lengkapi bukti pelaksanaan
Sudah
koordinasi dengan tokoh
masyarakat pemangku kepentingan
dan dengan fasilitas pelayanan
kesehatan
Lengkapi bukti pelaksanaan rapat yg

membahas penyusunan berbagai
regulasi Rs secara kolaboratif oleh Sudah
kepala unit dan lakukan secara
konsisten
Lengkapi form ceklis pengawasan

tingkat kepatuhan staf dalam
Sudah
menjalankan regulasi dan buat
bukti pelaksanaannya
Lengkapi regulasi kualifikasi semua

kepala unit pelayanan termasuk
koordinator pelayanan secara Sudah
konsisten di unit pelayanan
diagnostik therapetik dan
rehabilitatif

Sudah
berupa UMAN
laksanakan pertemuan pemberian
informasi pelayanan dan tokoh
Sudah
masyarakat dandokumentasikan
bukti pelaksanaan berupa uman

Sudah
berupa UMAN

Sudah
berupa UMAN
lengkapi bukti pelaksanaan retensi

Belum
staf dengan proses kompensasi
siapkan bukti hasil pelaksanaan

program pengembangan dan Sudah
pendidikan staf
laksanakan program pmkp yang

sudah disusu di seluruh bidang dan Sudah
dokumentasikan bukti pelaksanaan
Sosialisasikan kembali kepada
seluruh kepala bidang dan pastikan
Sudah
para kepala bidang mengikuti rapat
rapat pembahasan indikator mutu
lengkapi sistem informasi rs

dengan software dan hardware yg Sudah
terinetgrasi dengan program pmkp
Siapkan SIMRS yg terintegrasi

dengan program pmkp dan
program lainnya untuk melengkapi Sudah
dan memudahkan pemantauan
direktur
lakukan pelaporan tepat waktu

Sudah
sesuai regulasi
Informasikan pencapaian indikator

Belum
PMKP kepada semua staf di unit
laksanakan program monitoring
evaluasi dan tindak lanjut agar
dilaksanakan secara konsisten Sudah
sehingga dapat diukur capaian
indikator yang ditetapkan
Lakukan analisis berdasarkan

laporan yang masuk dan lakukan Belum
perbaikan proses secara konsisten
Lakukan benchmarking antar unit

untuk proses pembelajaran unit
yang belum menunjukkan Belum
perbaikan terhadap efisiensi dan
sumber daya yg digunakan
Lengkapi regulasi sistem

manajemen kontrak dengan Sudah
kredensial dan rekredensial
Lengkapi semua dokumen kontrak

yang ada di rumah sakit sesuai Sudah
regulasi
Lengkapi semua dokumen kontrak

klinis untuk semua staf medis yang Sudah
mmeberikan asuhan medis di RS
Lengkapi bukti daftar kontrak dan
dokumen kontrak klinis untuk Sudah
semua pelayanan klinis
Lengkapi bukti daftar kontrak dan

dokumen kontrak manajemen pada Sudah
semua unit kerja
Lengkapi dokumen kontrak dan

daftar vendor untuk semua unit Sudah
pelayanan
Lakukan feedback data dan laporan

Belum
oleh Komite Tim mutu
Lakukan analisis dan tindak lanjut

oleh kepala bidang divisi klinis dan
Belum
managemen melalui kontrak dan
perjanjian
siapkan bukti daftar kontrak

pelayanan klinis di RS bukti
dokumen kontrak klinis bukti
Sudah
tentang rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang divisi
klinis dan kepala unit pelayanan
buat regulasi pemilihan teknologi
medik dan obat serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan Sudah
obat baru yang masih dalam taraf
uji coba trial
fakta tkrs 7 ep 1 lengkapi regulasi

Penapisan tekhnologi bidang
kesehatan berupa tim dan lakukan
Belum
pemilihan tekhnlogi medis dan obat
degan menggunakan data dan
informasi
fakta tkrs 7 ep 1 gunakan

rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi
Sudah
profesi nasional atau internasional
dalam pemilihan teknologi medik
dan obat di rumah sakit
Direktur membuat bukti

pelaksanaan uji coba atau trial Belum
yang sesuai regulasi
siapkan bukti hasil capaian

indikator mutu dari pelayanan yang
berasal dari pengadaan dan Belum
penggunaan teknologi medik dan
obat bukti laporan insiden
keselamatan pasien
lengkapi regulasi tentang
manajemen rantai distribusi untuk
pembelian pengadaan alat
Belum
kesehatan bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk
pasien
lengkapi daftar identifikasi resiko

dari rantai distribusi siapkan bukti Belum
tata kelola untuk menghindari risiko
lengkapi bukti pernyataan pakta

integritas dari seluruh pemasok dan
bukti hasil evaluasi terhadap Sudah
integritas setiap pemasok di rantai
distribusi
lengkapi bukti penelusuran

investigasi rantai distribus
pengadaan alat kesehatan bahan Belum
medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin
susun program kerja masing masing

unit untuk melakukan identifikasi
dan mengusulkan kebutuhan
ruangan teknologi medis peralatan Belum
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar kepada Direktur Rumah
Sakit
laksanakan rekruitmen di unit
pelayanan sesuai dengan Sudah
kebutuhan dan pola ketenagaan
masing masing unit pelayanan
Sosialisasikan kembali kepada

semua staf baru mengenai tugas
dan tanggung jawab serta Sudah
wewenang mereka di unit
pelayanan tempat mereka bekerja
Buat format perencanaan yang

seragam di setiap unit pelayanan Belum
fakta di tkrs 10 ep 2 lengkapi

dengan format dan isi yang seragam Sudah
sesuai regulasi
Lengkapi file staf klinis dengan

kompetensi staf klinis sesuai yang Sudah
ditetapkan di regulasi
Sediakan informasi dalam bentuk

brosur leaflet diseluruh unit Sudah
pelayanan
Lakukan pencatatan pelaporan

pengaduan pelayanan sesuai Sudah
regulasi
lakukan pencatatan hasil
koordinasi dan tindak lanjut Sudah
koordinasi secara berkala
lengkapi usulan indikator mutu dari

kepala unit yang belum ada di unit Sudah
pelayanan
fakta tkrs 11 ep 2 Lakukan

pengumpulan data dan
Sudah
pengumpulan laporan berkala di
unit pelayanan
Lengkapi data indikator mutu untuk

evaluasi praktek profesional Sudah
berkelanjutan semua staf medis
Lengkapi data indikator mutu untuk

evaluasi praktek profesional
Sudah
berkelanjutan untuk semua staf
keperawatan
Sediakan data yang digunakan

untuk melakukan evaluasi semua Sudah
staf klinis pemberi asuhan lainnya
lengkapi regulasi yang mengatur
bahwa setiap Kelompok Staf Medis
KSM setiap tahun memilih dan
menetapkan 5 lima panduan
Sudah
praktik klinis alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi
sesuai dengan kriteria yang ada di
maksud dan tujuan
Lengkapi bukti pelaksanaan rapat

berupa uman yg membahas
penyusunan pemilihan panduan Sudah
praktik klinis alur klinis atau
protokol
Laksanaan asuhan sesuai panduan

praktik klinis PPK untuk semua
Sudah
KSM dan lakukan sosialisasi kembali
ke semua anggota KSM
lakukan Audit medik oleh Komite

Medik untuk monitoring dan Sudah
evaluasi kepatuhan seluruh DPJP
Lengkapi bukti monitoring dan

evaluasi terhadap pelaksanaan Sudah
asuhan pasien yang melanggar etik
dan hukum
Lengkapi bukti pelayanan tanpa

Sudah
adanya diskriminatif
Buat monitoring kepatuhan staf

terhadap etika pegawai dan bukti
penanganan pelanggaran etik Sudah
dokumentasikan bukti pelaksanaan
tsb
lakukan pemberian informasi
tentang jenis jenis pelayanan yang
disediakan di setiap unit pelayanan Sudah
kepada pasien dan atau keluarga
pasien yang membutuhkan
Lengkapi bukti bahwa tidak ada

tagihan susulan setelah pasien Sudah
pulang
Buat regulasi tentang sistem

Belum
pelaporan bila terjadi dilema etis
Buat Regulasi tentang manajemen

Belum
etis yang melibatkan komite etik
Lengkapi bukti manajemen etis

Belum
sesuai regulasi
Lengkapi bukti pelaporan dan

laporan terkait dilema asuhan klinis Belum
dan dilema non klinis
terapkan open disclosure Sudah
siapkan bukti pelaksanaan

identifikasi pendokumentasian dan Belum
upaya perbaikan
siapkan bukti pelaksanaan
pelatihan bahan pustakan referensi
Sudah
dan laporan terkait budaya
keselamatan
lakukan identifikasi dan

mengendalikan masalah budaya Sudah
keselamatan RS
siapkan bukti staf telah terlatih

dalam budaya keselamatan bukti
tersedia anggaran dalam RKA RBA Belum
untuk mendukung budaya
keselamatan
buat sistem pelaporan budaya

Belum
keselamatan RS
buat sistem pelaporan yang rahasia Belum
buat bukti laporan dan investigasi

Belum
keselamatan RS
buat bukti pelaksanaan identifikas
pendokumentasian dan Belum
pelaksanaan upaya perbaikan
buat bukti hasil pengukuran

indikator mutu budaya keselamatan Belum
bukti evaluasi dan bukti perbaikan
buat bukti notulensi pertemuan

direktur komite PMKP dengan staf
terkait dan melaksanakan Sudah
dokumentasi notulen pertemuan
dengan stag terkait
Reakreditasi
2.?????? Direktur rumah sakit

menerapkan persyaratan yang fakta mfk 5 1 ep 2 ijin TPS B3
MFK.1 2
berlaku dan peraturan perundang ? belum ada
undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai

izin-izin sebagaimana diuraikan a)
sampai dengan m) di maksud dan fakta mfk 5 1 ep 2 ijin TPS B3
3 tujuan sesuai fasilitas yang ada di belum ada
rumah sakit dan sesuai peraturan
Program Manajemen Risiko sudah

Program tersebut masih berlaku
ada dan terkini tetapi belum
MFK.2 2 dan sudah diterapkan sepenuhnya
mencakup poin peralatan medis
(D,W)
dan sistem utilitas
Ada bukti peninjauan dan

pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan RS belum melakukan review
3
dalam lingkungan rumah sakit, atau Manajemen Risiko
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
Rumah sakit mempunyai program

pengawasan terhadap perencanaan
dan penerapan manajemen risiko Program belum mencakup tentang
kegiatan edukasi staf dan
MFK.3 2 yang disusun oleh individu atau
pengujian dan pemantauan
organisasi yang ditunjuk yang
program
meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau Belum ada bukti sertifikat pelatihan
organisasi yang ditunjuk sudah
3 manajemen resiko pada seluruh file
mengikuti pelatihan manajemen
kepegawaian
risiko rumah sakit. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada
penunggu pasien, pengunjung Pelaksanaan pemberian identitas
nametag belum dilakukan secara
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
MFK.4 4 pegawai kontrak dan semua orang konsisten ditemukan pada area
rawat inap petugas dan
yang bekerja di rumah sakit sudah
pengunjung tidak diberikan sesuai
dimplementasikan (lihat juga SKP1).
regulasi RS
(D,O,W)

RS sudah menyusun rencana
pemeriksaan fasilitas secara
namun belum dilaksanakan secara
5 berkala, membuat rencana
konsisten ditemukan di area IGD
perbaikan dan telah melaksanakan
Rawat Inap
perbaikan. (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang

monitoring pada area yang berisiko Belum ada monitoring cctv yang
6
keselamatan dan keamanannya terpasang diseluruh area berisiko
(O,W)
Terdapat retak bekas gempa di

RS telah menyediakan fasilitas yang
salasar menuju apotek rawat jalan
7 aman sesuai dengan peraturan
tembok berjamur masih banyak di
beberapa rawat inap
RS mempunyai regulasi yang

mengatur tentang asesmen risiko RS belum memiliki regulasi tentang
MFK.4.1 1
pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI PCRA
7.5) (R)
RS melakukan asesmen risiko pra

kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolis/ RS belum melakukan assesmen
2
pembongkaran yang meliputi a) PCRA saat renovasi
sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
RS mengambil tindakan
berdasarkan hasil asesmen risiko RS saat ini ada renovasi namun
3 untuk meminimalkan risiko selama dokumen bukti PCRA tidak ada
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, ditegakkan, RS belum melakukan PCRA saat
4
dan didokumentasikan (lihat juga renovasi
MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk anggaran tersedia namun belum
memenuhi peraturan perundang- mencukupi rencana pemeliharaan
MFK.4.2 1
undangan yang terkait fasilitas RS peralatan medis dan pemeliharaan
(lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) gedung
RS menyediakan anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki atau anggaran tersedia namun belum
2 mengganti sistem, bangunan, atau mencukupi rencana pemeliharaan
komponen yang diperlukan agar peralatan medis dan pemeliharaan
fasilitas tetap dapat beroperasi gedung
secara aman dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran

tidak terdapat bukti tersedianya
untuk penerapan PCRA dan ICRA
3 anggaran untuk melakukan PCRA
bila ada renovasi, kontruksi dan
saat renovasi
pembongkaran (D,W)
RS mempunyai daftar B3 dan

limbahnya lengkap dan terbaru
sesuai kategori WHO dan peraturan
Belum ada daftar B3 dan limbahnya
perundang-undangan meliputi
MFK.5 2 jenis, lokasi, dan jumlah dari semua yang meliputi jenis lokasi dan
jumlahnya
bahan berbahaya dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk

pengadaan/pembelian B3, Belum ada bukti pengadaan
3 pembelian B3 yang disertai MSDS
pemasok (supplier) sudah
sesuai regulasi
melampirkan MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD

yang benar pada waktu menangani
4 (handling) B3 dan limbahnya dan di APD tersedia namun eye washer
tidak tersedia di laboratorium
area tertentu juga sudah ada eye
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi

label/rambu-rambu sesuai pemberian label pada limbah B3
5 peraturan dan perundang- tidak konsisten ditemukan di ruang
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) TPS B3
(O,W)
Ada laporan dan analisis tentang
6 tumpahan, paparan/pajanan belum ada pelaporan paparan B3
(exposure) dan insiden lainnya.
(D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan Bukti ijin TPSB3 dan ijin incinerator
yang meliputi izin, lisensi atau perjanjian kerja sama dengan pihak
7
ketentuan persyaratan lainnya. ketiga beserta ijin transporter
(D,W) belum ada
Penyimpanan limbah B3 sudah

mempunyai izin TPS B3 yang masih
MFK.5.1 2 Ijin TPS B3 belum ada
berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi

Pengolah B3 dengan izin yang masih
berlaku atau melakukan kerja sama Rumah sakit belum memiliki MOU
dengan pihak ketiga dengan izin dengan pihak ketiga yang
4
sebagai transporter dan pengolah mempunyai ijin operasional
B3 yang masih berlaku sesuai pengolah limbah B3
dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
2.??? RS mengidentifikasi bencana

internal dan eksternal yang besar
seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana daftar risiko bencana telah ada
MFK.6 2 namun hanya memasukkan
alam atau bencana lainnya, serta
bencana internal
kejadian wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan

self assessment kesiapan
belum melakukan self assessment
3 menghadapi bencana dengan
berdasarkan HIS
menggunakan hospital safety index
dari WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah UGD sudah memiliki ruang

mempunyai ruang dekontaminasi dekontaminasi namun belum sesuai
4
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) dengan peraturan perundang
di maksud dan tujuan. (D,O,W) undangan
Seluruh program, atau setidaknya
elemen-elemen kritis program dari RS belum melakukan simulasi
MFK.6.1 1 c) hingga h) di maksud dan tujuan sehingga tidak ada dokumen bukti
MFK 6 disimulasikan setiap tahun. pelaksanaan simulasi bencana
(D, W)
Pada akhir setiap simulasi,

dilakukan diskusi (debriefing) RS belum melakukan simulasi
2 mengenai simulasi tersebut dan sehingga dokumen debriefieng
dibuat laporan dan tindak lanjut tidak tersedia
(D,W)
Peserta simulasi adalah semua

pegawai/staf rumah sakit, pegawai bukti peserta simulasi bencana
3
kontrak dan pegawai dari tidak ada
tenant/penyewa lahan. (D,W)

asesmen risiko kebakaran yang
bukti RS melakukan self asessment
tertulis, termasuk saat terdapat
risiko kebakaran tidak ada sat ada
MFK.7 2 proyek pembangunan di dalam atau proyek pembangunan rawat inap
berdekatan dengan fasilitas rumah
baru
sakit meliputi a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan. (D,W)
RS belum melakukan self asessment

Rumah sakit telah menindaklanjuti risiko kebakaran saat ada
3 hasil asesmen risiko kebakaran.
pembangunan sehingga bukti
(D,O,W) tindak lanjut tidak tersedia

deteksi dini (smoke detector dan Rumah sakit belum memiliki
4 heat detector) dan alarm kebakaran fasilitas sistem deteksi dini smoke
sesuai dengan peraturan perundang detector dan alarm kebakaran
-undangan (O,W)

kebakaran aktif yang meliputi, ada 7 APAR tersedia d RS namun
5 sprinkle, APAR, hidran dan pompa tidak di sejumlah area berisiko
kebakaran sesuai peraturan ruang genset
Rumah sakit mempunyai jalur Jalur evakuasi sudah tersedia d
beberapa unit pelayanan namun
evakuasi yang aman dan bebas
6 hambatan bila terjadi kebakaran masih ada beberapa ruang yang
belum tersedia jalur evakuasi
dan kedaruratan bukan kebakaran.
misalnya d salasar ruang tunggu
(O, W)
pasien
Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal
MFK.7.1 1 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat Tidak ada bukti pelatihan
penanggulangan kebakaran
juga MFK.11 sampai dengan MFK
11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara

membawa pasien ketempat aman 2 dari 3 staf yang ditelusur tidak
2 dan mendemonstrasikan dapat memperagakan cara evakuasi
bagaimana cara menyelamatkan pasien
pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam

Belum ditemukan bukti Uji Coba
kebakaran diperiksa, diujicoba dan
peralatan pemadam kebakaran
3 dipelihara sesuai dengan peraturan
sesuai dengan peraturan perundang
perundang-undangan dan
undangan dan didokumentasikan
didokumentasikan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi belum ada bukti pelaksanaan dan
MFK.7.2 2
dari regulasi tersebut. (D,O,W) evaluasi larangan merokok
Ada program pemeliharaan Bukti pemeliharaan kalibrasi

MFK.8 5 preventif termasuk kalibrasi (lihat peralatan medis belum ditunjukkan
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) dengan sertifikat
RS mempunyai sistem pemantauan belum ditemukan sistem

dan bertindak terhadap pemantauan dan bertindak
pemberitahuan mengenai peralatan terhadap pemberitahuan mengenai
MFK.8.1 1 medis yang berbahaya, peralatan medis yang berbahaya
recall/penarikan kembali, laporan recall penarikan kembali laporan
insiden, masalah, dan kegagalan insiden masalah dan kegagalan
pada peralatan medis. (R) pada peralatan medis
Belum ditemukan bukti

RS membahas pemberitahuan
pembahasan atau rapat tentang
peralatan medis yang berbahaya,
pemantauan peralatan medis yang
alat medis dalam penarikan (under
2 berbahaya alat medis dalam
recall), laporan insiden, masalah
penarikan under recall Laporan
dan kegagalan pada peralatan
insiden masalah dan kegagalan
medis. (D,W)
pada peralatan medis
RS telah melaporkan seluruh
insiden keselamatan sesuai Belum ditemukan bukti pelaporan
peraturan perundang-undangan RS tentang insiden keselamatan
3
bila terjadi kematian, cedera serius pasien terkait peralatan medis ke
atau penyakit yang disebabkan oleh Komnas KPRS dan KARS
peralatan medis. (D,W)
RS mempunyai daftar inventaris

RS belum membuat daftar
MFK.9 2 komponen-komponen sistem inventaris sistem utilitas di ruang
utilitasnya dan memetakan
rawat inap dan ruang obat
pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal

pemeriksaan, testing, pemeliharaan RS sudah dapat menunjukkan bukti
semua sistem utilitas berdasar hasil pemeriksaan testing dan
3 kriteria seperti rekomendasi dari pemeliharaan semua sistem utilitas
pabrik, tingkat risiko dan namun bukti hasil pengujian blm
pengalaman rumah sakit sendiri dapat ditunjukkan
serta sudah dilaksanakan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah

diinspeksi secara Bukti inspeksi sistem utilitas belum
MFK.9.1 3
teratur/berdasarkan kriteria yang dilakukan untuk semua unit
disusun RS (D,O)
RS mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling
belum ada area berisiko dari
MFK.9.2 4 tinggi bila terjadi kegagalan listrik kegagalan air bersih
atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu. (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi RS belum memiliki rencana tertulis

5 risiko bila hal itu terjadi (tata kelola tentang upaya jika terjadi risiko
risiko). (D,W) ketiadaan air bersih
RS mendokumentasi hasil uji coba

Dokumentasi hasil uji coba sumber
MFK.9.2.1 2 sumber air bersih alternatif
air bersih tidak konsisten dilakukan
tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji

Dokumentasi hasil uji coba sumber
3 sumber listrik alternatif tersebut.
listrik tidak konsisten dilakukan
(D,W)
RS telah melakukan monitoring RS sudah melakukan monitoring

mutu air sesuai dengan peraturan mutu air namun tidak sesuai
MFK.9.3 2
perundang-undangan dan dengan peraturan karena dilakukan
terdokumentasi (D,W) setiap 2 tahun sekali
Ada laporan data belum ada bukti laporan data
insiden/kejadian/kecelakaan dari insiden keselamatan terkait
MFK.10 2
setiap program manajemen risiko manajemen resiko fasilitas dan hasil
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W) analisis
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti

dengan mengganti atau Masih ada beberapa peralatan bukti
meningkatkan fungsi (upgrade)
3 tindak lanjut dari hasil analisis
teknologi medis, peralatan, sistem belum tersedia
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang

ditunjuk mengawasi pelaksanaan Belum ada bukti pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas
4 pengawasan dan pelaporan
telah membuat laporan kepada
program manajemen resiko fasilitas
direktur rumah sakit setiap 3 bulan
(lihat juga MFK 3) (D,W)
RS sudah melakukan edukasi

Edukasi diadakan setiap tahun
tahunan tentang setiap komponen
mengenai setiap komponen dari program MFK untuk menjamin
program manajemen fasilitas dan
semua staf melaksanakan dengan
MFK.11 2 keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan efektif tanggung jawabnya namun
bukti pelaksanaan pelatihan
dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) program MFK belum dapat
ditunjukan
Edukasi diikuti oleh pengunjung, RS belum melakukan edukasi untuk

suplier, pekerja kontrak dan lain- pengunjung suplier pekerja
3
lain sesuai regulasi rumah sakit kontrak dan lain lain sesuai dengan
(D,W) regulasi rumah sakit
Pengetahuan staf dites dan

disimulasikan sesuai peran mereka RS belum melakukan tes terkait
dalam setiap program manajamen pengetahuan staf yang
4 fasilitas. Kegiatan pelatihan dan disimulasikan sesuai peran mereka
hasil pelatihan setiap staf dalam setiap program MFK
Staf dapat menjelaskan dan/atau belum semua Staf RS dapat

memperagakan peran mereka menjelaskan dan memperagakan
MFK.11.1 1
dalam menghadapi kebakaran. peran mereka dalam menghadapi
(W,S) kebakaran
belum semua Staf dapat
Staf dapat menjelaskandan/atau menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan untuk
memperagakan tindakan untuk
2 menghilangkan, mengurangi/ menghilangkan mengurangi
meminimalisir atau melaporkan
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan
keselamatan keamanan dan risiko
dan risiko lainnya.(W,S)
lainnya
Belum semua Staf dapat

Staf dapat menjelaskan dan/atau
menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan,
memperagakan tindakan
kewaspadaan, prosedur dan
3 kewaspadaan prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan,
partisipasi dalam penyimpanan
penanganan dan pembuangan gas
medis, serta limbah B3. (W,S)
medis serta limbah B3
Belum semua Staf dapat

Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur dan peran
4 mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal
atau eksternal (community). (W,S)
atau eksternal community
Staf diberi pelatihan untuk

Staf sudah diberikan pelatihan
menjalankan peralatan medis
menjalankan peralatan medis
MFK.11.2 1 sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. namun tidak ada bukti dokumentasi
(D,W,S) pelatihan
Staf diberi pelatihan untuk Staf sudah diberikan pelatihan

menjalankan sistem utilitas sesuai menjalankan sistem utilitas namun
2
uraian tugasnya dan dilakukan tes tidak ada bukti dokumentasi
secara berkala. (D,W,S) pelatihan

memelihara peralatan medis sesuai pemeliharaan peralatan medis
3
uraian tugasnya dan dilakukan tes namun tidak ada bukti dokumentasi
secara berkala. (D,W) pelatihan

memelihara sistem utilitas sesuai menjalankan sistem utilitas namun
4
uraian tugasnya dan dilakukan tes tidak ada bukti dokumentasi
secara berkala.(D,W,S) pelatihan
RS telah memberikan label pada
Beberapa ruang perawatan tuas
tuas-tuas kontrol sistem utilitas
MFK.9 4 untuk membantu pemadaman tuas kontrol tidak dipasang
pelabelan untuk membantu
darurat secara keseluruhan atau
pemadaman darurat
sebagian. (O,W)

Pelaksanaan
lengkapi semua perijinan rumah

Sudah
sakit yang update
lengkapi semua perijinan rumah

sakit dan dipastikan masih berlaku Sudah
dan update
lengkapi Program Manajemen

Risiko fasilitas dan lingkungan RS
dengan program peralatan medis
dan sistem utilitas
Lakukan Review terhadap enam

Program Manajemen Risiko secara
berkala setiap tahun
lengkapi Program manajemen risiko

dengan kegiatan edukasi staf dan
pengujian serta pemantauan
program
Lakukan pelatihan manajemen

resiko untuk pengelola manajemen
resiko dan lengkapi dengan
sertifikat pelatihan
Lakukan pemberian identitas
nametag secara konsisten
lakukan pemeriksaan fasilitas

disemua unit yang di identifikasi Sudah
sesuai dengan rencana
Lakukan monitoring pada area yg di

Sudah
identifikasi berisiko di rumah sakit
lakukan perbaikan untuk semua

sarana prasarana serta fasilitas
Sudah
lingkungan rs sesuai yang diminta di
elemen
buat regulasi tentang PCRA Sudah
agar RS melakukan PCRA saat

Belum
renovai
lakukan PCRA saat renovai Belum
lakukan PCRA saat renovai Belum

siapkan anggaran untuk
pemeliharaan peralatan medis dan Sudah
pemeliharaan gedung
siapkan anggaran untuk

pemeliharaan peralatan medis dan Sudah
pemeliharaan gedung
buat usulan anggaran untuk PCRA Belum
susun Daftar B3 serta limbah B3

sesuai Regulasi Sudah
lengkapi semua B3 dengan MSDS

Sudah
atau ldp
Sediakan eye washer di setiap unit Sudah

pelayanan yang menyimpan b3 cair
lakukan pelabelan untuk semua

Sudah
limbah B3 secara konsisten
buat laporan bila terjadi paparan B3 Sudah
lengkapi dokumentasi perjanjian

kerja sama dengan pihak ketiga
untuk pengelolaan limbah b3 rs Sudah
berupa ijin transpoter dan ijin
incenerator
agar RS menyiapkan ijin TPS B3 Sudah
lengkapi MOU dengan pihak

ketiga yang mempunyai ijin Sudah
operasional pengolahan limbah B3
lengkapi daftar risiko bencana baik

bencana internal dan bencana Sudah
external
lakukan self asesmen kesiapan

menghadapi bencana dengan Belum
hospital safety index
lengkapi ruang dekontaminasi

sesuai regulasi dalam point 1 s d 6 Sudah
dimaksud dan tujuan
lakukan simulasi dan Belum
dokumentasikan bukti simulasi tsb
lakukan simulasi dan

Belum
dokumentasikan bukti debriefing
lakukan simulasidan
dokumentasikan buktinya dalam Belum
bentuk UMAN
lakukan self asessment risiko

kebakaran dengan menggunakan
form fire risk safety assesment atau Belum
frsa
lakukan self asessment risiko

kebakaran dengan menggunakan
Belum
form fire risk safety assesment atau
frsa
lengkapi smoke detektor di setiap

area RS sesuai peraturan per Belum
undang undangan
lengkapi jumlah APAR dbeberapa

area yang beresiko sesuai peraturan Sudah
per undang undangan
lengkapi sistem jalur evakuasi di
semua area rumah sakit yang Sudah
ditetapkan sesuai peraturan per
undang undangan
lakukan pelatihan penanggulangan

kebakaran pada seluruh staf rs Sudah
termasuk tenant bila ada
lakukan simulasi secara berkala

tentang cara evakuasi pasien Sudah
kepada seluruh staf
agar RS melakukan uji coba dan

Sudah
dokumentasikan bukti uji coba tsb
siapkan bukti pelaksanaan dan

evaluasi jika RS telah membuat
Sudah
regulasi penetapan RS sebagai
Kawasan Bebas Rokok
lengkapi bukti pelaksanaan

pemeliharaan peralatan medis
Sudah
dengan sertifikat kalibrasi untuk
setiap peralatan medis
buat regulasi sistem pemantauan

dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan
medis yang berbahaya under recall Belum
penarikan kembali laporan insiden
masalah dan kegagalan pada
peralatan medis
buat bukti rapat pembahasan

Belum
berupa uman
siapkan bukti pelaporan RS tentang
insiden keselamatan pasien terkait Belum
peralatan medis
siapkan daftar inventaris sistem

utilitas di setiap unit pelayanan di rs Sudah
yang ada peralatan medis
lengkapi bukti hasil pengujian

sistem utilitas berdasarkan kriteria Sudah
spt rekomondasi dari pabrik
lengkapi bukti inspeksi sistem

utilitas dan komponen pada semua Sudah
area rumah sakit
lakukan identifikasi area berisiko

terhadap ketiadaan air bersih Sudah
susun rencana tertulis tentang

upaya jika terjadi risiko ketiadaan Sudah
air bersih
Lakukan uji coba air bersih secara

Sudah
konsisten
Lakukan uji coba sumber listrik

Sudah
secara konsisten
lakukan monitoring mutu air

secara berkala setiap satu tahun Sudah
sekali
buat bukti laporan data insiden Belum
lengkapi bukti tindak lanjut dari

Belum
hasil analisis
buat bukti pelaksanaan dan

pelaporan program manajemen Belum
risiko fasilitas
lengkapi bukti pelaksanaan

Sudah
program MFK
siapkan bukti pelaksanaan edukasi

terhadap pengunjung suplier
Sudah
pekerja kontrak dan lain lain sesuai
dengan regulasi rumah sakit
buat bukti evaluasi pelatihan

berupa pretest dan post test
pelatihan termasuk kemampuan Belum
memperagakan
pastikan semua Staf RS dapat

melakukan peragaan dalam Sudah
menghadapi kebakaran
pastikan semua Staf dapat Sudah
melakukan peragaan
pastikan semua Staf dapat

memperagakan tindakan
kewaspadaan prosedur dan Belum
partisipasi dalam penyimpanan
medis serta limbah B3
pastikan semua Staf dapat

memperagakan prosedur dan peran
Belum
mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal
atau eksternal community
Lengkapi bukti pelaksanan

Sudah
pelatihan
Lengkapi bukti pelaksanaan

Sudah
pelatihan

Sudah
pelatihan

Sudah
pelatihan
lengkapi semua tuas tuas kontrol di
ruangan perawatan dengan label Sudah
yang membantu pemadaman
darurat
Reakreditasi
Ada bukti perencanaan kebutuhan

staf berdasarkan kebutuhan dari Tidak tersedia lengkap bukti rapat
KKS.1 3
masing-masing unit kerja khususnya tentang perencanaan staf
unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan

secara kolaborasi dengan
KKS.2 2 perencanaan staf yang meliputi Bukti rapat belum mengacu UMAN
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
(lihat juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan Pelaksaan penempatan kembali staf

3 penempatan dan penempatan
belum semua sesuai perencanaan
kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada pelaksanaan perencanaan staf Bukti rapat evaluasi perencanaan

KKS.2.1 2 yang efektif dan selalu di evaluasi
staf belum lengkap
berdasarkan kebutuhan. (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan

Bukti rapat tentang revisi
3 perencanaan staf bila dibutuhkan
perencanaan staf belum lengkap
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Tersedia dokumen kebutuhan staf

Ada dokumen kebutuhan staf dari
KKS.2.2 2 dari masing masing unit kerja sesuai
masing-masing unit kerja. (D,W)
kondisi namun 2 tahun yang lalu
Perencanaan yang disusun 2 tahun

yang lalu sudah
mempertimbangkan rencana
Perencanaan jumlah staf juga
pengembangan pada waktu itu
3 mempertimbangkan rencana
Saat ini perkebangan pelayanan
pengembangan pelayanan. (D,W)
sudah berkembang dan tidak sesuai
lagi dengan rencana 2 tahun yang
lalu
Sudah ada regulasi bahwa staf
Setiap staf rumah sakit memiliki rumah sakit memiliki uraian tugas
uraian tugas, tanggung jawab dan tanggung jawab dan wewenang
wewenang termasuk staf klinis yang dan khusus staf klinis yang
KKS.2.3 3
melaksanakan tugas manajemen melaksanakan tugas manajemen
dan yang tidak diijinkan melakukan mempunyai 2 macam uraian yang
praktik mandiri. (D,W) digunakan untuk keperluan
peningkatan jabatan
Ada regulasi tentang pengaturan

penempatan kembali dari satu unit
Sudah ada regulasi pengaturan
layanan ke lain unit layanan karena
penempatan kembali dari satu unit
alasan kompetensi, kebutuhan
KKS.2.4 1 layanan ke lain unit layanan namun
pasien atau kekurangan staf, regulasi ini belum berdasarkan
termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan dan agama staf. kompetensi
(R)
Ada dokumen perencanaan

kebutuhan staf rumah sakit Belum semua penempatan staf
2
berdasarkan pengaturan berdasarkan kebutuhan rumah sakit
penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan Belum ada dokumen pengaturan

penempatan kembali berdasarkan penempatan kembali berdasar atas
3
pertimbangan nilai kepercayaan pertimbangan nilai kepercayaan
dan agama. (D,W) dan agama
Proses rekrutmen dilaksanakan ditemukan bukti rekrutmen

KKS.3 3 dilaksanakan 5 orang dari 10 orang
seragam (D,W)
yang seragam
Proses seleksi dilaksanakan

belum ada regulasi tentang proses
KKS.4 2 seragam sesuai regulasi. (lihat juga
rekruitmen
TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi

belum semua anggota staf klinis
3 pada saat mulai bekerja, sesuai
dievaluasi
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang ditemukan 6 dari 10 unit kerja yang
4 digunakan untuk evaluasi kinerja menyediakan data untuk evaluasi
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) kinerja
Evaluasi staf klinis dilakukan dan hanya 60 unit kerja yang
didokumentasikan secara berkala
5 menyediakan data untuk evaluasi
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai kinerja staf klinis
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
Masih ada proses seleksi belum

Proses seleksi staf non klinis seragam satu staf radiologi dari 2
KKS.5 2 dilaksanakan seragam sesuai orang staf nonklinis tidak
regulasi. (D,W) ditemukan bukti proses seleksi
sesuai regulasi
Anggota staf non klinis baru Evaluasi telah dilakukan oleh kepala
dievaluasi pada saat mulai bekerja, unit tetapi materi evaluasi belum
3
sesuai dengan tanggung jawabnya. sesuai dengan uraian tugas dan
(D,W) tanggung jawab staf
Unit kerja melaksanakan evaluasi Masih ditemukan staf yang belum

4 kinerja staf non klinis.(D,W) dievaluasi
Evaluasi staf non klinis dilakukan

dan didokumentasikan secara Evaluasi telah dilakukan oleh kepala
5 berkala minimal 1 (satu) tahun unit tetapi waktu evaluasi tidak
sekali sesuai regulasi. (lihat juga seragam
KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat salinan

3 dari 5 file kepegawaian sudah
KKS.6 6 sertifikat pelatihan didalam maupun terdapat sertifikat pelatihan
diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu Belum semua file kepegawaian

diperbaharui. (D,W) dilakukan pembaharuan file
Ada bukti staf klinis dan non klinis Bukti orientasi umum staf non klinis
KKS.7 2 baru diberikan orientasi umum dan sudah ada namun orientasi khusus
khusus. (D,W) belum ditemukan
Staf kontrak, magang dan peserta Bukti orientasi umum staf kontrak
3 didik mendapat pelatihan tentang sudah ada namun orientasi khusus
orientasi umum dan khusus. (D,W) belum ditemukan
Pendididkan dan pelatihan sudah
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan namun bukti
KKS.8 2
dilaksanakan sesuai program. (D,W) pelaksanaan belum lengkap tidak
ditemukan materi
Staf rumah sakit diberi pendidikan

dan pelatihan berkelanjutan di
3 dalam dan di luar rumah sakit yang belum ada Program pendidikan dan
pelatihan untuk semua staf klinis
relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu,

anggaran dan fasilitas untuk semua Rumah sakit belum menyediakan
4 staf dalam berpartisipasi mengikuti anggaran yang spesifik untuk
pendidikan dan pelatihan yang penyelenggaraan diklat
diperlukan. (D,W)
Staf yang menjadi tim kode biru

Belum semua staf dilakukan
KKS.8.1 2 diberi latihan bantuan hidup lanjut.
(D,W) pelatihan bantuan hidup lanjut
Ada bukti staf telah lulus dari Belum ditemukan bukti sertifikat
3 pelatihan dan dapat pelatihan bantuan hidup lanjut
memperagakan. (D,W,S) untuk semua staf
Pelatihan untuk setiap staf diulang

Belum dapat dibuktikan adanya
4 sesuai program atau minimal dua
program pelatihan ulang
tahun sekali. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-

penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar Belum ada bukti pelaksanaan
KKS.8.2 2 pemeriksaan kesehatan staf dan
atau tertular dan melaksanakan
vaksinasi
pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan Belum melaksanakan evaluasi

evaluasi, memberikan konseling memberikan konseling dan tindak
dan tindak lanjut kepada staf yang lanjut kepada staf yang terpapar
3 terpapar penyakit infeksi serta penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) infeksi
Rumah sakit mengidentifikasi area
yang berpotensi terjadinya
Identifikasi area berpotensi terjadi
4 kekerasan di tempat kerja dan kekerasan belum dilakukan
melaksanakan upaya-upaya terukur
identifikasi sesuai regulasi
untuk mengurangi risiko tersebut.
(D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan

evaluasi, memberikan konseling Belum ada evaluasi memberikan
konseling dan melaksanakan tindak
5 dan melaksanakan tindak lanjut
lanjut terhadap staf yang cedera
terhadap staf yang cedera akibat
akibat kekerasan di tempat kerja
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan

Belum ada catatan staf yang
6 mengalami kekerasan dicatat dan
terpapar infeksi
Setiap dokter yang memberikan

pelayanan di rumah sakit, wajib 60 file kepegawaian dokter sudah
KKS.9 2 menandatangani perjanjian sesuai
ada kontrak klinis
regulasi rumah sakit (lihat juga
TKRS.6 EP 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh Proses kredensial dan kewenangan
3 (telemedicine), radiologi jarak jauh rumah sakit dari semua dokter
(teleradiology), dan interpretasi hanya 30
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi
dari sumber utama terhadap
kredensial terkait pendidikan,
Bukti kewenangan pelaksanaan
izin/sertifikat dan kredensial lain
kredensial dan pemberian
KKS.9.1 1 sesuai dengan peraturan
kewenangan klinis belum lengkap
perundang-undangan atau yang
dalam hal verifikasi ijazah
dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya

kredensial tambahan dari sumber
yang mengeluarkan kredensial bila Belum dilakukan proses kredensial
2
staf medis meminta kewenangan tambahan pada staf klinik baru
klinis canggih atau subspesialisasi.
(D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat

berdasarkan kebijakan rumah sakit Rekrutmen staf medis baru belum
dan konsisten dengan populasi
KKS.9.2 1 dilengkapi dengan proses usulan
pasien rumah sakit, misi, dan
dari unit pelayanan
pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan

sampai setidaknya izin/surat tanda
registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf
medis kemudian melakukan
2 pelayanan perawatan pasien di Pengangkatan staf medis telah
dilakukan sebelum verifikasi STR
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
Untuk staf medis yang belum Pelaksanaan supervisi pada staf

mendapatkan kewenangan mandiri, medis yang belum mendapatkan
dilakukan metode supervisi, kewenangan mandiri sudah
3 frekuensi supervisi dan supervisor dilakukan namun belum dilengkapi
yang ditunjuk didokumentasikan di dengan dokumen bukti dalam hal
arsip kredensial individu tersebut. metode supervi dan frekuensi
(D,W) supervisi
Ada bukti pemberian kewenangan
bukti rekomedasi pemberian
KKS.10 2 klinis berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis belum untuk
kewenangan klinis dari Komite
semua staf medis
Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah
Belum ada bukti pelaksanaan
3 melakukan verifikasi dari sumber
yang mengeluarkan kredensial. rekredensial
(D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian

Kewenangan klinis anggota staf
medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media
Surat penugasan dan kewenangan
4 lain tersedia di semua unit
klinis belum semua ada pada unit
pelayanan (contoh,kamar operasi,
unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya Belum ada pengawasan terkait

memberikan pelayanan spesifik pemberian pelayanan yang
5
yang ditentukan oleh rumah sakit. diberikan oleh staf medis sesuai SPK
(D,W) dan RKK

Belum ada bukti monitoring dan
mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf evaluasi mutu praktik profesional
KKS.11 2 berkelanjutan etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
pelayanan dan keselamatan pasien
(D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari staf klinis direview secara Belum ada data dan informasi hasil
obyektif dan berdasar bukti, jika pelayanan klinis dari staf klinis yang
3
ada, dilakukan benchmarking di review secara objektif dan
dengan pihak eksternal rumah sakit berdasar atas bukti
(lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari
proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh
kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite Belum semua pelaksanaan hasil
4 mutu, manajer pelayanan medisdan pelayanan staf medis dilakukan
hasilnya, kesimpulannya dan review
tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak

terhadap pemberian kewenangan
staf klinis, ada proses untuk tindak Tidak ada bukti pencatatan temuan
5 lanjut terhadap temuan dan dan tindak lanjut atas kejadian yang
tindakan tersebut didokumentasi berdampak pada pemberian
dalam file staf medis dan kewenangan staf klinis
disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)
Ada bukti dokumen setiap anggota Pembaharuan dokumen pada staf

KKS.12 2 staf medis selalu diperbaharui medis hanya didapati pada 70
secara periodik.(D,W) sampling
Ada bukti pemberian kewenangan

tambahan didasarkan pada
Belum ada pelaksanaan
kredensial yang telah diverifikasi
3 rekredensial untuk kewenangan
dari sumber aslinya sesuai
tambahan
(D)
Tersedia dokumentasi pendidikan, Hanya 2 dari 5 file kepegawaian

KKS.13 2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan yang lengkap tentang pelatihan dan
dan pengalaman. (D,W) pengalaman staf
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari

3 sumber aslinya yang seragam. 60 ijazah sudah diverifikasi
(D,W)
Ada dokumen kredensial yang

Tidak ditemukan file kredensial
4 dipelihara dari setiap anggota staf
pada staf keperawatan
keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan
klinis perawat berdasarkan SPK DAN RKK Staf Keperawatan
KKS.14 1 pendidikan, registrasi, sertifikasi, belum dibuat Surat penetapan
izin, pelatihan dan pengalaman Direktur
anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan

2 rincian kewenangan klinis sesuai Dari 10 staf keperawatan hanya 3
dengan peraturan perundang- orang yang mengetahui RKKnya
undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang File kredensial pada staf

3 dipelihara dari setiap staf keperawatan belum dilakukan
keperawatan.(D,W) pemeliharaan
Ada dokumentasi penilaian mutu

staf keperawatan berpatisipasi di Perawat hanya terlibat dalam tim
KKS.15 1 dalam program peningkatan mutu PPI
rumah sakit. (D,W)
Belum ada penghargaan ataupun

Kinerja individual staf keperawatan tambahan poin dalam renumnerasi
2 dikaji bila ada temuan dalam
bagi perawat yang terlibat dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
kegiatan peningkatan mutu
Seluruh data proses review kinerja

staf keperawatan
Hanya 2 dari 5 file kepegawaian
3 didokumentasikan dalam kredesial
memuat data evaluasi kinerja
perawat atau dokumen lainnya.
(D,W)
Dari 5 dokumen yang diperiksa di

Tersedia dokumentasi pendidikan, dapatkan 3 dokumen memiliki
KKS.16 2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan serifikat izin dan pelatihannya
dan pengalaman. (D,W) sedangkan 2 dokumen belum
memiliki bukti
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari Ijazah yang diverifikasi dari sumber

3 sumber aslinya yang seragam.
(D,W) aslinya belum dikirim balik
Ada dokumen kredensial yang

dipelihara dari setiap anggota Dari 5 dokumen kredensial PPA dan
4
profesional pemberi asuhan (PPA) staf klinis lainnya didapatkan 3
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) dokumen yang valid
Ada pelaksanaan proses pembuatan
Tidak ditemukan Bukti Pelaksanaan
KKS.17 2 rincian kewenangan klinis sesuai proses penetapan SPK dan RKK
dengan peraturan perundang-
PPA lainnya dan staf klinis lainnya
undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang

dipelihara dari setiap profesional Belum ada bukti pemeliharaan file
3 kredensial untuk setiap PPA dan
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya
staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu

profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya Belum semua PPA dan staf klinis
KKS.18 1 berpatisipasi di dalam program lainnya terlibat dalam tim mutu
peningkatan mutu rumah sakit.
(D,W)
Kinerja individual profesional Belum Ditemuka kajian terhadap

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan temuan dalam aktifitas peningkatan
2 staf klinis lainnya dikaji bila ada mutu yg dilakukan olehprofesional
temuan dalam aktivitas pemberi asuhan PPA lainnya dan
peningkatan mutu. (D,W) staf klinis lainnya
Seluruh data proses review kinerja

professional pemberi asuhan (PPA) Tidak ditemukan Seluruh data
lainnya dan staf klinis lainnya proses review kinerja profesional
3 didokumentasikan dalam kredensial pemberi asuhan PPA lainnya dan
professional pemberi asuhan (PPA) staf klinis lainnya yang
lainnya dan staf klinis lainnya atau didokumentasikan dalam kredesial
dokumen lainnya (D,W)

Pelaksanaan
lengkapi dokumentasi rapat yang

membahas perencanaan tenaga
Sudah
berupa undangan materi rapat
absensi dan notulensi atau uman

berupa undangan materi rapat Sudah
Lakukan analisa beban kerja untuk

menilai kebutuhan staf sesuai pola Belum
ketenagaan

Sudah

Sudah
Lakukan pemutakhiran data pola

ketenagaan secara berkala setahun Sudah
sesuai regulasi
Susun ulang pola ketenagaan

Sudah
berdasarkan kondisi terkini
lengkapi setiap staf dengan uraian
tugas tanggung jawab dan
wewenang atau utw termasuk staf
klinis yang mempunyai tugas Sudah
manajerial dan tugas klinis dalam
bentuk rincian kewenangan klinis
atau rkk
Susun ulang regulasi berdasarkan

syarat dan kriteria untuk
pengaturan penempatan kembali
Sudah
dari satu unit layanan ke lain unit
layanan dengan melibatkan kepala
unit kerja
Lakukan perencanaan kebutuhan

staf berdasarkan penempatan Sudah
kembali sesuai kondisi terkini
lengkapi dokumen penempatan

Sudah
kembali staf sesuai regulasi
lakukan proses rekruitmen secara

seragam untuk semua staf Sudah
termasuk rekruitmen dokter
lakukan proses seleksi untuk semua

staf klinis secara seragam dan Sudah
sesuai regulasi
lakukan evaluasi untuk semua staf

klinis baru saat mulai bekerja Sudah
sesuai tanggung jawabnya
pastikan semua unit kerja sudah

menyediakan data untuk evaluasi Sudah
kinerja staf
pastikan semua unit kerja sudah
menyediakan data untuk evaluasi
Sudah
kinerja staf secara berkala minimal
setahun sekali sesuai regulasi
Lakukan dan dokumentasikan

proses pelaksanaan seleksi semua
Sudah
staf nonklinis sesuai dengan
regulasi
Lakukan evaluasi staf non klinis oleh

kepala unit kerja sesuai uraian tugas Sudah
dan tanggung jawabnya
Lakukan evaluasi staf non klinis oleh

kepala unit sesuai uraian tugas dan Sudah
tanggung jawabnya
lakukan evaluasi staf non klinis

secara berkala setahun sekali dan
dokumentasikan bukti evaluasi tsb Sudah
dalam file kepegawaian setiap staf
Lengkapi file kepegawaian dengan

sertifikat pelatihan Sudah
laksanakan update atau

pembaharuan file kepegawaian
secara berkala sesuai regulasi dan Sudah
dokumentasikan dlm file
kepegawaian
lengkapi regulasi orientasi yang

mengatur secara spesifik mengenai Sudah
orientasi umum dan khusus
Laksanakan orientasi staf non klinis

sesuai regulasi dan dokumentasikan Sudah
bukti orientasi
Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan pendidikan dan
Sudah
pelatihan termasuk materi
pelatihan
lengkapi program pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan bagi semua Sudah
staf klinis maupun nonklinis secara
merata
susun rencana anggaran khusus

untuk diklat dan dimasukkan dalam Sudah
RBA
Lakukan pelatihan bantuan hidup

Sudah
lanjut untuk semua staf
Lengkapi semua dokumen bukti

Sudah
pelatihan
Buat program untuk pelatihan ulang

Belum
minimal 2 tahun sekali
Laksanakan pemeriksaan kesehatan

staf secara berkala dan vaksinasi Belum
sesuai regulasi
Laksanakan evaluasi pemberian

konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan Sudah
pengendalian infeksi dan
dokumentasikan kegiatannya
Buat identifikasi mapping area yang
berpotensi terjadi kekerasan di
tempat kerja dan melaksanakan Sudah
upaya yang terukur untuk
mengurangi risiko tersebut
Laksanakan evaluasi dan

dokumentasikan bukti evaluasi
pemberian konseling dan
Belum
melaksanakan tindak lanjut
terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja
lakukan pencatatan untuk setiap

Kejadian staf yg terpapar infeksi
Sudah
dan mengalami kekerasan serta
didokumentasikan
lengkapi kontrak klinis dokter

dengan RS untuk seluruh dokter Sudah
yang memberikan pelayanan di RS
Laksanakan kredensialing dan

pemberian kewenangan klinis pada
seluruh dokter praktik mandiri dari Sudah
luar RS yang memberikan
pelayanan
Lengkapi dokumen syarat
pelaksanaan kredensial dan
pemberian kewenangan klinis pada Sudah
seluruh dokter yang memberikan
pelayanan di RS
Lakukan proses kredensial

tambahan sebelum staf klinis Sudah
memberikan pelayanan
Lengkapi proses rekrutmen staf

medis baru dengan bukti usulan Sudah
dari unit pelayanan
Lakukan verifikasi STR terlebih

dahulu sebelum pengangkatan staf Sudah
medis
Lengkapi bukti supervisi dengan

metode supervi dan frekuensi
supervisi pada staf medis yang
belum mendapatkan kewenangan
mandiri
Lengkapi bukti rekomendasi
pemberian kewenangan klinis dari Sudah
komite medik utk semua staf medis
Laksanakan rekredensial pemberian

kewenangan tambahan pada staf
medis yang telah mengikuti
Belum
pendidkan subspesialisasi dan
dokumentasikan bukti
pelaksanaannya
pastikan surat penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis anggota
staf medis yang memberikan
Sudah
asuhan klinis sudah tersedia di unit
pelayanan dimana staf medis
memberikan asuhan tsb
cx Sudah
Lakukan monitoring dan evaluasi

mutu praktik profesional
berkelanjutan etik dan disiplin staf
pelayanan dan keselamatan pasien
Lakukan review pelayanan klinis

dari staf klinis secara objektif dan
berdasar atas data dan informasi
lakukan penilaian kinerja
profesional berkelanjutan untuk
semua staf medis dengan oppe dan
dokumentasikan bukti penilaian tsb
dlm file kepegawaian setiap staf
medis
Lakukan pencatatan temuan dan

tindak lanjut atas kejadian yang
berdampak pada pemberian
kewenangan staf klinis dan
dokumentasikan pada file
kepegawaian staf medis
Lakukan Pembaharuan dokumen Sudah

untuk seluruh staf medis
Lakukan rekredensial staf medis

untuk mendapatkan kewenangan Belum
tambahan
lengkapi semua file kepegawaian

dengan data pelatihan dan Sudah
pengalaman staf
lakukan verifikasi ijazah untuk

semua staf keperawatan dari
Sudah
sumber asli yang mengeluarkan
ijazah
siapkan bukti kredensialing untuk

Sudah
setiap staf keperawatan
buat regulasi Penetapan SPK dan Sudah
RKM untuk setiap Staf Keperawatan
pastikan semua staf keperawatan Sudah

sudah mengetahui RKKnya
Lakukan pemeliharaan file

kredensial setiap staf keperawatan
secara berkala sesuai regulasi
libatkan staf perawat dalam

kegiatan peningkatan mutu seperti Sudah
pmkp dll
buat sistem penghargaan bagi staf

yang terlibat dalam kegiatan Sudah
peningkatan mutu
lengkapi file kepegawaian dengan

data evaluasi kinerja setiap staf Sudah
keperawatan

Sudah
kredensial Staf klinis lainnya
pastikan semua ijazah staf klinis

lainnya sudah diverifikasi dari Sudah
sumber aslinya
Lengkapi seluruh dokumen

kredensial staf klinis lainnya sesuai Sudah
dengan data terkini
Lengkapilah bukti Dokumen
Pelaksanaan proses penetapan SPK Sudah
dan RKK staf klinis lainnya
lengkapi bukti pemeliharaan file

Sudah
kredensial setiap staf klinis lainnya
Lengkapi bukti keterlibatan staf

klinis lainnya dalam peningkatan Sudah
mutu
Laksanakan kajian terhadap temuan

dalam aktifitas peningkatan mutu
Belum
yg dilakukan staf klinis lainnya dan
di berikan penghargaan
Dokumentasikan pelaksanaan
evaluasi kinerja dalam file Sudah
kredensial staf klinis lainnya
Reakreditasi
RS memiliki proses pendaftaran

Proses pendaftaran rawat jalan
MIRM.1 2 rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W)
belum berbasis SIM RS
(lihat juga ARK.2)
Data serta informasi klinik dan

Data serta informasi klinik dan
manajerial diintegrasikan sesuai manajerial belum diintegrasikan
MIRM.1.1 2 dengan kebutuhan untuk
sesuai kebutuhan untuk mengambil
mendukung pengambilan
keputusan. (D,W) keputusan
Proses perencanaan kebutuhan Belum ada bukti dokumen rapat

informasi melibatkan a) sampai kordinasi pengembangan SIM RS
MIRM.2 1
dengan c) sesuai dengan maksud yang melibatkan PPA Kabid Kepala
dan tujuan. (D,W) Unit
Belum ada dokumen perencanaan
Proses perencanaan kebutuhan
dan pengembangan SIM RS yang
2 informasi mengacu pada peraturan
perundangan
Belum ada dokumen perencanaan

Perencanaan disesuaikan dengan
dan pengembangan SIM RS yang
3 besar dan kompleksitas rumah
sesuai dengan besar dan
sakit. (D,W)
komleksitas RS
Dalam membangun system Belum ada dokumen perencanaan

informasi rumah sakit melibatkan
MIRM.3 1 dan pengembangan SIM RS yang
profesional pemberi asuhan (PPA).
melibatkan PPA
(D,W)
Dalam membangun system
Belum ada bukti keterlibatan ka bid
informasi rumah sakit melibatkan
2 ka sie ka unit pelayanan dalam
kepala bidang/divisi dan kepala unit
menyusun pengembangan SIM RS
pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan

kumpulan data a) s.d. c) sesuai
dengan maksud dan tujuan yang Berdasarkan wawancara ditemukan
harus tersedia untuk memenuhi data bahwa pengumpulan data
MIRM.4 1
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, indikator mutu masih dilakukan
kepala bidang/divisi, dan kepala secara mannual
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
Belum bisa menunjukkan data data

apa saja yang diminta oleh fihak
Rumah sakit memberikan data yang luar seperti pelaporan data survey
dibutuhkan oleh badan/pihak lain di indikator mutu ke SISMADAK daftar
luar rumah sakit sesuai dengan data informasi yang harus
2
peraturan perundang-undangan. dilaporkan ke BPJS ke fihak
(D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS asuransi Wawancara sudah ada
5) beberapa data yang dilaporkan ke
pemilik RS ke dinas kesehatan
tetapi jika diminta saja
Terdapat bukti bahwa data Belum ada bukti bahwa data
MIRM.5 1 dianalisis diubah menjadi informasi dianalisis dan diubah menjadi
mendukung asuhan pasien. (D,W) informasi mendukung asuhan

2 dianalisis diubah menjadi informasi dianalisis dan diubah menjadi
mendukung manajemen rumah
informasi mendukung asuhan
sakit. (D,W)

dianalisis diubah menjadi informasi dianalisis dan diubah menjadi
3
mendukung program manajemen informasi mendukung program
mutu. (D,W) manajemen mutu
Tidak ada dokumen yang bisa
membuktikan siapa saja yang bisa
Data dan informasi disampaikan
MIRM.6 1 mengakses data informasi SIM RS
sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
dan siapa saja yang harus
mempunyai user id
Pengguna menerima data dan

2 informasi dalam format yang sesuai Belum ada dokumen bukti
dengan yang dibutuhkan (D,W)
Belum bisa menunjukkan bahwa

3 dokumen laporan yang diminta bisa
informasi tepat waktu. (D,W)
tepat waktu
Staf pengolah data memiliki hak

Belum ada staf pengolah data yang
akses ke data dan informasi yang
4 ditunjuk oleh Direktur yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung
mewakili setiap unit kerja
jawabnya. (W,S)
Belum ada fasilitas internet daftar

Rumah sakit menyediakan fasilitas web perpustakaan elektronik
untuk mendapatkan informasi
folder di SIM RS yang berisi seluruh
MIRM.7 1 ilmiah terkini dan informasi lain
regulasi yag dibutuhkan oleh RS dan
secara tepat waktu untuk
referensi terkait informasi ilmiah
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
terkini
Rumah sakit menyediakan fasilitas

internet untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan
4 Belum tersedia fasilitas internet
informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung manajemen
(D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola Penetapan unit kerja pedoman
rekam medis yang memiliki regulasi
pengorganisasian dan pedoman
MIRM.8 1 dan program untuk mengelola pelayanan sudah ada tetapi
rekam medis sesuai dengan
program kerja belum dapat
peraturan perundangan-undangan.
dibuktikan
(R)
Sudah ada unit kerja rekam medis

Organisasi pengelola rekam medis dan sudah ada SK Pengelolarekam
dipimpin tenaga rekam medis yang medis yg dipimpin tenaga lulusan
memiliki kompetensi dan D3 Rekam Medis namun belum
2
kewenangan mengelola rekam memiliki kewenangan mengelola
medis sesuai dengan peraturan rekam medis sesuai dengan
perundangan-undangan. (D, W) peraturan dan perundang
undangan
Tersedia tempat penyimpanan Belum ada bukti penyimpanan

rekam medis yang menjamin rekam medis yang menjamin
3
keamanan dan kerahasiaan rekam keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (D,O,W) medis
Terdapat regulasi yang menetapkan
Belum ada penetapan tenaga
tenaga kesehatan yang mempunyai
MIRM.9 1 kesehatan yang memiliki hak akses
hak akses pada berkas rekam
kerekam medis
medis. ( R )
Berkas rekam medis sudah tersedia

Berkas rekam medis tersedia bagi bagi profesional pemberi asuhan
semua profesional pemberi asuhan PPA namun masih terdapat rekam
2
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah medis yang belum lengkap dan
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) belum sesuai dengan peraturan
yang berlaku
Rekam medis sudah direvisi tetapi
Terdapat bukti bahwa form rekam belum sesuai dengan standar
medis dievaluasi dan diperbaharui akreditasi KARS Namun dokumen
3
(terkini) sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan evaluasi berupa rapat
dan secara periodik. (D,O,W) pembahasan UMAN tentang revisi
rekam medis belum ada
Dokumen bukti pengukuran

kepatuhan pengisian rekam medis
Rekam medis pasien terisi dengan
belum ada audit rekam medis
4 lengkap dan dengan tulisan yang
belum pernah dilakukan Hasil
dapat dibaca. (D,O)
telusur rekam medis tertutup tidak
ada yang terisi dengan lengkap
Dalam rentang waktu penyimpanan
berkas rekam medis, Rumah Sakit
MIRM.10 2 RS sudah ada
menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis (O,W)
Terdapat regulasi yang ditetapkan

untuk mencegah akses penggunaan Belum ada kebijakan direktur
MIRM.11 1 tentang pencegahan akses
rekam medis bentuk kertas dan
penggunaan berkas rekam medis
atau elektronik tanpa izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas Rekam medis Rawat Jalan dan
dan atau elektronik dilindungi dari rawat inap diletakkan terpisah
2
kehilangan dan kerusakan. (O,W) Ruang rekam medis rawat inap
(lihat juga ARK.4.1) sangat sederhana dan tidak sesuai
Rekam medis dalam bentuk kertas Belum ada SPO tentang

dan atau elektronik dilindungi dari perlindungan rekam medis dari
3
gangguan dan akses serta akses sertapenggunaan yang tidak
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) sah
Ruang penyimpana rekam medis
Ruang dan tempat penyimpanan
rawat jalan terpisah dari rawat inap
berkas rekam medis menjamin
4 Sedangkan untuk tahun 2016
perlindungan terhadap akses dari kebawah ditempatkan terpisah pad
yang tidak berhak. (O,W)
gudang lain
Ada regulasi tentang Standardisasi

kode diagnosis, kode Sudah ada panduan tentang
prosedur/tindakan, definisi, simbol penetapan standar kode diagnosis
yang digunakan dan yang tidak tetapi belum dilengkapi dengan
MIRM.12 1
boleh digunakan, singkatan yang kode tindakan definisi simbol dan
digunakan dan yang tidak boleh singkatanjuga belum ada
digunakan, serta dimonitor monitoring pelaksanaannya
pelaksanaannya. ?
Belum ada monev kepatuhan

Ketentuan tersebut dilaksanakan
2 singkatan kode simbol yang ditulis
dan dievaluasi. (D,W)
ke rekam medis
Semua rekam medis sudah
Rekam medis pasien digunakan
digunakan untuk mencatat hasil
MIRM.13 2 untuk mencatat hasil asesmen, asesmen tetapi belum
rencana asuhan dan perkembangan
mencantumkan rencana asuhan
kondisi pasien (D,O)
dan perkembangan kondisi pasien
Belum cukup bukti rekam medis

menggunakan satu unit penomoran
Ada bukti rekam medis pasien RM untuk setiap pasien karena
3 menggunakan satu unit penomoran ditempatkan terpisah antara RM
RM untuk setiap pasien (D,W,O) rawat jalan rawat inap dan untuk
pasien dibawah thn 2016
ditempatkan disatu gudang terpisah
Berkas RM pasien tersusun sesuai Berkas rekam medis belum

5
regulasi. (D,O) (lihat juga AP) tersusun sesuai regulasi
Masih ditemukan form rekam

Rekam medis berisi informasi yang medis yang menggunakan kolom
MIRM.13.1 2 memadai untuk mengidentifikasi umur bukan tanggal lahir Juga
pasien. (D,O) ditemukan identitas pasien hanya
dengan 1 identitas
Rekam medis berisi informasi yang Form pemberian informasi form

3 memadai untuk mendukung informed consent dan form edukasi
diagnosis. (D,O) sudah ada namun belum lengkap
Form pemberian informasi form
informed consent dan form edukasi
sudah ada namun masih ditemukan
dokumen rekam medis tidak diisi
Rekam medis berisi informasi yang
lengkap pada form informed
4 memadai untuk memberi justifikasi
consent lembar edukasi Hasil
asuhan dan pengobatan. (D,O)
wawancara pasien mereka
menyatakan telah mendapat
informasi tentang asuhan dan
pengobatannya 4 dari 10 orang
Rekam medis berisi informasi yang Form rekam medis tentang

memadai untuk pemberian dan hasil pengobatan
5
mendokumentasikan pemberian sudah ada tetapi belum terisi
dan hasil pengobatan. (D,O) lengkap
Aktivitas manajer pelayanan pasien

6 dicatat dalam rekam medis. (MPP) RS belum membentuk MPP
(D,O)
Terdapat regulasi yang menetapkan

Belum ada kebijakan direktur
individu yang berwenang mengisi
MIRM.13.2 1
rekam medis dan memahami cara tentang individu yang berwenang
mengisi rekam medis
melakukan koreksi (R)
Terdapat bukti yang mengisi rekam Belum cukup bukti rekam medis
medis hanya individu yang hanya diisi oleh individu yang
2
mendapat otoritas untuk mengisi mendapatkan otoritas mengisi
rekam medis. (D, O) rekam medis
Terdapat bukti individu yang
3 berwenang mengisi rekam medis Belum ada verifikasi DPJP yang
dan memahami cara melakukan melakukan verifikasi pada CPPT
koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian rekam medis Ditemukan 4 dari 10 catatan yang

dilakukan PPA tidak ada tanggal
MIRM.13.3 1 dapat diidentifikasi dengan jelas
PPA yang mengisi. (D,O) jam dan nama jelas hanya ada
paraf PPA
Tanggal dan jam pengisian rekam Tanggal dan jam pengisian rekam
2
medis dapat diidentifikasi. (D,O) medis dapat diidentifikasikan
Rumah sakit menetapkan individu

Belum dibentuk tim review rekam
MIRM.13.4 1 atau tim yang melakukan review
medis
rekam medis secara berkala. (R)
Rekam medis pasien direview Belum ada dokumen laporan hasil

2
secara berkala. (D,W) review rekam medis secara berkala
Review menggunakan sampel yang
3 Belum ada review rekam medis
mewakili. (D,W)
Fokus review adalah pada

Belum dilakukan review dokumen
4 ketepatan waktu, keterbacaan dan
bukti review tidak ada
kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam

medis harus sesuai dengan
5 Belum ada bukti proses review
peraturan dan perundang-
undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam

medis pasien yang masih dirawat Belum ada review rekam medis
6
dan pasien yang sudah pulang. (D, pasien
W)
Hasil review dilaporkan secara

Belum ada laporan hasil review
7 berkala kepada Direktur rumah
yang dilakukan secara berkala
sakit. (D,W)
Terdapat bukti regulasi Belum ada bukti regulasi

MIRM.14 2
dilaksanakan. (D, W) dilaksanakan
Dokumen laporan hasil survey

Kepatuhan pelaksanaan regulasi kepatuhan tentang privacy dan
3
dimonitor. (D,W) kerahasiaan rekam medis belum
ada
Dokumen rekam medis tentang
Ringkasan pulang memuat instruksi
ringkasan pulang sudah memuat
MIRM.15 6 tindak lanjut, serta dijelaskan dan intruksi tindak lanjut namun belum
ditanda tangani oleh pasien dan
disertai kolom tanda tangan pasien
keluarga. (D,W)
dan keluarga
RS memiliki proses pendaftaran

rawat inap berbasis SIM-RS
RS belum memiliki pendaftaran
MIRM.1 3 sehingga publik dapat mengetahui
rawat inap berbasis SIM RS
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Belum ada bukti sertifikat pelatihan

Sumber daya manusia dalam unit
rekam medis untuk Kepala Unit
4 kerja SIM-RS memiliki kompetensi
Rekam Medis Program pelatihan
dan sudah terlatih. (D,W)
rekam medis belum ada

Pelaksanaan
Siapkan proses pendaftaran rawat

jalan berbasis SIM RS sejak pasien
mendaftar sudah masuk sistem
antrian dan ketika daftar di loket
maka data akan di bridging
langsung link ke rekam medis
sehingga tracer untuk menelusuri Belum
berkas rekam medis rajal bisa lebih
cepat Disiapkan juga pendaftaran
on line yang bisa diakses melalui HP
android untuk mengurangi
padatnya antrian Diperlukan mesin
antrian untk cek in pendaftaran
Di komputer SIM RS harus bisa

diakses informasi tentang data
informasi klinik data indikator mutu
data SPM data surveilan PPI dan
Belum
data keuangan manajerial harus
terintegrasi dalam SIM RS untuk
dijadikan bahan pengambilan
keputusan
Lakukan perencanaan kebutuhan

informasi melibatkan para PPA
para kepala bidang dan pihak lain di
luar rumah sakit yang
membutuhkan data fihak luar
misalnya BPJS atau Jasa Raharja
Sudah
Lengkapi bukti penyusunan
perencanaan kebutuhan informasi
berupa rapat rapat kordinasi yang
melibatkan 3 unsur tersebut
dengan dilengkapi Undangan
Materi Absensi Notulen UMAN
Susun perencanaan dan
pengembangan sistem informasi
manajemen yang mengacu pada
peraturan perundang undangan
PMK No 82 tahun 2013 tentang
sistem informasi manajemen rumah
Sudah
sakit dan surat edaran KARS
tentang kewajiban mengaplikasikan
SISMADAK Lengkapi dokumen
perencanaan dengan rapat
kordinasi fihak terkait sertakan
UMAN rapat
Buat perencanaan dan

pengembangan SIM RS disesuaikan
dengan ukuran rumah sakit
kompleksitas pelayanan
ketersediaan staf terlatih dan
sumber daya manusia serta
tekhnikal lainnya Perencanaan
Sudah
yang komprehensif meliputi seluruh
unit kerja dan pelayanan yang ada
di rumah sakit Kumpulkan bukti
bukti pada saat menyusun
perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan berbagai unsur
dokumen rapat sosialisasi UMAN
Libatkan profesional pemberi

asuhan PPA dalam membangun
system informasi rumah sakit
Lengkapi dokumen bukti rapat
kordinasi unit SIM RS dengan PPA
pada saat memilih
Sudah
mengintegrasikan dan
menggunakan teknologi
manajemen informasi Lengkapi
dokumen perencanaan dengan
rapat kordinasi fihak terkait
sertakan UMAN rapat
Libatkan kepala bidang divisi dan
kepala unit pelayanan dalam
membangun system informasi
rumah sakit Lengkapi dokumen
bukti rapat kordinasi unit SIM RS
Sudah
UMAN dengan kepala bidang divisi
dan kepala unit pelayanan pada
saat memilih mengintegrasikan
dan menggunakan teknologi
manajemen informasi
Lakukan pengumpulan data mutu

baik data mutu prioritas data mutu
indiaktor mutu unit kerja data
mutu SPM data pelaporan PPI data Belum
pelaporan insiden keselamatan
pasien rs data kecelakaan kerja dan
data manajemen risiko unit kerja
Semua unit pelayanan baik klinis

dan manajerial memilih indikator
yang terkait dengan prioritas
mereka setelah indikator terpilih
indikator tersebut ditetapkan oleh
pimpinan dan diintegrasikan ke SIM
RS Termasuk juga data data yang
dibutuhkan oleh fihak luar RS sesuai Belum
dengan peraturan perundangan
Kumpulkan bukti dokumen
penyusunan indikator dan rapat
koordinasi untuk mengintegrasikan
data data dan informasi dengan
SIM RS lihat TKRS 5 dan PMKP 6
pada maksud dan tujuan
Data data pada sistem informasi
yang sudah dikumpulkan dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang
bisa mendukung asuhan pasien
Misalnya data 10 besar penyakit di
setiap SMF bisa menjadi dasar
Belum
menentukan untuk pemilihan
Clinical Pathway data demografi
menurut kelompok agama bisa
dipakai untuk menentukan kerja
sama dengan kelompok rohaniwan
agama tertentu dsb
Lakukan data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung
manajemen rumah sakit Misalnya
data sistem informasi kepegawaian
laporan kinerja individu untuk
bahan remunerasi atau pembagian Belum
jasa pelayanan data keuangan RS
untuk pengendalian anggaran data
profil kepegawaian bisa diinput dari
SIM RS untuk menentukan
pembagian jasa remunerasi
Bentuk Tim SISMADAK atau

perkuat penanggung jawab data
unit latih bagaimana cara
memasukkan data mutu dan
membuat analisas data mutu
Seluruh data mutu yang sudah
dianalisis diubah melalui software di
SIM RS menjadi informasi Sudah
mendukung program manajemen
mutu Perkembangan indikator
mutu bisa dilihat dari capaian mutu
harian mingguan Bulanan dari SIM
RS sudah berupa analisis berbentuk
grafik ruc chart control chart
diagram pareto
Buat daftar jenis informasi yang bisa
diakses oleh unit kerja sesuai
dengan kebutuhan pengguna dan
buat kebijakan bahwa tidak semua
unit bisa mengakses kecuali dengan
user id tertentu kecuali data yang Belum
sifatnya umum dan harus
dipubilkasi dengan ketentuan
bahwa seluruh data yang akan di
publikasi harus dilakukan verifikasi
data

informasi dalam format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan tidak
Belum
seluruh data bisa dirubah oleh
pengguna kecuali oleh programer
SIM RS atau dengan ijin khusus
Aplikasi SIM RS dikembangkan

untuk bisa memberikan data dan
informasi sesuai kebutuhan user Belum
untuk bahan pengambilan
keputusan
RS menetapkan penanggung jawab

PIC data yang mewakili setiap unit
kerja Staf pengolah data memiliki
Sudah
hak akses ke data dan informasi
yang dibutuhkan sesuai tanggung
jawabnya
Sediakan fasilitas WIFI yag bisa

diakses oleh seluruh staf unit kerja
kumpulkan referensi berupa
peraturan peraturan jurnal ilmiah Sudah
hasil riset dan sebaiknya
berlangganan jurnal ilmiah
Sediakan perpustakaan rumah sakit
Fasilitas internet sangat diperlukan

untuk mengakses informasi ilmiah
Sudah
terkini dan informasi lain secara
tepat waktu
Buat segera Program Kerja Unit Belum
Rekam Medis
Pengelola rekam medis harus

melengkapi data profil berupa STR
dan memiliki rincian kewenangan
yang ditetapkan oleh direktur Sudah
untuk staff dan adm rekam medis
harus dilakukan angkat sumpah
kerahasiaan rekam medis
Sediakan tempat penyimpanan

rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam
medis Di pintu ruangan berkas
rekam medis harus terdapat tulisan
hanya yang berkepentingan yang
boleh masuk ruangan berkas
sebaiknya dipasang pintu dengan
handkey untuk keamanan Alat
pemadam kebakaran harus tersedia
Belum
di salah satu pojok ruang berkas
rekam medis Di ruangan rawat inap
harus menyediakan tempat
penyimpanan berkas rekam medis
yang tertutup dan hanya boleh
diakses oleh orang yang
berhubungan dengan pasien Buat
daftar inventaris sarana dan
prasarana ruang penyimpanan
rekam medis
Lakukan penetapan tenaga
kesehatan yang mempunyai akses
pada berkas rekam medis
Penetapan staf disertai uraian tugas
dan tanggung jawab serta surat
bukti angkat sumpah rekam medis
Sudah
Yang boleh mengakses rekam medis
hanyalah PPA MPP yang
berhubungan dengan pasien staf
klinis yang tidak menangani pasien
langsung harus meminta ijin untuk
bisa mengakses rekam medis
Berkas rekam medis sudah tersedia

bagi profesional pemberi asuhan
PPA namun masih terdapat rekam
medis yang belum lengkap dan
belum sesuai dengan peraturan
yang berlaku Terutama berkas
rekam medis rawat jalan belum ada
pegkajian awal medis dan
keperawatan Rekomendasi
Lengkapi rekam medis pengkajian
awal medis dan keperawatan rawat
jalan Untuk form pengkajian awal
rawat inap harus diperjelas
pengkajian awal medis dan
pegkajian awal keperawatan
Lengkapi asesmen awal rawat inap
rawat jalan IGD baik untuk dokter
perawat bidan sekurang kurangnya
berisi keluhan utama pemeriksaan Sudah
fisik riwayat kesehatan riwayat
alergi pengkajian pasien dari aspek
biologis psikologis sosial ekonomi
kultural dan spiritual pasien AP 1
pemeriksaan diagnostik masalah
diagnosis dan rencana tindakan dan
pengobatan Terdapat beberapa
form rekam medis yang bisa diisi
oleh seluruh PPA yaitu 1 form
catatan terintegrasi CPPT yang bisa
diisi oleh seluruh PPA pada lembar
tersebut dengan dibedakan warna
tulisan pada CPPT untuk dokter
warna tinta hitam perawat bidan
tinta biru nakes lain warna hijau
atau disesuaikan dengan
kesepakatan antar PPA 2 lembar
edukasi terintegrasi
Lakukan pembaharuan seluruh
berkas rekam medis lakukan uji
coba penerapan rekam medis yang
baru laksanakan monitoring dan
evaluasi form rekam medis sesuai
dengan kebutuhan dan secara
periodik Cantumkan nomor edisi
revisi pada rekam medis yang
Sudah
diperbaharui Siapkan dokumen
UMAN rapat pembahasan evaluasi
pembaharuan rekam medis
melibatkan Komite medik kepala
bidang pelayanan kepala bidang
penunjang kepala bidang
keperawatan dan komite
keperawatan
Lakukan audit kelengkapan berkas

rekam medis bersama tim review
rekam medis tingkatkan kepatuhan
petugas dalam mengisi rekam
medis pasien dengan lengkap dan
tulisan yang dapat terbaca Lakukan
monitoring secara berkala 1
kelengkapan berkas rekam medis 2
kerangka waktu pengisian misalnya
Sudah
pengkajian awal harus diisi 1x24
jam 3 keterbacaan tulisan
termasuk penggunaan singkatan
yang tidak sesuai dengan SPO 4
autentifikasi setiap yang mengisi
harus melengkapi tanggal dan jam
paraf tanda tangan nama jelas dan
cap PPA termasuk ttd pasien
keluarga admission
Laksanakan penyimpanan rekam
medis pasien terjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam medis
Sediakan tempat penyimpanan
berkas rekam medis tidak aktif
termasuk ruangan khusus jika
memungkinkan masukkan dalam Sudah
perencanaan pengadaan tahun
depan
Buat kebijakan panduan SPO untuk

mencegah akses penggunaan rekam Sudah
medis bentuk kertas tanpa izin
Sebaiknya rak penyimpanan

menggunakan sarana role of pack
khusus rekam medis buat rencana
Belum
pengembangan rekam medis
elektronik Tingkatkan
implementasi untuk EP ini
Tingkatkan kepatuhan SPO

perlindungan rekam medis dari
akses dan penggunaan yang tidak
sah Buat SPO pengamanan rekam
medis elektronik dari penggunaan Sudah
dan akses yang tidak sah dengan
menentapkan siapa saja yang boleh
mengakses rekam medis elektronik
dan penerapan user id
Observasi ruang penyimpanan
berkas sudah ada namun kurang
luas dan masih menggunakan rak
rak yag disimpan secara ditumpuk
tanpa pemisah setiap berkas rekam
medis di rawat inap belum ada rak
tertutup Rekomendasi untuk
sebaiknya menggunakan role pack
dan penempatan berkas rekam
medis tidak ditumpuk karena
menyulitkan pencarian Usulkan Belum
penyediaan role pack dan rak
untuk pelayanan rawat inap
Laksanakan ruang dan tempat
menjamin perlindungan terhadap
akses dari yang tidak
berkepentingan Di ruang rekam
medis harus dipasang pintu dengan
handkey hanya petugas rekam
medis saja yang masuk ruang
tersebut
Lengkapi kebijakan pedoman

panduan SPO tentang standarisasi
kode diagnosis kode prosedur
tindakan definisi simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh
Sudah
digunakan singkatan yang
digunakan dan yang tidak
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan serta dimonitor
pelaksanaannya
Kumpulkan bukti bukti dokumen

dan kegiatan monitoring dan
evaluasi berupa jadwal evaluasi Belum
berkala hasil audit rekam medis
kelengkapan rapat UMAN
Tingkatkan implementasi untuk EP Sudah
ini
Lakukan perubahan setelah RS

menggunakan SIM RS baru dimulai Belum
sejak November 2018
Penomoran masih belum jelas

penempatan tata urutan berkas
tidak teratur sulit untuk mencari
berkas ketika akan membaca berkas
rekam medis Untuk memudahkan
pengisian bisa dibedakan warna
kertas berkas rekam medis Sudah
terutama berkas untuk dokter
supaya dokter mudah mengisi
termasuk warna kertas berkas yang
integratif Kualitas map dan kertas
harus berkualitas supaya tidak
mudah sobek kertas mudah terlipat
Revisi berkas rekam medik yang

masih menggunakan umur diganti
Sudah
dengan taggal lahir identitas pasien
minimal dengan 2 identitas
Pada form informed consent

Sudah
mengacu pada manual KKI tahun
Tingkatkan kepatuhan pengisian
lembar informed consent dan
lembar edukasi dengan melakukan Sudah
audit survey kelengkapan berkas
rekam medik
Tingkatkan implementasi EP ini

setiap rencana pengobatan dan
Sudah
tindakan harus ditanda tangani oleh
DPJP
Kirim peserta untuk pelatihan MPP

tunjuk MPP sesuai kebutuhan buat
form A dan form B untuk MPP
Sudah
rekam medis form A untuk
screening form B untuk asuhan
MPP
Lengkapi kebijakan direktur

tentang persyaratan individu yang
berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan
koreksi sesuai maksud dan tujuan
MIRM 13 2 DPJP harus melakukan
koreksi dan verifikasi terhadap
Sudah
konsultasi via lisan dan DPJP
melakukan verifikasi dan menanda
tangani catatan terintegrasi
terhadap isi tulisan informasi yang
dibuat oeh PPA sebagai bentuk
persetujuan verifikasi ditanda
tangani 1 x 24 jam
Lakukan pengawasan siapa saja

Sudah
yang boleh mengisi rekam medis
Implementasikan EP ini Sosialisasi
terus menerus SPO dan Sudah
pemahaman cara melakukan
koreksi
Setiap PPA mengisi berkas rekam

medis selalu membubuhkan tanggal
jam paraf tanda tangan disertai
nama jelas atau cap nama PPA
Laksanakan pada setiap pengisian Sudah
rekam medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang mengisi
dengan membubuhkan tanggal jam
paraf dan tulis nama atau cap
Tingkatkan kepatuhan SPO untuk

mengisi tanggal dan jam pengisian
Sudah
rekam medis Lakuan pengukuran
kepatuhan autentifikasi
Bentuk tim review tetapkan

dengan SK direktur susun program
kerja prosedur kerja buat
instrumen review rekam medis
terdiri dari 1 kerangka waktu
pengisian misalnya pengkajian
awal 1x24 jam verifikasi SBAR TBAK
1x24 jam 2 kelengkapan isi Sudah
dokumen rekam medis misal
kelengkapan informed consent
kelengkapa pengisian resume medis
dan 3 autentifikasi setiap tulisan
PPA bisa dibaca ada tanggal jam
tanda tangan paraf disertai nama
jelas cap
lakukan review rekam medis secara

rutin dan berkala buat laporan hasil
Belum
review dan jadikan sebagai
indikator mutu rekam medis
Laksanakan review menggunakan
sampel yang mewakili dengan tabel
Belum
Krecjie lihat panduan manajemen
data dan analisa data PMKP
Belum dilakukan review dokumen

bukti review tidak ada
Rekomendasi Laksanakan review
rekam medis dengan fokus review
adalah pada ketepatan waktu
Belum
keterbacaan dan kelengkapan
rekam medis Dokumentasikan
kegiatan review dengan UMAN
undangan materi absensi notulen
dan laporan kegiatan hasil review
Laksanakan proses review isi rekam

medis sesuai dengan peraturan
kementrian kesehatan no 269
tahun 2008 tentang rekam medis Belum
dan PMK 82 Tahun 2013 tentang
SIM RS Dokumentasikan proses
review dengan UMAN
Laksanakan proses review isi rekam

medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang Belum
lengkapi kegiatan dengan
dokumentasi UMAN
Laksanakan hasil review dilaporkan

secara berkala kepada Direktur
rumah sakit Buat surat nota dinas
Belum
sebagai kelengkapan laporan Hasil
review ditembuskan ke Komite
Medik Tim PMKP seluruh kabid
Implementasikan EP ini dan

lengkapi bukti pelaksanaan monev Belum
tentang privacy dan kerahasiaan
Lakukan monitoring dan evaluasi

tentang privacy dan kerahasiaan Belum
informasi rekam medis
Revisi ringkasan pulang dengan
melengkapi kolom tanda tangan
pasien dan keluarga Tingkatkan Sudah
implementasi EP ini dan lakukan
monev secara berkala
Lakukan pendaftaran rawat inap

berbasis SIM RS Sosialisasi
pelaksanaan proses pendaftaran
rawat inap berbasis SIM RS kepada
masyarakat melalui media sehingga
Belum
publik dapat mengetahui tempat
fasilitas yang masih tersedia
Tempatkan poster baner tentang
alur pendaftaran termasuk cara
pendaftaran on line
Masukkan program pelatihan

eksternal maupun studibading atau
magang untuk petugas rekam
medis ke RS yang rekam medisnya
Belum
sudah baik Sediakan sumber daya
manusia dalam unit kerja SIM RS
memiliki kompetensi dan sudah
terlatih
Reakreditasi
Ada bukti pelaksanaan sistem

monitoring dan evaluasi program belum dilakukan krn blm punya
PN.1 5
rumah sakit sayang ibu dan bayi instrumen penilaiannya
(RSSIB). (D,W)

monitoring dan evaluasi program belum dilakukan krn blm punya
5
rumah sakit sayang ibu dan bayi instrumen penilaiannya
(RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis

tersedia data mentah dari register
6 yang meliputi 1) sampai dengan 4)
sdh di rekap tetapi blm di analisis
Ada bukti pelaporan dan analisis

tersedia data mentah dari register
6 yang meliputi 1) sampai dengan 4)
sdh di rekap tetapi blm di analisis
Ada bukti pelatihan pelayanan ada sosialisasi PONEK bukan oleh

PN.1.1 2
PONEK. (D,W) narasumber yg kompeten
Ada bukti pelatihan pelayanan ada sosialisasi PONEK bukan oleh

2
PONEK. (D,W) narasumber yg kompeten
sudah ada draft kumpulan data

3 Ada bukti pelaksanaan program tim cakupan kegiatan PONEK tetapi blm
PONEK. (D,W)
disusun dlm bentuk laporan
sudah ada draft kumpulan data

Ada bukti pelaksanaan program tim cakupan kegiatan PONEK tetapi blm
3
PONEK. (D,W)
disusun dlm bentuk laporan
fisik bangunan ruang pelayanan sdh

Tersedia ruang pelayanan yang memadai tetapi fasilitasnya masih
4 memenuhi persyaratan untuk
minim blm memenuhi persyaratan
PONEK. (D,O,W)
standar pelayanan PONEK
Tersedia ruang pelayanan yang fisik bangunan ruang pelayanan sdh
memadai tetapi fasilitasnya masih
4 memenuhi persyaratan untuk
PONEK. (D,O,W) minim blm memenuhi persyaratan
standar pelayanan PONEK
Ada bukti RS melaksanakan IMD IMD belum bisa terlaksana

PN.1.2 2 dan mendorong pemberian ASI sepenuhnya khususnya pada pasien
Ekslusif. (O,W) dgn operasi sesar
Ada bukti RS melaksanakan IMD IMD belum bisa terlaksana

2 dan mendorong pemberian ASI sepenuhnya khususnya pada pasien
Ekslusif. (O,W) dgn operasi sesar
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan

perawatan metode kangguru (PMK) ada edukasi PMK pada BBLR ada
3
pada bayi berat badan lahir rendah bukti materi edukasinya tetapi
belum terdokumentasi dgn baik
(BBLR).(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan ada edukasi PMK pada BBLR ada
3 perawatan metode kangguru (PMK) bukti materi edukasinya tetapi
pada bayi berat badan lahir rendah
belum terdokumentasi dgn baik
(BBLR).(D,O,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi ada bukti rapat UMAN

PN.2 2 dalam menyusun rencana penyusunan program tetapi dlm
pelayanan penanggulangan RAB RS blm tercantum untuk
HIV/AIDS. (D,W) kegiatan penanggulangan HIV AIDS
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi ada bukti rapat UMAN

dalam menyusun rencana penyusunan program tetapi dlm
2
pelayanan penanggulangan RAB RS blm tercantum untuk
HIV/AIDS. (D,W) kegiatan penanggulangan HIV AIDS
ada SK tim HIV AIDS ada bukti

Terbentuk dan berfungsinya Tim
4 HIV/AIDS rumah sakit (D,W) program kerjanya tetapi blm ada
bukti pelaporan kegiatannya
ada SK tim HIV AIDS ada bukti

Terbentuk dan berfungsinya Tim
4 program kerjanya tetapi blm ada
HIV/AIDS rumah sakit (D,W)
bukti pelaporan kegiatannya
sdh ada sebagian tim HIV AIDS yg

Terlaksananya pelatihan untuk
mengikuti pelatihan dan
5 meningkatkan kemampuan teknis
bersertifikat tetapi blm melakukan
Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
sosialisasi in house training di RS
Terlaksananya pelatihan untuk sdh ada sebagian tim HIV AIDS yg
mengikuti pelatihan dan
5 meningkatkan kemampuan teknis
Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) bersertifikat tetapi blm melakukan
sosialisasi in house training di RS
Terlaksananya fungsi rujukan

belum terlaksana sepenuhnya krn
6 HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
blm tersedia klinik VCT
dengan kebijakan yang berlaku. (D)
Terlaksananya fungsi rujukan

belum terlaksana sepenuhnya krn
6 HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
blm tersedia klinik VCT
dengan kebijakan yang berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART,

belum ada pelayanan VCT dan
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
7 risiko IDU, penunjang sesuai dengan penunjang sesuai regulasi dan
pelaporannya
kebijakan. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, belum ada pelayanan VCT dan

PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
7
risiko IDU, penunjang sesuai dengan penunjang sesuai regulasi dan
pelaporannya
kebijakan. (D)
Ada bukti upaya pelaksanaan

PN.3 3 promosi kesehatan tentang ada materi edukasinya tetapi blm
terdokumentasi kegiatannya
tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan

ada materi edukasinya tetapi blm
3 promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W) terdokumentasi kegiatannya
Ada bukti pelaksanaan upaya ada pelaksanaan pemberian obat

pencegahan tuberkulosis melalui
pencegahan TB tetapi blm dicatat
5 pemberian kekebalan dengan
vaksinasi atau obat pencegahan. tersendiri secara spesifik hanya
(D,W) tersimpan di SIMRS
Ada bukti pelaksanaan upaya

ada pelaksanaan pemberian obat
pencegahan tuberkulosis melalui
pencegahan TB tetapi blm dicatat
5 pemberian kekebalan dengan
tersendiri secara spesifik hanya
vaksinasi atau obat pencegahan.
tersimpan di SIMRS
(D,W)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan ada in house training pelayanan dan
PN.3.1 2 upaya penanggulangan penanggulangan TB tetapi bukan
tuberkulosis. (D,W) oleh narasumber yg kompeten
Ada bukti pelatihan pelayanan dan ada in house training pelayanan dan
2 upaya penanggulangan penanggulangan TB tetapi bukan
tuberkulosis. (D,W) oleh narasumber yg kompeten

monitoring dan evaluasi program blm dilakukan monitoring dan
4
penanggulangan tuberkulosis. evaluasi
(D,W)

monitoring dan evaluasi program blm dilakukan monitoring dan
4
penanggulangan tuberkulosis. evaluasi
(D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis masih berupa kumpulan data

5 yang meliputi a) sampai dengan f) di belum di narasikan dan konten blm
maksud dan tujuan. (D,W) meliputi a sampai f
Ada bukti pelaporan dan analisis masih berupa kumpulan data

5 yang meliputi a) sampai dengan f) di belum di narasikan dan konten blm
maksud dan tujuan. (D,W) meliputi a sampai f
Tersedia ruang pelayanan rawat

belum tersedia ruang RJ khusus TB
jalan yang memenuhi pedoman
PN.3.2 1 masih bersama dgn poli Penyakit
pencegahan dan pengendalian Dalam
infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat

belum tersedia ruang RJ khusus TB
jalan yang memenuhi pedoman
1 masih bersama dgn poli Penyakit
pencegahan dan pengendalian
Dalam
infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan

pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka
ada ruang isolasi utk ranap pasien
rumah sakit harus memiliki ruang
2 TB tetapi blm sepenuhnya
rawat inap yang memenuhi
memenuhi persyaratan PPI
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
Bila rumah sakit memberikan
pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka
ada ruang isolasi utk ranap pasien
2 rumah sakit harus memiliki ruang TB tetapi blm sepenuhnya
rawat inap yang memenuhi
memenuhi persyaratan PPI
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan ada PPK TB dewasa blm tersedia
praktik klinis tuberkulosis. (R) PPK TB anak
Rumah sakit memiliki panduan ada PPK TB dewasa blm tersedia
1
praktik klinis tuberkulosis. (R) PPK TB anak
Ada bukti kepatuhan staf medis belum semuanya terpenuhi dan
2 terhadap panduan praktik klinis bisa dinilai khususnya untuk TB
tuberkulosis. (D,O,W) anak
Ada bukti kepatuhan staf medis belum semuanya terpenuhi dan

2 terhadap panduan praktik klinis bisa dinilai khususnya untuk TB
tuberkulosis. (D,O,W) anak
Terlaksana proses skrining pasien

belum ada bukti dilakukan skrining
3 tuberkulosis saat pendaftaran.
TB saat pendaftaran pasien TB
(D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien

belum ada bukti dilakukan skrining
3 tuberkulosis saat pendaftaran. TB saat pendaftaran pasien TB
(D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi dlm telusur didapatkan blm semua

penggunaan alat pelindung diri staf mematuhi penggunaan APD
4
(APD) saat kontak dengan pasien saat kontak dgn pasien atau
atau specimen. (O,W) spesimen
Ada bukti staf mematuhi dlm telusur didapatkan blm semua

penggunaan alat pelindung diri staf mematuhi penggunaan APD
4
(APD) saat kontak dengan pasien saat kontak dgn pasien atau
atau specimen. (O,W) spesimen
Ada bukti pengunjung mematuhi dlm telusur didapatkan blm semua

penggunaan alat pelindung diri pengunjung mematuhi penggunaan
5
(APD) saat kontak dengan pasien. APD saat kontak dgn pasien
(O,W) khususnya di rawat inap
Ada bukti pengunjung mematuhi dlm telusur didapatkan blm semua

penggunaan alat pelindung diri pengunjung mematuhi penggunaan
5
(APD) saat kontak dengan pasien. APD saat kontak dgn pasien
(O,W) khususnya di rawat inap
Ada regulasi dan program tentang
pengendalian resistensi belum tersedia regulasi tentang
PN.4 1
antimikroba di rumah sakit sesuai PPRA
peraturan perundang-undangan.(R)
Ada regulasi dan program tentang

pengendalian resistensi belum tersedia regulasi tentang
1
antimikroba di rumah sakit sesuai PPRA
peraturan perundang-undangan.(R)
ada bukti rapatnya tetapi program

Ada bukti pimpinan rumah sakit yg ada blm menunjukkan peran dan
2 terlibat dalam menyusun program.
keterlibatan pimpinan RS dlm
(D,W) program PPRA
ada bukti rapatnya tetapi program

Ada bukti pimpinan rumah sakit
yg ada blm menunjukkan peran dan
2 terlibat dalam menyusun program.
keterlibatan pimpinan RS dlm
(D,W)
program PPRA
Ada bukti dukungan anggaran

operasional, kesekretariatan, belum tersedia anggaran utk
3 sarana prasarana untuk menunjang operasional dan sarana ruang PPRA
kegiatan fungsi, dan tugas untuk menunjang kegiatan
organisasi PPRA. (D,O,W)
Ada bukti dukungan anggaran

operasional, kesekretariatan, belum tersedia anggaran utk
3 sarana prasarana untuk menunjang operasional dan sarana ruang PPRA
kegiatan fungsi, dan tugas untuk menunjang kegiatan
organisasi PPRA. (D,O,W)

pengendalian penggunaan
belum dilakukan krn blm dibuat
4 antibiotik terapi dan profilaksis panduannya
pembedahan pada seluruh proses
asuhan pasien. (D,O,W)

pengendalian penggunaan
belum dilakukan krn blm dibuat
4 antibiotik terapi dan profilaksis
panduannya
pembedahan pada seluruh proses
asuhan pasien. (D,O,W)
Ada organisasi yang mengelola
kegiatan pengendalian resistensi organisasi baru dibentuk struktur
antimikroba dan melaksanakan organisasi blm sesuai hanya ketua
PN.4.1 1 program pengendalian resistensi dan sekretaris serta uraian
antimikroba rumah sakit meliputi a) tugasnya blm mencakup untuk
sampai dengan d) di maksud dan melaksanakan program a sampai d
tujuan. (R)
Ada organisasi yang mengelola

kegiatan pengendalian resistensi organisasi baru dibentuk struktur
antimikroba dan melaksanakan organisasi blm sesuai hanya ketua
1 program pengendalian resistensi dan sekretaris serta uraian
antimikroba rumah sakit meliputi a) tugasnya blm mencakup untuk
sampai dengan d) di maksud dan melaksanakan program a sampai d
tujuan. (R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang

2 meliputi a) sampai dengan d) di korelasi dgn PN 4 1 EP 1 yg blm ada
Ada bukti kegiatan organisasi yang

2 meliputi a) sampai dengan d) di korelasi dgn PN 4 1 EP 1 yg blm ada
Ada penetapan indikator mutu yang

3 meliputi a) sampai dengan e) di belum tersedia indikator mutu nya
Ada penetapan indikator mutu yang

3 meliputi a) sampai dengan e) di belum tersedia indikator mutu nya
Ada monitoring dan evaluasi

terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang belum dilakukan krn blm ada
4
mengacu pada indikator programnya
pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi
terhadap program pengendalian
4 resistensi antimikroba yang belum dilakukan krn blm ada
mengacu pada indikator programnya
pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim

blm sepenuhnya berjalan krn blm
PN.5 2 terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
layanan. (R,D,W) ada RJ Geriatri
Terbentuk dan berfungsi-nya tim

blm sepenuhnya berjalan krn blm
2 terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
ada RJ Geriatri
layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan belum ada proses monitoring dan

3
dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) evaluasi
Terlaksananya proses pemantauan belum ada proses monitoring dan

3
dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) evaluasi
Ada pelaporan penyelenggaraan baru ada data mentah berupa

4 pelayanan geriatri di rumah sakit. catatan kumpulan kasus dari
(D,W) register poli Penyakit Dalam
Ada pelaporan penyelenggaraan baru ada data mentah berupa

4 pelayanan geriatri di rumah sakit. catatan kumpulan kasus dari
(D,W) register poli Penyakit Dalam
Ada regulasi tentang edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
PN.5.1 1 belum dibuat
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community
Geriatric Service). (R)
Ada regulasi tentang edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
1 belum dibuat
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community
Geriatric Service). (R)
Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
2 usia di Masyarakat Berbasis Rumah ada program PKRS tetapi blm
memuat utk kegiatan HBCGS
Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (D,W)
Ada program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
2 usia di Masyarakat Berbasis Rumah ada program PKRS tetapi blm
memuat utk kegiatan HBCGS
Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (D,W)
baru tersedia sebagian minimal

Ada leaflet atau alat bantu kegiatan
3 untuk mencukupi kebutuhan materi
(brosur, leaflet dll). (D,W) edukasi geriatri
baru tersedia sebagian minimal

Ada leaflet atau alat bantu kegiatan
3 untuk mencukupi kebutuhan materi
(brosur, leaflet dll). (D,W)
edukasi geriatri
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. belum ada kegiatan edukasi di

(D,O,W) masyarakat
Ada bukti pelaksanaan kegiatan. belum ada kegiatan edukasi di
4
(D,O,W) masyarakat
Ada evaluasi dan laporan kegiatan
5 korelasi dgn PN 5 1 EP 4 yg blm ada
pelayanan. (D,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan
5 korelasi dgn PN 5 1 EP 4 yg blm ada
pelayanan. (D,W)

Pelaksanaan
sediakan buku pedoman RSSIB dan

instrumen penilaiannya kolaborasi Sudah
dgn Dinas Kesehatan setempat
sediakan buku pedoman RSSIB dan

instrumen penilaiannya kolaborasi Sudah
dgn Dinas Kesehatan setempat
lakukan analisa dari data yg sdh di

rekap tersebut tentang 4 indikator Sudah
tersebut
lakukan analisa dari data yg sdh di

rekap tersebut tentang 4 indikator Sudah
tersebut
kirim terlebih dahulu satu atau dua

tim PONEK SpOG SpA Bidan
perawat perina dokter IGD untuk Sudah
mengikuti pelatihan PONEK terlebih
dahulu supaya bersertifikat
kirim terlebih dahulu satu atau dua

tim PONEK SpOG SpA Bidan
perawat perina dokter IGD untuk Sudah
mengikuti pelatihan PONEK terlebih
dahulu supaya bersertifikat
buat laporan kegiatan PONEK

susun isinya meliputi realisasi Sudah
pencapaian program dan 4
indikator mutu
buat laporan kegiatan PONEK

susun isinya meliputi realisasi
Sudah
pencapaian program dan 4
indikator mutu
lengkapi perlengkapan standar

PONEK sesuai kelas RS sesuai Buku
Sudah
Pedoman Penyelenggaraan PONEK
24 jam tahun 2012
lengkapi perlengkapan standar
PONEK sesuai kelas RS sesuai Buku
Sudah
Pedoman Penyelenggaraan PONEK
24 jam tahun 2012
lakukan PDSA untuk mencari solusi

Belum
pemenuhan masalah tersebut
lakukan PDSA untuk mencari solusi

Belum
pemenuhan masalah tersebut
Sudah
edukasi yg telah dilakukan
Dokumentasikan pelaksanaan Sudah

masukkan rencana program

penanggulangan HIV AIDS kedalam Belum
RAB RS
masukkan rencana program

penanggulangan HIV AIDS kedalam Belum
RAB RS
lengkapi kegiatan pelayanan HIV

AIDS dgn pendokumentasian dan Belum
pelaporan kegiatan
lengkapi kegiatan pelayanan HIV

AIDS dgn pendokumentasian dan Belum
pelaporan kegiatan
Tingkatkan kemampuan tim dgn in

house training oleh sebagian Belum
anggota tim yg telah bersertifikat
Tingkatkan kemampuan tim dgn in
house training oleh sebagian Belum
anggota tim yg telah bersertifikat
Buat klinik VCT untuk pelayanan

Belum
program HIV AIDS

Belum
program HIV AIDS

program HIV AIDS dan laporkan Belum
kegiatannya

program HIV AIDS dan laporkan Belum
kegiatannya
Dokumentasikan pelaksanaan Belum

Belum
buat hardcopy register pemberian

obat pencegahan TB untuk Belum
memudahkan monitoring
buat hardcopy register pemberian

obat pencegahan TB untuk Belum
memudahkan monitoring
kirim tim TB untuk mengikuti

pelatihan DOTS TB terlebih dahulu
supaya bersertifikat kemudian Belum
laksanakan sosialisasi in house bagi
staf terkait
kirim tim TB untuk mengikuti
pelatihan DOTS TB terlebih dahulu
supaya bersertifikat kemudian Belum
laksanakan sosialisasi in house bagi
staf terkait
lakukan monitoring dgn

menggunakan cek list pelayanan
Belum
DOTS TB dan sesudahnya lakukan
evaluasi hasilnya

Belum
DOTS TB dan sesudahnya lakukan
evaluasi hasilnya
buat laporan kegiatan dgn narasi

dan analisis serta susun isinya Belum
meliputi konten a sampai f
buat laporan kegiatan dgn narasi

dan analisis serta susun isinya Belum
meliputi konten a sampai f
Buat ruang RJ utk pelayanan TB yg

terpisah dgn RJ pada umumnya dgn
Belum
alur pasien yg berbeda dgn pasien
RJ yg lainnya
Buat ruang RJ utk pelayanan TB yg

terpisah dgn RJ pada umumnya dgn
Belum
alur pasien yg berbeda dgn pasien
RJ yg lainnya
penuhi persyaratan fasilitas ruang

isolasi agar memenuhi standar Belum
sesuai pedoman PPI
penuhi persyaratan fasilitas ruang
isolasi agar memenuhi standar Belum
sesuai pedoman PPI
lengkapi dengan membuat PPK TB Belum

utk anak
lengkapi dengan membuat PPK TB
Belum
utk anak

Belum
utk anak terlebih dahulu

utk anak terlebih dahulu Belum
revisi form skrining RJ dgn

Sudah
memasukkan skrining utk pasien TB
revisi form skrining RJ dgn

memasukkan skrining utk pasien TB Sudah

pemakaian APD dgn sosialisasi in
Sudah
house pelayanan TB dan lakukan
monitoring kepatuhannya

pemakaian APD dgn sosialisasi in
Sudah
house pelayanan TB dan lakukan
monitoring kepatuhannya
tingkatkan edukasi terhadap pasien

dan keluarga ttg penanggulangan Sudah
TB dan PPI
tingkatkan edukasi terhadap pasien

dan keluarga ttg penanggulangan Sudah
TB dan PPI
buat panduan penggunaan AB
profilaksis dan terapi di RS serta
revisi program dgn menambahkan Belum
yg sesuai dgn kebutuhan kegiatan
PPRA

profilaksis dan terapi di RS serta
revisi program dgn menambahkan
yg sesuai dgn kebutuhan kegiatan
PPRA
revisi programnya dan integrasikan

dlm program RS termasuk dlm RAB
RS utk pemenuhan kebutuhan
kegiatan dan fasilitas
revisi programnya dan integrasikan

dlm program RS termasuk dlm RAB
RS utk pemenuhan kebutuhan
kegiatan dan fasilitas
sediakan fasilitas ruang PPRA dan

alokasikan anggaran utk
operasional kegiatan PPRA
sediakan fasilitas ruang PPRA dan

alokasikan anggaran utk
operasional kegiatan PPRA

profilaksis dan terapi di RS terlebih
dahulu

profilaksis dan terapi di RS terlebih
dahulu
revisi struktur organisasi yg ada
berikut uraian tugasnya sesuai
pemenuhan kebutuhan kegiatan
PPRA yg melibatkan berbagai unit
dan disiplin ilmu terkait serta buat
uraian tugasnya

uraian tugasnya

uraian tugasnya terlebih dahulu

uraian tugasnya terlebih dahulu
buat indikator mutu yg meliputi a

sampai e dan lakukan penetapan
koordinasi dgn tim PMKP
buat indikator mutu yg meliputi a

sampai e dan lakukan penetapan
koordinasi dgn tim PMKP
revisi program yg ada terlebih

dahulu sosialisasikan dan
implementasikan
revisi program yg ada terlebih
dahulu sosialisasikan dan
implementasikan
buat RJ geriatri yg terpisah dari RJ

Penyakit Dalam utk pelaksanaan
kegiatan

Penyakit Dalam utk pelaksanaan
kegiatan

geriatri dan sesudahnya lakukan
evaluasi hasilnya

geriatri dan sesudahnya lakukan
evaluasi hasilnya

Penyakit Dalam termasuk
pemisahan administrasi
pelayanannya

Penyakit Dalam termasuk
pemisahan administrasi
pelayanannya
buat regulasi edukasi ttg hal

tersebut koordinasi dgn tim PKRS
buat regulasi edukasi ttg hal

tersebut koordinasi dgn tim PKRS
revisi program PKRS dgn
revisi program PKRS dgn

perbanyak jenis materi tentang

geriatri sesuai dgn kebutuhan sbg
bahan edukasi
perbanyak jenis materi tentang

geriatri sesuai dgn kebutuhan sbg
bahan edukasi
lakukan kegiatan koordinasi dgn
PKRS
PKRS
PKRS terlebih dahulu
PKRS terlebih dahulu
Reakreditasi
Ada penetapan rumah sakit

IPKP.1 1
pendidikan yang masih berlaku. (D)
Ada penetapan rumah sakit

1
pendidikan yang masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit

2 dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit

2 dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik

sesuai dengan kapasitas rumah
3 sakit harus dicantumkan dalam
perjanjian kerjasama. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik

3 sesuai dengan kapasitas rumah
sakit harus dicantumkan dalam
perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan

dan pengawasan pelaksananaan
IPKP.2 1 pendidikan klinis yang telah
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan

dan pengawasan pelaksananaan
pendidikan klinis yang telah
1
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama

2 semua peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah sakit. (D)
Ada daftar lengkap memuat nama
2 semua peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan

klinis terdapat dokumentasi yang
3 berisi paling sedikit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan

klinis terdapat dokumentasi yang
3 berisi paling sedikit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap
IPKP.3 1 program pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan
(D)
Ada perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf yang
untuk seluruh peserta dari setiap
1 program pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan
(D)
Ada dokumentasi perhitungan

peserta didik yang diterima di
rumah sakit per periode untuk
2 proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
Ada dokumentasi perhitungan
peserta didik yang diterima di
rumah sakit per periode untuk
2 proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis dan
IPKP.4 1 penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (R)
Ada penetapan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis dan
1 penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang

secara lengkap (akademik dan
2 profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di RS.
(D,W)
Ada daftar staf klinis yang

secara lengkap (akademik dan
2 profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di RS.
(D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab,

dan juga wewenang untuk setiap
3 staf yang memberikan pendidikan
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13,
dan KKS 16) (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab,

dan juga wewenang untuk setiap
3 staf yang memberikan pendidikan
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13,
dan KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah
4
mengikuti pendidikan keprofesian
berkelanjutan. (D)
Ada bukti staf klinis yang
4 memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan keprofesian
berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang

diperlukan oleh setiap peserta
IPKP.5 1
pendidikan klinis di rumah sakit
untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Ada tingkat supervisi yang

diperlukan oleh setiap peserta
1
pendidikan klinis di rumah sakit
untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan
2
dokumentasi untuk supervisinya.
(D,O,W)
Setiap peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan
2 dokumentasi untuk supervisinya.
(D,O,W)
Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang
3 sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang
3 sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta

pendidikan yang mempunyai akses
4
dalam mengisi rekam medis (lihat
juga MIRM 13.4). (D)
Ada batasan kewenangan peserta

pendidikan yang mempunyai akses
4
dalam mengisi rekam medis (lihat
juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta
pendidikan staf klinis dengan materi
IPKP.6 1 orientasi yang meliputi a) sampai
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada program orientasi peserta

pendidikan staf klinis dengan materi
1 orientasi yang meliputi a) sampai
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan dan

2 sertifikat program orientasi peserta
pendidikan klinis. (D,W)

2 sertifikat program orientasi peserta
pendidikan klinis. (D,W)

dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua
3
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
(D,W)

dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua
3
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
(D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi

bahwa pelaksanaan pendidikan
klinis tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang
4 dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5 EP 3). (D)
Ada pemantauan dan evaluasi
bahwa pelaksanaan pendidikan
klinis tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang
4 dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan

pasien terhadap pelayanan rumah
5 sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W)
Ada survei mengenai kepuasan

pasien terhadap pelayanan rumah
5 sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W)

Pelaksanaan
Sudah
Sudah
Belum

Cek List Kesiapan Survei Verifikasi 1 RS Umum Daerah Pidie Jaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cek List Kesiapan Survei Verifikasi 1 RS Umum Daerah Pidie Jaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Elsa Christy, M.

Kes - RS Umum Daerah Pidie Jaya (Verifikasi Ke-1)

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Ada bukti pelatihan komunikasi Pelaksanaan pelatihan sudah

Ada bukti dilakukan evaluasi

Penyimpanan obat yang masuk

Di rumah sakit tersedia daftar

Tempat penyimpanan, pelabelan,

Ada bukti bahwa penandaan lokasi

Sebelum operasi atau tindakan

Rumah sakit menggunakan

Rumah sakit melaksanakan suatu

Rumah sakit melaksanakan proses

Sudah ada bukti pelaksanaan

Laksanakan pelatihan inhouse

Laksanakan evaluasi tentang

Buat daftar obat obatan high alert

tanda yang seragam yaitu tanda

Tingkatkan implementasi dan

Tingkatkan implementasi EP ini

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Ada pelaksanaan skrining pasien

Ada pelaksanaan skrining pasien

Temuan diproses skrining

Temuan diproses skrining

Prioritas diberikan pada pelayanan prioritas baru terhadap pelayanan

Prioritas diberikan pada pelayanan prioritas baru terhadap pelayanan

Pasien diberi tahu alasan

Pasien diberi tahu alasan

Penjelasan termasuk perkiraan ada buku daftar tarif tetapi belum

Ada pelaksanaan pengaturan alur baru terlaksana untuk IGD dan

Ada pelaksanaan pengaturan alur baru terlaksana untuk IGD dan

Dilakukan evaluasi terhadap

Dilakukan evaluasi terhadap

Catatan medis pasien yang diterima

Catatan medis pasien yang diterima

Proses P3 dan pelaksanaannya 2 dari 5 RM pasien yg ditelusur tdk

Ada penunjukkan MPP dengan

Ada penunjukkan MPP dengan

Pasien diskrining untuk kebutuhan

Pasien diskrining untuk kebutuhan

Pasien yang mendapat pelayanan

Kesinambungan dan koordinasi

Kesinambungan dan koordinasi

kesinambungan dan koordinasi blm

kesinambungan dan koordinasi blm

DPJP yang ditetapkan telah belum semua DPJP telah dilakukan

DPJP yang ditetapkan telah belum semua DPJP telah dilakukan

3 dari 5 RM yg ditelusur form

3 dari 5 RM yg ditelusur form

Ada bukti pemulangan pasien 3 dari 5 RM yg ditelusur tdk ada

Ada bukti pemulangan pasien yang

Ada bukti pemulangan pasien yang

baru sebagian informasi penting

baru sebagian informasi penting

Proses tersebut dievaluasi untuk

dlm RM hanya didapatkan bukti

dlm RM hanya didapatkan bukti

Dokter keluarga (bila ada) atau baru dokter faskes 1 yg berkaitan

Dokter keluarga (bila ada) atau baru dokter faskes 1 yg berkaitan

Ada dokumentasi rumah sakit

Ada dokumentasi rumah sakit

Ada kerjasama rumah sakit yang