KWESIONER PENILAIAN

IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS……………………….

FORM MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban
yang dianggap paling benar :
 Jawaban0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

Jawaban
1) IDENTIFIKASI PASIEN
0 5 10
Di Puskesmas telah tersedia Kebijakan dan prosedur yang
mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang
1
konsisten pada semua situasi dan lokasi

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,

2 tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,cairan, atau

produk darah dan tindakan / prosedur.

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan

4 spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien

dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir

Jumlah score
Jawaban
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 0 5 10

Di Puskesmas Tersedia Kebijakan dan prosedur

mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
1 lisan atau melalui telepon secara konsisten . Di Puskesmas
tersedia SPO Komunikasi efektif~ menggunakan format SBAR

Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan

yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
2
secara lengkap oleh penerima perintah
 Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah
lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan
3 dibacakan kembali secara lengkapoleh penerima perintah
(write down andread back).

Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

4.
Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter
5.
dan antara dokter dengan dokter

Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah

6 terima

Di Puskesmas tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil

pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil
7
pemeriksaan penunjang yang kritis mis lab, radiologi)

Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil

8 pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis

Jumlah score
Jawaban
3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU 0 5 10
DIWASPADAI
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan
agar memuat proses identifikasi, menetapkanl
1 lokasi,pemberian label, dan penyimpanan
elektrolitkonsentrat.

Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di

2 unitpelayanan pasien

Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di

unitpelayanan pasien diberi label yang jelas, dandisimpan
3
pada area yang dibatasi ketat (restricted)misICU, IGD atau
OK
Di Puskesmas tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat
4 dengan benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar
waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
5
obat dengan benar~Read back&Teach back
6 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert
Jumlah score
Jawaban
4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, 0 5 10
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN.

Di Puskesmas Tersedia Kebijakan dan prosedur yang

dikembangkan guna mendukung keseragaman proses untuk
memastikan : tepat lokasi, tepatprosedur, dan tepat pasien,
1
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi /
dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi

Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan

dapatdimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
2 melibatkan pasiendi dalam proses penandaan, serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.

Puskesemas menggunakansurgical patient safetychecklist

untukmemverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat
3 prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukantersedia, tepat, dan fungsional.

Di Puskesmas tersedia prosedur pengecekan untuk

mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
4
saat operasi (instrumen, kasa )

Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah

5 tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi

Jumlah score
Jawaban
5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN 0 5 10
KESEHATAN
Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygieneterbaru (6 langkah)yang diterbitkan dan sudah
1
diterimasecara umum ( WHO Patient Safety).

Di Puskesmas tersedia Kebijakan dan/atau prosedur

dikembangkanuntuk mengarahkan pengurangan
2 secaraberkelanjutan risiko infeksi yang terkaitpelayanan
kesehatan

Di Puskesmas tersedia fasilitas cuci tangan secara

3 memadai

Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan

4
cuci tangan 5 ( lima ) moment
Jumlah score
Jawaban
6) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH 0 5 10

Di Puskesmas tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang

dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko
1
pasien cedera akibat jatuh.

Puskesmas menerapkan proses asesmen awal risiko

pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila di
2
indikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatandll.

Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk

mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
3
( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko
jatuh)

Tersedia bukti bahwa langkah -langkah dimonitor

hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
4 akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan

Jumlah score
Jumlah keselurujumlah score keseluruhan