FORM MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG
NAMA PASIEN

NO

:
:
FORM MONITORING KEPATUHAN / IMPLEMENTASI IDENTIFIKASI PASIEN
DILAKUKAN
INDIKATOR
YA

PASIEN TERPASANG GELANG IDENTITAS

PASIEN PAHAM TUJUAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI SEBELUM PEMBERIAN OBAT,

DARAH, ATAU PRODUK DARAH

PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI SEBELUM PENGAMBILAN

DARAH DAN SPECIMEN LAIN

PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI SEBELUM DILAKUKAN

TINDAKAN ATAU PROSEDUR

NO

FORM MONITORING KEPATUHAN / IMPLEMENTASI KOMUNIKASI EFEKTIF

DILAKUKAN
INDIKATOR
YA

PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF TEKNIK SBAR (SITUATION,

BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION)

PENERAPANAN KOMUNIKASI METODE TBAK (TULIS, BACA,

KONFIRMASI )

PENERAPAN STEMPEL KONFIRMASI

FORM MONITORING KEPATUHAN / PENGENDALIAN RESIKO JATUH

DILAKUKAN
NO
INDIKATOR
YA
DILAKUKAN ASSESMEN PASIEN RESIKO JATUH (SKALA MORSE,
1
HUMPTY DUMPTY)
2

DILAKUKAN PENERAPAN LANGKAH-LANGLAH UNTUK

MENGURANGI RESIKO JATUH

TAN PASIEN
HARI/TGL :

DENTIFIKASI PASIEN
DILAKUKAN
KETERANGAN
TIDAK

KOMUNIKASI EFEKTIF
DILAKUKAN
KETERANGAN
TIDAK

AN RESIKO JATUH
DILAKUKAN
TIDAK

KETERANGAN