CEK LIST PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Nama Unit :

Tanggal :
No Aspek Ya Tidak Ket
1 Melakukan Hand Over antar unit ( ada form di RM )
2 Melakukan Hand Over antar sift
3 Melakukan tehnik TULBAKON( Tulis, Baca, Konfirmasi
4 Melakukan READ BACK saat ada instruksi via telpon
dari dokter
5 Ejaan digunakan untuk LASA
Tehnik komunikasi SBAR
6 a. Situasion
 Nama
 Umur
 Tanggal masuk
 Hari rawatan
 Diagnosa medis
 Masalah keperawatan
b. Background
 Keluhan utama
 Intervensi yang telah dilakukan
 Respon pasien
 Pemasangan infus
c. Assesment
 Hasil pengkajian
 Tanda vital
 Tingkat kesadaran
 Resiko jatuh
 Status nutrisi
 Eliminasi
d. Recommendation
 Rekomendasi intervensi keperawatan
 Edukasi pasien atau keluarga
Petugas yang melakukan

(..................................)