PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

KUESIONER
MONITPRING DAN EVALUASI
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai (X) salah satu jawaban yang
dianggap paling benar:
 Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut
NO. PERNYATAAN
Jawaban
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
0 5 10
1. Puskesmas melakukan survei awal tentang budaya
keselamatan pasien
2. Puskesmas menyusun strategi pengembangan program
keselamatan pasien berdasarkan hasil survei tersebut
3. Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi
Insiden Keselamatan Pasien mencakup Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kondidi Potensi Cidera
(KPC)
4. Ada bukti sosialisasi sistem dan alur komunikasi kepada
seluruh staff di RS
5. Ada rapat koordinasi multidisiplin secara rutin untuk
membahas kasus-kasus sulit
6. Puskesmas melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan
karyawan
Puskesmas membuat perubahan sistem untuk meningkatkan
keselamatan pasien, berdasarkan hasil survey budaya
keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai
efektifitasnya
Puskesmas melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan
fasilitas dan sarana kerja yang tersedia
Jumlah score
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN