KUESIONER

MONITORING DAN EVALUASI

TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMA ADIMERTO

I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban
yang dianggap paling benar :
 Jawaban0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

No
PERNYATAAN
.
Jawaban
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
0 5 10
Puskesmas melakukan survei awal tentang budaya
1.
keselamatan pasien.
Puskesmas menyusun strategi pengembangan program
2.
keselamatan pasien berdasarkan hasil survei tersebut.
Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika
terjadiInsidenKeselamatanPasienmencakupKejadian Tidak
3.
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC),
KejadianTidak Cedera (KTC), KondisiPotensi Cedera (KPC)
Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepadaseluruh
4.
staf di Puskesmas
Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas
5
kasus – kasus sulit
Puskesmas melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan
6.
karyawan
Puskesmas membuat perubahan sistem untuk meningkatkan
keselamatan pasien, berdasarkan
7.
hasilsurveibudayakeselamatanpasiendan melakukan evaluasi
untuk menilai efektifitasnya
Puskesmas melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan
8.
fasilitas dan sarana kerja yang tersedia
Jumlah score
 
 B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
0 5 10
Puskesmas menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan &memelihara kompetensi
1.  
staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien
Puskesmas mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam
2.
setiap kegiatan in-service training
3. Puskesmas melaksanakan program pengembangan dan
 pelatihan staf secara konsisten
Puksemmas melakukan workshop keselamatan pasien secara
4.
in-housetraining dan melibatkan Tim Puskesmas
Puskesmas mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop
5
keselamatan pasien yang diselenggarakan oleh dinkes.
Puskesmas mempunyai program orientasi yang memuat topik
keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/
6  
mahasiswa

Staf yang bertugas di unit khusus (IGD, Ruang bersalin,Lab )

7 mendapat pelatihan keselamatan pasien

Jumlah score

C LEADERSHIP
0 5 10
Pimpinan melakukan pencanangan/ deklarasi program
1  
keselamatan pasien di Puskesmas.
Puskesmas membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan
2 pasien yang bertugas mengkoordinasikandan melaksanakan
program keselamatan pasien di Puskesmas.
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara
3 berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan
pasien
Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient
4  
safetywalk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait.
Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk
5 mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk
memonitor resiko tersebut.
Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila
6 ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali  

Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/

bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program
7  
keselamatan pasien di Puskesmas.

Jumlah score

Jawaban
D PELAPORAN
0 5 10
Di Puskesmas telah tersedia sistem pelaporan
1
insidenkeselamatanpasien
Laporan Insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim/panitia
2
keselamatan pasien
Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan di catat
3
dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis
Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk
4
pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama
Laporan insiden secara rutin di kirim ke Tim KP Puskesmas.
5

Jumlah score

E. STANDAR
0 5 10
 Puskesmas menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab
1. Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat  
rencana pelayanan.
Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
2. keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan  
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
KTD.
Puskesmas mempunyai sistem dan mekanisme mendidik
3. pasien dan keluarganya tentang kewajiban serta tanggung  
jawab pasien dalam asuhan pasien
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
4.
Keselamatan Pasien.
Tersedia program proaktif untuk meredesain proses dan
5.
mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA
Tersedia mekanismen untuk nmenanganin dan melakukan
analisis risiko secara reaktif mis. RCA / Investigasi sederhana
6. terhadap semuaInsiden Keselamatan Pasienter masuk“Kejadian
Sentinel” (Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses
pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.
Puskesmas memiliki proses pendidikan dan pelatihan,serta
7. orientasi bagi pegawai baru/ mahasiswa mencakup keterkaitan
jabatan dengan Keselamatan Pasien secara jelas.
Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
8. manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-
hal terkait dengan Keselamatan Pasien.
Jumlah score

F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

( PATIENT SAFETY GOALS )
Jawaban 
1) IDENTIFIKASI PASIEN
0 5 10
Di Puksesmas tersedia Kebijakan dan prosedur yang
1 mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang  
konsisten pada semua situasi dan lokasi
Pasien diidentifikasi menggunakan duaidentitas pasien,
2
tidak boleh menggunakannomor kamar atau lokasi pasien
3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau
 
produk darah dan tindakan / prosedur.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darahdan
4  
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi
pasiendenganmencantumkanNamalengkap, No RM  
dantanggallahir
Jumlah score
Jawaban
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 0 5 10

1 Di Puskesmas Tersedia Kebijakan dan prosedur  

 mengarahkan pelaksanaanverifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melaluitelepon secara konsisten . Di Puskesmas
tersedia SPO Komunikasi efektif~ menggunakan format SBAR
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan
2 yang melaluitelepon atau hasil pemeriksaan dituliskan  
secaralengkap oleh penerima perintah
Tersediamekanisme atau prosedur buktibahwa perintah
lengkap lisan dan telepon atau hasilpemeriksaanditulisdan
3  
dibacakan kembali secara lengkapoleh penerima perintah
(write down andread back).
4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai  
Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
5. antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter  
dan antara dokter dengan dokter
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
6  
terima
Di Puskesmas tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil
pemeriksaan yang mempunyai nilai
7  
kritisdandaftarhasilpemeriksaanpenunjang yang kritismis lab,
radiologi)
Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil
8  
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis
Jumlah score  
Jawaban
4) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU 0 5 10
DIWASPADAI
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan
agar memuat proses identifikasi, menetapkanl
1  
lokasi,pemberian label, dan penyimpanan
elektrolitkonsentrat.
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di
2  
unitpelayanan pasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di
unitpelayanan pasien diberi label yang jelas, dandisimpan
3  
pada area yang dibatasi ketat (restricted)mis IGD,Ruang
Gigi atau Kamar bersalin.
Di Puskesmas tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat
4 dengan benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar  
waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
5 obat dengan benar~Read back&Teach back

Tersediadaftarobat yang perludiwaspadai / high alert

6

Jumlah score
Jawaban
6) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
0 5 10
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN
1 Di Puskesmas telah tersedia Kebijakan dan prosedur yang  
 dikembangkan guna mendukung keseragaman proses
untuk memastikan : tepat lokasi, tepatprosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi

Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat

dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan
2 pasiendi dalam proses penandaan, serta diberikan tanda  
oleh dokter yang mau melakukan operasi.

Puskesmas menggunakan surgical patient safetychecklist

untukmemverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat
3 prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta  
peralatan yang diperlukantersedia, tepat, dan fungsional.

Di Puskesmas tersedia prosedur pengecekan untuk

mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
4  
saat operasi (instrumen, kasa )

Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah

5  
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
Jumlah score
Jawaban
7) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN 0 5 10
KESEHATAN

Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand

hygieneterbaru (6 langkah)yang diterbitkan dan sudah
1  
diterimasecara umum ( WHO Patient Safety).

Di Puskesmas tersedia Kebijakan dan/atau prosedur

dikembangkanuntuk mengarahkan pengurangan
2 secaraberkelanjutan risiko infeksi yang terkaitpelayanan  
kesehatan

Di Puskesmas tersedia fasilitas cuci tangan secara

3 memadai

Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan

4 cuci tangan 5 ( lima ) moment

Jumlah score

Jawaban
8) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH 0 5 10

Di Puskesmas tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang

1  
dikembangkan untukmengarahkan Pengurangan Risiko
 Berkelanjutan ;pasien cedera akibat jatuh.

Puskesmas menerapkan proses asesmen awal risiko

pasien jatuh dan melakukan asesmen ulangbila
2  
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatandll.

Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk

mengurangirisiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien
3 yang pada hasil asesmendianggap berisiko jatuh( diberikan  
penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh)

Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor

hasilnya, baikkeberhasilan pengurangan cedera
4 akibat jatuh dandampak dari kejadian tidak  
diharapkan

Jumlah score

Jumlah keselurujumlah score keseluruhan