I.
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang
dianggap paling benar :
Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.
No.
A
1.
2.
3.
4.
5
6.
7.
8.
PERNYATAAN
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Jawaban
5
10
1.
2.
3.
4.
10
5
6
7
C
1
2
3
4
5
6
7
LEADERSHIP
10
PELAPORAN
2
3
4
5
Jawaban
5
10
E.
1.
2.
STANDAR
RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat
rencana pelayanan.
Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
KTD.
10
3.
4.
5.
6.
7.
8.
4
5.
Jawaban
0
5
10
Jumlah score
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Jawaban
5
10
1
2
4
5
6
DIWASPADAI
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan
agar memuat proses identifikasi, menetapkanl lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di
unit pelayanan pasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di
unit pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat (restricted) mis ICU, IGD atau
OK
Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu
,benar obat, bekerja sesuai SPO)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
obat dengan benar ~ Read back & Teach back
Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert
Jawaban
0
5
10
Jumlah score
4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN
Jawaban
0
5
10
4
5
2
3
4
6)
1
Jawaban
5
10
Jawaban
0
5
10