JAWABAN

NO PERTANYAAN
0 5 10
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
1 RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan pasien 0
RS menyusun strategi pengembangan program keselamatam pasien
2 0
berdasarkan hasil survei tersebut

Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi insiden
3 keselamatan pasien mencakup: Kejadian tidak Diharapkan (KTD),Kejadian Nyaris 0
Cidera (KNC ),Kejadian Tidak Cidera (KTC),Kondisi Potensi Cidera (KPC).

4 Ada bukti sosialisasi sistem dan alur komunikasi kepada seluruh staf RS 5
5 Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas kasus- kasus 0
sulit
6 RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan 0
RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
7 melakukan evaluasi untuk menilai efektifitasnya 0

RS melakukan evaluasi berkala terhaap keadaan fasilitas dan sarana kerja yang
8 tersedia 0
Jumlah skor 0 5 0
B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
1 meningkatkan dan memelihara kompetensistaf serta mendukung pendekatan 0
inter disiplin dalam pelayanan pasien

2 RS mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in service 0

trainning

3 RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf secara konsisten 0

RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in house training dan

4 0
melibatkan Tim KKPRS

5 RS mengirimkan 2 – 3 staf untuk mengikuti workshop keselamatam pasien yang 0

diselenggarakan KKPRS PERSI

6 RS mempunyai program orientasi yang memuat topik keselamatan pasien bagi 5

staf yang baru masuk/pindahan/mahasiswa
Staf yang bertugas di unit khusus (IGD,HCU,PICU) mendapat pelatihan
7 keselamatan pasien 0

Jumlah skor 0 5 0
C LEADERSHIP

1 Pimpinan melakukan pencanangan/deklarasi program keselamatan pasien di RS

2 RS membentuk Komite/Tim/Panitia keselamatan pasien yang bertugas

mengkoordinasikan dan melaksanakan program keselamatan pasien
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara berkala untuk
3 menilai perkembangan program keselamatan pasien
Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien( pasient safety walk around)
4 secara rutin diikuti berbagai unsur terkait

Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk mengidentifikasi

5 risiko keselamatan pasien dan debrifing untuk memonitor risiko tersebut
 Pimpinan/Atasan/Menejer memberi surat peringatan apabila ada masalah
6 keselamatan pasien yang terjadi berulangkali

Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/bagian sebagai

7 motor penggerak pelaksanaan program keselamatan pasien di RS

Jumlah skor
D PELAPORAN
1 Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
Laporan insiden keselamatan pasien dikelola oleh tim/panitia keselamatan
2 pasien
Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan dicatat dalam buku
3
registrasi keselamatan pasien dan dianalisis
Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk pembelajaran dan
4
mencegah kejadian yang sama
5 Laporan insiden secara rutin dikirim ke KKPRS PERSI
Jumlah skor
E STANDAR

1) IDENTIFIKASI PASIEN

1 RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) bagi

setiap pasien dan wajib membuat rencana pelayanan

Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil
2 pelayanan,pengobatan atau prosedur untuk pasien yang kemungkinan
terjadinya KTD

RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya

3 tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien dalam Asuhan Keperawatan
pasien

4 Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien

5 Tersedia program proaktif untuk mendisain proses dan mengidentifikasi risiko

keselamatan Analisa FMEA / HFMEA

Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisa risiko secara

6 reaktif misal : RCA/Investigasi sederhana terhadap semua insiden keselamatan
pasien termasuk kejadian SENTINEL (SENTINEL EVENT) yang dipakai sebagai
proses pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali

RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan,serta orientasi bagi pegawai

7 baru/mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas

Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen

8 untuk memperoleh data dan informasi tentang hal – hal terkait dengan
keselamatan pasien

Jumlah Skor

F IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY GOALS)

 1) IDENTIFIKASI PASIEN

Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang mengarahkan pelaksanaan

1 identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh

2
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah,atau produk darah dan

3 tindakan/prosedur

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk

4
pemeriksaan klinis

Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan

5 mencantumkan NAMA LENGKAP, NO RM, tanggal lahir dan Tanggal Lahir

Jumlah Skor

2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Di RS tersedia kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi

1 keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten. Di RS
tersedia SPO komunikasi efektif menggunakan format SBAR

Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon
2
atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap lisan dan
3 telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara lengkap
oleh penerima perintah (Tulis,Baca kembali dan Korfirmasi ------ TBAK )

4 Tersedia daftar SPO singkatan yang tidak boleh dipakai

Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga antara perawat
5 dengan perawat,antara perawat dengan dokter,dan antara dokter dengan
dokter.
Jumlah Skor

3) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

1 RS mengadopsi atau mengadaptasi pedoman Hand Hygiene terbaru (6 langkah)

yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (WHO Patient Safety)
Di RS tersedia Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
2 pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
3 Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai

4 Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan 5 (lima)

moment
Jumlah Skor

4) KEPASTIAN TEPAT – LOKASI,TEPAT – PROSEDUR,TEPAT – PASIEN OPERASI?

TINDAKAN
 Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang dikembangkan gunamendukung
keseragaman proses untuk memastikan : tepat lokasi,tepat prosedur,dan tepat
1 pasien,termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang
dilaksanakan diluar kamar operasi

2 RS menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk

identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses
penandaan,serta diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi

RS menggunakan Surgical patient safety checklist untuk memverifikasi saat

3 operasi : tepat lokasi,tepat prosedur,dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia,tepat dan fungsional.

4 Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing

pada tubuh pasien saat operasi (instrumen , kasa )
5 Tersedia bukti pelaksanaann pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda
asing pada tubuh pasien saat operasi
Jumlah Skor

5) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT yang perlu diwaspadai (HIGH ALERT)

Tersedia kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar memuat proses

1 identifikasi,menetapkan lokasi pemberian label dan penyimpanan elektrolit
Konsentrat
2 Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan diunit pelayanan
pasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan diunit pelayanan
3 pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted)
Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan 7 BENAR (BENAR
4 Obat,Waktu/frewensi Pemberian,Dosis,Cara,Identitas,Informasi dan
Dokumentasi)
5 Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/prosedur pemberian obat benar ------
Read Back – Teach Back
6 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai/ High Alert

Jumlah Skor

6) MENGURANGI RISIKO PASIEN CIDERA AKIBAT JATUH

1 Di RS tersedia Kebijakan dan atau prosedur yag dikembangkan untuk

mengarahkan Pengurangan Risiko berkelanjutan, pasien cidera akibat jatuh

2 RS menerapkan proses assesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan

assesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll

3 Tersedia bukti bahwa langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko

pasien cidera akibat jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh ( diberikan penandaan pada paisen yang dianggap berisiko jatuh)

4 Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya,baik keberhasilan

penurangan cidera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
Jumlah Skor