PEDOMAN

KESELAMATAN PASIEN
Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl :

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Cangkringan

NAMA

NIP. ...............................................

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DISI
Alamat
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
Puskesmas yaitu : keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan yang ada di Puskesmas,
keselamatan lingkungan dan keselamatan bisnis Puskesmas. Kelima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap Puskesmas.
Namun harus diakui kegiatan institusi Puskesmas dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra Puskesmas.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates “primum, non
nocere (first, do no harm).”Namun diakui semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di Puskesmas menjadi semakin
kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) jika tidak
dilakukan dengan hati-hati.
Di Puskesmas terdapat ratusan obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan
terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of medicine di Amerika Serikat menerbitkan
laporan yang mengejutkan banyak pihak.“to err is human”, building a safer
health system. Laporan tersebut mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah
dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD adalah
sebesar 2,9 % dengan angka kematian 6,6%. Sedangkan di New York KTD
adalah sebesar 3,7% dengan angka kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD
pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta/ tahun
berkisar 44.000 – 98.000 / tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004
mengumpulkan angka – angka penelitian Rumah sakit di berbagai Negara
Amerika, Inggris, Denmark dan Australia ditemukan KTD dengan rentang 3,2 –
16,6 %. Dengan data – data tersebut berbagai Negara segera melakukan
penelitian dan mengembangkan sistem keselamatan pasien.

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 1

 Di Indonesia data tentang KTD apalagi KNC masih langka namun di lain
pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir. Dalam rangka peningkatan keselamatan pasien maka
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif
membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite
tersebut telah aktif melaksanakan langkah – langkah persiapan pelaksanaan
keselamatan pasien Rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program
keselamatan pasien Rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasar atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
di Puskesmas DISI perlu dilakukan secara terus menerus. Untuk dapat
meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas DISI terutama dalam melaksanakan
keselamatan pasien diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan program
tersebut. Buku panduan keselamatan pasien Puskesmas DISI yang terutama berisi
tentang Standart Keselamatan Pasien Puskesmas, Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas serta pedoman pelaporan insiden keselamatan
pasien Puskesmas DISI diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam
melaksanakan kegiatannya.

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 2

B. Tujuan
Tujuan disusunnya Buku Panduan Keselamatan Pasien Puskesmas DISI ini
adalah :
1. Sebagai pedoman bagi manajemen Puskesmas DISI untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan Puskesmas
2. Terlaksananya program keselamatan pasien di Puskesmas DISI secara
sistematis dan terarah
3. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di
Puskemas Salam

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 3

 BAB II
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) Puskesmas adalah suatu sistem
dimana Puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melaksanakan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas DISI
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

C. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Di Puskesmas

Pada tanggal 02 Mei 2007, WHO Collaborating Centre for Patient
Safety menerbitkan panduan “Nine Life-saving Patient Safety Solutions”
(Sembilan Solusi Keselamatan Pasien). Sembilan topik yang diberikan
solusinya adalah sebagai berikut :
1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look – Alike, Sound –
Alike Medications Names)
2. Pastikan identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima / operan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 4

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 5
 BAB III
STANDAR KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

Dalam buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Depkes RI

2008), disebutkan bahwa Standar Keselamatan Rumah Sakit wajib diterapkan di
semua instansi kesehatan. Standar tersebut mengacu pada “ Hospital Patient
Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation of
Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002 yang disesuaikan dengan kondisi
perumahsakitan di Indonesia.
Standar Keselamatan Pasien tersebut terdiri dari tujuh standar :

Standar I. Hak pasien

a. Standar
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan
b. Kriteria
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara
jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan, atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadimya Kejadian Tidak Diharapkan

Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga

a. Standar
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien

b. Kriteria
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan,
sehingga Puskesmas harus mempunyai system dan mekanisme mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga
dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas,lengkap dan jujur.
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan – pertanyataan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Puskesmas

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 6

 6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

a. Standar
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan
b. Kriteria
1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari Puskesmas
2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien
dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada
seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik
dan lancar
3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan social, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya
4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapai proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif

Standar IV.
Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
a. Standar
Puskesmas mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
b. Kriteria
1. Setiap Puskesmas harus melakukan proses perancangan (design) yang
baik, mengacu pada visi, misi dan tujuan Puskesmas, kebutuhan pasien,
petugas pelayanan kesehatan, kaidah bisnis terkini, praktis bisnis yang
sehat, dan factor – factor lain yang berpotensi resiko bagi pasien sesuai
dengan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas”

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 7

 2. Setiap Puskesmas harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara
lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko,
utilisasi, mutu pelayanan, keuangan
3. Setiap Puskesmas harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus resiko tinggi
4. Setiap Puskesmas harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan system yang diperlukan, agar
kinerja dan keselamatan pasien terjamin

Standar V. Peran Pemimpin dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

a. Standar
1. Pemimpin mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas”
2. Pemimpin menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
resiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
Kejadian Tidak Diharapkan
3. Pemimpin mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien
4. Pemimpin mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan
keselamatan pasien
5. Pemimpin mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien

b. Kriteria
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis – jenis kejadian
yang memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” sampai
dengan “Kejadian Tidak Diharapkan”
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
Puskesmas terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan
pasien
4. Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi resiko kepada orang lain
dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 8

 5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan external berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang
analisis akar masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera/ Near Miss” dan
“Kejadian Sentinel” pada program keselamatan pasien mulai dilaksanakan
6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam
kaitan dengan “Kejadian Sentinel”
7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan di dalam Puskesmas dengan pendekatan
antar disiplin
8. Tersedia sumber daya dan system informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja Puskesmas dan perbaikan keselamatan pasien,
termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut
9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria obyektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya

Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien

a. Standar
1. Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas
2. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien

b. Kriteria
1. Setiap Puskesmas harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan
tugasnya masing – masing
2. Setiap Puskesmas harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan in – serving training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden
3. Setiap Puskesmas harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (team work) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 9

Standar VII. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi staf untuk Mencapai
Keselamatan Pasien
a. Standar
1. Puskesmas merencanakan dan mendesain proses – proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan exernal
2. Tranmisi data harus tepat waktu dan akurat

b. Kriteria
1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal – hal yang
terkait dengan keselamatan pasien
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 10

 BAB IV

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua
Puskesmas yang diakreditasikan oleh Komisi Akreditasi Puskesmas. Penyusunan
sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO
Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit PERSI ( KKPRS PERSI ) dan dari Joint Commission International ( JCI ).

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan

spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian – bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
consensus berbasis bukti dan keahlian atas permaalahan ini. Diakui bahwa desain
system yang baik secara intristik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan
pada solusi – solusi yang menyeluruh. Enam sasaran keselamatan pasien adalah
tercapainya hal – hal sebagai berikut :

A. Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Standar SKP I

Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan

ketelitian identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua
aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi
pada pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, tidak
sadar, bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di Puskesmas, adanya kelainan sensori,
atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali
pengecekan yaitu : pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan, dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.

Kebijakan dan / atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk

memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 11

specimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan
lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal
lahir, gelang identitas pasien dengan bar–code dan lain – lain. Kebijakan dan/atau
prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas berbeda di lokasi yang berbeda
di Puskesmas, seperti di pelayanan rawat jalan dan unit gawat darurat. Suatu proses
kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar
dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diidentifikasi

Elemen penilaian sasaran I

a) Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
b) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
c) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis
d) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur
e) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi

B. Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Standar SKP II
Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
Maksud dan Tujuan Sasaran II
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan mudah dipahami
oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium
klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan.
Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur
untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau memasukkan ke komputer)
perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian
penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan;
dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah
akurat. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 12

diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak
memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.
Elemen Penilaian Sasaran II
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah.
c) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan
d) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 13

C. Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-
Alert)
Standar SKP III
Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-
obat yang perlu diwaspadai (high-alert).
Maksud dan Tujuan Sasaran III
Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus
berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan / kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
Look Alike Sound Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu
keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja
(misalnya, kalium klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kaliumfosfat, natrium
klorida lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat 50% atau lebih pekat).
Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di
unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu
sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan
proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan
elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Puskesmas secara
kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat
daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di Puskesmas.
Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang
membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi, serta
pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area
tersebut, sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja/kurang hati-hati.

Elemen Penilaian Sasaran III

a) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
b) Implementasi kebijakan dan prosedur.

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 14

 c) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
d) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat(restricted).

D. Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat pasien Operasi

Standar SKP IV
Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat- pasien.
Maksud dan Tujuan Sasaran IV
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di Puskesmas. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang
tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting) dan
pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Puskesmas
perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur
yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan
juga praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist
dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol
for Preventing WrongSite, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda
yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di Puskesmas dan
harus dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat
pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan
disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level
(tulangbelakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk:
a) memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
b) memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; dan

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 15

 c) melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant2 yang
dibutuhkan.
Tahap “Sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan
diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat
sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Puskesmas
menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan secara ringkas, misalnya
menggunakan checklist.
Elemen Penilaian Sasaran IV
a) Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam prosespenandaan.
b) Puskesmas menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepatpasien
dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.
c) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.
d) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang
seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepatpasien,
termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

E. Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Standar SKP V
Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan Sasaran V
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan. Peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para
profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah
(bloodstream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca di kepustakaan WHO, dan
berbagai organisasi nasional dan internasional. Puskesmas mempunyai proses
kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 16

atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima secara umum dan untuk
implementasi petunjuk itu di Puskesmas.
Elemen Penilaian Sasaran V
a) Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient
Safety).
b) Puskesmas menerapkan program hand hygiene yang efektif.
c) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
F. Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Standar SKP VI
Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien
cedera karena jatuh.
Maksud dan Tujuan Sasaran VI
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan
fasilitasnya, Puskesmas perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk
riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program
tersebut harus diterapkan oleh Puskesmas.
Elemen Penilaian Sasaran VI
a) Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh
dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
b) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
c) Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
d) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di Pukesmas.

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 17

 BAB V
7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

Dalam rangka mencapai standar keselamatan pasien, maka Puskesmas harus

merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja. Hal tersebut dilaksanakan dengan melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif kejadian tidak diharapkan dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Keterlibatan seluruh
komponen Puskesmas sangat diperlukan dalam rangka melaksanakan program
keselamatan pasien. Oleh karena itu,semua pimpinan (setiap tingkatan) dan staf
Puskesmas harus paham tentang 7 langkah menuju keselamatan pasien Puskesmas.

1. BANGUN KESADARAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya terbuka dan adil
a) Bagi Puskesmas
1. Pastikan Puskesmas memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bila ada insiden
2. Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas
3. Lakukan assesmen dengan menggunakan survey penilaian keselamatan
pasien
b) Bagi Unit / Tim
Pastikan rekan kerja anda merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melapor jika ada insiden
c) Prinsip Penting
1. Staf beserta Puskesmas selalu mampu mengakui dan belajar dari
kesalahan dan bertindak untuk memperbaiki
2. Terbuka untuk berbagi informasi dan dalam hal Kejadian Tidak
Diharapkan staf ditangani secara adil
3. Semua Kejadian Tidak Diharapkan terkait dengan system, mencari
kesalahan pada system akan membantu Puskesmas belajar untuk
menekan insiden

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
Puskesmas
a) Bagi Puskesmas

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 18

 1. Pastikan ada anggota direksi ataau pimpinan yang bertanggung jawab atas
keselamatan pasien
2. Identifikasi di tiap bagian Puskesmas, orang – orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamtan pasien
3. Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat direksi/pimpinan
maupun rapat – rapat manajemen Puskesmas
4. Masukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan staf
Puskesmas dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya
b) Bagi Unit/ Tim
1. Nominasikan penggerak dalam tim anda sendiri untuk memimpin
Gerakan Keselamatan Pasien
2. Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi
mereka dengan menjalankan Gerakan Keselamatan Pasien
3. Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden
c) Prinsip Penting
1. Pelaksanaan keselamatan pasien Puskesmas membutuhkan motivasi dan
komitmen pimpinan : Direksi, Pimpinan Klinis dan manajerial dari
seluruh jajaran pelayanan
2. Pimpinan perlu menunjukan bahwa keselamatan pasien adalah prioritas
3. Buat suatu sistem agar staf mudah melapor bila merasa bahwa asuhan
pasien tidak aman

3. INTEGRASIKAN AKTIFITAS PENGELOLAAN RESIKO

Kembangkan system dan proses pengelolaan resiko serta melakukan identifikasi
dan assesmen hal yang potensial bermasalah
a. Bagi Puskesmas
1. Telaah kembali stuktur dan proses yang ada dalam manajemen resiko
klinis dan non klinis serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf
2. Kembangkan indikator – indikator kinerja bagi sistem pengelolaan resiko
yang dapat dimonitor oleh Direktur/Pimpinan Puskesmas
3. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan assesmen resiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien
b. Bagi Unit/Tim
1. Bentuk forum – forum dalam Puskesmas untuk mendiskusikan isu – isu
keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen
terkait
2. Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien pada prosses assesmen
resiko Puskesmas

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 19

 3. Lakukan proses assesmen resiko secara teratur untuk menentukan
akseptabilitas setiap resiko dan ambillah langkah – langkah yang tepat
untuk memperkecil resiko tersebut
4. Pastikan penilaian resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
assesmen dan pencatatan resiko Puskesmas
c. Prinsip penting
1. Manajemen resiko terintegrasi berarti bahwa pelajaran dari suatu area
resiko dapat segera disebarkan ke area resiko yang lain
2. Konsisten melaksanakan identifikasi, assesmen, analisis dan investigasi
semua resiko
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
Puskesmas mengatur pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Puskesmas
a. Bagi Puskesmas
Lengkapi rencana implementasi system pelaporan insiden ke dalam maupun
ke luar yang harus dilaporkan
b. Bagi Unit/Tim
Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga karena mengandung bahan pelajaran yang penting

c. Prinsip Penting
1. Pelaporan insiden adalah langkah pertama proses mencegah Kejadian
Tidak Diharapkan
2. Staf penting memahami apa Insiden Keselamatan Pasien yang harus
dilaporkan dan bagaimana cara melaporkannya

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara – cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
a. Bagi Puskesmas
1. Pastikan Puskesmas memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan
cara – cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya
2. Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar dan
jelas bilamana terjadi insiden
3. Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya
b. Bagi unit/tim
1. Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 20

 2. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat
3. Pastikan segera setelah kejadian, tim menunjukan empati kepada pasien
dan keluarganya
c. Prinsip penting
1. Banyak pasien sudah mengerti tentang kondisinya sehingga dapat
membantu identifikasi resiko dan merencanakan solusi terhadap masalah
KP
2. Staf perlu melibatkan pasien dalam proses diagnose, terapi, diskusi
resiko,monitoring, segera diskusikan Kejadian Tidak Diharapkan secara
bijak dan dengan penuh empati
3. Keterbukaan ini akan membantu pasien untuk lebih baik menerima resiko
atau Kejadian Tidak Diharapkan

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN

PASIEN
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
a. Bagi Puskesmas
1. Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
2. Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria
pelaksanaan Analisa Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun
melakukan Failur Modes and Fffects Analysis (FMEA) untuk proses
resiko tinggi
b. Bagi unit/tim
1. Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden
2. Identifikasi atau bagian lain yang mungkin terkena dampak dimasa depan
dan bagilah pengalaman tersebut secara luas
c. Prinsip penting
1. Bila insiden terjadi, isu penting bukanlah “SIAPA YANG SALAH” tapi
“bagaimana dan mengapa hal itu terjadi”
2. Belajar secara sistematik tentang tipe insiden yang perlu dilaporkan,
informasi apa dan kapan diperlukan, bagaiman menganalisis dsb

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN

PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan pada system pelayanan
a. Bagi Puskesmas

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 21

 1. Gunakan informasi dengan benar dan jelas yang diperoleh dari system
pelaporan, assesmen resiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk
menentukan solusi setempat
2. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang system (stuktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrument yang menjamin keselamatan pasien
3. Lakukan assesmen resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan
4. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKPRS) – Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI)
5. Beri umpan balik kepada staf tentang tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan

b. Bagi Unit/Tim
1. Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat
asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman
2. Telaah kembali perubahan – perubahan yang telah dibuat oleh tim anda
dan pastikan pelaksanaannya
3. Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan
c. Prinsip penting
Dari solusi dibuat system baru sehinngga staf mudah melaksanakan asuhan
yang lebih baik dan lebih aman

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 22

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 23
 BAB VI
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

A. Pengertian
Suatu system untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan
tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. System ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian
yang tidak konsisten dengan operasional rutin Puskesmas atau asuhan pasien.

B. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Tujuan Umum
Menurunnya insiden keselamatan pasien (Kejadian Tidak
Diharapkan/KTD & Kejadian Nyaris Cedera/KNC) dan meningkatnya
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
3. Terlaksananya system pelaporan & pencatatan IKP di Puskesmas
4. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai akar masalah
5. Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan, sehingga mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.

C. Hal yang harus dilaporkan

1. Kejadian yang sudah terjadi / Kejadian TIdak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian yang nyaris terjadi / potensial terjadi / Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)

D. Yang Membuat Laporan IKP

1. Siapa saja atau semua staf Puskesmas yang pertama menemukan kejadian
2. Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian

E. Alur Pelaporan IKP

1. Apabila terjadi suatu insiden (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD dan
Kejadian Nyaris Cedera/KNC)
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi form
laporan pada akhir jam / shift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24
jam). Jangan menunda laporan.
3. Selesai mengisi laporan, segera serahkan pada atasan langsung pelapor.
(atasan langsung disepakati sesuai keputusan manajemen: Kepala Ruang,
Supervisi, Kepala Bagian/Bidang, Kepala Instalasi, Ketua Komite
Medik/Keperawatan/Satuan Medik Fungsional, dll)

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 24

 4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/Roof
Cause Analysis oleh Tim KP di Puskesmas oleh atasan
langsung, waktu maksimal 45 hari
Grade Merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di Puskesmas oleh atasan langsung, waktu
maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
DISI.
7. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas DISI akan menganalisa kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (Root Cause Analysis/RCA) dengan melakukan
regrading.
8. Untuk grade kuning atau merah tim keselamatan pasien Puskesmas akan
melakukan analisa akar maslah / Root Cause Analysis.
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis/RCA, Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa petunjuk / safety untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
10. Hasil Root Cause Analysis/RCA, rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas DISI.
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerja masing-
masing.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien di
Puskesmas.

F.Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
1. Dampak (consequences)

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 25

 Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1)
2. Probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel2)
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, missal luka lecet.
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.
3 Moderat  Cedera sedang, missal luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversible), tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang masa perawatan.
4 Mayor  Cedera luas / berat, misal cacat. Lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible), tidak berhubungan dengan
penyakit.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.

Tabel 2
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Saverity

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak Biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun..
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun.
5 Sering Terjadi dalam minggu atau bulan.

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

1. Skor Risiko
Skor Risiko = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menghitung skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3):
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 26

  Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.

2. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
biru, hijau, kuning, dan merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang
akan dilakukan (tabel 4).
Bands Biru dan Hijau : investigasi sederhana
Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif / RCA
Warna bands : hasil pertemuan antara nilai dampak yang
diurut ke bawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 27

 Tabel 3
Matriks Grading Risiko

Frekuensi/ Potencial concequence / Dampak

Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Tiap mgg/bln
5
Sering terjadi
(beberapa x/thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1 – 2 thn / x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2 – 5 thn / x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang
terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(>5 thn / x)
1

Table 4
Tindakan Sesuai Tingkat Dan Bands Risiko

Level / bands Tindakan

Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan
detil dan perlu tindakan segera serta membetuhkan perhatian
top manajemen.
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
mg. manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko.
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
mg. diselesaikan dengan prosedur rutin.

Contoh kasus :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
pernah terjadi pada 2 tahun yang lalu.
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 28

Scoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna brands : Merah (ekstrim)

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 29

 BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(format laporan terlampir)
PETUNJUK PENGISIAN

I. DATA PASIEN
Nama pasien : bisa diisi inisial mis : Tn. S, Ny. R dll
No MR : ( jelas )
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar
Umur : pilih salah satu ( jelas )
Jenis Kelamin : pilih salah satu ( jelas )
Penanggung biaya pasien : pilih salah satu ( jelas )
Tanggal masuk RS : pilih salah satu ( jelas )

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden terjadi
Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam
kerja / shift
2. Insiden
Diisi insiden mis : pasien jatuh,salah pemberian obat,salah dosis
obat,salah bagian yang dioperasi, perpanjangan masa perawatan dll
3. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden
Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat/asumsi pelapor
4. Jenis insiden
Pilih salah satu Inciden Keselamatan Pasien (IKP) : Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) atau kejadian Nyaris Cidera (KNC)
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya
insiden, mis : petugas, keluarga pasien dll
6. Kejadian terjadi pada
Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan ke Panitia PMKP RS Xxxx
Jika insiden terjadi pada karyawan / keluarga pasien / pengunjung,
laporkan ke tim K3 RS Xxxx
7. Insiden menyangkut pasien
Pilih salah satu : pasien rawat inap / pasien rawat jalan / pasien
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
8. Tempat / lokasi
Tempat pasien berada, missal ruangrawat inap, ruang rawat jalan,
Instalasi Gawat Darurat/IGD,IBS,Radiologi, Laboratorium dll\

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 30

9. Insiden sesuai kasus penyakit
Pasien dirawat oleh spesialisasi?( pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden
10. Unit yang menyebabkan insiden
Adalah unit / ruangan yang menjadi penyebab terjadinya insiden
Misal :
a. Pasien diabetes (DM) masuk ke IGD diperiksa laborat ternyata
hasilnya salah interpretasi untung terapi belum dikerjakan.
 Insiden : salah hasil lab
 Jenis insiden : KNC/ Kejadian Nyaris Cidera
 Tempat lokasi : IGD
 Spesialisasi : Internis
 Unit penyebab: Laboratorium

b. Pasien anak berobat ke poli THT diberikan resep ternyata terjadi

kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui
setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke farmasi untuk
menanyakan obat tersebut
 Insiden : salah pemberian obat untuk anak
 Jenis kejadian : KNC
 Tempat/ lokasi:farmasi
 Spesialisasi : THT
 Unit penyebab: Farmasi
c. Pasien post op. kistektomi di ruang mawar mendapat terapi inj.
Novalgin 1/2 amp/8jam. Oleh perawat obat dimasukan 1
amp/8jam. Pasien tidak mengeluh apa –apa.
 Insiden: salah dosis
 Jenis kejadian : KTC
 Tempat/lokasi : ruang mawar
 Spesialisasi : obsgyn
 Unit penyebab: keperawatan
11. Akibat insiden
a. Kematian
b. Cedera irreversible / cedera berat : Kehilangan fungsi
motorik,sensorik atau psikologis secara permanen, misal : lumpuh,
cacat
c. Cedera reversible / cedera ringan : kehilangan funsi motorik
sensorik atau psikologis tidak permanen, missal : luka robek
d. Cedera ringan : cedera atau keluhan – keluhan yang dapat di atasi
dengan pertolongan pertama tanpa harus dirawat, missal : luka
lecet
e. Tidak ada cedera / tidak ada luka

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 31

 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden
yang sama tidak terulang lagi.

13. Tindakan dilakukan oleh

Pilih salah satu :
a. Bila dilakukan oleh tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja,
missal : dokter,perawat.
b. Bila dilakukan petugas lain : sebutksn, missal : analis,asisten
apoteker, radiographer dll
14. Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan di bawahnya yaitu :
a. Waktu kejadian : isi dalam bulan/ tahun
b. Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan

BAB VIII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan di Puskesmas, maka pelaksanaan program Keselamatan Pasien di
Puskesmas DISI sangatlah penting. Melalui program ini diharapkan terjadi
penekanan atau penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan mutu
pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap Puskesmas DISI.
Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan Pasien Puskesmas
adalah pelaporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan ini akan menggerakkan
berbagai proses lanjutan seperti analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya,
penemuan berbagai penyebab, solusinya dst.
Program Keselamatan Pasien merupakan proses yang berjalan terus menerus,
berkesinambungan, tanpa akhir. Oleh karena itu diperlukan budaya termasuk
motivasi yang tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien
secara berkesinambungan dan berkelanjutan.

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 32

 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008, Panduan Nasional

Keselamatan Pasien Puskesmas (Patient Safety), Jakarta
2. Komite Keselamatan Pasien Puskesmas,2008,Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), Jakarta
3. Perhimpunan Puskesmas Seluruh Indonesia, 2011, Materi Workshop
Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis di Puskesmas,
Yogyakarta
4. Kemenkes RI,2011,Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien Di
Puskesmas, Jakarta

Lampiran. I
GLOSARIUM KESELAMATAN PASIEN RS

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 33

No. Isitilah Definisi / penjelasan
1. Keselamatan/safety Bebas dari bahaya / resiko (hazard)
2. Hazard/ Bahaya Suatu keadaan perubahan atau tindakan yang dapat
meningkatkan resiko pada pasien
3. Harm / Cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur dan
penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik,social dan
psikologis. Yang termasuk harm adalah : penyakit,
cedera, penderitaan cacad dan kematian
 Penyakit / Disease adalah disfungsi fisik/ psikis
 Cedera / Injury adalah kerusakan jaringan yang
diakibatkan agent/ keadaan
 Penderitaan/ Suffering adalah pengalaman atau
gejala yang tidak menyenangkan termasuk
nyeri,malaise,mual,muntah,depresi,agitasi dan
ketakutan
 Cacad/ disability adalah segala bentuk kerusakan
stuktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau restriksi dalam pergaulan social yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya
atau saat ini
4. Keselamatan pasien/ Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya
safety patient terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan
terjadi(penyakit,cedera fisik/social/psikologis, cacad,
kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan

5. Keselamatan pasien Keselamatan pasien (patient safety) Puskesmas adalah

Puskesmas suatu system dimana Puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman. System tersebut meliputi assesmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. System tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melaksanakan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 34

 6. Insiden keselamatan Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
pasien diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien
7. Kejadian Nyaris Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
Cedera
8. Kejadian Tidak Cedera Insiden yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak
menimbulkan cedera
9. Kejadian Tidak Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
Diharapkan
10. Kondisi Potensial Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
Cedera cedera tapi belum terjadi insiden
11. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius
12. Analisa Akar Masalah Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi factor
(RCA) penyebab atau factor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kerja termasuk KTD

Lampiran.II
“PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN”
PUSKESMAS DISI
Jl. Tembus Boyolali, km 6 Sawangan
MAGELANG

INCIDENT REPORT (LAPORAN KEJADIAN)

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 35

 (INTERNAL)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan ini
bersifat anonym tidak mencantumkan nama hanya diperlukan rincian kejadian.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Panitia Peningkatan Mutu da Keselamatan
Pasien (Panitia PMKP) RS Xxxx.

I. DATA PASIEN
Nama :…………………………………...................................
No. MR :…………………………………..................................
Ruangan :…………………………..............................................
Umur :
o 0 – 1 bulan
o > 1 bulan – 1 tahun
o > 1 tahun – 5 tahun
o > 5 tahun – 15 tahun
o > 15 tahun – 30 tahun
o > 30 tahun – 65 tahun
o > 65 tahun

Jenis kelamin :
o Laki – laki
o Perempuan
Penanggung biaya pasien :
o Pribadi
o Asuransi Swasta
o ASKES Pemerintah
o Perusahaan
o JAMKESMAS
o JAMKESDA

Tanggal berobat di Puskesmas :…………… Jam…………………………..

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 36

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :………………………Jam :…………………………………..
2. Insiden : ………………………………………………………………...
3. Kronologis Insiden : ……………………………………….........................
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 37

4. Jenis Insiden :
o Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
o Kejadian Tidak Cedera (KTC)
o Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
o Kejadian Sentinel
o Kondisi Potensial Cedera (KPC)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Kejadian/Insiden
o Karyawan : Dokter/ Perawat / Petugas lainnya
o Pasien
o Keluarga / Pendamping pasien
o Pengunjung
o Lain – lain………………………………………… (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada :

o Pasien
o Lain – lain………………………………………… (sebutkan)
Misal : Karyawan / Pengunjung / pendamping / Keluarga pasien,
lapor ke K3RS

7. Insiden menyangkut pasien :

o Pasien rawat inap
o Pasien rawat jalan
o Pasien IGD
o Lain – lain………………………………………… (sebutkan)

8. Tempat insiden
Lokasi kejadian…………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)

o Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
o Anak dan Subspesialisasinya
o Bedah dan Subspesialisasinya
o Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
o THT dan Subspesialisasinya
o Mata dan Subspesialisasinya
o Saraf dan Subspesialisasinya
o Anastesi dan Subspesialisasinya
o Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
o Jantung dan Subspesialisasinya
o Paru dan Subspesialisasinya
o Ijwa dan Subspesialisasinya
o Lain – lain………………………………………… (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab…………………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
o Kematian

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 38

 o Cedera Irreversibel / Cedera Berat
o Cedera Reversibel / Cedera Sedang
o Cedera Ringan
o Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh :
o Tim : terdiri dari……………………………………………...
o Dokter
o Perawat
o Petugas
lainnya………………………………………………………
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?
o Ya
o Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ?dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Pembuat Penerima
laporan laporan
Paraf Paraf

Tanggal lapor Tanggal terima

Grading Resiko Kejadian

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB : Pilih Satu Jawaban

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 39

Lampiran III
“PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN”
PUSKESMAS .................
Jl. ......................................
MAGELANG
======================================================

STRUKTUR ORGANISASI

PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STRUKTUR ORGANISASI

PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kepala Puskesmas

Unit Terkait
-Komite Medis
Ketua Tim PMKP
-Komite Keperawatan
-Komite PPI
-Panitia Farmasi &
Terapi
Sekretaris -Panitia RekamMedis

Yan Klinis Manajemen Keselamatan Pasien Telusur Internal

Pedoman Keselamatan Pasien-DISI Training Center | 40