dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATAN PASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 - 2008 Jakarta

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Amerika Serikatpada lnstituteofMedicine, tahun 2000, bahwa"TO yang menyatakan HealthSystem" ERRIS HUMAN, Buildinga Safer . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan GerakanKeselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARS men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RS BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden Kbselamatan Pasien"yang berisipanduanpelaporan insiden baik secara internal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RumahSakit.

2007 |akarta, September TimPenyusun BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya disusunlangkah-langkah agar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnya sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya. SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety. Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagai bahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporan insidenini, yang dapatdipergunakan sebagai acuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan program PatientSafety baik nasional, regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan Patient Sofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA

Dr.Adib KetuaUmum

iv

. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan..322:1.236-40) from medicalpractice. lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling Pelaporan insiden dan proses-proses tepat terhadap keberadaanKTD / KNC. Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006).Nefro. penemuan berbagai penyebab.d. dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. pernyataan dalam Editorial B..Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya. sehingga cli waktu y. 2007 fakarta. ".Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr.a. MM Ketua v . September KomiteKeselamatan RumahSakit Pasien Dr.KKP-RS PelaporanInsiden Keselanratan menerbitkan Pec-lonran Pasienagar dapat membantu rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara. korstruksi solusinya. Nico A. K. implementasi "bestpractice" dst.ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappear 2007. Lumenta.

Tim Penyusun Edisi 2008 .. Penutup VI 1 2 2 5 t) BAB II BAB III BAB IV 13 IJ 11 la 14 77 23 BAB V Lampi ran: 1. . Analisis Matriks Crading Risiko Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1. Pengurus KKP-RS 29 30 JJ 39 . .. .DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Ketua PERSI ut Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2.. Data Pasien 3... Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5.. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi . Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2.10 vl .. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3. Data Rumah Sakit 2. Rincian Kejaclian 4... . .. Definisi Pelaporan Insiden 1.. Tipe Insiden 5.... ..... . . . 2..Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS . . Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4.

bekerjasama dengan Becton Dickinson.. Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana). akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | . Safe BIooLl Trarrcfusiotr dsb.tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.BAB I PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson. juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit. De.Stanciarkeselamatan pailen. melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit. Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV).KKpRs. Di Indonesia. setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur".gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah menekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien. KARS dan Departemen Kesehatan. Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.Ittfonuctl Conscnt. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII).program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja. sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS. Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L.

KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. TuiuanKhusus: 1) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. Komite Keselamatan PasienRumah Saltt (KKP-RS) yung dapat . Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . 3. terkait dengan pelayanan kesehatan.1. Agent Adalah substansi. . cedera fisik / sosial / psikologis. 2) 2. 2. obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. a. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. Agent atau personal" b. cacad. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. b. Per ubahan at au Tindakan. DEFINISI L. kematian dll). Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) Hazardlbahaya A dal ah suat u " Keadaan. meningkatkan risiko pada pasien.

b. Cedera. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 .Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit. 8. pelapor an dan analisis insiden. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission). dan Kematian". keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini. 7. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi J. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri. sosial dan psikologis. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. muntah. malaise. d. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.danketakutan Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh.4. Penderitaan. clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. c. ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien.mual.. Hal i ni termasuk: asesm en r isiko. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi. Cacad. depresi. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. a. kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. agitasi. 6. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik.

Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. 72. tindakan. atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : 11. telah dilakukan analisa penyebab. 9. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. c. karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. Contoh: a. 4 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . lemahnya supervisi. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung. Faktor Kontributor Adalah keadaan. kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. 10. bukan hasil spekulasi. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).ticlak timbul reaksi obat). rekomendasi dan solusinya. tidak adanya prosedur. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta.

terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi. i . Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian ... Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli.i tt. .r p o r a n . t i . Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien... r .l a p o r a r r .. KarVarr'an tl jl.un dan sistenl analisis. t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l . alur pel aporan. : r-.]' r:rrr tl . . . Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor ...."guhu. . i ri r.".]ii \. qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.r-. I ri .iatihan mengc.... an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan."h.. .. ..a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 .l f.i-r1.'i . 'r:.:'..i . a i u r p e . for m ulir pelapor an dan pr osedu. pelupo. rt t ^ n ri .111 s1'1-. t ..:it.111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d . L. r r_ d i .r j i i j l }\.. .r" . rJ i r< l i rt -. r.r . i . ri .:l . : . tltittfe : i r {'i :i i :11.pekerjaanperau. o_ r . . i : r : i . r I r I Laporan diper-sepsikan sebagai. .ii.f r i a p o r a n i n si d e n . J a i a I i a g r i : .rlahkan.i tl ctr t r e|tttt i . r m t ml . r. t d ...at.rcrikan pt.u ..r iri. ).l .nai sistenr pelir...BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko.: tl tt<.. Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah. i .1 rl :... potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi.rpuyu p".sakit meliptrti kebijakan..'i i as ai ar r ..

waktu maksimal45 hari : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. Setelah ditindaklanjuti. 5. 6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut.formulir laporan insiden. segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor.S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. KetuaK. yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4. : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. jangarr menunda laporan. Setelah selesai mengisi laporan. Ketua Komite Medis / 2. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru Gradehijau Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. waktu maksimal45 hari.S5P4. laporan hasil investigasi 6 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7. waktu maksimal 1 minggu.SMF). kapan harus melaporkan. 3- *. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan.S5P5. (Paling lambat 2x24 jam ).S6P2. 1. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.S7V3. S3P5. SZP4). Dalam kerangka tsb. waktu maksimal2minggu : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas. wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.

77.atirart masing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS.RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. ! i15 .1 U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . 2. : " . . it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU. 9. I r m K|'r '. n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik dr satuan kerjanya masing72. : r lll' . 'l: jr r r i hl'.iernall I(ESELAMATAN Laproranha-.s litCAi S etel ah melakukan RCA.*. Kelapa Gadrng-jakar. 10.'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.c'. 'o 'r PASIEN RUM 1... Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.ata' b.NITE i v.28.r. kepada unit kerja terkait... Itekomendasi untuk "Perbaika r. Laporandikir m keKKP.:.. )ra14240. rekomendasi dan rr'. : lakt lkar r Analisisakar masalah / RootCause Anal'. r' r\-7 A iro.rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. .7. Telp (021) 15845303/304.r. ALUR PELAPCo.i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr. dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an i' Ig. . Hasil RCA. . i . (RCA) clengan melakukan ii!'r'. I I l .ading .. (Alur : Lihat Lampiran 4) 2. Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 .| .is:.

' : i:' -j I '.. Caca4 lumpuh d{ 4 '. tidak berhubungandengan penyakit.. it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.. Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel). Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak .:="': ."{i . *f"t'.r -'i3s Fri*.*& Moderat r r r Cederasedangmis.tffi ffi J ll.i-'" :: $-S5. b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2).!.:. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas /'berat mis.P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 . a.. Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).BAB III ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal. Kuning dan Merah. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko.'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. b. 3. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) 10 .rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak. Hijau. Tetapkan wuna bandsnqa. berdasark. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) . a.

l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.

Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 .Laporan berisi: data pasien. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1. pelapor dan penilaian grading.SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengakses da. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2.or. rincian kejadian. (Formulir : Lampiran 2) b. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www.(Formulir: Lampiran 3).inapat-saf ety. PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential. I. akibat insiden. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden.BABIV PETUNJUK PENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATAN (lKp) PASIEN (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a.

RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS 4. Tanggal da nwakt uinsiden : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) : (jelas) insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift. 3. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. No MR dan No Ruangan. Kronologis insiden PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan 14 . Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis.RS khusus Ortopedi. RSkhususTHT. hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur.Umum atau Khusus. 3. Bila Khususpilih lagi : mis. 5.Rincian Kejadian 7. RSIA. ) Insiden Pasien jatuh . salah identifikasi pasien . salah dosis obat. salah bagian yang dioperasl dll. 6. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien Tanggal masuk RS dan jam III. IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama. salah pemberian obat. Jenis Kelamin Penanggung biaya.

Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b. Tempat/Lokasi Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Iebih dari satu.pilih salahsatu yang Bila kasus penyakit / spesialisasi menyebabkaninsiden. interpretasi. diberikan resep. Appendicitis. Jenisinsiden Pasien(IKP) : KTD / KNC Pilih salahsatu InsidenKeselamatan Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadian terjadi pada: 5. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: ternyata hasilnyasalah a. dikonsul ke Bedah terjadiinsiden. tertinggalkasa.Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient Safe$lnadent Rcport) 1F . Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray. 9.Saatappendectomi dengansuspect jawab kasusadalah: Beclah. diperiksalaboratorium. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist.maka Penanggung 10. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi. Mis. dilaporkan internal keTim K3 RS.'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8. Pasien DHF ke UGD. Pasienanak berobat ke poliklinik.insiden. asumsipelapor.

12. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . tidak ada luka. asisten apoteker. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. 13. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. iuka lecet. sensorik atau psikologis tidak permanen mis. o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. o Tidak ada cedera. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis.setelahpasien pulang. perawat. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik. sensorik atau psikologis secarapermanen mis. cacad. Dokter. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis. radiografer. Bidan. seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. Iumpuh.

Proses i. Consent x. Salah pasien v. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik a. Ielaskan. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Respons tarhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Serah terima ii. vi. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. iv. Pembagian Lrgas xi. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Proses SUBTIPE INSIDEN i. Admisi v i .TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden.14. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. vii. Identifikasi Pasien ix. Salah bagran tubuh / sisi/ PedomanPelaporan Insiden Keselamatan Incident Report) Pasien(l. v. Daftar tunggu / Antrian iv. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. b. Salah pasien v. i. Proses/ Prosedur Kiinis a. 1. tV. Perjaniian iii. Ruiukan / Konsultasi v. ii. iii.rtr)l (Patient Safety 17 . Tidak tersedia iv. Salah proses / pel. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi care General / Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. Tidak tersedia iv.yanan i. Mas al ah 2. K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Tidak lengkap / Inadekuat iii.

Virus ri i . Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. Persiapan/ Dispensing iii. Daftar Medikasi ii. Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . P aras i t v . Kanul IV vi. J arnur i v . Pneumonia v.r Bagian infesi Medikasi / Cairan Infus a. P rotoz oa vi. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Iv l as al ah 4. Pemberian vi. Penyimpanan viii. Dokumen yang Terk ai t SUBTIPE INSIDEN Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. Drain/ tube urin viii. c.N o. Abses iv. Tipe organisme b. Form / sertifikat v. Medikasi / Cairan infus yang terkait b. Check Iist iv. Peresepan ii. Protesis infeksi vii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii.Laporan / Hasil / Images i.Organisme tidak teridentifikasi i . Bekteri ii. B l oods tream ii. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii.Monitoring t. Salah dokumen / Salah orang iv. Terlambat mengakses dokumen iii. Suply / pesan vii. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg. J.Jaringan lunak i. Ricketisia vii. Daftar Cairan infus i.ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i. Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) a. Dokumen hllang / tidak iersedia il. b. TIP E IN S ID EN D okuncntasi a. Tipe . Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus i. Pemaketan iv. ii. Bagian yang dioperasr iii. Pengantaran v. Mas al ah Salah pasien u.

/ Produk ii. Transfusi darai Produk clarah a. Masalah i. b. Salah rute pemberialt vi. iii. viii. iii. Salah penyimpanarr viii. vi. Penyimpanan vii. iv.Prescntasi / Pemaketan ix. Kontraindikasi vri. Darah kadaluarsa x. Monitoring viii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii.N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6. darah . vii. ProsesTransfusi i. Nutrisi a. P engani aran v. Kontraindikasi ix. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. Saiah Darah / Produk darah Llr. Pemberian vi. li. ii. Supiy / Pesan c. Nutrisi yang terkait i. Proses nutrisi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . darah terkait iii. Salah penyimpanan x. t+odukdarah terkait ii. v. D i et umunl D i et k l rus us Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan b. iv. Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. Efek samping (Aduerse effect) 7. i. Saiah lumiah / kuantitas vii. Salah pasien ii. Salah fonnulasi / presentasi v. Salah label dispensing / Instruksi vi. Trarufusi clarah / i. Obat k adal uars a x:-j.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. Onrnited rnedicineor dose x i . Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v .

c. iii.sengaja mencederai diri. vi. Melarikan diri. Oksigen / Gas a. iv. Salah pasien ii. vi. Pmespenggunaan i. oksigen / Gas ii. v. Salah gas iii. Mas al ah SUBTIPEINSIDEN i. Satah rate / flow / konsentrasi iv. a. Kekerasan seksual b. ii. Salah mode peng. Kontraindikasi vi. iiiii. Kontaminasi Daftar Alat medis / Equiprnent property i. Salah Salah Salah Salah Salah Salah pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan 8. Menggangu (Harrassment) vi. Perilaku pasien i. Diskriminasitif / Berprasangka vii. Berkeliaran. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Masalah b.N o.:ntaran v. viii. Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait kode / Index pin Label Cilinder / waurna Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan b. v. iv. Agresi verbal ii. vi. rii. i. Salah penyimpanan vii. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. Bunuh diri. Prexntntior . v. Alat kesehatan 7' 9. Aggression . iii. ii. Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property a. iv. TIP E IN S ID EN c./ Assault 20 PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . iv. Gagal pemberian viii. Masalah i. vij./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10. Kekerasan fisik iii.

iv.Dibawa/dibantu oleh orans lain i. sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin 72. ii.kekurangan tempat iv.N o. iv. K ek eras an terhadap may at v. Ti pe J atuh l. iii. Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 . Slip iii. Peralatan terapi vii. Kecelakaan a. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar Cakaran. i. Kolaps Hilang keseimbangan b. Velbed ii. Tangga viii. iii. Benturan tumpul b. Tempat tidur iii. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. bencana alam i. e. Toilet vi. Strecher v. Serangan tajam/ tus uk an c. Ancaman mekanik pernafasan ii. ii. ii. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif h. Kursi iv. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . Pembatasan oksigen . Ancaman nyawa 11 j atul r a. iii.Sayatan Tusukan Gigitan. Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan i. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. Keterlibatan s aat j atuh i. Kejadian mekanil lain Peristiwa mekanik lain Mekanisme P anas Ancaman pada pernafasan t. ii. g. Confinement to Oxygen-Deficient Place l. Tersandung ii. iv. d. Paparan karena dampak cuaca. i.

f. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian 22 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Beban kerja manajemen berlebihan yang b. Inadek uat Danaged/Faulty/Worn b . ii. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . Prosesing f. d. TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ Benria lair ./ k eadek uatan s tal Organisasi/ Protocols/ Kebijakan/ Guideline SOP Tim C .ang terpasang tetap a. SUBTIPE INSIDEN K eterl i batan S truk tur/ bangunan i. Data entry e.. i. Transport c. e.N o. Laboratorium Patoiogi a. D aftar s truk tur Daftar Bangunan 13 i i i . Sumber Daya Manusia Ketersediaan. Resource / Manajemen organisasi a. Pengambilan/ Pick up b. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. Verihkasi / Validasi g. Sorting d. Mas al ah 14. D aftar Furni turc i.

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) 2. Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 . FAKTOR KONTRIBUTOR.. Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V. Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien Akarmasalah(rootcause). KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. 1.Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. Peraturan Nasional d. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b.

c. Struktur Organisasi b. Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement Kebijakan. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN Komponen Organisasi & Manajemen SubKomponen a. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing SDM Diklat 3. Pengawasan c. Housekeeping b. k. Penilaian Ergonomik c. h. Ketersediaan b.2. Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan Sistim Administrasi a. b. i. e. g. Dukunganmanajemenoleh selurul staf a. f. Fungsionalitas Lingkungan a. Manajemen Pemeliharaan b. Jenjang PengambilanKeputusan a. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. j. Attitude kerja b. d. Pengawasan Lingkungan Fisik 24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) .

c. Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat b. Verifikasi Kualifikasi & b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM Komponen SubKomponen a. |ob Desc]elas Supervisi& Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung |awab Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelah insiden 5. Desain. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen a . Verifikasi Pengetahuan Keterampilan Kompetensi Fisik dan Mental Stressor a. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a . Motivasi b. Fungsionalitas e. Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 . Kesamaan tugas antar profesi b. KepemimpinanEfekti{ b. CepatTanggap a.

TestTidak Dilakukan interpretasi b. Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Riwayat Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. b. c. Riwayat Medis b. penggunaan.6. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen Kondisi Personal SubKomponen Penyakit yang kompleks. d. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . b. Ketersediaan. Kalibrasi Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP Faktor Penunjang dalam validasi alat medis DesainTugas 7. multikomplikasi a. Ketidaksesuaiananta-ra hasil test a. SubKomponen Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. berat. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen Ketersediaan SOP a. d. c. Riwayat Kepribadian c. reliabilitas b.

Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar staf iunior dan senior b.rh(urrdcrlrying ) roctt causc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. Akar penyebab masali. R ekonrendasi / Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 . Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi Komunikasi Tertulis Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Komunikasi antirr Profesi c. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : 1. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a.8.

Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. 28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) . Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.BAB V PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden.

AdibAYahyaMARS Dr.Nefro. MM PENYUSUN: Dr. Nico A. SriHandono. Daud. Tri Hesty Widyastoeti.Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. SpF. MPH Dr. MARS Prof Dr. K. Budi Sampurna.SH Dr.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . Lumenta. Arjaty W.

. .. Insiclen : 3. DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. .. . .. . . .. . RINCIAN K EIADIAN 7.. TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY.. Ruangan:. .... ... RAHASIA.. tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun . .... .30 tahun fl > 30 tahun ... Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2.. ... . Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) . ... DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* ....... .. .Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit .... . .. . KronologisInsiden 4....65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* fenis kelamin : Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS Tanggal Masuk RS II..

.. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6. Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8. Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien.. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11.Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat (sebutkan) Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 .. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) . 7. lapor ke K3 RS...(sebutkan) 9.5.

... Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian. " = pilih satu jawaban........ 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) . dan hasilnya : 13.. D Dokter 0 Perawat D Petugas lairurya...... Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Paraf Penerima Laporan Paraf Igl Lapor TelTerima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB......Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya.........Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : .... isi bagian dibawah ini... 14.fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12.....

L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit. yang dapat diakses lew. i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 .at : httpt/www. or.inapat-safety. silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini.

.*. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.. I.. bila ada kerancuan persepsi. analisa penyebab dan rekomendasi. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) . Laporan bersifat anonim.. KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.. isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).. DATA RUMAH SAKIT: (lewat . http:/ / www.inapat-safety .. tidak mencantumkan nama....... KODE RS : .id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS) .Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*..or..... Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.. hanya diperlukan rincian kejadian.

............ Kronologis Insiden ........... DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun ....... III. >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun ........ Jam I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 .30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : ...........RINCIAN KEIADIAN 1.... Insiden :........ Propinsi(lokasi TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ...... 3...............65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam ......... RS Madya setaradengan RSKelas C dst....... 2.. II......D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D..-.. Kapasitastempattidur: tempattidur RS): ....... Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : .

.. (Tempat pasien berada) .....(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien.....(sebutkan) (sebutkan) ..Insiden terjadi pada*: I Pasien . Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* lainnya ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung (sebutkan) . tl l. 7.. Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur 8.........lapor Mis : karyawan/ / / RS..(sebutkan) 10.JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent) D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse / KejadianSentinel (Sentinel Eoent) 5.. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) ..... Tempat Insiden Lokasi kejadian............ 9...... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain ..ainlain 6.........

.. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -:I : :.... . ...Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari . .. IV. .. Faktor Petugas / Staf f. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya. FaktorTirn e.......... . . . . V. Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt Rt:rnrt) 37 I .. .. dan hasilnya : 13. isi bagian dibawah ini. ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a.. .....Unitkerja penyebab 11. .. ..... . . . Faktor Eksternal / di luar RS b... .. Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera (sebutkan) l2. .TIPE INSIDEN Insiden Ti pel nsi den S ubti pe Insi den : . ... ... Faktor Tugas g..Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian. Faktor Lingkungan kerja d. . Faktor Organisasi dan Manajemen c... fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14. .

k ec ual i bi l a berpendapat l ai n. * S aran : pi l i h satu j aw aban. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3. Faktor Komunikasi 1. Rekon'rendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB.""'!':" l':":" :"::':: :"'::"' 2. ":''::"':"':' :'"''. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) 38 Komite Keselamatan PasienRumahSakit (KKP-RS) .h.

/ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ I /3"r"n \-s:s"-_/ c Atasan Langsung -D -) 1"p""*l l-Keiadian I I l(zri4lamlI V1 I I f *'l l-At K"*'y \.

M. Andry. NatsirNugroho. RobbyTandiari SpRad DR. Boedihartono.Kes Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr. Muki Reksoprodjo. MARS (ID Dr.MSc : Dr.K.DR.RokiahKusumapradja. Faclm Dr.Dr.SH. Arjaty W. MHA : DR. MFIA Dr. Daud. Luwiharsih.DTPH DR. MSc Dr.Dr. HM.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien Dr.SpOG.SKM.Nefro. Nico A.MARS Dr.MHA Prof.SpF.SH Dr.MM Dr. AIex Papilaya. SpOG Dr. ]ohan T.Sutoto. Saleh.WilaChandrawilaS. MM : Dr. Herkutanto.Kes Dr. MM 40 Komite Keselamatan PasienRunah Sakit (KKP-RS) . Mgs. GraceFrelita. Lumenta. MayHizrani.M. WasistaBudiwaluyo.

Prof . MHum 14. Dr.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Tjandra Y. PhD 6. Dr. SpPD. Dr. Rumondang Panjaitan SKp. Daud. G.Edi Sumarwanto. Arjaty W.Y ah ya. M. Samhari Baswedan. SriHandono. H. MSc 20. MARS 15.A di bA .Sc. Dr. MM 9. Dr. Prof.Med. Dr. Dr.Kes 77. SanoesiTambunan.Ingerani Sujana Prawira. MM 21.M. SpB(K) 4. MARS 11. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. Prof . M ARS 2. Hermansyur Kartowisastro. D r. Ali Taher Parasong. SpBD 7.SpB 3. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr.KR B.M. Dr. SpF. TriHesty Widyastoeti. Dr.SH 18. Johanna Kawonal. Dr. Farid Husain. MARS Dr. SpF. Suseno. SpP(K). Dr.Dr. Hanna Permana Subanegara. Dr. Dr. SpM 16. UntungS. Dr. SH. BuddyFIW Utoyo. GunturBambangHamurwono. MPHM 23.A.Dr. Mus Aida. Saidi 24. Robertlmam Sutedja 13. CV:RN 19.SMIP. Laurensia Lawintono.Rahra Rosita. SpM Dr. BudiSampurna. Aditama. Marius Widjajarta. SpA. Drg. DR. Iwan Dwiprahasto. SE 10.H. H. Dr. SKM 22. Pandu Setiawarq SpK] 5. Dr. SamsiJacobalis. MPH Anggota: 1. MKes PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan IncidentReport) Pasien(lKP)l (Patint Safety 41 . Budi Sampurna. Koesno Martoatnnodjo. Dr. MARS "12.

42 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful