P. 1
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

|Views: 2,625|Likes:
Dipublikasikan oleh Heru Iskandar
ok
ok

More info:

Published by: Heru Iskandar on Apr 11, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/04/2014

pdf

text

original

dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATAN PASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 - 2008 Jakarta

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Amerika Serikatpada lnstituteofMedicine, tahun 2000, bahwa"TO yang menyatakan HealthSystem" ERRIS HUMAN, Buildinga Safer . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan GerakanKeselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARS men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RS BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden Kbselamatan Pasien"yang berisipanduanpelaporan insiden baik secara internal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RumahSakit.

2007 |akarta, September TimPenyusun BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya disusunlangkah-langkah agar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnya sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya. SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety. Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagai bahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporan insidenini, yang dapatdipergunakan sebagai acuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan program PatientSafety baik nasional, regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan Patient Sofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA

Dr.Adib KetuaUmum

iv

ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappear 2007. dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. pernyataan dalam Editorial B.Nefro. MM Ketua v . September KomiteKeselamatan RumahSakit Pasien Dr. sehingga cli waktu y. penemuan berbagai penyebab. korstruksi solusinya. K. Lumenta. "..322:1. Nico A.d.a..KKP-RS PelaporanInsiden Keselanratan menerbitkan Pec-lonran Pasienagar dapat membantu rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara.Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr. 2007 fakarta. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan. Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006). lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling Pelaporan insiden dan proses-proses tepat terhadap keberadaanKTD / KNC. implementasi "bestpractice" dst. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap..236-40) from medicalpractice.Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya.

Penutup VI 1 2 2 5 t) BAB II BAB III BAB IV 13 IJ 11 la 14 77 23 BAB V Lampi ran: 1. .. Tim Penyusun Edisi 2008 .. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. 2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS . Pengurus KKP-RS 29 30 JJ 39 . Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3. ... Definisi Pelaporan Insiden 1..Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . . .. . Data Pasien 3... Data Rumah Sakit 2. ...DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Ketua PERSI ut Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1. Analisis Matriks Crading Risiko Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1.. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4. ... Tipe Insiden 5..10 vl . Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2.. .. . Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi ... . Rincian Kejaclian 4..

tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld. akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG.Ittfonuctl Conscnt. Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana)." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit..program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja.bekerjasama dengan Becton Dickinson. Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV). KARS dan Departemen Kesehatan. sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur". Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien.Stanciarkeselamatan pailen. De. Di Indonesia. melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII).KKpRs. setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe.BAB I PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson. juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien. Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah menekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. Safe BIooLl Trarrcfusiotr dsb. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | . Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

kematian dll). Agent atau personal" b. a. meningkatkan risiko pada pasien. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. Agent Adalah substansi. KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. cedera fisik / sosial / psikologis. terkait dengan pelayanan kesehatan. Per ubahan at au Tindakan.1. . Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) Hazardlbahaya A dal ah suat u " Keadaan. Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . Komite Keselamatan PasienRumah Saltt (KKP-RS) yung dapat . 2. TuiuanKhusus: 1) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. b. b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. 2) 2. DEFINISI L. 3. Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. cacad.

kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko.danketakutan Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh. 6. Cedera. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 . Hal i ni termasuk: asesm en r isiko. keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini. d. b. Penderitaan. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. dan Kematian". pelapor an dan analisis insiden. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. sosial dan psikologis. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri.. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. malaise. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis.mual. 8. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik. Cacad. a. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission). ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien. muntah. c. agitasi. depresi.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit.4. clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi J. 7.

Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. tidak adanya prosedur. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). tindakan. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : 11. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. c. Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. telah dilakukan analisa penyebab. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. 10. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis.ticlak timbul reaksi obat). rekomendasi dan solusinya. Faktor Kontributor Adalah keadaan. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. 4 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . 9. 72. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. bukan hasil spekulasi. Contoh: a. lemahnya supervisi.

qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo. t .rcrikan pt.]ii \.. .]' r:rrr tl .. Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor .:'. Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli. r. i ri r.. : r-. Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. i : r : i . ...r-.rpuyu p". ri . t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .. ."guhu.r p o r a n . o_ r . 'r:.". r r_ d i .l . r .:it.111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d ...i . tltittfe : i r {'i :i i :11. I ri . .f r i a p o r a n i n si d e n . )... pelupo. ... t d .. J a i a I i a g r i : .. . an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan..'i . r.l f.111 s1'1-. terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi. for m ulir pelapor an dan pr osedu. potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi.at..BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko.rlahkan.. .: tl tt<... r m t ml . rt t ^ n ri .i-r1.. i . alur pel aporan. Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian .u ... . i .:l .'i i as ai ar r . rJ i r< l i rt -. t i .pekerjaanperau. L.ii.sakit meliptrti kebijakan.i tt. KarVarr'an tl jl. Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah.a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 .1 rl :. . a i u r p e . r I r I Laporan diper-sepsikan sebagai.r iri.un dan sistenl analisis...r . i .i tl ctr t r e|tttt i .r j i i j l }\.l a p o r a r r .r" .. : ..iatihan mengc..nai sistenr pelir."h. Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien.

waktu maksimal2minggu : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. SZP4). Setelah selesai mengisi laporan. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7. Ketua Komite Medis / 2. yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4.S7V3. segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. 3- *. KetuaK.S6P2. : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung.S5P5. waktu maksimal45 hari : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit.formulir laporan insiden. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut. Setelah ditindaklanjuti. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru Gradehijau Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung.SMF).S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. 6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana. waktu maksimal 1 minggu. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. waktu maksimal45 hari. baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas. laporan hasil investigasi 6 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .S5P4. 5. (Paling lambat 2x24 jam ). jangarr menunda laporan. S3P5. kapan harus melaporkan. 1. Dalam kerangka tsb. wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.

.. . 'o 'r PASIEN RUM 1.ata' b.. .7. : r lll' . kepada unit kerja terkait. Kelapa Gadrng-jakar. Telp (021) 15845303/304. 'l: jr r r i hl'. : lakt lkar r Analisisakar masalah / RootCause Anal'. Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 . i .rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.ading . 2.r.r. I I l . (Alur : Lihat Lampiran 4) 2. n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik dr satuan kerjanya masing72.s litCAi S etel ah melakukan RCA.c'. ! i15 .. 77.i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr. dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an i' Ig. Laporandikir m keKKP. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.| . 9. 10.'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali. : " ..:.is:.RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. (RCA) clengan melakukan ii!'r'.atirart masing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS.iernall I(ESELAMATAN Laproranha-.28. r' r\-7 A iro.1 U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r .*.. ALUR PELAPCo. )ra14240. . I r m K|'r '.. Itekomendasi untuk "Perbaika r.NITE i v. it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU. Hasil RCA. rekomendasi dan rr'.

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas /'berat mis. it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK. a.P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 .i-'" :: $-S5.:="': .!.*& Moderat r r r Cederasedangmis. b.:. tidak berhubungandengan penyakit. Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1)... Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel). Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak .' : i:' -j I '.tffi ffi J ll.BAB III ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya..."{i . Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2). Caca4 lumpuh d{ 4 '.r -'i3s Fri*. *f"t'.

Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . Tetapkan wuna bandsnqa. b. 3. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1.rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak. kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) 10 . Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) .'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. a. berdasark. dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal. BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. Hijau. Kuning dan Merah.

l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .

(Formulir: Lampiran 3). pelapor dan penilaian grading. PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential.BABIV PETUNJUK PENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATAN (lKp) PASIEN (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2.or. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden.Laporan berisi: data pasien. (Formulir : Lampiran 2) b.SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengakses da. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI. I. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 .inapat-saf ety. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www. rincian kejadian. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft. akibat insiden.

Rincian Kejadian 7. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien Tanggal masuk RS dan jam III.RS khusus Ortopedi. 3. RSkhususTHT. Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. Kronologis insiden PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan 14 . RSIA. 3. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. 5. IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama. Tanggal da nwakt uinsiden : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) : (jelas) insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift. salah identifikasi pasien . Jenis Kelamin Penanggung biaya. ) Insiden Pasien jatuh . atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. salah pemberian obat. salah bagian yang dioperasl dll. No MR dan No Ruangan. Bila Khususpilih lagi : mis. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS 4. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.Umum atau Khusus. hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. salah dosis obat. 6. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS.

9.pilih salahsatu yang Bila kasus penyakit / spesialisasi menyebabkaninsiden. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray. diperiksalaboratorium. Jenisinsiden Pasien(IKP) : KTD / KNC Pilih salahsatu InsidenKeselamatan Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadian terjadi pada: 5. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist. Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b. dilaporkan internal keTim K3 RS. Pasien DHF ke UGD.maka Penanggung 10. Pasienanak berobat ke poliklinik.insiden. interpretasi. Appendicitis. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi.Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient Safe$lnadent Rcport) 1F . asumsipelapor. Tempat/Lokasi Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Iebih dari satu. diberikan resep. dikonsul ke Bedah terjadiinsiden. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: ternyata hasilnyasalah a. Mis. tertinggalkasa.'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8.Saatappendectomi dengansuspect jawab kasusadalah: Beclah.

sensorik atau psikologis tidak permanen mis. 13. 12. radiografer. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. perawat. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. Bidan. tidak ada luka. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Iumpuh. asisten apoteker. cacad. o Tidak ada cedera.setelahpasien pulang. iuka lecet. Dokter. sensorik atau psikologis secarapermanen mis. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis. seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik.

Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii.yanan i. 1. v.TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden. Tidak tersedia iv. b. i. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik a. Perjaniian iii. iii. Proses i. Identifikasi Pasien ix. Proses SUBTIPE INSIDEN i. iv. Salah bagran tubuh / sisi/ PedomanPelaporan Insiden Keselamatan Incident Report) Pasien(l. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. tV. Serah terima ii. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. Admisi v i . Salah proses / pel. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Ruiukan / Konsultasi v. Mas al ah 2. Tidak lengkap / Inadekuat iii.14. Proses/ Prosedur Kiinis a. ii. Daftar tunggu / Antrian iv. Tidak tersedia iv. Respons tarhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi care General / Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. vi.rtr)l (Patient Safety 17 . Ielaskan. Salah pasien v. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. Consent x. Pembagian Lrgas xi. K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. vii. Salah pasien v. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii.

Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Salah dokumen / Salah orang iv. B l oods tream ii. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg.N o. ii. Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus i. Medikasi / Cairan infus yang terkait b. Mas al ah Salah pasien u. Daftar Medikasi ii. b. Daftar Cairan infus i. Bekteri ii. P rotoz oa vi. Iv l as al ah 4. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. c. P aras i t v . Kanul IV vi. Protesis infeksi vii. J arnur i v .Monitoring t. Check Iist iv. Pemaketan iv. Drain/ tube urin viii. Ricketisia vii. Virus ri i .Laporan / Hasil / Images i. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii.Jaringan lunak i.Organisme tidak teridentifikasi i . Pneumonia v. Pemberian vi.r Bagian infesi Medikasi / Cairan Infus a. Persiapan/ Dispensing iii. Dokumen hllang / tidak iersedia il. Abses iv. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii. Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) a. Form / sertifikat v. Tipe organisme b.ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i. J. Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Terlambat mengakses dokumen iii. Bagian yang dioperasr iii. Dokumen yang Terk ai t SUBTIPE INSIDEN Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. Penyimpanan viii. Pengantaran v. Tipe . TIP E IN S ID EN D okuncntasi a. Peresepan ii. Suply / pesan vii.

Darah kadaluarsa x. Efek samping (Aduerse effect) 7. Penyimpanan vii. iii. vi. P engani aran v.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. Kontraindikasi ix. Salah penyimpanan x. Saiah Darah / Produk darah Llr. Monitoring viii. Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. v. Nutrisi a. Transfusi darai Produk clarah a. t+odukdarah terkait ii. Supiy / Pesan c. ProsesTransfusi i. Kontraindikasi vri. Obat k adal uars a x:-j. D i et umunl D i et k l rus us Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan b. iv. ii.Prescntasi / Pemaketan ix. Proses nutrisi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . vii. Salah label dispensing / Instruksi vi. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. Salah fonnulasi / presentasi v. Pemberian vi./ Produk ii. Nutrisi yang terkait i. Onrnited rnedicineor dose x i . Salah rute pemberialt vi. Salah penyimpanarr viii. b. Saiah lumiah / kuantitas vii. iii. viii. iv. Salah pasien ii. darah . Masalah i. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v . li.N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii. Trarufusi clarah / i. darah terkait iii. i.

Kekerasan fisik iii. viii. Aggression . oksigen / Gas ii. iv. Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property a. Salah penyimpanan vii. vi. vi. iv. Mas al ah SUBTIPEINSIDEN i. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Masalah b. iv. Pmespenggunaan i. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. Salah mode peng. Salah gas iii.N o. iv. Alat kesehatan 7' 9./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10. a. TIP E IN S ID EN c.sengaja mencederai diri. c. Kekerasan seksual b. vij. iiiii. Oksigen / Gas a. ii. iii. Menggangu (Harrassment) vi. v. Prexntntior . Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait kode / Index pin Label Cilinder / waurna Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan b. vi. ii. Melarikan diri.:ntaran v. Kontraindikasi vi. Salah Salah Salah Salah Salah Salah pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan 8. Bunuh diri. rii. Perilaku pasien i. Masalah i. Kontaminasi Daftar Alat medis / Equiprnent property i. Berkeliaran. v. v. Diskriminasitif / Berprasangka vii./ Assault 20 PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . iii. Salah pasien ii. Agresi verbal ii. Gagal pemberian viii. i. Satah rate / flow / konsentrasi iv.

iii. Ancaman mekanik pernafasan ii. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. Ti pe J atuh l. Ancaman nyawa 11 j atul r a. Serangan tajam/ tus uk an c. ii. Confinement to Oxygen-Deficient Place l. Tersandung ii. Tempat tidur iii. i. K ek eras an terhadap may at v. Kolaps Hilang keseimbangan b. Pembatasan oksigen . Tenggelam atau hampir tenggelan iii. Tangga viii. sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin 72. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan i. Benturan tumpul b. Kursi iv.Sayatan Tusukan Gigitan. Paparan karena dampak cuaca. Peralatan terapi vii. iii. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif h. iv. Slip iii. Kejadian mekanil lain Peristiwa mekanik lain Mekanisme P anas Ancaman pada pernafasan t. Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 . Strecher v. g.Dibawa/dibantu oleh orans lain i. Toilet vi. d.N o. ii. bencana alam i. e. iii. ii. iv. ii.kekurangan tempat iv. Velbed ii. Kecelakaan a. Keterlibatan s aat j atuh i. i. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar Cakaran. iv.

/ k eadek uatan s tal Organisasi/ Protocols/ Kebijakan/ Guideline SOP Tim C . Verihkasi / Validasi g. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . e. d.ang terpasang tetap a. Inadek uat Danaged/Faulty/Worn b . Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. Laboratorium Patoiogi a.. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian 22 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Transport c. Mas al ah 14. Pengambilan/ Pick up b. Sumber Daya Manusia Ketersediaan. Beban kerja manajemen berlebihan yang b. i. Data entry e. ii. SUBTIPE INSIDEN K eterl i batan S truk tur/ bangunan i.N o. D aftar Furni turc i. Sorting d. f. TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ Benria lair . Prosesing f. D aftar s truk tur Daftar Bangunan 13 i i i . Resource / Manajemen organisasi a.

Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) 2. FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b.. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. Peraturan Nasional d. Peraturan & Kebijakan Depkes c. FAKTOR KONTRIBUTOR. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien Akarmasalah(rootcause). 1. KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V. Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 . Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini.Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset.

j. d. Struktur Organisasi b. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing SDM Diklat 3. h. Fungsionalitas Lingkungan a. Pengawasan c. Attitude kerja b. Penilaian Ergonomik c. Jenjang PengambilanKeputusan a. Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement Kebijakan. Dukunganmanajemenoleh selurul staf a.2. k. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN Komponen Organisasi & Manajemen SubKomponen a. f. Housekeeping b. e. Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan Sistim Administrasi a. Manajemen Pemeliharaan b. Pengawasan Lingkungan Fisik 24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) . Ketersediaan b. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . c. b. i. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. g.

Manajemen Pemeliharaan d. Verifikasi Pengetahuan Keterampilan Kompetensi Fisik dan Mental Stressor a. Desain. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Kesamaan tugas antar profesi b. |ob Desc]elas Supervisi& Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung |awab Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelah insiden 5.c. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen a . Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat b. CepatTanggap a. Ketidaktersediaan c. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM Komponen SubKomponen a. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a . Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. Fungsionalitas e. Verifikasi Kualifikasi & b. KepemimpinanEfekti{ b. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 .

SubKomponen Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. Riwayat Kepribadian c. b. b. c. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen Kondisi Personal SubKomponen Penyakit yang kompleks. d. Kalibrasi Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP Faktor Penunjang dalam validasi alat medis DesainTugas 7. reliabilitas b. d.6. c. berat. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . multikomplikasi a. Ketersediaan. Riwayat Medis b. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen Ketersediaan SOP a. Ketidaksesuaiananta-ra hasil test a. Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Riwayat Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. TestTidak Dilakukan interpretasi b. penggunaan.

Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Komunikasi antar staf iunior dan senior b. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Hasil investigasi ditemukan : 1. Komunikasi antirr Profesi c. R ekonrendasi / Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 . Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi Komunikasi Tertulis Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Akar penyebab masali. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2.8.rh(urrdcrlrying ) roctt causc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3.

28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) . Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien.BAB V PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

Budi Sampurna.Nefro. MARS Prof Dr. K. AdibAYahyaMARS Dr.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . Arjaty W. Tri Hesty Widyastoeti. Daud. Lumenta. SpF.Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. Nico A. SriHandono. MM PENYUSUN: Dr. MPH Dr.SH Dr.

. tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun ..30 tahun fl > 30 tahun . ... KronologisInsiden 4........ .. RAHASIA.. RINCIAN K EIADIAN 7. Ruangan:. .65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* fenis kelamin : Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS Tanggal Masuk RS II... . .. . .. .. TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY... . . . .. .. Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) . . DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* ... . .. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2.. ... ........ . DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I.. Insiclen : 3.Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit ....

(sebutkan) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10. 7...Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat (sebutkan) Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 .. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) .5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6. Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8.. lapor ke K3 RS... Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11. Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien.

D Dokter 0 Perawat D Petugas lairurya.. isi bagian dibawah ini.. Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Paraf Penerima Laporan Paraf Igl Lapor TelTerima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB. 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) .....Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya...... 14... " = pilih satu jawaban.........fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12.. dan hasilnya : 13..........Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : ....... Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian..

yang dapat diakses lew. silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini. or.at : httpt/www. i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.inapat-safety.P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 .L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit.

..or.inapat-safety ..... Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). DATA RUMAH SAKIT: (lewat .........Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*. KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.. analisa penyebab dan rekomendasi. http:/ / www. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) .. bila ada kerancuan persepsi.. Laporan bersifat anonim. KODE RS : . I.*.. isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS) . tidak mencantumkan nama. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap... hanya diperlukan rincian kejadian.

............. Insiden :...........-......... Kapasitastempattidur: tempattidur RS): ....65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam . Kronologis Insiden ....... Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : . >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun ... RS Madya setaradengan RSKelas C dst... III.........................RINCIAN KEIADIAN 1...30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : ... Propinsi(lokasi TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ..D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D. II. 2.. 3.... DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun . Jam I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 ..........................

(sebutkan) (sebutkan) .... 9......Insiden terjadi pada*: I Pasien .. tl l... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain ...... Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) .. Tempat Insiden Lokasi kejadian..(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien...............JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent) D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse / KejadianSentinel (Sentinel Eoent) 5........ Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* lainnya ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung (sebutkan) ......lapor Mis : karyawan/ / / RS..ainlain 6. (Tempat pasien berada) ..(sebutkan) 10.... 7... Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur 8.

.. . .. Faktor Lingkungan kerja d... . .. . ... .. . .. . . .. V.....Unitkerja penyebab 11...Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari . . Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya. ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. Faktor Petugas / Staf f..... Faktor Eksternal / di luar RS b. . Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt Rt:rnrt) 37 I ... .. IV....Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian. FaktorTirn e... .. Faktor Tugas g.. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -:I : :.... . . isi bagian dibawah ini.TIPE INSIDEN Insiden Ti pel nsi den S ubti pe Insi den : ... fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14. . dan hasilnya : 13... . Faktor Organisasi dan Manajemen c.. . Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera (sebutkan) l2..

* S aran : pi l i h satu j aw aban. k ec ual i bi l a berpendapat l ai n. Faktor Komunikasi 1. ":''::"':"':' :'"''.""'!':" l':":" :"::':: :"'::"' 2. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) 38 Komite Keselamatan PasienRumahSakit (KKP-RS) . Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3. Rekon'rendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB.h.

Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ I /3"r"n \-s:s"-_/ c Atasan Langsung -D -) 1"p""*l l-Keiadian I I l(zri4lamlI V1 I I f *'l l-At K"*'y \./ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .

MHA : DR.RokiahKusumapradja.K. Arjaty W. Muki Reksoprodjo.WilaChandrawilaS.MSc : Dr. Saleh.Dr.Kes Dr. Faclm Dr.SH Dr.SKM. Luwiharsih. RobbyTandiari SpRad DR. MARS (ID Dr.Dr.DR. NatsirNugroho.Kes Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr.SpOG. MM 40 Komite Keselamatan PasienRunah Sakit (KKP-RS) .Nefro.MARS Dr.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien Dr. GraceFrelita. MayHizrani. MFIA Dr. Herkutanto. Daud.DTPH DR. AIex Papilaya.SH. MM : Dr.Sutoto. Lumenta. Mgs.SpF. SpOG Dr.MM Dr. Nico A.MHA Prof. ]ohan T.M. Andry. Boedihartono.M. WasistaBudiwaluyo. MSc Dr. HM.

Saidi 24. BuddyFIW Utoyo. SpB(K) 4. Mus Aida. GunturBambangHamurwono. SamsiJacobalis.KR B. MARS 11. Prof. MARS 15. SpM 16. SE 10. Dr. UntungS. Dr.A. Rumondang Panjaitan SKp. Dr. SpF. MM 21. H. Suseno. Dr. SKM 22. SpBD 7. SanoesiTambunan. Dr. Dr. Robertlmam Sutedja 13. Iwan Dwiprahasto. MARS Dr. MHum 14. Aditama. CV:RN 19. BudiSampurna.Dr.Kes 77. SpA. Farid Husain. Koesno Martoatnnodjo. PhD 6. SriHandono. MPHM 23. Hermansyur Kartowisastro.Dr. Hanna Permana Subanegara. H. SpP(K). M ARS 2.SH 18. G. Drg. SpPD.Edi Sumarwanto. Tjandra Y. SpF. Prof . Dr. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. Dr. MARS "12.SMIP. MPH Anggota: 1.M. DR. Dr. Dr. MKes PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan IncidentReport) Pasien(lKP)l (Patint Safety 41 .Sc. Dr. MM 9. Daud.Rahra Rosita. TriHesty Widyastoeti. Dr. Dr. Dr. SH. Dr. D r. SpM Dr. Dr.Med. Pandu Setiawarq SpK] 5.M.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Ali Taher Parasong. Arjaty W.Y ah ya.Ingerani Sujana Prawira.A di bA . Budi Sampurna. Marius Widjajarta. Dr.H. Laurensia Lawintono. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. MSc 20. M. Prof .SpB 3. Samhari Baswedan. Johanna Kawonal.

42 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->