dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATAN PASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 - 2008 Jakarta

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Amerika Serikatpada lnstituteofMedicine, tahun 2000, bahwa"TO yang menyatakan HealthSystem" ERRIS HUMAN, Buildinga Safer . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan GerakanKeselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARS men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RS BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden Kbselamatan Pasien"yang berisipanduanpelaporan insiden baik secara internal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RumahSakit.

2007 |akarta, September TimPenyusun BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya disusunlangkah-langkah agar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnya sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya. SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety. Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagai bahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporan insidenini, yang dapatdipergunakan sebagai acuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan program PatientSafety baik nasional, regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan Patient Sofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA

Dr.Adib KetuaUmum

iv

Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006).236-40) from medicalpractice... sehingga cli waktu y. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap.322:1.KKP-RS PelaporanInsiden Keselanratan menerbitkan Pec-lonran Pasienagar dapat membantu rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara.ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappear 2007. Nico A. pernyataan dalam Editorial B. September KomiteKeselamatan RumahSakit Pasien Dr. korstruksi solusinya.Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya. K.Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr.d.a. Lumenta.. ". diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan. implementasi "bestpractice" dst. MM Ketua v . penemuan berbagai penyebab. 2007 fakarta. lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling Pelaporan insiden dan proses-proses tepat terhadap keberadaanKTD / KNC. dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman.Nefro.

Data Pasien 3.. . Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS . 2.. Rincian Kejaclian 4. . Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3. . Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5.. Pengurus KKP-RS 29 30 JJ 39 ... .... . . Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi .DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Ketua PERSI ut Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1... Definisi Pelaporan Insiden 1... . Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2.. Tipe Insiden 5. Tim Penyusun Edisi 2008 .. . Penutup VI 1 2 2 5 t) BAB II BAB III BAB IV 13 IJ 11 la 14 77 23 BAB V Lampi ran: 1..10 vl ... . Analisis Matriks Crading Risiko Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1.Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) .. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. Data Rumah Sakit 2.. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4. .

/ Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah menekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe. juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien.tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld.Ittfonuctl Conscnt. setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI. Safe BIooLl Trarrcfusiotr dsb. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur". melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | .Stanciarkeselamatan pailen. akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG. Di Indonesia.. Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. De.program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja. sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS.BAB I PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien. KARS dan Departemen Kesehatan.bekerjasama dengan Becton Dickinson. Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana).KKpRs. Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV). Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII).

Komite Keselamatan PasienRumah Saltt (KKP-RS) yung dapat . DEFINISI L. 2) 2. cedera fisik / sosial / psikologis. . TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. TuiuanKhusus: 1) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. 2. Agent Adalah substansi. Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . a. Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) Hazardlbahaya A dal ah suat u " Keadaan. Agent atau personal" b. terkait dengan pelayanan kesehatan. Per ubahan at au Tindakan. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. cacad. kematian dll). Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. b. KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. meningkatkan risiko pada pasien.1. b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. 3.

mual. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. 6. pelapor an dan analisis insiden. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis. agitasi. dan Kematian". Hal i ni termasuk: asesm en r isiko. Penderitaan. 8. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik. kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. muntah. depresi. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission). d..4. keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi. ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien. c. malaise. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri. b.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Cacad. 7.danketakutan Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh. a. clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi J. sosial dan psikologis. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 .

tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). rekomendasi dan solusinya. c. lemahnya supervisi. 4 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. Contoh: a. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. telah dilakukan analisa penyebab. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. tidak adanya prosedur.ticlak timbul reaksi obat). 9. 10. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung. 72. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. bukan hasil spekulasi. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). tindakan. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : 11. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. Faktor Kontributor Adalah keadaan.

: r-.:'. .BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko. r r_ d i ..a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 .. Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. rJ i r< l i rt -.un dan sistenl analisis.. .'i i as ai ar r ...rlahkan.. : . .111 s1'1-.pekerjaanperau.. potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi.rpuyu p". Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli.. i . ). terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi. t d . ..i-r1. an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan.u .111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d .nai sistenr pelir. t .l . i . ri ..r p o r a n ...'i . rt t ^ n ri . r . t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .."guhu. alur pel aporan.r-. .l a p o r a r r . tltittfe : i r {'i :i i :11.]ii \.ii..]' r:rrr tl .. pelupo.r j i i j l }\. . r.rcrikan pt.sakit meliptrti kebijakan. I ri .l f..r iri. for m ulir pelapor an dan pr osedu. r m t ml ... a i u r p e . L. r I r I Laporan diper-sepsikan sebagai.1 rl :. i : r : i .i ..:it. i ri r. i .at.. o_ r .. J a i a I i a g r i : .i tl ctr t r e|tttt i . . Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian ."h.r .r" .i tt.. 'r:. Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor .".. qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo. r.iatihan mengc. Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah. .: tl tt<..f r i a p o r a n i n si d e n . . t i .:l . Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien. KarVarr'an tl jl....

segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. laporan hasil investigasi 6 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .S6P2. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru Gradehijau Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. waktu maksimal45 hari : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. waktu maksimal45 hari. KetuaK. SZP4).SMF). waktu maksimal 1 minggu. : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut. 5. baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas. Setelah ditindaklanjuti. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. 6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana.S5P5. yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4.S5P4. Setelah selesai mengisi laporan. Ketua Komite Medis / 2. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit. jangarr menunda laporan. S3P5. 3- *. (Paling lambat 2x24 jam ). waktu maksimal2minggu : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS.S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7.S7V3. kapan harus melaporkan.formulir laporan insiden. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. Dalam kerangka tsb.

. . Itekomendasi untuk "Perbaika r. 77.7.'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali. I I l . r' r\-7 A iro. kepada unit kerja terkait.r.| ..r. Kelapa Gadrng-jakar. . n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik dr satuan kerjanya masing72. i . (Alur : Lihat Lampiran 4) 2..is:.28.*.atirart masing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS.. Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 . (RCA) clengan melakukan ii!'r'.:. 2. )ra14240. ! i15 .1 U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.s litCAi S etel ah melakukan RCA.ata' b. Laporandikir m keKKP. : lakt lkar r Analisisakar masalah / RootCause Anal'.c'.rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. .ading . Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke. dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an i' Ig. 10. 9. ALUR PELAPCo. 'o 'r PASIEN RUM 1.iernall I(ESELAMATAN Laproranha-.RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. . : r lll' . Hasil RCA.. 'l: jr r r i hl'.NITE i v. rekomendasi dan rr'.i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr. I r m K|'r '. Telp (021) 15845303/304.. : " .

*& Moderat r r r Cederasedangmis.!. a.P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 .BAB III ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. *f"t'.i-'" :: $-S5.' : i:' -j I '. b. tidak berhubungandengan penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas /'berat mis.:="': . it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK. Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1). Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel).. Caca4 lumpuh d{ 4 '..:.."{i .tffi ffi J ll.. Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak .r -'i3s Fri*. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2).

BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. b.rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) . kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) 10 . Tetapkan wuna bandsnqa. Kuning dan Merah.'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . a. 3. Hijau. berdasark. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal.

l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .

I. (Formulir : Lampiran 2) b. rincian kejadian. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi. akibat insiden.Laporan berisi: data pasien.or. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 .SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengakses da. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www. PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential. pelapor dan penilaian grading. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden.inapat-saf ety.BABIV PETUNJUK PENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATAN (lKp) PASIEN (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.(Formulir: Lampiran 3).

salah pemberian obat. salah dosis obat. salah bagian yang dioperasl dll. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. 3. hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. salah identifikasi pasien . IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama. RSIA. ) Insiden Pasien jatuh . No MR dan No Ruangan. Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. 3. Kronologis insiden PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan 14 . 6. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien Tanggal masuk RS dan jam III. RSkhususTHT. Tanggal da nwakt uinsiden : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) : (jelas) insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift.Umum atau Khusus. atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis.RS khusus Ortopedi.Rincian Kejadian 7. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS 4. Bila Khususpilih lagi : mis. Jenis Kelamin Penanggung biaya. 5.

'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8. dikonsul ke Bedah terjadiinsiden. Pasienanak berobat ke poliklinik. tertinggalkasa. Tempat/Lokasi Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Iebih dari satu.insiden. Jenisinsiden Pasien(IKP) : KTD / KNC Pilih salahsatu InsidenKeselamatan Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadian terjadi pada: 5.pilih salahsatu yang Bila kasus penyakit / spesialisasi menyebabkaninsiden. interpretasi. Appendicitis. Pasien DHF ke UGD. diperiksalaboratorium.Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient Safe$lnadent Rcport) 1F . PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist. asumsipelapor. Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b.Saatappendectomi dengansuspect jawab kasusadalah: Beclah. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: ternyata hasilnyasalah a. Mis. diberikan resep. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray.maka Penanggung 10. dilaporkan internal keTim K3 RS. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi. 9.

o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. radiografer. Dokter. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis. 12. perawat. Iumpuh. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi. iuka lecet. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . 13.setelahpasien pulang. Bidan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. tidak ada luka. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik. sensorik atau psikologis secarapermanen mis. seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. cacad. sensorik atau psikologis tidak permanen mis. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. asisten apoteker. o Tidak ada cedera.

i.yanan i. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Proses i. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Salah bagran tubuh / sisi/ PedomanPelaporan Insiden Keselamatan Incident Report) Pasien(l. vii. Perjaniian iii. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi care General / Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. Proses/ Prosedur Kiinis a. K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. tV. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii.rtr)l (Patient Safety 17 . Pembagian Lrgas xi. Consent x. v. Tidak lengkap / Inadekuat iii. 1. Tidak tersedia iv. iii. Respons tarhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. iv. vi. Tidak tersedia iv. Admisi v i . Proses SUBTIPE INSIDEN i. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. Identifikasi Pasien ix.14. b. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik a. Daftar tunggu / Antrian iv. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Mas al ah 2. Serah terima ii.TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden. Salah pasien v. Ruiukan / Konsultasi v. Ielaskan. Salah pasien v. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. ii. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Salah proses / pel.

Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Form / sertifikat v. Ricketisia vii.Organisme tidak teridentifikasi i . Check Iist iv. Kanul IV vi. Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) a. ii. Salah dokumen / Salah orang iv. P aras i t v . B l oods tream ii. J. P rotoz oa vi. Suply / pesan vii. Daftar Cairan infus i. Dokumen yang Terk ai t SUBTIPE INSIDEN Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. J arnur i v . Penyimpanan viii. Terlambat mengakses dokumen iii.Jaringan lunak i.N o. Drain/ tube urin viii. Pemaketan iv. Peresepan ii. c. Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus i. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii. Pneumonia v. TIP E IN S ID EN D okuncntasi a. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Abses iv. b. Bagian yang dioperasr iii. Medikasi / Cairan infus yang terkait b.Laporan / Hasil / Images i.Monitoring t.r Bagian infesi Medikasi / Cairan Infus a. Tipe organisme b.ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i. Bekteri ii. Pengantaran v. Dokumen hllang / tidak iersedia il. Iv l as al ah 4. Tipe . Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii. Daftar Medikasi ii. Persiapan/ Dispensing iii. Mas al ah Salah pasien u. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. Protesis infeksi vii. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg. Pemberian vi. Virus ri i .

P engani aran v. b. Salah penyimpanarr viii. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6. Proses nutrisi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . vi. Supiy / Pesan c. t+odukdarah terkait ii. iii.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. darah terkait iii. Penyimpanan vii. Salah pasien ii. Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v . Transfusi darai Produk clarah a. v. Efek samping (Aduerse effect) 7. Trarufusi clarah / i. iii. D i et umunl D i et k l rus us Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan b. Saiah lumiah / kuantitas vii. Darah kadaluarsa x. Salah fonnulasi / presentasi v. Kontraindikasi vri. Masalah i. darah . Pemberian vi.N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii./ Produk ii. Obat k adal uars a x:-j. Kontraindikasi ix. Nutrisi yang terkait i. i.Prescntasi / Pemaketan ix. Nutrisi a. Onrnited rnedicineor dose x i . Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. li. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. Salah label dispensing / Instruksi vi. ii. vii. Monitoring viii. Salah rute pemberialt vi. viii. Saiah Darah / Produk darah Llr. iv. ProsesTransfusi i. iv. Salah penyimpanan x.

oksigen / Gas ii. Salah Salah Salah Salah Salah Salah pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan 8. iv. iv. Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait kode / Index pin Label Cilinder / waurna Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan b. vi. Alat kesehatan 7' 9. v. Diskriminasitif / Berprasangka vii. v. Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property a. vi.N o. Mas al ah SUBTIPEINSIDEN i. Aggression . TIP E IN S ID EN c. iii. Kekerasan fisik iii. Kekerasan seksual b. Masalah i. i. Perilaku pasien i. Agresi verbal ii. v. Prexntntior . iii./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. Menggangu (Harrassment) vi. Bunuh diri. Oksigen / Gas a. iiiii. Berkeliaran. Kontaminasi Daftar Alat medis / Equiprnent property i. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Masalah b. rii. Salah mode peng. vij. iv. a./ Assault 20 PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . c. viii. Gagal pemberian viii. Pmespenggunaan i. ii. Melarikan diri. Satah rate / flow / konsentrasi iv. Salah gas iii. Kontraindikasi vi. ii. iv.:ntaran v. Salah pasien ii.sengaja mencederai diri. Salah penyimpanan vii. vi.

ii.N o. iii. i. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif h. Kursi iv. Ancaman mekanik pernafasan ii. Toilet vi. i.Dibawa/dibantu oleh orans lain i. Tangga viii. Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 . bencana alam i. g. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. ii.kekurangan tempat iv.Sayatan Tusukan Gigitan. Tersandung ii. Velbed ii. Ancaman nyawa 11 j atul r a. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. Peralatan terapi vii. Serangan tajam/ tus uk an c. iii. Kolaps Hilang keseimbangan b. iv. Pembatasan oksigen . Strecher v. iii. Kejadian mekanil lain Peristiwa mekanik lain Mekanisme P anas Ancaman pada pernafasan t. K ek eras an terhadap may at v. Kecelakaan a. Tempat tidur iii. d. e. sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin 72. Ti pe J atuh l. ii. Benturan tumpul b. Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan i. ii. Slip iii. Confinement to Oxygen-Deficient Place l. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar Cakaran. Paparan karena dampak cuaca. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . iv. Keterlibatan s aat j atuh i. iv.

Pengambilan/ Pick up b. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . D aftar Furni turc i. e.ang terpasang tetap a. f. Prosesing f. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. Inadek uat Danaged/Faulty/Worn b . Sorting d./ k eadek uatan s tal Organisasi/ Protocols/ Kebijakan/ Guideline SOP Tim C . i. Resource / Manajemen organisasi a. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian 22 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Transport c. Mas al ah 14. TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ Benria lair .N o. Beban kerja manajemen berlebihan yang b.. Sumber Daya Manusia Ketersediaan. SUBTIPE INSIDEN K eterl i batan S truk tur/ bangunan i. ii. Laboratorium Patoiogi a. D aftar s truk tur Daftar Bangunan 13 i i i . d. Verihkasi / Validasi g. Data entry e.

Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V. Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) 2. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 . KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien Akarmasalah(rootcause). FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b. 1.Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset. FAKTOR KONTRIBUTOR.. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini.

Ketersediaan b. e. Struktur Organisasi b.2. Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan Sistim Administrasi a. Dukunganmanajemenoleh selurul staf a. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. c. Pengawasan Lingkungan Fisik 24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) . Pengawasan c. j. g. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN Komponen Organisasi & Manajemen SubKomponen a. Fungsionalitas Lingkungan a. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing SDM Diklat 3. Jenjang PengambilanKeputusan a. Manajemen Pemeliharaan b. Housekeeping b. f. k. Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement Kebijakan. Penilaian Ergonomik c. i. Attitude kerja b. d. h. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . b.

StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 . Kesamaan tugas antar profesi b. Motivasi b. KepemimpinanEfekti{ b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a .c. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Desain. |ob Desc]elas Supervisi& Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung |awab Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelah insiden 5. Verifikasi Kualifikasi & b. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen a . Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Verifikasi Pengetahuan Keterampilan Kompetensi Fisik dan Mental Stressor a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. CepatTanggap a. Fungsionalitas e. Manajemen Pemeliharaan d. Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM Komponen SubKomponen a.

penggunaan. d. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Medis b. TestTidak Dilakukan interpretasi b. b. SubKomponen Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. reliabilitas b. c. berat. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen Ketersediaan SOP a. Ketersediaan. Ketidaksesuaiananta-ra hasil test a. Kalibrasi Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP Faktor Penunjang dalam validasi alat medis DesainTugas 7. c. multikomplikasi a.6. d. Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Riwayat Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. b. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen Kondisi Personal SubKomponen Penyakit yang kompleks.

Hasil investigasi ditemukan : 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2.8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf iunior dan senior b. Komunikasi antirr Profesi c. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi Komunikasi Tertulis Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Komunikasi antar Staf dan Pasien d.rh(urrdcrlrying ) roctt causc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. R ekonrendasi / Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 . Akar penyebab masali.

Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien.BAB V PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. 28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) .

SH Dr.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . K. SriHandono.Nefro.Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. Arjaty W. MARS Prof Dr. Budi Sampurna. Lumenta. AdibAYahyaMARS Dr. Tri Hesty Widyastoeti. Nico A. MPH Dr. SpF. MM PENYUSUN: Dr. Daud.

Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2..65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* fenis kelamin : Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS Tanggal Masuk RS II. RINCIAN K EIADIAN 7. . .. TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY. . . . RAHASIA.. . . KronologisInsiden 4.Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit . .. .. DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I.. . Insiclen : 3.30 tahun fl > 30 tahun .. ..... Ruangan:. . Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) . ... .... tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun ... ..... ... ... . DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* .......... ... ..

Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11.. Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien..(sebutkan) 9.5..Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat (sebutkan) Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 .. 7. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10.. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) . lapor ke K3 RS.. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6.

..Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya............. 14. 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) ..Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : ........ Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Paraf Penerima Laporan Paraf Igl Lapor TelTerima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB...... D Dokter 0 Perawat D Petugas lairurya.... dan hasilnya : 13...fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12.. isi bagian dibawah ini.. Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian.. " = pilih satu jawaban....

i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK. or. yang dapat diakses lew.P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 . silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini.at : httpt/www.inapat-safety.L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit.

tidak mencantumkan nama..Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*. hanya diperlukan rincian kejadian.. isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS) .. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) . KODE RS : .. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa..*.... KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien....or. Laporan bersifat anonim... DATA RUMAH SAKIT: (lewat .inapat-safety .. analisa penyebab dan rekomendasi..... I. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.. bila ada kerancuan persepsi. http:/ / www..

..........-............. >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun ........ Kronologis Insiden . Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : ...........RINCIAN KEIADIAN 1.......... 2. II.........D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D......... DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun .... RS Madya setaradengan RSKelas C dst........... 3.. Propinsi(lokasi TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: .......65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam ..30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : . Jam I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 . Kapasitastempattidur: tempattidur RS): ...... Insiden :...... III........

..ainlain 6...(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien..Insiden terjadi pada*: I Pasien ... 7......lapor Mis : karyawan/ / / RS.. Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* lainnya ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung (sebutkan) ... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain ...... tl l.... Tempat Insiden Lokasi kejadian.......JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent) D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse / KejadianSentinel (Sentinel Eoent) 5...(sebutkan) (sebutkan) ..........(sebutkan) 10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) ..... Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur 8..... 9. (Tempat pasien berada) ....

fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14. dan hasilnya : 13. isi bagian dibawah ini.. .... . Faktor Organisasi dan Manajemen c. . . . .. Faktor Petugas / Staf f....Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian. . .. .. .....TIPE INSIDEN Insiden Ti pel nsi den S ubti pe Insi den : .Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari . ... Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya..Unitkerja penyebab 11.... . ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. FaktorTirn e... Faktor Tugas g.... ... Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor Lingkungan kerja d. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -:I : :. ... V. .. Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt Rt:rnrt) 37 I .. . . ...... .. IV... . . Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera (sebutkan) l2..

Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3. k ec ual i bi l a berpendapat l ai n. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) 38 Komite Keselamatan PasienRumahSakit (KKP-RS) .""'!':" l':":" :"::':: :"'::"' 2. ":''::"':"':' :'"''. * S aran : pi l i h satu j aw aban. Faktor Komunikasi 1.h. Rekon'rendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB.

/ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ I /3"r"n \-s:s"-_/ c Atasan Langsung -D -) 1"p""*l l-Keiadian I I l(zri4lamlI V1 I I f *'l l-At K"*'y \.

RobbyTandiari SpRad DR.SH. SpOG Dr. WasistaBudiwaluyo.Sutoto.Kes Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr. Muki Reksoprodjo.SKM.MM Dr. MM : Dr. Arjaty W.SpOG. GraceFrelita. Andry. ]ohan T. Faclm Dr. Nico A. MayHizrani.Nefro. Boedihartono. Herkutanto. HM.MSc : Dr.DR.K. Luwiharsih.Dr. AIex Papilaya.WilaChandrawilaS.SpF.SH Dr.MHA Prof. NatsirNugroho. MM 40 Komite Keselamatan PasienRunah Sakit (KKP-RS) .DTPH DR. MARS (ID Dr.RokiahKusumapradja. Lumenta.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien Dr.Kes Dr. MHA : DR.Dr. Mgs. MSc Dr. Daud. Saleh.M.MARS Dr.M. MFIA Dr.

Dr. Prof . SpF. MSc 20. Suseno. SamsiJacobalis. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. MHum 14.H. Aditama.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Dr. Ali Taher Parasong. Mus Aida.M. Prof. G. Dr. Hanna Permana Subanegara. SpP(K). MPHM 23. BudiSampurna. M. MM 21. Pandu Setiawarq SpK] 5. DR. SpBD 7. Farid Husain. Johanna Kawonal. MPH Anggota: 1.Dr. Drg. Robertlmam Sutedja 13. Dr.Med. Prof . Marius Widjajarta. SpM Dr. SpA.M. Dr. MARS 11. Saidi 24. UntungS. Dr. Hermansyur Kartowisastro. Dr. Daud.SH 18.Dr.Kes 77. SpF.A.Edi Sumarwanto. Arjaty W. Tjandra Y. SH. Dr. SE 10. Rumondang Panjaitan SKp.Y ah ya. Dr. M ARS 2. MM 9.A di bA . Dr. Dr. Dr. SanoesiTambunan. MARS Dr. Iwan Dwiprahasto. SpB(K) 4. SpPD.Ingerani Sujana Prawira. Dr. MARS "12.KR B.SMIP. MKes PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan IncidentReport) Pasien(lKP)l (Patint Safety 41 . MARS 15. Koesno Martoatnnodjo. H.Sc. TriHesty Widyastoeti.Rahra Rosita. CV:RN 19. D r. SriHandono. H. SpM 16. Dr. SKM 22. GunturBambangHamurwono. BuddyFIW Utoyo. Dr.SpB 3. Dr. Laurensia Lawintono. Budi Sampurna. Samhari Baswedan. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. Dr. PhD 6.

42 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .