dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATAN PASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 - 2008 Jakarta

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Amerika Serikatpada lnstituteofMedicine, tahun 2000, bahwa"TO yang menyatakan HealthSystem" ERRIS HUMAN, Buildinga Safer . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan GerakanKeselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARS men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RS BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden Kbselamatan Pasien"yang berisipanduanpelaporan insiden baik secara internal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RumahSakit.

2007 |akarta, September TimPenyusun BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya disusunlangkah-langkah agar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnya sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya. SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety. Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagai bahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporan insidenini, yang dapatdipergunakan sebagai acuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan program PatientSafety baik nasional, regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan Patient Sofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA

Dr.Adib KetuaUmum

iv

korstruksi solusinya.KKP-RS PelaporanInsiden Keselanratan menerbitkan Pec-lonran Pasienagar dapat membantu rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara. September KomiteKeselamatan RumahSakit Pasien Dr..d. pernyataan dalam Editorial B. Nico A. implementasi "bestpractice" dst.a.ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappear 2007. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan. dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. 2007 fakarta. Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006).322:1.Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya. K.Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr. Lumenta. lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling Pelaporan insiden dan proses-proses tepat terhadap keberadaanKTD / KNC. sehingga cli waktu y. MM Ketua v .236-40) from medicalpractice. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap..Nefro. ".. penemuan berbagai penyebab.

Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi . Data Pasien 3. Pengurus KKP-RS 29 30 JJ 39 . .. Penutup VI 1 2 2 5 t) BAB II BAB III BAB IV 13 IJ 11 la 14 77 23 BAB V Lampi ran: 1. . Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4. . Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2. .. Tipe Insiden 5.Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . Rincian Kejaclian 4. .. 2. ... . Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5.....10 vl . Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS . . Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3.... . Tim Penyusun Edisi 2008 ......DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Ketua PERSI ut Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1. Analisis Matriks Crading Risiko Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. Definisi Pelaporan Insiden 1... Data Rumah Sakit 2. .

program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit. De. sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS. Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV). Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana). KARS dan Departemen Kesehatan. Safe BIooLl Trarrcfusiotr dsb. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah menekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L.tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII).Stanciarkeselamatan pailen. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | . Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik. setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI.bekerjasama dengan Becton Dickinson. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur".KKpRs.BAB I PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien. melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit. akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe. Di Indonesia." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.. juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien. Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.Ittfonuctl Conscnt.

b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. Agent Adalah substansi. TuiuanKhusus: 1) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . terkait dengan pelayanan kesehatan. meningkatkan risiko pada pasien. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. Per ubahan at au Tindakan.1. obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. Komite Keselamatan PasienRumah Saltt (KKP-RS) yung dapat . 3. kematian dll). cacad. 2. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. . cedera fisik / sosial / psikologis. 2) 2. Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) Hazardlbahaya A dal ah suat u " Keadaan. b. KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. DEFINISI L. Agent atau personal" b. a.

malaise. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis. clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi J. ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien. Cedera. agitasi. dan Kematian". Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. depresi. Cacad. keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission). Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. muntah. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi. a. d. sosial dan psikologis.danketakutan Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik.mual. b. Hal i ni termasuk: asesm en r isiko. 7. c. Penderitaan. 8. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.4. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 . kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. pelapor an dan analisis insiden. 6..

ticlak timbul reaksi obat). rekomendasi dan solusinya. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : 11. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. 10. bukan hasil spekulasi. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). tindakan. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. Faktor Kontributor Adalah keadaan. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. 72. tidak adanya prosedur. 4 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . lemahnya supervisi. Contoh: a. telah dilakukan analisa penyebab. kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. c. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. 9.

rlahkan..l .. ). r .nai sistenr pelir. i : r : i ..r p o r a n . t i .r . tltittfe : i r {'i :i i :11... rJ i r< l i rt -. r r_ d i . i . J a i a I i a g r i : .sakit meliptrti kebijakan.. a i u r p e .a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 . for m ulir pelapor an dan pr osedu.iatihan mengc.r j i i j l }\.. o_ r . : r-. . r..r" . .i tl ctr t r e|tttt i . .. . i .. t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l . t d . r m t ml . an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan.i tt.:l .111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d . : . i ri r. Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien. potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi.. 'r:. rt t ^ n ri .: tl tt<. qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.. . Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.r iri.at.pekerjaanperau. t .1 rl :. alur pel aporan.]ii \.rpuyu p". Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian .r-...... KarVarr'an tl jl..]' r:rrr tl . ri .f r i a p o r a n i n si d e n . r I r I Laporan diper-sepsikan sebagai. r.ii.:'...i . .un dan sistenl analisis..'i i as ai ar r . I ri . Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli.:it.111 s1'1-. ...i-r1.rcrikan pt. L. i ..".'i .l f. pelupo. Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah. terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi."h.l a p o r a r r .. ...BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko.u . . Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor ."guhu.

: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. jangarr menunda laporan. (Paling lambat 2x24 jam ). Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. 1. 5.formulir laporan insiden.S5P4. yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4. wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.SMF). baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas. 6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana.S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit. Setelah ditindaklanjuti. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. Ketua Komite Medis / 2. Dalam kerangka tsb. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru Gradehijau Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. waktu maksimal 1 minggu.S5P5. 3- *. waktu maksimal45 hari : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. S3P5. kapan harus melaporkan. Setelah selesai mengisi laporan. SZP4). waktu maksimal45 hari.S7V3. waktu maksimal2minggu : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut. laporan hasil investigasi 6 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit.S6P2. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7. KetuaK.

n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik dr satuan kerjanya masing72. ALUR PELAPCo. )ra14240. Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 .28. Kelapa Gadrng-jakar.NITE i v.is:. dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an i' Ig..ading . : " . : lakt lkar r Analisisakar masalah / RootCause Anal'.1 U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r .ata' b.RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. Itekomendasi untuk "Perbaika r. r' r\-7 A iro.. 10. Laporandikir m keKKP. . I r m K|'r '.atirart masing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS. I I l . rekomendasi dan rr'.i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr. 77. .'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali. Hasil RCA.*. (RCA) clengan melakukan ii!'r'. it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU. : r lll' .iernall I(ESELAMATAN Laproranha-.r.c'. Telp (021) 15845303/304. 9.r.s litCAi S etel ah melakukan RCA. .:. 2..rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. i . Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke. 'o 'r PASIEN RUM 1.7.. 'l: jr r r i hl'. (Alur : Lihat Lampiran 4) 2. ! i15 ..| .. . kepada unit kerja terkait.

"{i . Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).:. Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak .P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 .:="': .. a. tidak berhubungandengan penyakit..r -'i3s Fri*.. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2).' : i:' -j I '.. it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK. Caca4 lumpuh d{ 4 '.tffi ffi J ll.BAB III ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. *f"t'. Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel).*& Moderat r r r Cederasedangmis.i-'" :: $-S5.!. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas /'berat mis. b.

Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) . SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. berdasark.rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak. kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) 10 . Hijau. Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko.'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. Kuning dan Merah. Tetapkan wuna bandsnqa. a. BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal. b. 3. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.

l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .

(Formulir : Lampiran 2) b. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengakses da. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 . rincian kejadian. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1.Laporan berisi: data pasien. PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential.BABIV PETUNJUK PENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATAN (lKp) PASIEN (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden. akibat insiden. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www.or. pelapor dan penilaian grading.(Formulir: Lampiran 3).inapat-saf ety. I.

Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. No MR dan No Ruangan.Rincian Kejadian 7. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien Tanggal masuk RS dan jam III. RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. 3. RSIA. atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. 6. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Kronologis insiden PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan 14 . Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama. ) Insiden Pasien jatuh . hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. salah pemberian obat. Bila Khususpilih lagi : mis. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS 4. salah dosis obat. 5. salah bagian yang dioperasl dll. 3. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. Tanggal da nwakt uinsiden : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) : (jelas) insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift. salah identifikasi pasien .Umum atau Khusus.RS khusus Ortopedi. Jenis Kelamin Penanggung biaya. RSkhususTHT.

'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8. diperiksalaboratorium. Tempat/Lokasi Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Iebih dari satu. Appendicitis. 9. dilaporkan internal keTim K3 RS. diberikan resep. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: ternyata hasilnyasalah a. Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b. asumsipelapor. Pasien DHF ke UGD.maka Penanggung 10.Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient Safe$lnadent Rcport) 1F . tertinggalkasa. Pasienanak berobat ke poliklinik.Saatappendectomi dengansuspect jawab kasusadalah: Beclah. Jenisinsiden Pasien(IKP) : KTD / KNC Pilih salahsatu InsidenKeselamatan Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadian terjadi pada: 5. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist.insiden. dikonsul ke Bedah terjadiinsiden.pilih salahsatu yang Bila kasus penyakit / spesialisasi menyebabkaninsiden. interpretasi. Mis.

seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. Dokter. o Tidak ada cedera. 13. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . perawat. sensorik atau psikologis tidak permanen mis. asisten apoteker. cacad.setelahpasien pulang. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. sensorik atau psikologis secarapermanen mis. Iumpuh. tidak ada luka. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. iuka lecet. 12. radiografer. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. Bidan. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi.

b. Pembagian Lrgas xi. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. i. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. Proses/ Prosedur Kiinis a. ii.yanan i. tV. iv. Serah terima ii. Tidak tersedia iv. Tidak lengkap / Inadekuat iii.TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden. Consent x. Tidak tersedia iv. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Salah bagran tubuh / sisi/ PedomanPelaporan Insiden Keselamatan Incident Report) Pasien(l. Ielaskan. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. Salah proses / pel. Mas al ah 2. Salah pasien v. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi care General / Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. 1. Identifikasi Pasien ix. Salah pasien v. Daftar tunggu / Antrian iv. K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. iii. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Perjaniian iii. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.14. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. v.rtr)l (Patient Safety 17 . vii. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik a. vi. Admisi v i . Ruiukan / Konsultasi v. Respons tarhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Proses i. Proses SUBTIPE INSIDEN i.

Daftar Medikasi ii. Abses iv. Dokumen hllang / tidak iersedia il. Pemberian vi. Pneumonia v. Pengantaran v. Tipe . J. Check Iist iv. Daftar Cairan infus i. Kanul IV vi. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Form / sertifikat v.Jaringan lunak i. Pemaketan iv. Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Tipe organisme b. Persiapan/ Dispensing iii. Suply / pesan vii. P rotoz oa vi. Penyimpanan viii.Laporan / Hasil / Images i. Terlambat mengakses dokumen iii. P aras i t v . Drain/ tube urin viii. Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) a. Bekteri ii. ii. Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus i. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg. Mas al ah Salah pasien u. c. J arnur i v .N o. Virus ri i . Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii. Peresepan ii. TIP E IN S ID EN D okuncntasi a. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii. Iv l as al ah 4.ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i.r Bagian infesi Medikasi / Cairan Infus a. Dokumen yang Terk ai t SUBTIPE INSIDEN Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. Bagian yang dioperasr iii.Organisme tidak teridentifikasi i . Medikasi / Cairan infus yang terkait b. Ricketisia vii.Monitoring t. Protesis infeksi vii. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. B l oods tream ii. b. Salah dokumen / Salah orang iv.

Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. Saiah lumiah / kuantitas vii./ Produk ii. Saiah Darah / Produk darah Llr.N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii. Penyimpanan vii. Salah label dispensing / Instruksi vi. Salah penyimpanan x. Transfusi darai Produk clarah a. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. Nutrisi a. vi. P engani aran v. li. Salah rute pemberialt vi. Supiy / Pesan c. darah terkait iii.Prescntasi / Pemaketan ix. ProsesTransfusi i. Salah penyimpanarr viii. Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v . b. D i et umunl D i et k l rus us Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan b. Pemberian vi. vii. Nutrisi yang terkait i. iii. darah . ii. t+odukdarah terkait ii. Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. Masalah i. Kontraindikasi ix. Efek samping (Aduerse effect) 7. Proses nutrisi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . iii. Salah pasien ii. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6. Darah kadaluarsa x. Obat k adal uars a x:-j. v. iv. Kontraindikasi vri. iv. Trarufusi clarah / i. Salah fonnulasi / presentasi v.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. viii. Onrnited rnedicineor dose x i . i. Monitoring viii.

Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property a. Aggression . Oksigen / Gas a./ Assault 20 PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . oksigen / Gas ii. viii. v. Masalah i. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Masalah b. Satah rate / flow / konsentrasi iv. c. iii. v. Mas al ah SUBTIPEINSIDEN i. iv. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. vi. vi. Berkeliaran. Bunuh diri. Salah Salah Salah Salah Salah Salah pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan 8. Agresi verbal ii. Gagal pemberian viii. Diskriminasitif / Berprasangka vii. Salah gas iii. a. iiiii.sengaja mencederai diri. Kontaminasi Daftar Alat medis / Equiprnent property i. iii. iv. Perilaku pasien i. Salah mode peng. ii.N o. Prexntntior ./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10. iv. v. vij. Salah pasien ii. Menggangu (Harrassment) vi. iv. Kontraindikasi vi. i. vi. Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait kode / Index pin Label Cilinder / waurna Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan b. rii. Kekerasan seksual b. Pmespenggunaan i. Melarikan diri. TIP E IN S ID EN c. ii. Kekerasan fisik iii.:ntaran v. Salah penyimpanan vii. Alat kesehatan 7' 9.

iv. Benturan tumpul b. Kursi iv. ii. Keterlibatan s aat j atuh i. g. i. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar Cakaran. Peralatan terapi vii. Ti pe J atuh l. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif h. Strecher v. i. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. Pembatasan oksigen . Kecelakaan a. ii.kekurangan tempat iv. iii. Slip iii. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 . Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan i. Confinement to Oxygen-Deficient Place l. bencana alam i. e. Paparan karena dampak cuaca. Ancaman mekanik pernafasan ii.N o. d. ii. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. Ancaman nyawa 11 j atul r a. iii. Kolaps Hilang keseimbangan b. K ek eras an terhadap may at v.Dibawa/dibantu oleh orans lain i. Tempat tidur iii. iii. Velbed ii. Tersandung ii. ii. iv.Sayatan Tusukan Gigitan. sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin 72. Serangan tajam/ tus uk an c. Toilet vi. Kejadian mekanil lain Peristiwa mekanik lain Mekanisme P anas Ancaman pada pernafasan t. Tangga viii. iv.

Resource / Manajemen organisasi a./ k eadek uatan s tal Organisasi/ Protocols/ Kebijakan/ Guideline SOP Tim C . e. TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ Benria lair .N o. D aftar s truk tur Daftar Bangunan 13 i i i . Laboratorium Patoiogi a.ang terpasang tetap a. SUBTIPE INSIDEN K eterl i batan S truk tur/ bangunan i.. ii. Sorting d. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . Verihkasi / Validasi g. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian 22 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . i. Transport c. Data entry e. Beban kerja manajemen berlebihan yang b. Mas al ah 14. Pengambilan/ Pick up b. Prosesing f. Sumber Daya Manusia Ketersediaan. d. D aftar Furni turc i. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. f. Inadek uat Danaged/Faulty/Worn b .

KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V. Peraturan Nasional d. FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b. 1. Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) 2.. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien Akarmasalah(rootcause).Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset. Peraturan & Kebijakan Depkes c. FAKTOR KONTRIBUTOR. Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 .

Penilaian Ergonomik c. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN Komponen Organisasi & Manajemen SubKomponen a. c. h. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement Kebijakan. Manajemen Pemeliharaan b. Pengawasan Lingkungan Fisik 24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) . Jenjang PengambilanKeputusan a. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. b.2. Ketersediaan b. Struktur Organisasi b. i. e. j. Dukunganmanajemenoleh selurul staf a. Pengawasan c. f. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing SDM Diklat 3. k. Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan Sistim Administrasi a. Attitude kerja b. Housekeeping b. d. g. Fungsionalitas Lingkungan a.

Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a .c. Desain. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM Komponen SubKomponen a. KepemimpinanEfekti{ b. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen a . Manajemen Pemeliharaan d. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Fungsionalitas e. Verifikasi Pengetahuan Keterampilan Kompetensi Fisik dan Mental Stressor a. Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. CepatTanggap a. |ob Desc]elas Supervisi& Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung |awab Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelah insiden 5. Motivasi b. Verifikasi Kualifikasi & b. Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat b. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 . Ketidaktersediaan c. Kesamaan tugas antar profesi b.

FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen Kondisi Personal SubKomponen Penyakit yang kompleks. multikomplikasi a. berat. TestTidak Dilakukan interpretasi b. c. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . Riwayat Medis b. Kalibrasi Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP Faktor Penunjang dalam validasi alat medis DesainTugas 7. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen Ketersediaan SOP a. b. d. Ketersediaan. reliabilitas b. Riwayat Kepribadian c. c.6. d. Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Riwayat Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. penggunaan. SubKomponen Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. b. Ketidaksesuaiananta-ra hasil test a.

Akar penyebab masali. R ekonrendasi / Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 . Komunikasi antar staf iunior dan senior b. Komunikasi antirr Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Hasil investigasi ditemukan : 1.rh(urrdcrlrying ) roctt causc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a.8. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi Komunikasi Tertulis Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi.

Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari. 28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) . Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya.BAB V PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden.

Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. K. MPH Dr. Lumenta. Nico A. SpF. MARS Prof Dr. AdibAYahyaMARS Dr. Budi Sampurna. MM PENYUSUN: Dr.Nefro.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . Arjaty W. SriHandono. Daud.SH Dr. Tri Hesty Widyastoeti.

. . . . .. tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun .. DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. . ..... Insiclen : 3.. .. ..... RAHASIA.. RINCIAN K EIADIAN 7. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2..... . .... TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY.. .. . KronologisInsiden 4. . ..... .. DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* .30 tahun fl > 30 tahun . . .. Ruangan:... .. . Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) ... .Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit ...65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* fenis kelamin : Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS Tanggal Masuk RS II...

. Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) .. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11...Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat (sebutkan) Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 . 7.(sebutkan) 9. Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8... Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6.5. lapor ke K3 RS.

.......fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12... D Dokter 0 Perawat D Petugas lairurya...... Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Paraf Penerima Laporan Paraf Igl Lapor TelTerima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB.......Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : ... " = pilih satu jawaban....Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya. 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) ........ dan hasilnya : 13. Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian. 14..... isi bagian dibawah ini...

at : httpt/www.L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit.P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 . i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.inapat-safety. silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini. or. yang dapat diakses lew.

. tidak mencantumkan nama.. bila ada kerancuan persepsi.. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). DATA RUMAH SAKIT: (lewat ..id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS) ... Laporan bersifat anonim. analisa penyebab dan rekomendasi.. I. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.. KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien..or.. isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*. http:/ / www. KODE RS : . Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa... hanya diperlukan rincian kejadian... Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) .....inapat-safety .*...

.. II......... Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : ..... Jam I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 ............ Propinsi(lokasi TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: . RS Madya setaradengan RSKelas C dst... Insiden :................30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : ... 3........... 2............... Kronologis Insiden .D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D.............65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam ....RINCIAN KEIADIAN 1.. Kapasitastempattidur: tempattidur RS): ...... >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun ..... DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun ....-. III.......

... Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) .(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien....Insiden terjadi pada*: I Pasien ..... 7.. tl l...(sebutkan) (sebutkan) ... 9. Tempat Insiden Lokasi kejadian....(sebutkan) 10..... Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur 8...JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent) D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse / KejadianSentinel (Sentinel Eoent) 5........lapor Mis : karyawan/ / / RS.ainlain 6........ Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* lainnya ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung (sebutkan) .. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain ..... (Tempat pasien berada) .........

.. FaktorTirn e... ... . .... Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt Rt:rnrt) 37 I .. .. .Unitkerja penyebab 11. ... isi bagian dibawah ini. Faktor Eksternal / di luar RS b.. . .... ... . ...Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari . Faktor Tugas g..TIPE INSIDEN Insiden Ti pel nsi den S ubti pe Insi den : . Faktor Petugas / Staf f.. Faktor Lingkungan kerja d. IV.. Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera (sebutkan) l2.. . .. ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. .. .. Faktor Organisasi dan Manajemen c. .. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -:I : :.. .. .....Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian... fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14. dan hasilnya : 13.. . Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya. .. V.. .

Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) 38 Komite Keselamatan PasienRumahSakit (KKP-RS) . * S aran : pi l i h satu j aw aban. ":''::"':"':' :'"''. Rekon'rendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB.""'!':" l':":" :"::':: :"'::"' 2. k ec ual i bi l a berpendapat l ai n.h. Faktor Komunikasi 1.

Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ I /3"r"n \-s:s"-_/ c Atasan Langsung -D -) 1"p""*l l-Keiadian I I l(zri4lamlI V1 I I f *'l l-At K"*'y \./ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .

WasistaBudiwaluyo.Kes Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr. Arjaty W. Faclm Dr.DR.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien Dr. Muki Reksoprodjo.SpF.MHA Prof.K. MM : Dr. AIex Papilaya. ]ohan T. Daud.Dr.MARS Dr.SKM.SH Dr.MM Dr. Boedihartono. MM 40 Komite Keselamatan PasienRunah Sakit (KKP-RS) . SpOG Dr. GraceFrelita. RobbyTandiari SpRad DR. HM.WilaChandrawilaS.M.Kes Dr.Dr.M.DTPH DR.SH. Saleh. MayHizrani. MSc Dr. Andry.SpOG. Lumenta. NatsirNugroho. Luwiharsih. MARS (ID Dr. Nico A. MHA : DR.Sutoto. MFIA Dr.RokiahKusumapradja. Herkutanto.MSc : Dr. Mgs.Nefro.

DR. MPHM 23.SMIP.Y ah ya. PhD 6. MPH Anggota: 1. Dr. MARS 11. Dr. Dr. Koesno Martoatnnodjo.M. TriHesty Widyastoeti. MARS 15. Suseno.KR B. D r.Dr. SanoesiTambunan. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. Rumondang Panjaitan SKp. Prof. Ali Taher Parasong. BuddyFIW Utoyo. Dr. SpF.A di bA .H.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Dr. MARS "12. Tjandra Y. Farid Husain. SE 10. SriHandono. SpB(K) 4. Dr. M. Dr. Daud.Kes 77.Sc. SpM 16. BudiSampurna. Arjaty W. Drg.A. GunturBambangHamurwono. MHum 14.SH 18. SpP(K). SH. G. Pandu Setiawarq SpK] 5. MSc 20. Dr. MKes PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan IncidentReport) Pasien(lKP)l (Patint Safety 41 . SpA. Budi Sampurna. Hanna Permana Subanegara. MM 21. Samhari Baswedan.Med. Dr. SamsiJacobalis. MM 9. Aditama. H. Dr.SpB 3. MARS Dr. Saidi 24. Prof . Prof . Dr.Edi Sumarwanto. Dr.M. Dr. SKM 22. SpBD 7. Dr. CV:RN 19.Rahra Rosita. Laurensia Lawintono. H. Dr. M ARS 2. Johanna Kawonal.Ingerani Sujana Prawira. SpPD. Dr. Hermansyur Kartowisastro.Dr. Mus Aida. Marius Widjajarta. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. Iwan Dwiprahasto. Robertlmam Sutedja 13. SpM Dr. SpF. Dr. UntungS.

42 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .