dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATAN PASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 - 2008 Jakarta

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Amerika Serikatpada lnstituteofMedicine, tahun 2000, bahwa"TO yang menyatakan HealthSystem" ERRIS HUMAN, Buildinga Safer . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan GerakanKeselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARS men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RS BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden Kbselamatan Pasien"yang berisipanduanpelaporan insiden baik secara internal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RumahSakit.

2007 |akarta, September TimPenyusun BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya disusunlangkah-langkah agar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnya sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya. SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety. Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagai bahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporan insidenini, yang dapatdipergunakan sebagai acuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan program PatientSafety baik nasional, regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan Patient Sofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA

Dr.Adib KetuaUmum

iv

pernyataan dalam Editorial B.d.KKP-RS PelaporanInsiden Keselanratan menerbitkan Pec-lonran Pasienagar dapat membantu rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara. lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling Pelaporan insiden dan proses-proses tepat terhadap keberadaanKTD / KNC.Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya.a. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap. Nico A. 2007 fakarta.322:1. implementasi "bestpractice" dst. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan. ". korstruksi solusinya. MM Ketua v .ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappear 2007. Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006). penemuan berbagai penyebab.236-40) from medicalpractice.Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr... Lumenta.. September KomiteKeselamatan RumahSakit Pasien Dr. dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman.Nefro. K. sehingga cli waktu y.

. . Pengurus KKP-RS 29 30 JJ 39 .. 2.... Tim Penyusun Edisi 2008 .Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2... Penutup VI 1 2 2 5 t) BAB II BAB III BAB IV 13 IJ 11 la 14 77 23 BAB V Lampi ran: 1. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2.DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Ketua PERSI ut Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1. . Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3. . Data Pasien 3.. Rincian Kejaclian 4. . .... Definisi Pelaporan Insiden 1.. Data Rumah Sakit 2.. .. .10 vl ... . Analisis Matriks Crading Risiko Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1.. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS .. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi . ... Tipe Insiden 5. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4.

bekerjasama dengan Becton Dickinson. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik.. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur". De. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah menekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. Safe BIooLl Trarrcfusiotr dsb. melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | . Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana). juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien. akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG. setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien.KKpRs. sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe. Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Di Indonesia.BAB I PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson. Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L.tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld.Ittfonuctl Conscnt. Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV).program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja. KARS dan Departemen Kesehatan. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII).Stanciarkeselamatan pailen." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.

terkait dengan pelayanan kesehatan.1. a. Agent atau personal" b. kematian dll). Per ubahan at au Tindakan. meningkatkan risiko pada pasien. Agent Adalah substansi. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. cedera fisik / sosial / psikologis. TuiuanKhusus: 1) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. 2) 2. DEFINISI L. Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. b. cacad. obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. . Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) Hazardlbahaya A dal ah suat u " Keadaan. 3. 2. KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. Komite Keselamatan PasienRumah Saltt (KKP-RS) yung dapat .

keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini. Cedera. dan Kematian". 6. b. c. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission). Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.4. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. sosial dan psikologis. ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien. kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. agitasi. 7. malaise. Cacad.. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. d. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi J.mual. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri. Hal i ni termasuk: asesm en r isiko.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. 8. pelapor an dan analisis insiden. a.danketakutan Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh. Penderitaan. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 . depresi. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis. muntah.

Contoh: a. tidak adanya prosedur. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : 11. bukan hasil spekulasi. karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. 4 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. tindakan. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. c. telah dilakukan analisa penyebab. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. 9. rekomendasi dan solusinya. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. 72. 10. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung. Faktor Kontributor Adalah keadaan.ticlak timbul reaksi obat). lemahnya supervisi. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis.

.. i ri r. terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi.. t d . r . J a i a I i a g r i : . .a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 . L.. KarVarr'an tl jl..:l .]' r:rrr tl . Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian .1 rl :.. Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli. pelupo..111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d .: tl tt<.:'. i .i tl ctr t r e|tttt i . : . . I ri .. rJ i r< l i rt -. t .r p o r a n . a i u r p e . Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor .. t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .."... r. Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien. . .nai sistenr pelir.iatihan mengc.BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko..111 s1'1-..ii..r" .l . 'r:. i .r j i i j l }\.r . i : r : i .. . r. ). o_ r .sakit meliptrti kebijakan.f r i a p o r a n i n si d e n ..rlahkan.rpuyu p". Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. .."h.i .un dan sistenl analisis. alur pel aporan.. r I r I Laporan diper-sepsikan sebagai. Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah. for m ulir pelapor an dan pr osedu. t i .i-r1. ..r-. ri .i tt.rcrikan pt.'i i as ai ar r . potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi.. qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.pekerjaanperau... r m t ml ."guhu. ..at.:it.'i .. r r_ d i . i .u .. tltittfe : i r {'i :i i :11. : r-. rt t ^ n ri .l f.. an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan.]ii \. .r iri.l a p o r a r r .

jangarr menunda laporan.SMF). (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut.formulir laporan insiden. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru Gradehijau Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7. waktu maksimal 1 minggu. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. S3P5. kapan harus melaporkan. Dalam kerangka tsb. Setelah selesai mengisi laporan. KetuaK.S6P2. yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4. Ketua Komite Medis / 2.S5P5.S7V3.S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. laporan hasil investigasi 6 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. (Paling lambat 2x24 jam ). Setelah ditindaklanjuti. 6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana. segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas. waktu maksimal45 hari. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. 1. SZP4). 5. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit.S5P4. 3- *. waktu maksimal45 hari : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. waktu maksimal2minggu : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS.

28.ata' b. : lakt lkar r Analisisakar masalah / RootCause Anal'.rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. .r. I r m K|'r '.:. I I l .i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr. Itekomendasi untuk "Perbaika r.iernall I(ESELAMATAN Laproranha-.. (Alur : Lihat Lampiran 4) 2.is:. kepada unit kerja terkait.*. . 2. Telp (021) 15845303/304. 'l: jr r r i hl'.7.1 U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik dr satuan kerjanya masing72. )ra14240. Kelapa Gadrng-jakar... dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an i' Ig.NITE i v. (RCA) clengan melakukan ii!'r'. it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.r. Hasil RCA.. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke. 9.s litCAi S etel ah melakukan RCA. . .c'. i . Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 .RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. r' r\-7 A iro.atirart masing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS. rekomendasi dan rr'. : r lll' .| . 'o 'r PASIEN RUM 1. Laporandikir m keKKP. 10.. 77. ! i15 .ading .'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.. : " . ALUR PELAPCo.

*f"t'.!.:. tidak berhubungandengan penyakit. it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.' : i:' -j I '. Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel).i-'" :: $-S5.."{i .*& Moderat r r r Cederasedangmis.. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2). Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak .:="': . Caca4 lumpuh d{ 4 '..BAB III ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas /'berat mis. a.P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 . Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).tffi ffi J ll. b.r -'i3s Fri*.

kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) 10 . b. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. 3. Tetapkan wuna bandsnqa. Kuning dan Merah.'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak. dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. berdasark. a. Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . Hijau. BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) .

l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.

pelapor dan penilaian grading.(Formulir: Lampiran 3). akibat insiden.inapat-saf ety. I. rincian kejadian.Laporan berisi: data pasien. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.or.SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengakses da.BABIV PETUNJUK PENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATAN (lKp) PASIEN (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 . DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1. (Formulir : Lampiran 2) b. PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential.

IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama. salah bagian yang dioperasl dll. 6. atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS 4. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien Tanggal masuk RS dan jam III. Jenis Kelamin Penanggung biaya. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. salah pemberian obat. Kronologis insiden PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan 14 .Umum atau Khusus. 5. No MR dan No Ruangan. Bila Khususpilih lagi : mis. 3. salah identifikasi pasien . 3. ) Insiden Pasien jatuh .Rincian Kejadian 7. RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. RSkhususTHT. salah dosis obat.RS khusus Ortopedi. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. Tanggal da nwakt uinsiden : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) : (jelas) insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift. RSIA.

Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient Safe$lnadent Rcport) 1F . Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: ternyata hasilnyasalah a.pilih salahsatu yang Bila kasus penyakit / spesialisasi menyebabkaninsiden. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi. Pasienanak berobat ke poliklinik. Tempat/Lokasi Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Iebih dari satu. dilaporkan internal keTim K3 RS. Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b.Saatappendectomi dengansuspect jawab kasusadalah: Beclah. interpretasi. asumsipelapor. tertinggalkasa. diperiksalaboratorium. Jenisinsiden Pasien(IKP) : KTD / KNC Pilih salahsatu InsidenKeselamatan Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadian terjadi pada: 5. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray.maka Penanggung 10. Appendicitis.insiden. dikonsul ke Bedah terjadiinsiden. diberikan resep. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist. Mis.'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8. 9. Pasien DHF ke UGD.

Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. Dokter. seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. iuka lecet. sensorik atau psikologis secarapermanen mis.setelahpasien pulang. 12. asisten apoteker. o Tidak ada cedera. radiografer. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . 13. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis. perawat. cacad. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. Bidan. tidak ada luka. o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. sensorik atau psikologis tidak permanen mis. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. Iumpuh.

Tidak lengkap / Inadekuat iii.TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden. Tidak tersedia iv. b. Salah pasien v. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Serah terima ii. i. vii. Proses i. vi. Consent x. tV. Salah pasien v. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. Perjaniian iii. Salah proses / pel. Respons tarhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi care General / Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. iv. Proses/ Prosedur Kiinis a. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Salah bagran tubuh / sisi/ PedomanPelaporan Insiden Keselamatan Incident Report) Pasien(l. Mas al ah 2. Admisi v i . Proses SUBTIPE INSIDEN i. Ruiukan / Konsultasi v. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.14. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. v. Ielaskan. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik a. Identifikasi Pasien ix. Pembagian Lrgas xi. Daftar tunggu / Antrian iv. iii.yanan i.rtr)l (Patient Safety 17 . Tidak tersedia iv. ii. 1.

Iv l as al ah 4. Abses iv. Ricketisia vii.Organisme tidak teridentifikasi i . Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Drain/ tube urin viii. b. Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) a.r Bagian infesi Medikasi / Cairan Infus a. Mas al ah Salah pasien u. Dokumen yang Terk ai t SUBTIPE INSIDEN Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii. Peresepan ii. Suply / pesan vii. Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus i.Monitoring t. P rotoz oa vi. Medikasi / Cairan infus yang terkait b. TIP E IN S ID EN D okuncntasi a.ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i. Pemberian vi. P aras i t v .Laporan / Hasil / Images i. Persiapan/ Dispensing iii. Check Iist iv. Bagian yang dioperasr iii. Tipe . Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii. Penyimpanan viii. Salah dokumen / Salah orang iv. Pemaketan iv. Bekteri ii. Daftar Cairan infus i. Pneumonia v. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg. Form / sertifikat v. Protesis infeksi vii. Dokumen hllang / tidak iersedia il. Daftar Medikasi ii.N o. Tipe organisme b. Terlambat mengakses dokumen iii. Pengantaran v. J arnur i v . J. c. Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Kanul IV vi.Jaringan lunak i. B l oods tream ii. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. ii. Virus ri i .

Transfusi darai Produk clarah a. li. b. vii. Trarufusi clarah / i. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. i.N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii. Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. iii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. viii. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6. Nutrisi a. Onrnited rnedicineor dose x i . Salah fonnulasi / presentasi v. Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v . ProsesTransfusi i. Pemberian vi. Darah kadaluarsa x. Proses nutrisi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . Masalah i. Kontraindikasi vri. Salah penyimpanan x. iii. vi.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. darah terkait iii. Salah penyimpanarr viii. Saiah Darah / Produk darah Llr. D i et umunl D i et k l rus us Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan b. Salah pasien ii. Penyimpanan vii. v. Efek samping (Aduerse effect) 7. Kontraindikasi ix. darah . ii. Monitoring viii. P engani aran v. Supiy / Pesan c.Prescntasi / Pemaketan ix. Saiah lumiah / kuantitas vii. iv. Obat k adal uars a x:-j. Salah label dispensing / Instruksi vi. Salah rute pemberialt vi./ Produk ii. t+odukdarah terkait ii. Nutrisi yang terkait i. iv.

iv. iiiii.N o. Salah mode peng. Alat kesehatan 7' 9./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10. rii. vi. Melarikan diri. Berkeliaran. Menggangu (Harrassment) vi. Diskriminasitif / Berprasangka vii. v. Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait kode / Index pin Label Cilinder / waurna Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan b. ii. Salah gas iii. vi. Prexntntior . Bunuh diri. v.sengaja mencederai diri./ Assault 20 PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Masalah i. Kontraindikasi vi. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. viii. iv. Aggression . iv. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Masalah b. Pmespenggunaan i. oksigen / Gas ii. Kekerasan fisik iii. vij. Salah penyimpanan vii. Salah Salah Salah Salah Salah Salah pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan 8. iv. c. Oksigen / Gas a. Salah pasien ii. v. Mas al ah SUBTIPEINSIDEN i. iii. Satah rate / flow / konsentrasi iv. iii. Kekerasan seksual b. vi. Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property a. Gagal pemberian viii. ii. i.:ntaran v. Perilaku pasien i. Agresi verbal ii. TIP E IN S ID EN c. a. Kontaminasi Daftar Alat medis / Equiprnent property i.

Ancaman mekanik pernafasan ii. Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 . bencana alam i.kekurangan tempat iv. iv. iv. ii. ii.Dibawa/dibantu oleh orans lain i. Velbed ii. Toilet vi. Tangga viii. d. Ti pe J atuh l. Kursi iv.N o. e. Keterlibatan s aat j atuh i. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif h. ii. Slip iii. Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan i. iii.Sayatan Tusukan Gigitan. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar Cakaran. Peralatan terapi vii. iii. Benturan tumpul b. iii. Confinement to Oxygen-Deficient Place l. Kolaps Hilang keseimbangan b. i. Ancaman nyawa 11 j atul r a. ii. Strecher v. sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin 72. Tempat tidur iii. Kejadian mekanil lain Peristiwa mekanik lain Mekanisme P anas Ancaman pada pernafasan t. i. K ek eras an terhadap may at v. Pembatasan oksigen . TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . g. Paparan karena dampak cuaca. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. Serangan tajam/ tus uk an c. Kecelakaan a. iv. Tersandung ii.

TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ Benria lair . Pengambilan/ Pick up b. Laboratorium Patoiogi a. Verihkasi / Validasi g. Data entry e. e. D aftar s truk tur Daftar Bangunan 13 i i i . Transport c. f. Resource / Manajemen organisasi a.. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian 22 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Sumber Daya Manusia Ketersediaan. D aftar Furni turc i.ang terpasang tetap a. Sorting d. d.N o. SUBTIPE INSIDEN K eterl i batan S truk tur/ bangunan i. ii. Inadek uat Danaged/Faulty/Worn b . Beban kerja manajemen berlebihan yang b. Mas al ah 14. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c./ k eadek uatan s tal Organisasi/ Protocols/ Kebijakan/ Guideline SOP Tim C . i. Prosesing f.

Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien Akarmasalah(rootcause). FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b. Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) 2. Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 .Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. 1. Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). FAKTOR KONTRIBUTOR. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1..

d. Pengawasan Lingkungan Fisik 24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) . Fungsionalitas Lingkungan a. Struktur Organisasi b. Attitude kerja b. Penilaian Ergonomik c.2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN Komponen Organisasi & Manajemen SubKomponen a. Pengawasan c. Housekeeping b. c. Manajemen Pemeliharaan b. Dukunganmanajemenoleh selurul staf a. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . Ketersediaan b. g. Jenjang PengambilanKeputusan a. e. b. Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement Kebijakan. j. f. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing SDM Diklat 3. h. i. Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan Sistim Administrasi a. k. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c.

Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. Verifikasi Kualifikasi & b. Ketidaktersediaan c. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen a . Manajemen Pemeliharaan d. |ob Desc]elas Supervisi& Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung |awab Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelah insiden 5. Fungsionalitas e. Motivasi b. CepatTanggap a. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a . Desain. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM Komponen SubKomponen a. Kesamaan tugas antar profesi b.c. Verifikasi Pengetahuan Keterampilan Kompetensi Fisik dan Mental Stressor a. KepemimpinanEfekti{ b. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 . Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat b.

b. berat. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . d. reliabilitas b.6. multikomplikasi a. Ketidaksesuaiananta-ra hasil test a. SubKomponen Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen Kondisi Personal SubKomponen Penyakit yang kompleks. Ketersediaan. Riwayat Kepribadian c. c. d. Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Riwayat Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen Ketersediaan SOP a. TestTidak Dilakukan interpretasi b. c. Kalibrasi Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP Faktor Penunjang dalam validasi alat medis DesainTugas 7. penggunaan. Riwayat Medis b. b.

Hasil investigasi ditemukan : 1. Komunikasi antar staf iunior dan senior b. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. R ekonrendasi / Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 . FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Akar penyebab masali.rh(urrdcrlrying ) roctt causc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antirr Profesi c. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi Komunikasi Tertulis Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi.8.

Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien.BAB V PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari. 28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) .

SpF. Nico A. AdibAYahyaMARS Dr. SriHandono. Arjaty W. MARS Prof Dr. Tri Hesty Widyastoeti. Budi Sampurna. Daud. K.SH Dr.Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. MM PENYUSUN: Dr.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . Lumenta. MPH Dr.Nefro.

..... Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) . . ....... KronologisInsiden 4.. . . RINCIAN K EIADIAN 7... TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY... Insiclen : 3.... .. RAHASIA. . . Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2.65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* fenis kelamin : Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS Tanggal Masuk RS II.. . . tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun .Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit .. ... .. . ... .... . ...30 tahun fl > 30 tahun ... Ruangan:. DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I... .. .. . DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* ..

Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10.5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6.(sebutkan) 9.... Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11. Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien. 7. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) ..Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat (sebutkan) Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 . lapor ke K3 RS.. Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8..

.... Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Paraf Penerima Laporan Paraf Igl Lapor TelTerima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB.. 14... " = pilih satu jawaban. Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian..... dan hasilnya : 13..fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12..Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : . D Dokter 0 Perawat D Petugas lairurya. isi bagian dibawah ini........Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya................ 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) ....

inapat-safety.P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 .at : httpt/www. silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini. yang dapat diakses lew. or.L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit. i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.

..inapat-safety .. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)....id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS) . analisa penyebab dan rekomendasi. Laporan bersifat anonim. DATA RUMAH SAKIT: (lewat . http:/ / www..*...Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*...or. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.. isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) .. bila ada kerancuan persepsi.... KODE RS : . KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.... hanya diperlukan rincian kejadian. tidak mencantumkan nama. I.

....RINCIAN KEIADIAN 1.. DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun . II........ >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun ......... III......30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : ....... 2...... Kapasitastempattidur: tempattidur RS): ....-. 3.. Jam I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 ........ Propinsi(lokasi TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ....... RS Madya setaradengan RSKelas C dst.....D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D................. Kronologis Insiden ........... Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : ................ Insiden :..65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam ....

JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent) D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse / KejadianSentinel (Sentinel Eoent) 5.. Tempat Insiden Lokasi kejadian..(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien.(sebutkan) (sebutkan) .......(sebutkan) 10.......... Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* lainnya ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung (sebutkan) .... 9. Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur 8. tl l.....lapor Mis : karyawan/ / / RS.. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) ... (Tempat pasien berada) ... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain ..............Insiden terjadi pada*: I Pasien ......ainlain 6.. 7....

Faktor Eksternal / di luar RS b.. . ... . .... . ..Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian. .....TIPE INSIDEN Insiden Ti pel nsi den S ubti pe Insi den : . ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a.... Faktor Tugas g. ...Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari .Unitkerja penyebab 11.. FaktorTirn e. dan hasilnya : 13. fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14. . ..... Faktor Lingkungan kerja d.. Faktor Petugas / Staf f. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya. .. V. . . isi bagian dibawah ini. . .. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -:I : :.... ... . . Faktor Organisasi dan Manajemen c. IV. . ..... Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera (sebutkan) l2. Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt Rt:rnrt) 37 I ........ .

k ec ual i bi l a berpendapat l ai n.h. Faktor Komunikasi 1. Rekon'rendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) 38 Komite Keselamatan PasienRumahSakit (KKP-RS) .""'!':" l':":" :"::':: :"'::"' 2. * S aran : pi l i h satu j aw aban. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3. ":''::"':"':' :'"''.

/ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ I /3"r"n \-s:s"-_/ c Atasan Langsung -D -) 1"p""*l l-Keiadian I I l(zri4lamlI V1 I I f *'l l-At K"*'y \.

MARS (ID Dr.MARS Dr. Boedihartono.MM Dr. MSc Dr.M. Faclm Dr. RobbyTandiari SpRad DR. ]ohan T.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien Dr. Mgs.Kes Dr.RokiahKusumapradja. MFIA Dr. HM. MM 40 Komite Keselamatan PasienRunah Sakit (KKP-RS) .MHA Prof.K. MM : Dr. Arjaty W. Muki Reksoprodjo. SpOG Dr. Daud. NatsirNugroho. Luwiharsih.SpF.DTPH DR.DR. WasistaBudiwaluyo. AIex Papilaya. Herkutanto.SH.M.Dr.SH Dr.Dr.SpOG.Kes Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr. Nico A. GraceFrelita.Sutoto. Saleh. Andry. Lumenta.Nefro. MHA : DR.MSc : Dr.SKM.WilaChandrawilaS. MayHizrani.

Med. Dr. M ARS 2. Mus Aida. Dr. MARS 11. MPH Anggota: 1. MARS "12. Hanna Permana Subanegara. MPHM 23. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr.H.Rahra Rosita. Prof. Dr. MARS 15. Dr. Daud. Dr. SpF. Rumondang Panjaitan SKp. SH. SpB(K) 4. Saidi 24. GunturBambangHamurwono. SanoesiTambunan.A di bA . Iwan Dwiprahasto.M. H. SpM Dr. Dr. TriHesty Widyastoeti. Robertlmam Sutedja 13. Koesno Martoatnnodjo. Drg. Dr. SpPD.Y ah ya. MARS Dr. Arjaty W. Johanna Kawonal. Aditama. DR. Tjandra Y.SMIP. Dr. MHum 14. MSc 20.KR B. Prof .M. Dr. D r. Dr. Prof . SE 10. SriHandono.Sc. SamsiJacobalis. Dr. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr.SpB 3. Ali Taher Parasong. Laurensia Lawintono. SpF. SpM 16. Dr.Dr.Edi Sumarwanto. SpBD 7. Dr.SH 18. SpA. Samhari Baswedan. Dr. MM 21. Dr. H. SKM 22. PhD 6. MM 9. Hermansyur Kartowisastro. UntungS.Ingerani Sujana Prawira. Dr. SpP(K). Marius Widjajarta. Budi Sampurna. MKes PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan IncidentReport) Pasien(lKP)l (Patint Safety 41 . BuddyFIW Utoyo. M. BudiSampurna. Pandu Setiawarq SpK] 5. Suseno. Farid Husain.Dr. Dr. CV:RN 19. G.Kes 77.A.

42 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful