dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATAN PASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 - 2008 Jakarta

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Amerika Serikatpada lnstituteofMedicine, tahun 2000, bahwa"TO yang menyatakan HealthSystem" ERRIS HUMAN, Buildinga Safer . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan GerakanKeselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARS men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RS BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden Kbselamatan Pasien"yang berisipanduanpelaporan insiden baik secara internal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RumahSakit.

2007 |akarta, September TimPenyusun BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya disusunlangkah-langkah agar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnya sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya. SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety. Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagai bahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporan insidenini, yang dapatdipergunakan sebagai acuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan program PatientSafety baik nasional, regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan Patient Sofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA

Dr.Adib KetuaUmum

iv

Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap. sehingga cli waktu y. pernyataan dalam Editorial B.d.322:1.Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya.a. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan. penemuan berbagai penyebab. korstruksi solusinya.. K.. 2007 fakarta. dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006). lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling Pelaporan insiden dan proses-proses tepat terhadap keberadaanKTD / KNC. Nico A.Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr. Lumenta..Nefro. ".236-40) from medicalpractice. September KomiteKeselamatan RumahSakit Pasien Dr. implementasi "bestpractice" dst. MM Ketua v .KKP-RS PelaporanInsiden Keselanratan menerbitkan Pec-lonran Pasienagar dapat membantu rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara.ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappear 2007.

.Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . Analisis Matriks Crading Risiko Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1.. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4. Tipe Insiden 5.10 vl . Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi .DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Ketua PERSI ut Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1... Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5... . Data Pasien 3. . Pengurus KKP-RS 29 30 JJ 39 ..... Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2.. 2. .. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3. . Penutup VI 1 2 2 5 t) BAB II BAB III BAB IV 13 IJ 11 la 14 77 23 BAB V Lampi ran: 1... ... . Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2. . .. . . Rincian Kejaclian 4. Data Rumah Sakit 2. Definisi Pelaporan Insiden 1.. Tim Penyusun Edisi 2008 . Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS ..

tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld. akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG. juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien. Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV). Safe BIooLl Trarrcfusiotr dsb.KKpRs. Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L.bekerjasama dengan Becton Dickinson.program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur". sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | . melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah menekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI.BAB I PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson. De. Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.Stanciarkeselamatan pailen. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik.Ittfonuctl Conscnt. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII)..gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit. Di Indonesia. KARS dan Departemen Kesehatan. Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana)." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.

Komite Keselamatan PasienRumah Saltt (KKP-RS) yung dapat . obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. Agent atau personal" b. 3. . kematian dll). 2) 2. DEFINISI L. Agent Adalah substansi. Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) Hazardlbahaya A dal ah suat u " Keadaan.1. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. Per ubahan at au Tindakan. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. TuiuanKhusus: 1) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. meningkatkan risiko pada pasien. cedera fisik / sosial / psikologis. b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. a. Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . cacad. b. KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. 2. Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. terkait dengan pelayanan kesehatan.

Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit. ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.4. Hal i ni termasuk: asesm en r isiko. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 .mual. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. malaise. b. dan Kematian". sosial dan psikologis. kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko.danketakutan Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis. Penderitaan. 8. a. c. depresi. d. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi J. clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. pelapor an dan analisis insiden. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik. 6. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri. Cedera. 7. keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission). agitasi. Cacad. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. muntah. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.

Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. 72. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : 11. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). 10. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). 4 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . 9. tindakan. telah dilakukan analisa penyebab. bukan hasil spekulasi.ticlak timbul reaksi obat). lemahnya supervisi. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. c. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung. Faktor Kontributor Adalah keadaan. tidak adanya prosedur. karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. rekomendasi dan solusinya. Contoh: a.

Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah. r m t ml ....111 s1'1-. KarVarr'an tl jl..pekerjaanperau..nai sistenr pelir. .....un dan sistenl analisis.l a p o r a r r .i tl ctr t r e|tttt i .".. J a i a I i a g r i : .r iri.i .: tl tt<.r .r p o r a n .. rJ i r< l i rt -. : . i .a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 . r. a i u r p e .. i ... for m ulir pelapor an dan pr osedu. qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo."h.. i ri r.'i . Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien. tltittfe : i r {'i :i i :11. terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi. .i-r1. Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian . r I r I Laporan diper-sepsikan sebagai.]' r:rrr tl .f r i a p o r a n i n si d e n . ).at. an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan.. . o_ r .r" ..u . .l .."guhu. rt t ^ n ri . i : r : i .:it. ri . alur pel aporan..BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko.sakit meliptrti kebijakan. . t . potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi.1 rl :.ii. L.rlahkan.. i . .:l . r . 'r:. Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor . : r-.. ..rcrikan pt.'i i as ai ar r .:'..]ii \.. t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .l f. Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. pelupo.111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d . t i .rpuyu p".r-. r. r r_ d i .i tt.. Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli.iatihan mengc. .. I ri . t d ..r j i i j l }\. .

Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit. yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4. waktu maksimal2minggu : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. 6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana. waktu maksimal 1 minggu.S6P2. 5. Setelah selesai mengisi laporan. waktu maksimal45 hari.SMF). kapan harus melaporkan. 1. KetuaK. (Paling lambat 2x24 jam ). Dalam kerangka tsb. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit. wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7.S7V3.S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. Setelah ditindaklanjuti. SZP4).S5P4. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru Gradehijau Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. Ketua Komite Medis / 2.S5P5. 3- *. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. laporan hasil investigasi 6 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut. : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. S3P5.formulir laporan insiden. jangarr menunda laporan. waktu maksimal45 hari : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS.

'o 'r PASIEN RUM 1.is:. Kelapa Gadrng-jakar.:. 2. (Alur : Lihat Lampiran 4) 2. 'l: jr r r i hl'.s litCAi S etel ah melakukan RCA. i . rekomendasi dan rr'. Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 . (RCA) clengan melakukan ii!'r'. I r m K|'r '.r.c'. dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an i' Ig. I I l .iernall I(ESELAMATAN Laproranha-. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke. . . ! i15 .| . Itekomendasi untuk "Perbaika r.i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr.28.. . n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik dr satuan kerjanya masing72. : r lll' .ata' b..1 U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . 10.rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. )ra14240.'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.r..NITE i v..*. Hasil RCA. 77... : " . ALUR PELAPCo.RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. : lakt lkar r Analisisakar masalah / RootCause Anal'. r' r\-7 A iro.ading . Laporandikir m keKKP.atirart masing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS. it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU. Telp (021) 15845303/304. kepada unit kerja terkait. .7. 9.

tidak berhubungandengan penyakit.BAB III ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2)..:.r -'i3s Fri*. b.*& Moderat r r r Cederasedangmis.:="': ."{i .i-'" :: $-S5. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas /'berat mis. it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.' : i:' -j I '..tffi ffi J ll. *f"t'. Caca4 lumpuh d{ 4 '. Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak . Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel).!. Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1)...P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 .

BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. berdasark. dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko. Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . Tetapkan wuna bandsnqa. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. b.'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. Hijau. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal. 3. Kuning dan Merah. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. a. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) .rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak. kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) 10 .

rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.

rincian kejadian. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1. I. pelapor dan penilaian grading. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 . Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft. akibat insiden.SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengakses da.Laporan berisi: data pasien. (Formulir : Lampiran 2) b.BABIV PETUNJUK PENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATAN (lKp) PASIEN (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a.or.inapat-saf ety. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.(Formulir: Lampiran 3). PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential.

6. salah dosis obat. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. 3. RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. 3. Kronologis insiden PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan 14 . 5. RSIA. atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. No MR dan No Ruangan. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. salah pemberian obat. Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien Tanggal masuk RS dan jam III. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS 4. salah identifikasi pasien . hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR.RS khusus Ortopedi. salah bagian yang dioperasl dll. IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama. ) Insiden Pasien jatuh . RSkhususTHT. Bila Khususpilih lagi : mis. Tanggal da nwakt uinsiden : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) : (jelas) insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift.Rincian Kejadian 7. Jenis Kelamin Penanggung biaya.Umum atau Khusus.

'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi. Tempat/Lokasi Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Iebih dari satu. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: ternyata hasilnyasalah a.maka Penanggung 10. Pasienanak berobat ke poliklinik. Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b. Pasien DHF ke UGD.Saatappendectomi dengansuspect jawab kasusadalah: Beclah. 9.pilih salahsatu yang Bila kasus penyakit / spesialisasi menyebabkaninsiden. asumsipelapor. Jenisinsiden Pasien(IKP) : KTD / KNC Pilih salahsatu InsidenKeselamatan Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadian terjadi pada: 5. diberikan resep. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist. diperiksalaboratorium.Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient Safe$lnadent Rcport) 1F . tertinggalkasa. interpretasi. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray. dilaporkan internal keTim K3 RS. Appendicitis.insiden. dikonsul ke Bedah terjadiinsiden. Mis.

Dokter. cacad. o Tidak ada cedera. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . tidak ada luka. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. sensorik atau psikologis tidak permanen mis. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. sensorik atau psikologis secarapermanen mis. 12.setelahpasien pulang. radiografer. perawat. asisten apoteker. o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. iuka lecet. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. Bidan. 13. Iumpuh. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis.

Daftar tunggu / Antrian iv.rtr)l (Patient Safety 17 . Tidak tersedia iv. vii. ii. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik a. K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. Salah proses / pel. Mas al ah 2. Proses/ Prosedur Kiinis a.TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden. Salah pasien v.14. Tidak lengkap / Inadekuat iii. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. iv. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi care General / Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. Proses SUBTIPE INSIDEN i. Proses i. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. v. i. tV. Admisi v i . Ielaskan. Identifikasi Pasien ix. b. 1. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Pembagian Lrgas xi. Perjaniian iii.yanan i. Respons tarhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. iii. vi. Salah bagran tubuh / sisi/ PedomanPelaporan Insiden Keselamatan Incident Report) Pasien(l. Salah pasien v. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Tidak tersedia iv. Ruiukan / Konsultasi v. Consent x. Serah terima ii.

Terlambat mengakses dokumen iii. Drain/ tube urin viii. B l oods tream ii. Daftar Medikasi ii. Form / sertifikat v. Ricketisia vii. Dokumen yang Terk ai t SUBTIPE INSIDEN Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) .N o. Medikasi / Cairan infus yang terkait b.r Bagian infesi Medikasi / Cairan Infus a. Abses iv. Daftar Cairan infus i. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. ii. Tipe organisme b. J. c.Monitoring t. Kanul IV vi.Laporan / Hasil / Images i. Pengantaran v. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii.Organisme tidak teridentifikasi i . Peresepan ii. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. Bagian yang dioperasr iii. Pemaketan iv. Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus i. Suply / pesan vii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii.Jaringan lunak i. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg.ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i. Pemberian vi. Virus ri i . P aras i t v . Penyimpanan viii. Pneumonia v. Tipe . Salah dokumen / Salah orang iv. Dokumen hllang / tidak iersedia il. P rotoz oa vi. Check Iist iv. Persiapan/ Dispensing iii. Iv l as al ah 4. J arnur i v . TIP E IN S ID EN D okuncntasi a. b. Protesis infeksi vii. Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) a. Mas al ah Salah pasien u. Bekteri ii.

Pemberian vi. Salah fonnulasi / presentasi v. Darah kadaluarsa x. viii. Proses nutrisi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6. Salah rute pemberialt vi./ Produk ii. Nutrisi yang terkait i.Prescntasi / Pemaketan ix. Saiah Darah / Produk darah Llr. iii. Transfusi darai Produk clarah a. ii. Salah label dispensing / Instruksi vi. iv.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. darah terkait iii. Supiy / Pesan c. Kontraindikasi ix. Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. Salah pasien ii. Salah penyimpanarr viii. iv. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. Efek samping (Aduerse effect) 7. i. v. Obat k adal uars a x:-j. li. t+odukdarah terkait ii. Trarufusi clarah / i. b. Nutrisi a. D i et umunl D i et k l rus us Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan b.N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii. Penyimpanan vii. Onrnited rnedicineor dose x i . Salah penyimpanan x. ProsesTransfusi i. Saiah lumiah / kuantitas vii. vi. Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v . Masalah i. iii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. darah . Kontraindikasi vri. vii. P engani aran v. Monitoring viii.

sengaja mencederai diri. Pmespenggunaan i. Alat kesehatan 7' 9./ Assault 20 PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Salah penyimpanan vii. a. v.:ntaran v. Kontraindikasi vi. iiiii. viii. iv. Kontaminasi Daftar Alat medis / Equiprnent property i. v. vij.N o. Agresi verbal ii. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Masalah b. Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait kode / Index pin Label Cilinder / waurna Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan b. Melarikan diri. Salah gas iii. iii. Salah pasien ii. Aggression . Masalah i. ii. Diskriminasitif / Berprasangka vii. Mas al ah SUBTIPEINSIDEN i. rii. Berkeliaran. Gagal pemberian viii. Salah Salah Salah Salah Salah Salah pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan 8. iv. iv. Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property a. oksigen / Gas ii. i. Menggangu (Harrassment) vi. iii. vi. c. Perilaku pasien i. vi. Kekerasan seksual b. Kekerasan fisik iii. iv. Satah rate / flow / konsentrasi iv./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10. v. ii. Bunuh diri. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. TIP E IN S ID EN c. Salah mode peng. Prexntntior . Oksigen / Gas a. vi.

Dibawa/dibantu oleh orans lain i. iv. i. d. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif h. Tersandung ii. ii. Paparan karena dampak cuaca. iii. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place l. Peralatan terapi vii. iv. e. g. Kecelakaan a. Strecher v. iii. Pembatasan oksigen . ii. ii. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . iii. Tangga viii. Serangan tajam/ tus uk an c. Ancaman mekanik pernafasan ii. ii. Ancaman nyawa 11 j atul r a.kekurangan tempat iv. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar Cakaran. Kejadian mekanil lain Peristiwa mekanik lain Mekanisme P anas Ancaman pada pernafasan t. Velbed ii. K ek eras an terhadap may at v. Tempat tidur iii.Sayatan Tusukan Gigitan. Keterlibatan s aat j atuh i. bencana alam i.N o. Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 . Tenggelam atau hampir tenggelan iii. sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin 72. Toilet vi. Slip iii. Kursi iv. Kolaps Hilang keseimbangan b. Benturan tumpul b. i. Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan i. Ti pe J atuh l.

. Laboratorium Patoiogi a./ k eadek uatan s tal Organisasi/ Protocols/ Kebijakan/ Guideline SOP Tim C . Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. Verihkasi / Validasi g. Sorting d. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . i. Transport c.ang terpasang tetap a. Pengambilan/ Pick up b. ii. Inadek uat Danaged/Faulty/Worn b . SUBTIPE INSIDEN K eterl i batan S truk tur/ bangunan i. Data entry e. Mas al ah 14. d. f.N o. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian 22 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Resource / Manajemen organisasi a. e. Beban kerja manajemen berlebihan yang b. D aftar Furni turc i. D aftar s truk tur Daftar Bangunan 13 i i i . Prosesing f. Sumber Daya Manusia Ketersediaan. TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ Benria lair .

Peraturan Nasional d. KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien Akarmasalah(rootcause). Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 . FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). 1. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini.Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset. FAKTOR KONTRIBUTOR. Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) 2.. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V.

c. k. Manajemen Pemeliharaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement Kebijakan. i. g. Housekeeping b. b. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN Komponen Organisasi & Manajemen SubKomponen a. e. Attitude kerja b. Pengawasan Lingkungan Fisik 24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) . j. Dukunganmanajemenoleh selurul staf a. Fungsionalitas Lingkungan a.2. h. d. Struktur Organisasi b. Penilaian Ergonomik c. Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan Sistim Administrasi a. f. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . Pengawasan c. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing SDM Diklat 3. Jenjang PengambilanKeputusan a. Ketersediaan b.

Fungsionalitas e. Verifikasi Pengetahuan Keterampilan Kompetensi Fisik dan Mental Stressor a. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a . FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM Komponen SubKomponen a. Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat b. KepemimpinanEfekti{ b. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen a . StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 . Motivasi b. Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. Desain. Manajemen Pemeliharaan d. Ketidaktersediaan c. CepatTanggap a. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Verifikasi Kualifikasi & b.c. Kesamaan tugas antar profesi b. |ob Desc]elas Supervisi& Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung |awab Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelah insiden 5.

FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen Kondisi Personal SubKomponen Penyakit yang kompleks. d. SubKomponen Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. Riwayat Kepribadian c. c. TestTidak Dilakukan interpretasi b. c.6. Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Riwayat Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen Ketersediaan SOP a. Kalibrasi Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP Faktor Penunjang dalam validasi alat medis DesainTugas 7. d. berat. reliabilitas b. Riwayat Medis b. multikomplikasi a. penggunaan. Ketersediaan. b. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . b. Ketidaksesuaiananta-ra hasil test a.

Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Komunikasi antirr Profesi c. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2.8. Akar penyebab masali. Komunikasi antar staf iunior dan senior b.rh(urrdcrlrying ) roctt causc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. R ekonrendasi / Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 . Hasil investigasi ditemukan : 1. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi Komunikasi Tertulis Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi.

Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.BAB V PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. 28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) . Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya.

Lumenta. K. MM PENYUSUN: Dr. Budi Sampurna. SriHandono.Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. Tri Hesty Widyastoeti.SH Dr.Nefro.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . SpF. MPH Dr. Nico A. MARS Prof Dr. Daud. AdibAYahyaMARS Dr. Arjaty W.

.. ...... . . DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* .. ... . Ruangan:. ... KronologisInsiden 4. . DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I.30 tahun fl > 30 tahun ..... ...... .. TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY. .. .. ....65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* fenis kelamin : Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS Tanggal Masuk RS II.. .Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit . RINCIAN K EIADIAN 7. . tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun . Insiclen : 3. ..... . Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2.... .. RAHASIA... Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) . . . .

.. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) . Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8. 7. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11. lapor ke K3 RS.. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10.Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat (sebutkan) Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 ..5.(sebutkan) 9. Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien.. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6..

...... Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian. " = pilih satu jawaban. Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Paraf Penerima Laporan Paraf Igl Lapor TelTerima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB... 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) . isi bagian dibawah ini...fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12..................Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya. dan hasilnya : 13...Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : .... D Dokter 0 Perawat D Petugas lairurya. 14.......

or. yang dapat diakses lew. silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini.L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit.at : httpt/www. i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.inapat-safety.P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 .

. http:/ / www.. Laporan bersifat anonim.. isilah sesuai dengan pemahaman yang ada... KODE RS : . tidak mencantumkan nama. I.or.inapat-safety ....Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*. DATA RUMAH SAKIT: (lewat . Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa. bila ada kerancuan persepsi.. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).... hanya diperlukan rincian kejadian... KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.....id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS) . analisa penyebab dan rekomendasi..*.. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) .

Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : .... II... 3..........D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D..... Propinsi(lokasi TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ............. Kronologis Insiden .............. Kapasitastempattidur: tempattidur RS): .... >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun .. 2........RINCIAN KEIADIAN 1............-............ III.......65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam ..30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : . RS Madya setaradengan RSKelas C dst...... Insiden :..... Jam I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 ......... DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun ...

....ainlain 6.......lapor Mis : karyawan/ / / RS... Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* lainnya ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung (sebutkan) ...... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain ...... 9.(sebutkan) 10.... Tempat Insiden Lokasi kejadian........ tl l.(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien....JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent) D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse / KejadianSentinel (Sentinel Eoent) 5......... 7... (Tempat pasien berada) ..Insiden terjadi pada*: I Pasien ....(sebutkan) (sebutkan) .. Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur 8..

... IV. . Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -:I : :.. Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera (sebutkan) l2.TIPE INSIDEN Insiden Ti pel nsi den S ubti pe Insi den : .. ... Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya.Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari . .. .. . ..... Faktor Organisasi dan Manajemen c. dan hasilnya : 13.Unitkerja penyebab 11.... .. ... .... Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt Rt:rnrt) 37 I . Faktor Lingkungan kerja d.. .. ... . .. ... . isi bagian dibawah ini. .. .. .. Faktor Petugas / Staf f. Faktor Eksternal / di luar RS b. ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a.Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian.. . . . fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14.. FaktorTirn e.. Faktor Tugas g.... V...

Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3. k ec ual i bi l a berpendapat l ai n.""'!':" l':":" :"::':: :"'::"' 2. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) 38 Komite Keselamatan PasienRumahSakit (KKP-RS) .h. * S aran : pi l i h satu j aw aban. Rekon'rendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB. Faktor Komunikasi 1. ":''::"':"':' :'"''.

/ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ I /3"r"n \-s:s"-_/ c Atasan Langsung -D -) 1"p""*l l-Keiadian I I l(zri4lamlI V1 I I f *'l l-At K"*'y \.

SH Dr.DTPH DR.Nefro.DR. WasistaBudiwaluyo.M. Faclm Dr. MSc Dr.Dr. SpOG Dr. Boedihartono. Lumenta. Nico A. MayHizrani. Arjaty W. Muki Reksoprodjo.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien Dr. HM. Luwiharsih.Dr.RokiahKusumapradja.M. Daud. ]ohan T. MM : Dr. AIex Papilaya. Mgs.MSc : Dr.Sutoto.MHA Prof. GraceFrelita. MHA : DR.Kes Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr.SH.SKM.MM Dr. RobbyTandiari SpRad DR.WilaChandrawilaS. Andry. MFIA Dr. Saleh. Herkutanto.MARS Dr.SpF.Kes Dr.SpOG. MM 40 Komite Keselamatan PasienRunah Sakit (KKP-RS) . NatsirNugroho.K. MARS (ID Dr.

Dr. SE 10. H. Dr. DR.Ingerani Sujana Prawira. SpP(K). Dr. Prof . Prof .SpB 3. Dr. UntungS.SH 18. SpF. Rumondang Panjaitan SKp. Iwan Dwiprahasto. Robertlmam Sutedja 13. Dr. SpBD 7.Edi Sumarwanto. Dr. BuddyFIW Utoyo. Daud. Laurensia Lawintono. Dr. MARS 15. CV:RN 19. Suseno. MM 9. SKM 22.A. TriHesty Widyastoeti. Koesno Martoatnnodjo. SriHandono. Ali Taher Parasong. Prof. MARS "12. Arjaty W.SMIP. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. Tjandra Y. Dr.KR B.Dr. Budi Sampurna.Dr. Dr. SpF. MKes PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan IncidentReport) Pasien(lKP)l (Patint Safety 41 . Hermansyur Kartowisastro. SanoesiTambunan. MPH Anggota: 1. Saidi 24.M.Y ah ya. MHum 14. MPHM 23. Dr. MARS 11. Dr. Hanna Permana Subanegara. GunturBambangHamurwono.A di bA . Dr. Aditama. MSc 20. SpA. SpB(K) 4. SpM 16.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. PhD 6. MM 21. H. BudiSampurna. Pandu Setiawarq SpK] 5. M ARS 2. G. SpPD. SamsiJacobalis.Kes 77.Sc. SH. D r. Dr. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. Dr.H.M.Rahra Rosita. MARS Dr. Samhari Baswedan. Mus Aida. Marius Widjajarta. M. SpM Dr. Drg. Johanna Kawonal. Dr. Farid Husain.Med. Dr. Dr.

42 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful