dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATAN PASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 - 2008 Jakarta

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Amerika Serikatpada lnstituteofMedicine, tahun 2000, bahwa"TO yang menyatakan HealthSystem" ERRIS HUMAN, Buildinga Safer . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan GerakanKeselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARS men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RS BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden Kbselamatan Pasien"yang berisipanduanpelaporan insiden baik secara internal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RumahSakit.

2007 |akarta, September TimPenyusun BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya disusunlangkah-langkah agar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnya sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya. SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety. Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagai bahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporan insidenini, yang dapatdipergunakan sebagai acuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan program PatientSafety baik nasional, regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan Patient Sofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA

Dr.Adib KetuaUmum

iv

a.236-40) from medicalpractice. Nico A. Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006). diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap..Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr. MM Ketua v . implementasi "bestpractice" dst. pernyataan dalam Editorial B.Nefro.ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappear 2007. dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. ". 2007 fakarta.. Lumenta.322:1. penemuan berbagai penyebab. K. korstruksi solusinya.KKP-RS PelaporanInsiden Keselanratan menerbitkan Pec-lonran Pasienagar dapat membantu rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara. September KomiteKeselamatan RumahSakit Pasien Dr. lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling Pelaporan insiden dan proses-proses tepat terhadap keberadaanKTD / KNC. sehingga cli waktu y.Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya.d..

. . Tipe Insiden 5..... .. .... . Definisi Pelaporan Insiden 1.... Pengurus KKP-RS 29 30 JJ 39 .. Penutup VI 1 2 2 5 t) BAB II BAB III BAB IV 13 IJ 11 la 14 77 23 BAB V Lampi ran: 1.. Tim Penyusun Edisi 2008 . Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4.DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Ketua PERSI ut Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1. .Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . . 2. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi ..... Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3. . Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS . Data Pasien 3. Data Rumah Sakit 2.. . .10 vl .. Rincian Kejaclian 4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5. Analisis Matriks Crading Risiko Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2.

Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV).Stanciarkeselamatan pailen. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah menekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | . Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana).KKpRs. Di Indonesia. melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur". akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.bekerjasama dengan Becton Dickinson.program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja. Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. KARS dan Departemen Kesehatan. Safe BIooLl Trarrcfusiotr dsb.. De. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII). setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI.Ittfonuctl Conscnt. Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit.tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik. sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS.BAB I PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson. juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien.

3. Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) Hazardlbahaya A dal ah suat u " Keadaan. 2. meningkatkan risiko pada pasien. Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . b. b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. a. 2) 2. obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. Per ubahan at au Tindakan. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. TuiuanKhusus: 1) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. Agent Adalah substansi. cedera fisik / sosial / psikologis. DEFINISI L. Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. terkait dengan pelayanan kesehatan. cacad. . Agent atau personal" b. Komite Keselamatan PasienRumah Saltt (KKP-RS) yung dapat . KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.1. kematian dll).

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 . dan Kematian". a. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission). clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. 7. sosial dan psikologis. Penderitaan. keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini. pelapor an dan analisis insiden. agitasi. b.4. muntah. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. Hal i ni termasuk: asesm en r isiko. malaise. 8. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Cacad. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi J. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik. 6. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.. ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien. c. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit.danketakutan Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh.mual. Cedera. d. depresi.

72. lemahnya supervisi. kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. 4 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. 10. karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. 9. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. tidak adanya prosedur. telah dilakukan analisa penyebab. tindakan. Faktor Kontributor Adalah keadaan. rekomendasi dan solusinya. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. c. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. Contoh: a. bukan hasil spekulasi. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).ticlak timbul reaksi obat). Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : 11. Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.

Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien. ri . .r p o r a n ... : .1 rl :.]' r:rrr tl . potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi. .rlahkan. tltittfe : i r {'i :i i :11...]ii \. I ri ... terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi.. i .f r i a p o r a n i n si d e n .. .r . an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan. t d .111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d . ...l a p o r a r r . t . i ....rpuyu p"."h.r iri.un dan sistenl analisis.i-r1. : r-.i tl ctr t r e|tttt i .r j i i j l }\.pekerjaanperau.l f. rJ i r< l i rt -.. o_ r .:'. t i .:l ..r-. r.'i i as ai ar r . J a i a I i a g r i : . rt t ^ n ri .nai sistenr pelir.:it...i tt.r" .: tl tt<.BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko..iatihan mengc. L. r m t ml . r . .a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 .at.. ). KarVarr'an tl jl. Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli. i .. Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor . .".. t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .i ..'i . i : r : i ..."guhu..111 s1'1-. .. pelupo. Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian . alur pel aporan. 'r:. r I r I Laporan diper-sepsikan sebagai.. i ri r.sakit meliptrti kebijakan.l . r. r r_ d i .ii. .rcrikan pt. Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah. for m ulir pelapor an dan pr osedu. . a i u r p e . qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.u .

S7V3. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit. kapan harus melaporkan.S6P2. laporan hasil investigasi 6 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . 3- *. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. waktu maksimal2minggu : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS.S5P5. waktu maksimal 1 minggu. SZP4). Setelah ditindaklanjuti. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit. Setelah selesai mengisi laporan. (Paling lambat 2x24 jam ). baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru Gradehijau Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. 5. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. waktu maksimal45 hari : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7.S5P4. 1. 6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana. jangarr menunda laporan. waktu maksimal45 hari. KetuaK. S3P5.S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. Dalam kerangka tsb.formulir laporan insiden.SMF). yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4. : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. Ketua Komite Medis / 2. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

i .ading .| . Laporandikir m keKKP.. : lakt lkar r Analisisakar masalah / RootCause Anal'. 'l: jr r r i hl'.RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik dr satuan kerjanya masing72. dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an i' Ig. 2. )ra14240. : " . I I l .'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali. 'o 'r PASIEN RUM 1. 77. (RCA) clengan melakukan ii!'r'. it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU..7.*. Hasil RCA. 9.c'. kepada unit kerja terkait. Itekomendasi untuk "Perbaika r.i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr. .r.. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.iernall I(ESELAMATAN Laproranha-. ALUR PELAPCo.s litCAi S etel ah melakukan RCA. .is:.28.atirart masing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS. Telp (021) 15845303/304..NITE i v. (Alur : Lihat Lampiran 4) 2. : r lll' . r' r\-7 A iro. rekomendasi dan rr'.. I r m K|'r '. Kelapa Gadrng-jakar..ata' b. 10. .r. . ! i15 .1 U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 .rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.:.

.P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 . b. Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak ."{i .' : i:' -j I '.. a.*& Moderat r r r Cederasedangmis.!. Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel).:="': .r -'i3s Fri*..:. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2).tffi ffi J ll..BAB III ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. *f"t'. tidak berhubungandengan penyakit.i-'" :: $-S5. Caca4 lumpuh d{ 4 '. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas /'berat mis. it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK. Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. a.rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak.'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal. dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko. 3. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) . berdasark. Tetapkan wuna bandsnqa. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. Kuning dan Merah. kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) 10 . BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. Hijau. b. Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana .

rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .

tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden. I.Laporan berisi: data pasien. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft. akibat insiden. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi.inapat-saf ety. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengakses da.(Formulir: Lampiran 3).or. pelapor dan penilaian grading. rincian kejadian. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 .BABIV PETUNJUK PENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATAN (lKp) PASIEN (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential. (Formulir : Lampiran 2) b.

IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama. Bila Khususpilih lagi : mis. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. 3.Rincian Kejadian 7. Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. 5. atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS 4. No MR dan No Ruangan.RS khusus Ortopedi. salah identifikasi pasien . salah dosis obat. salah bagian yang dioperasl dll.Umum atau Khusus. salah pemberian obat. RSkhususTHT. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien Tanggal masuk RS dan jam III. hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. Tanggal da nwakt uinsiden : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) : (jelas) insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. RSIA. 6. RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. ) Insiden Pasien jatuh . 3. Jenis Kelamin Penanggung biaya. Kronologis insiden PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan 14 .

Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi. Pasienanak berobat ke poliklinik. diperiksalaboratorium.pilih salahsatu yang Bila kasus penyakit / spesialisasi menyebabkaninsiden. asumsipelapor. Tempat/Lokasi Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Iebih dari satu. Mis. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist. dilaporkan internal keTim K3 RS. interpretasi.'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8. Appendicitis. tertinggalkasa. dikonsul ke Bedah terjadiinsiden.Saatappendectomi dengansuspect jawab kasusadalah: Beclah. Pasien DHF ke UGD. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray. diberikan resep.Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient Safe$lnadent Rcport) 1F .insiden. Jenisinsiden Pasien(IKP) : KTD / KNC Pilih salahsatu InsidenKeselamatan Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadian terjadi pada: 5. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: ternyata hasilnyasalah a.maka Penanggung 10. 9.

perawat. iuka lecet.setelahpasien pulang. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. Dokter. sensorik atau psikologis tidak permanen mis. o Tidak ada cedera. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . 13. Bidan. 12. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik. o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. tidak ada luka. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. sensorik atau psikologis secarapermanen mis. radiografer. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Iumpuh. asisten apoteker. cacad. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis.

i. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik a. vi. Perjaniian iii. Proses SUBTIPE INSIDEN i. v. tV. Tidak lengkap / Inadekuat iii. vii. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Salah pasien v.yanan i.14. iii. Ielaskan. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi care General / Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. Ruiukan / Konsultasi v. Consent x. Proses/ Prosedur Kiinis a. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. Salah bagran tubuh / sisi/ PedomanPelaporan Insiden Keselamatan Incident Report) Pasien(l. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Pembagian Lrgas xi. iv. Mas al ah 2. Salah pasien v. Daftar tunggu / Antrian iv. Tidak tersedia iv. b. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. Respons tarhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Salah proses / pengobatan / prosedur vi.rtr)l (Patient Safety 17 . Serah terima ii. Salah proses / pel. ii.TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Proses i. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Admisi v i . K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. Tidak tersedia iv. Identifikasi Pasien ix. 1.

Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Tipe organisme b. Iv l as al ah 4. Bekteri ii. Pneumonia v.r Bagian infesi Medikasi / Cairan Infus a. P rotoz oa vi. Virus ri i . Suply / pesan vii.N o. P aras i t v . b. Penyimpanan viii. ii. Check Iist iv. Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus i. Protesis infeksi vii. Drain/ tube urin viii.ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i. Daftar Cairan infus i. Peresepan ii. J arnur i v . Pemaketan iv. Dokumen hllang / tidak iersedia il. Dokumen yang Terk ai t SUBTIPE INSIDEN Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. J. c.Laporan / Hasil / Images i.Monitoring t. Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) a. Bagian yang dioperasr iii. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg. Tipe . Terlambat mengakses dokumen iii. Abses iv. TIP E IN S ID EN D okuncntasi a. Daftar Medikasi ii. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii. Medikasi / Cairan infus yang terkait b. Pengantaran v.Jaringan lunak i. Persiapan/ Dispensing iii. Pemberian vi. Mas al ah Salah pasien u. Salah dokumen / Salah orang iv. Ricketisia vii.Organisme tidak teridentifikasi i . Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii. Form / sertifikat v. Kanul IV vi. B l oods tream ii.

Salah label dispensing / Instruksi vi. Nutrisi a.N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii. D i et umunl D i et k l rus us Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan b. Salah penyimpanan x. v. Monitoring viii. Supiy / Pesan c. Penyimpanan vii. Pemberian vi. Salah penyimpanarr viii./ Produk ii. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6. P engani aran v. Salah rute pemberialt vi. viii. Obat k adal uars a x:-j. Saiah lumiah / kuantitas vii. vii. Trarufusi clarah / i. ProsesTransfusi i. Salah pasien ii. iii. Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v . b. Saiah Darah / Produk darah Llr. iii. Darah kadaluarsa x. i. Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. darah . Salah fonnulasi / presentasi v. Kontraindikasi ix. li. ii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. iv. vi. t+odukdarah terkait ii. Kontraindikasi vri. Onrnited rnedicineor dose x i . Efek samping (Aduerse effect) 7. Proses nutrisi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . Transfusi darai Produk clarah a. Masalah i.Prescntasi / Pemaketan ix. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. Nutrisi yang terkait i. iv. darah terkait iii.Obat atau Dosis yang diabaikan ix.

Masalah i. oksigen / Gas ii. vij. Salah Salah Salah Salah Salah Salah pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan 8. Aggression . vi. Prexntntior . v. Kekerasan fisik iii. Pmespenggunaan i. Salah penyimpanan vii. Satah rate / flow / konsentrasi iv. Salah pasien ii. Bunuh diri. Agresi verbal ii. Oksigen / Gas a. viii. ii. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Masalah b. Perilaku pasien i. iv.:ntaran v./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10. Gagal pemberian viii. iv. v. Salah mode peng. Berkeliaran. Kontraindikasi vi.N o. Kontaminasi Daftar Alat medis / Equiprnent property i. Melarikan diri. vi. a. ii. vi. Salah gas iii. Kekerasan seksual b. Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property a. iii. v. Mas al ah SUBTIPEINSIDEN i.sengaja mencederai diri. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. TIP E IN S ID EN c. Alat kesehatan 7' 9. iv./ Assault 20 PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . rii. c. Menggangu (Harrassment) vi. Diskriminasitif / Berprasangka vii. iii. iiiii. i. Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait kode / Index pin Label Cilinder / waurna Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan b. iv.

iii. Kecelakaan a. Peralatan terapi vii. bencana alam i. Keterlibatan s aat j atuh i. i. iii.Sayatan Tusukan Gigitan. ii. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar Cakaran. Confinement to Oxygen-Deficient Place l. Ancaman nyawa 11 j atul r a. Strecher v. ii. Serangan tajam/ tus uk an c. Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan i. g. Slip iii. Benturan tumpul b. e. Toilet vi. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. ii. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif h. i. Tempat tidur iii. Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 . iv. Pembatasan oksigen . Ancaman mekanik pernafasan ii. d. Velbed ii. K ek eras an terhadap may at v. iv. iv.N o. iii. Ti pe J atuh l. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . Tersandung ii.kekurangan tempat iv. Kursi iv. Kolaps Hilang keseimbangan b.Dibawa/dibantu oleh orans lain i. Tangga viii. ii. sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin 72. Kejadian mekanil lain Peristiwa mekanik lain Mekanisme P anas Ancaman pada pernafasan t. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. Paparan karena dampak cuaca.

Laboratorium Patoiogi a. Mas al ah 14. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . Transport c. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c.. i. ii.ang terpasang tetap a./ k eadek uatan s tal Organisasi/ Protocols/ Kebijakan/ Guideline SOP Tim C . d. SUBTIPE INSIDEN K eterl i batan S truk tur/ bangunan i. D aftar Furni turc i. e.N o. Verihkasi / Validasi g. f. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian 22 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Prosesing f. Sorting d. Inadek uat Danaged/Faulty/Worn b . D aftar s truk tur Daftar Bangunan 13 i i i . Resource / Manajemen organisasi a. Beban kerja manajemen berlebihan yang b. Sumber Daya Manusia Ketersediaan. Pengambilan/ Pick up b. TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ Benria lair . Data entry e.

Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien Akarmasalah(rootcause). FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. FAKTOR KONTRIBUTOR. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) 2. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. 1. Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 . Peraturan Nasional d.. Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V.Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset. Peraturan & Kebijakan Depkes c. KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1.

k. Fungsionalitas Lingkungan a. d. Jenjang PengambilanKeputusan a. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN Komponen Organisasi & Manajemen SubKomponen a. e. j. Struktur Organisasi b. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. Ketersediaan b. Attitude kerja b. Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement Kebijakan. Penilaian Ergonomik c. f. h. b. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . g. Pengawasan c. i. Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan Sistim Administrasi a.2. Housekeeping b. Dukunganmanajemenoleh selurul staf a. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing SDM Diklat 3. Pengawasan Lingkungan Fisik 24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) . c. Manajemen Pemeliharaan b.

CepatTanggap a. Verifikasi Kualifikasi & b. Motivasi b. Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a .c. KepemimpinanEfekti{ b. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 . Fungsionalitas e. |ob Desc]elas Supervisi& Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung |awab Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelah insiden 5. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Desain. Kesamaan tugas antar profesi b. Verifikasi Pengetahuan Keterampilan Kompetensi Fisik dan Mental Stressor a. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM Komponen SubKomponen a. Manajemen Pemeliharaan d. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. Ketidaktersediaan c. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen a .

FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen Kondisi Personal SubKomponen Penyakit yang kompleks. Ketidaksesuaiananta-ra hasil test a. b. reliabilitas b. Ketersediaan. c. penggunaan. Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Riwayat Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. TestTidak Dilakukan interpretasi b. berat. d. multikomplikasi a. Riwayat Medis b. b. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . Riwayat Kepribadian c.6. SubKomponen Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. Kalibrasi Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP Faktor Penunjang dalam validasi alat medis DesainTugas 7. c. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen Ketersediaan SOP a. d.

Akar penyebab masali. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Hasil investigasi ditemukan : 1. Komunikasi antar staf iunior dan senior b.8. Komunikasi antirr Profesi c. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi Komunikasi Tertulis Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a.rh(urrdcrlrying ) roctt causc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. R ekonrendasi / Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 .

Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari. 28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) .BAB V PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien.

MM PENYUSUN: Dr.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . K. Daud. Lumenta. SpF. Tri Hesty Widyastoeti. SriHandono. MARS Prof Dr. AdibAYahyaMARS Dr. MPH Dr. Arjaty W.SH Dr. Nico A.Nefro.Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. Budi Sampurna.

. TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY. . . . .... . .. RAHASIA...... Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2. tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun ...... .......... . .. . . .. . Insiclen : 3. .. Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) .. DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* .65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* fenis kelamin : Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS Tanggal Masuk RS II. .30 tahun fl > 30 tahun . . .. KronologisInsiden 4. Ruangan:... DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. .. RINCIAN K EIADIAN 7...Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit ..... . .

. lapor ke K3 RS.. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) .. 7.. Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8.Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat (sebutkan) Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 . Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10.. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6.. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11.(sebutkan) 9.5.

..................... D Dokter 0 Perawat D Petugas lairurya.......fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12. dan hasilnya : 13..Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya.Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : . Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Paraf Penerima Laporan Paraf Igl Lapor TelTerima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB.. 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) .. isi bagian dibawah ini... 14.. " = pilih satu jawaban... Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian....

P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 . silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini.L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit.at : httpt/www. or. yang dapat diakses lew.inapat-safety. i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.

hanya diperlukan rincian kejadian. DATA RUMAH SAKIT: (lewat ..Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*. tidak mencantumkan nama. analisa penyebab dan rekomendasi....*. I. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.. KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim.id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS) .. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). KODE RS : .inapat-safety . isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap........ http:/ / www. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ..... bila ada kerancuan persepsi...or..

. RS Madya setaradengan RSKelas C dst....... II.65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam .... Kapasitastempattidur: tempattidur RS): .. 2....................... Jam I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 .........RINCIAN KEIADIAN 1............... Kronologis Insiden ...........30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : .....-.D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D............ 3....... Propinsi(lokasi TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ....... Insiden :. DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun ..... Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : . III. >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun .......

(sebutkan) (sebutkan) ... 7..ainlain 6.. Tempat Insiden Lokasi kejadian...... (Tempat pasien berada) ..... Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) ...... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain .........(sebutkan) 10.Insiden terjadi pada*: I Pasien .lapor Mis : karyawan/ / / RS............(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien......JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent) D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse / KejadianSentinel (Sentinel Eoent) 5... Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur 8. tl l. 9.. Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* lainnya ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung (sebutkan) .......

TIPE INSIDEN Insiden Ti pel nsi den S ubti pe Insi den : ... . isi bagian dibawah ini.Unitkerja penyebab 11... Faktor Tugas g. FaktorTirn e. V... ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a... .. Faktor Lingkungan kerja d.. IV.. . . .... . dan hasilnya : 13.. ...... .. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya. .Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari . Faktor Organisasi dan Manajemen c... . .. ... ... Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera (sebutkan) l2.. fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14.. Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt Rt:rnrt) 37 I . . Faktor Petugas / Staf f..... . Faktor Eksternal / di luar RS b. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -:I : :. .Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian... . .. ... .. .

* S aran : pi l i h satu j aw aban. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) 38 Komite Keselamatan PasienRumahSakit (KKP-RS) . k ec ual i bi l a berpendapat l ai n. ":''::"':"':' :'"''.""'!':" l':":" :"::':: :"'::"' 2. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3.h. Rekon'rendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB. Faktor Komunikasi 1.

/ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ I /3"r"n \-s:s"-_/ c Atasan Langsung -D -) 1"p""*l l-Keiadian I I l(zri4lamlI V1 I I f *'l l-At K"*'y \.

Faclm Dr.K. HM. Andry. MSc Dr.MARS Dr. Mgs. Saleh.Sutoto. RobbyTandiari SpRad DR.DR. NatsirNugroho. MFIA Dr.SpF.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien Dr.RokiahKusumapradja. MM : Dr.DTPH DR.SpOG.MM Dr. Arjaty W. Daud.MHA Prof. MARS (ID Dr.M.Dr. ]ohan T.Nefro. SpOG Dr. AIex Papilaya.SH Dr. GraceFrelita. MayHizrani.Kes Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr. Lumenta.Dr.MSc : Dr. Herkutanto.M. MHA : DR. Boedihartono. Muki Reksoprodjo. Nico A.Kes Dr. Luwiharsih.WilaChandrawilaS.SH. WasistaBudiwaluyo. MM 40 Komite Keselamatan PasienRunah Sakit (KKP-RS) .SKM.

SpPD. SriHandono. MARS Dr. Dr.Ingerani Sujana Prawira.Dr.Sc. Saidi 24. Iwan Dwiprahasto.Rahra Rosita. H. Koesno Martoatnnodjo. MPH Anggota: 1. Dr. Hermansyur Kartowisastro. GunturBambangHamurwono. M. Prof . SpBD 7. Dr. SH. H. Dr. SKM 22. MM 21. MSc 20. SamsiJacobalis.M. Dr. MHum 14.Med. UntungS. Dr. Aditama. TriHesty Widyastoeti. Dr.M. Dr. Rumondang Panjaitan SKp.Kes 77. SpM 16. Dr. Dr. Dr. SpF. Laurensia Lawintono. Robertlmam Sutedja 13.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. SE 10.SMIP. MARS 11. Dr. MARS 15. Dr. SanoesiTambunan. Arjaty W. D r. SpB(K) 4.Dr. G. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. BuddyFIW Utoyo. Ali Taher Parasong. MPHM 23. PhD 6. MARS "12. SpP(K). Dr. Budi Sampurna. MKes PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan IncidentReport) Pasien(lKP)l (Patint Safety 41 . Dr. CV:RN 19.KR B.Edi Sumarwanto. Prof. SpM Dr. Marius Widjajarta. SpA. SpF. Daud.SpB 3. Farid Husain. Hanna Permana Subanegara. BudiSampurna. M ARS 2.Y ah ya. Dr. Johanna Kawonal. Dr. Pandu Setiawarq SpK] 5. Mus Aida.H. Samhari Baswedan. Suseno. Prof .A di bA .SH 18. Tjandra Y. Drg.A. DR. MM 9.

42 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful