Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATAN PASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 - 2008 Jakarta

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Amerika Serikatpada lnstituteofMedicine, tahun 2000, bahwa"TO yang menyatakan HealthSystem" ERRIS HUMAN, Buildinga Safer . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan GerakanKeselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARS men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RS BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden Kbselamatan Pasien"yang berisipanduanpelaporan insiden baik secara internal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RumahSakit.

2007 |akarta, September TimPenyusun BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya disusunlangkah-langkah agar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnya sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya. SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety. Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagai bahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporan insidenini, yang dapatdipergunakan sebagai acuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan program PatientSafety baik nasional, regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan Patient Sofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA

Dr.Adib KetuaUmum

iv

236-40) from medicalpractice. MM Ketua v .Nefro. Nico A. Lumenta... dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan.Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya. K. lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling Pelaporan insiden dan proses-proses tepat terhadap keberadaanKTD / KNC. pernyataan dalam Editorial B. Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006).ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappear 2007. sehingga cli waktu y.322:1. 2007 fakarta. penemuan berbagai penyebab. korstruksi solusinya.KKP-RS PelaporanInsiden Keselanratan menerbitkan Pec-lonran Pasienagar dapat membantu rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara. implementasi "bestpractice" dst. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap.Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr.. September KomiteKeselamatan RumahSakit Pasien Dr.a.d. ".

Penutup VI 1 2 2 5 t) BAB II BAB III BAB IV 13 IJ 11 la 14 77 23 BAB V Lampi ran: 1..... . ....DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Ketua PERSI ut Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1. .10 vl .. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. Rincian Kejaclian 4. 2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS ... Data Rumah Sakit 2. .. .. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5. Definisi Pelaporan Insiden 1.. . .Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . Data Pasien 3. Analisis Matriks Crading Risiko Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1. Pengurus KKP-RS 29 30 JJ 39 . Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi . Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3... Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2... Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4. Tim Penyusun Edisi 2008 . .. Tipe Insiden 5. .. .

Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien. akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII).BAB I PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson.bekerjasama dengan Becton Dickinson." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan. KARS dan Departemen Kesehatan. Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV). sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS. juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien.tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld. Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana).program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | .. De. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah menekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe. Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik. Safe BIooLl Trarrcfusiotr dsb. Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L.Stanciarkeselamatan pailen. setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI.KKpRs. Di Indonesia. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur". melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit.Ittfonuctl Conscnt.

terkait dengan pelayanan kesehatan. obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. . a. Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) Hazardlbahaya A dal ah suat u " Keadaan. b. Per ubahan at au Tindakan. Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . 2) 2. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. TuiuanKhusus: 1) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. 2. Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. Komite Keselamatan PasienRumah Saltt (KKP-RS) yung dapat . b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. cacad. kematian dll).1. DEFINISI L. Agent atau personal" b. 3. cedera fisik / sosial / psikologis. Agent Adalah substansi. meningkatkan risiko pada pasien.

dan Kematian". Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi. pelapor an dan analisis insiden. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit. clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cacad. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik. Cedera. agitasi. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission). keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini. Penderitaan. Hal i ni termasuk: asesm en r isiko. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. muntah. d. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis. a.mual. 6. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi J. sosial dan psikologis. b. ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien.4. 7. depresi. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 . c.danketakutan Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh. malaise. 8.

4 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . telah dilakukan analisa penyebab. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. Faktor Kontributor Adalah keadaan. tidak adanya prosedur. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : 11. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Contoh: a. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. c. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. tindakan. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. 10. lemahnya supervisi. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). 72. rekomendasi dan solusinya. bukan hasil spekulasi. 9.ticlak timbul reaksi obat). Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung.

pekerjaanperau.. . : r-.. Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah. Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli.at. o_ r ..r-. .. for m ulir pelapor an dan pr osedu. ... rt t ^ n ri .nai sistenr pelir.]' r:rrr tl . qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.. r r_ d i ...BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko. a i u r p e .'i i as ai ar r . i . t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .r" .. i : r : i . J a i a I i a g r i : .i tt. t i ...r j i i j l }\. alur pel aporan.. potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi. t .".. Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. . L.. . tltittfe : i r {'i :i i :11.1 rl :. KarVarr'an tl jl. r I r I Laporan diper-sepsikan sebagai. Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor .r iri... . : .a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 . Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian .r p o r a n .iatihan mengc..:l .l f.u . i ri r.111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d .. . t d ..]ii \.: tl tt<.111 s1'1-.un dan sistenl analisis.l .sakit meliptrti kebijakan."guhu. i .i-r1.ii.rpuyu p".:'.rcrikan pt...'i .rlahkan. r m t ml . . r. pelupo. i . I ri .r . an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan. . r .f r i a p o r a n i n si d e n . r. ri ...i tl ctr t r e|tttt i .l a p o r a r r .i . ).:it. rJ i r< l i rt -. 'r:... terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi."h..

segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. Ketua Komite Medis / 2. Setelah ditindaklanjuti. jangarr menunda laporan. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. waktu maksimal 1 minggu. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.S6P2. Dalam kerangka tsb. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. waktu maksimal45 hari. S3P5. kapan harus melaporkan. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit. yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.S7V3. KetuaK. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit.S5P4. 5.formulir laporan insiden.S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut. 1. 6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana. : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. waktu maksimal45 hari : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. SZP4).SMF). 3- *. (Paling lambat 2x24 jam ). wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. Setelah selesai mengisi laporan. waktu maksimal2minggu : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru Gradehijau Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. laporan hasil investigasi 6 PasienRumh Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas.S5P5.

r' r\-7 A iro.*. i . 'l: jr r r i hl'.i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr.. )ra14240.:. : " . Hasil RCA.s litCAi S etel ah melakukan RCA.ading .NITE i v.| .c'. Telp (021) 15845303/304.RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. (Alur : Lihat Lampiran 4) 2. 2. kepada unit kerja terkait. Itekomendasi untuk "Perbaika r. Kelapa Gadrng-jakar. 77. it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.r.1 U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r .is:. ALUR PELAPCo. dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an i' Ig. (RCA) clengan melakukan ii!'r'. 9. . n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik dr satuan kerjanya masing72.ata' b..r.. ! i15 .28. I r m K|'r '. .atirart masing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS.iernall I(ESELAMATAN Laproranha-. . rekomendasi dan rr'. Laporandikir m keKKP. : lakt lkar r Analisisakar masalah / RootCause Anal'.. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. . : r lll' .'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali. 10. 'o 'r PASIEN RUM 1.. I I l .. Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 .7.

BAB III ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a. Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak ."{i .:="': . tidak berhubungandengan penyakit..' : i:' -j I '. Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 . *f"t'.i-'" :: $-S5... b.!.tffi ffi J ll. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2)..*& Moderat r r r Cederasedangmis. Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel). Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas /'berat mis.r -'i3s Fri*.:. Caca4 lumpuh d{ 4 '. it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.

Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . Kuning dan Merah. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) . Hijau. b. BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru.rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak. dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko. berdasark. a. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal. kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) 10 .'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. 3. Tetapkan wuna bandsnqa.

<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.

Laporan berisi: data pasien.(Formulir: Lampiran 3). rincian kejadian.or. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI. akibat insiden.inapat-saf ety. (Formulir : Lampiran 2) b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.BABIV PETUNJUK PENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATAN (lKp) PASIEN (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. pelapor dan penilaian grading. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 . DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1. PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden.SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengakses da. I. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www.

Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. salah bagian yang dioperasl dll. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. 3. Kronologis insiden PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan 14 . 6. RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. 3. Bila Khususpilih lagi : mis. Tanggal da nwakt uinsiden : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) : (jelas) insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift. 5. RSIA. salah pemberian obat.Umum atau Khusus. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. salah identifikasi pasien . Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS 4. RSkhususTHT. No MR dan No Ruangan.Rincian Kejadian 7. salah dosis obat. Jenis Kelamin Penanggung biaya. hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien Tanggal masuk RS dan jam III. ) Insiden Pasien jatuh . IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama.RS khusus Ortopedi.

asumsipelapor. 9. Tempat/Lokasi Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Iebih dari satu. Appendicitis. interpretasi. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: ternyata hasilnyasalah a. Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b. Jenisinsiden Pasien(IKP) : KTD / KNC Pilih salahsatu InsidenKeselamatan Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadian terjadi pada: 5. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray.maka Penanggung 10.Saatappendectomi dengansuspect jawab kasusadalah: Beclah. Mis. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi. dikonsul ke Bedah terjadiinsiden. tertinggalkasa.'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8. dilaporkan internal keTim K3 RS. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist.pilih salahsatu yang Bila kasus penyakit / spesialisasi menyebabkaninsiden. diperiksalaboratorium. Pasienanak berobat ke poliklinik.Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient Safe$lnadent Rcport) 1F . diberikan resep.insiden. Pasien DHF ke UGD.

cacad. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. 13. Dokter. tidak ada luka. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik. sensorik atau psikologis secarapermanen mis. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. asisten apoteker. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. perawat. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis. radiografer. Bidan.setelahpasien pulang. 12. iuka lecet. o Tidak ada cedera. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. sensorik atau psikologis tidak permanen mis. Iumpuh. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi.

Salah pasien v. v. K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. Serah terima ii. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi care General / Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. iv. Mas al ah 2.rtr)l (Patient Safety 17 . Admisi v i . tV. vi.14. 1. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. Salah bagran tubuh / sisi/ PedomanPelaporan Insiden Keselamatan Incident Report) Pasien(l. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. Salah pasien v. iii. Proses i. Perjaniian iii. i. b. Proses/ Prosedur Kiinis a. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Tidak tersedia iv. Proses SUBTIPE INSIDEN i. Tidak tersedia iv. Ielaskan. Consent x. Salah proses / pel. Identifikasi Pasien ix. Daftar tunggu / Antrian iv. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. Respons tarhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii.yanan i. ii. Ruiukan / Konsultasi v. Pembagian Lrgas xi.TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden. vii. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik a. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.

ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i. Form / sertifikat v. Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Check Iist iv.Monitoring t. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Drain/ tube urin viii.r Bagian infesi Medikasi / Cairan Infus a. Pengantaran v. Tipe organisme b. Tipe . ii. Suply / pesan vii. P rotoz oa vi. b. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii. TIP E IN S ID EN D okuncntasi a. Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) a. Kanul IV vi. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii. Pneumonia v. Abses iv. Daftar Medikasi ii.N o.Jaringan lunak i. Pemaketan iv. Salah dokumen / Salah orang iv. Daftar Cairan infus i. c. Virus ri i . Dokumen hllang / tidak iersedia il. Medikasi / Cairan infus yang terkait b.Laporan / Hasil / Images i. Mas al ah Salah pasien u. Penyimpanan viii. Peresepan ii. Dokumen yang Terk ai t SUBTIPE INSIDEN Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. B l oods tream ii. Persiapan/ Dispensing iii. J arnur i v . Pemberian vi. Terlambat mengakses dokumen iii. Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus i. Protesis infeksi vii. Iv l as al ah 4. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg. P aras i t v . Bekteri ii. Bagian yang dioperasr iii.Organisme tidak teridentifikasi i . Ricketisia vii. J.

vi. ProsesTransfusi i. darah terkait iii. Salah fonnulasi / presentasi v. Salah penyimpanarr viii. Saiah Darah / Produk darah Llr. Pemberian vi. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v ./ Produk ii. Salah label dispensing / Instruksi vi. t+odukdarah terkait ii. iv. Efek samping (Aduerse effect) 7. Nutrisi yang terkait i. Nutrisi a. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. Monitoring viii. vii. Salah rute pemberialt vi.Prescntasi / Pemaketan ix. Kontraindikasi ix. Supiy / Pesan c. Masalah i. Onrnited rnedicineor dose x i . Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. i. iv. Saiah lumiah / kuantitas vii. P engani aran v. Transfusi darai Produk clarah a. viii. Obat k adal uars a x:-j. Salah pasien ii. D i et umunl D i et k l rus us Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan b. Proses nutrisi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . v. Salah penyimpanan x. Kontraindikasi vri. b. iii. li. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. iii. Penyimpanan vii. darah .N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii. Darah kadaluarsa x. Trarufusi clarah / i. ii.

c. Kontaminasi Daftar Alat medis / Equiprnent property i. Salah Salah Salah Salah Salah Salah pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan 8. Gagal pemberian viii. Menggangu (Harrassment) vi. Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait kode / Index pin Label Cilinder / waurna Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan b. viii. Aggression . Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property a. Bunuh diri. a. Pmespenggunaan i. Kekerasan seksual b.:ntaran v. Agresi verbal ii. TIP E IN S ID EN c. Berkeliaran. iv. i. vij. v. Kontraindikasi vi./ Assault 20 PasienRumah Sakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . iv. iii. Salah penyimpanan vii. Prexntntior . vi. Salah mode peng. ii. iii. Salah gas iii./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10. Diskriminasitif / Berprasangka vii. vi. iv. v. Alat kesehatan 7' 9.N o. vi. iiiii. oksigen / Gas ii. rii. Salah pasien ii. Satah rate / flow / konsentrasi iv. Melarikan diri. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Masalah b. iv. Oksigen / Gas a. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. Kekerasan fisik iii.sengaja mencederai diri. Perilaku pasien i. Mas al ah SUBTIPEINSIDEN i. Masalah i. v. ii.

iv. ii. g. Kejadian mekanil lain Peristiwa mekanik lain Mekanisme P anas Ancaman pada pernafasan t. i. Tersandung ii. Confinement to Oxygen-Deficient Place l. Ancaman nyawa 11 j atul r a. Benturan tumpul b. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. iv. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif h. Toilet vi. Peralatan terapi vii. ii. e. i. Paparan karena dampak cuaca. iii. iii. Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan i. sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin 72. ii. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. K ek eras an terhadap may at v. iv. iii.N o.kekurangan tempat iv. Pembatasan oksigen . Tangga viii. d. Serangan tajam/ tus uk an c. Ancaman mekanik pernafasan ii. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar Cakaran. ii. Ti pe J atuh l. Kursi iv. Strecher v. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . Kecelakaan a. Tempat tidur iii. Slip iii. Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 .Dibawa/dibantu oleh orans lain i. Keterlibatan s aat j atuh i.Sayatan Tusukan Gigitan. Velbed ii. Kolaps Hilang keseimbangan b. bencana alam i.

ang terpasang tetap a. D aftar Furni turc i. f. Pengambilan/ Pick up b./ k eadek uatan s tal Organisasi/ Protocols/ Kebijakan/ Guideline SOP Tim C . Sorting d. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c.N o. Laboratorium Patoiogi a. i. TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ Benria lair . Prosesing f. Mas al ah 14. e. Sumber Daya Manusia Ketersediaan. Beban kerja manajemen berlebihan yang b. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . D aftar s truk tur Daftar Bangunan 13 i i i . SUBTIPE INSIDEN K eterl i batan S truk tur/ bangunan i. d. ii. Verihkasi / Validasi g. Transport c. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian 22 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan . Resource / Manajemen organisasi a.. Inadek uat Danaged/Faulty/Worn b . Data entry e.

ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien Akarmasalah(rootcause). Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) 2. FAKTOR KONTRIBUTOR. 1. FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b. Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 . Peraturan Nasional d..Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Peraturan & Kebijakan Depkes c. KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V.

Fungsionalitas Lingkungan a. i. Standar & Tujuan Administrasi Budaya Keselamatan Sistim Administrasi a. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN Komponen Organisasi & Manajemen SubKomponen a. Jenjang PengambilanKeputusan a. Pengawasan Lingkungan Fisik 24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) . Attitude kerja b. Housekeeping b. j. Pengawasan c. h. Struktur Organisasi b. Penilaian Ergonomik c. c.2. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . Manajemen Pemeliharaan b. b. g. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. Dukunganmanajemenoleh selurul staf a. Ketersediaan b. d. e. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing SDM Diklat 3. Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement Kebijakan. k. f.

|ob Desc]elas Supervisi& Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung |awab Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelah insiden 5. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Motivasi b.c. Verifikasi Pengetahuan Keterampilan Kompetensi Fisik dan Mental Stressor a. Verifikasi Kualifikasi & b. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 . Manajemen Pemeliharaan d. Desain. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM Komponen SubKomponen a. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a . KepemimpinanEfekti{ b. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen a . Fungsionalitas e. Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat b. CepatTanggap a. Kesamaan tugas antar profesi b. Ketidaktersediaan c.

Ketidaksesuaiananta-ra hasil test a. reliabilitas b. Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Riwayat Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. Riwayat Kepribadian c.6. multikomplikasi a. Riwayat Medis b. Ketersediaan. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen Kondisi Personal SubKomponen Penyakit yang kompleks. TestTidak Dilakukan interpretasi b. b. SubKomponen Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. berat. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . d. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen Ketersediaan SOP a. b. c. Kalibrasi Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP Faktor Penunjang dalam validasi alat medis DesainTugas 7. d. c. penggunaan.

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi Komunikasi Tertulis Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. R ekonrendasi / Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 .8. Akar penyebab masali.rh(urrdcrlrying ) roctt causc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. Komunikasi antirr Profesi c. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Komunikasi antar staf iunior dan senior b.

Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. 28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) . Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.BAB V PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden.

Nefro. Arjaty W. Budi Sampurna. SpF. Daud. MARS Prof Dr. Lumenta. AdibAYahyaMARS Dr.Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. SriHandono. K. Nico A. MPH Dr.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . MM PENYUSUN: Dr. Tri Hesty Widyastoeti.SH Dr.

.... . . DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* . ...... . TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY. RINCIAN K EIADIAN 7. .. .. Ruangan:... ... tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun .65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* fenis kelamin : Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS Tanggal Masuk RS II. . .. Insiclen : 3. . . .. RAHASIA... ..... . . DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I..... Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) .Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit . .. ..... Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2..30 tahun fl > 30 tahun . . .. .. KronologisInsiden 4....

lapor ke K3 RS. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) . Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11... Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien.. 7.Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat (sebutkan) Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 ... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10.(sebutkan) 9.5.. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6.

.... 14....Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya.........fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12.....Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : .... Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Paraf Penerima Laporan Paraf Igl Lapor TelTerima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB. Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian.. dan hasilnya : 13... " = pilih satu jawaban... 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) . isi bagian dibawah ini. D Dokter 0 Perawat D Petugas lairurya............

at : httpt/www.L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit. i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 . silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini. or. yang dapat diakses lew.inapat-safety.

inapat-safety .. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).... bila ada kerancuan persepsi.id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS) .........*. http:/ / www. DATA RUMAH SAKIT: (lewat .. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ..or. analisa penyebab dan rekomendasi... isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. hanya diperlukan rincian kejadian. KODE RS : . tidak mencantumkan nama. Laporan bersifat anonim.. KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien... Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa..Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*. I. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.

. Propinsi(lokasi TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: .. Kapasitastempattidur: tempattidur RS): . Insiden :............65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam ...-..... III........ Kronologis Insiden ........... RS Madya setaradengan RSKelas C dst.......D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D....... Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : ..... 2. II..... 3.......RINCIAN KEIADIAN 1.......... DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun .......... >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun .................... Jam I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 .30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : ....

Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur 8............... Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) .. tl l...Insiden terjadi pada*: I Pasien ..... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain ...ainlain 6....... Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* lainnya ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung (sebutkan) . (Tempat pasien berada) ...(sebutkan) (sebutkan) ..(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien......... 7......... 9....JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent) D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse / KejadianSentinel (Sentinel Eoent) 5.(sebutkan) 10. Tempat Insiden Lokasi kejadian.lapor Mis : karyawan/ / / RS.

. . .....TIPE INSIDEN Insiden Ti pel nsi den S ubti pe Insi den : . isi bagian dibawah ini. .... ...... Faktor Tugas g. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -:I : :.. . Faktor Organisasi dan Manajemen c. . ..... ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a.... Faktor Lingkungan kerja d. .. . fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14. .. . .. Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera (sebutkan) l2.. Faktor Petugas / Staf f. . . . FaktorTirn e.. . dan hasilnya : 13.. ...Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian... IV.. ...Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari .Unitkerja penyebab 11... V.. Faktor Eksternal / di luar RS b.. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya. . Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt Rt:rnrt) 37 I .. . ..

":''::"':"':' :'"''. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3. * S aran : pi l i h satu j aw aban. k ec ual i bi l a berpendapat l ai n. Rekon'rendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB. Faktor Komunikasi 1.h.""'!':" l':":" :"::':: :"'::"' 2. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) 38 Komite Keselamatan PasienRumahSakit (KKP-RS) .

Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ I /3"r"n \-s:s"-_/ c Atasan Langsung -D -) 1"p""*l l-Keiadian I I l(zri4lamlI V1 I I f *'l l-At K"*'y \./ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .

GraceFrelita.MARS Dr. Nico A.SpOG.WilaChandrawilaS.MHA Prof. Boedihartono. MM : Dr.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien Dr.K. Faclm Dr. WasistaBudiwaluyo.SH.MM Dr. SpOG Dr.Dr. MM 40 Komite Keselamatan PasienRunah Sakit (KKP-RS) . Muki Reksoprodjo. ]ohan T. NatsirNugroho. Andry.Kes Dr. Luwiharsih.DR.SKM. Lumenta.Dr.MSc : Dr. Mgs.Nefro. MSc Dr. Arjaty W.M. Saleh. AIex Papilaya. Daud. RobbyTandiari SpRad DR. MayHizrani.RokiahKusumapradja.M.DTPH DR. HM. MARS (ID Dr. Herkutanto.Sutoto.SpF.Kes Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr.SH Dr. MFIA Dr. MHA : DR.

Dr. SpPD. Dr. Rumondang Panjaitan SKp. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. TriHesty Widyastoeti. Tjandra Y. Dr. D r. Koesno Martoatnnodjo. MSc 20. Prof .M. BudiSampurna. GunturBambangHamurwono. Dr. PhD 6.KR B. SpBD 7. MARS 11. MHum 14.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. SpF. Ali Taher Parasong.H. Prof . Pandu Setiawarq SpK] 5. DR. Dr.Edi Sumarwanto. Dr. SpM Dr. MM 9. Budi Sampurna. MPHM 23. SpF. Prof. Iwan Dwiprahasto. Hermansyur Kartowisastro. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. CV:RN 19. Dr. SpB(K) 4. BuddyFIW Utoyo. G.SMIP. Aditama. SriHandono.Rahra Rosita. Dr. Dr. SanoesiTambunan. Arjaty W. SpP(K).Y ah ya. M. M ARS 2. Dr. MARS 15. SH.Ingerani Sujana Prawira.A. Dr. H. Drg. Mus Aida. Dr. Johanna Kawonal.SpB 3.A di bA . Dr. SamsiJacobalis. MARS Dr.M. Marius Widjajarta.Kes 77. SE 10. MM 21. Dr. SKM 22. Hanna Permana Subanegara. MKes PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan IncidentReport) Pasien(lKP)l (Patint Safety 41 . SpA. Robertlmam Sutedja 13. Laurensia Lawintono.Sc. Dr.Dr. H. Dr. SpM 16.Med. Saidi 24.SH 18. Farid Husain. MPH Anggota: 1. MARS "12.Dr. Dr. Samhari Baswedan. Suseno. UntungS. Daud.

42 PasienRumahSakit (KKP-RS) Komite Keselamatan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful