BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Fasilitas Kesehatan.
Ada lima isu penting yeng terkait dengan keselamatan (safety) di Fasilitas Kesehatan yaitu:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di Fasilitas Kesehatan yang bisa berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, kesehatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan Fasilitas Kesehatan yang terkait dengan kelangsungan hidup Fasilitas
Kesehatan. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap
Fasilitas Kesehatan.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat melaporkan TO ERR IS
HUMAN, Building a Safer Health System. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse
Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD
adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada
pasien rawat inap di seluruh Amerika berjumlah 33,6 juta pertahun berkisar 44.000-98.000
pertahun. Menurut WHO tahun 2004, mengumpulkan angka- angka penelitian di rumah sakit
diberbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan KTD dengan
rentang 3,2-16,6 %. Oleh karena itu diberbagai Negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Mengingat keselamatan pasien merupakan fokus utama di Fasilitas Kesehatan dan sering
menjadi tuntutan masyarakat, maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
harus dilakukan. Berdasarkan hal tersebut diatas Fasilitas Kesehatan akan melaksanakan
upaya keselamatan pasien, dimana rumah sakit membuat pedoman keselamatan pasien,
sehingga asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 Keselamatan pasien telah menjadi bagian dari kesadaran dan kebutuhan bersama serta
merupakan komitmen global dalam meningkatkan kualitas dan akuntabilitas dalam pelayanan
kesehatan, maka diperlukan gerakan nasional keselamatan pasien yang lebih komprehensif
dengan melibatkan berbagai kalangan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas yang jelas
untuk implementasinya.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Memberikan informasi dan acuan bagi Puskesmas Bojong dalam melaksanakan sistem
keselamatan pasien Puskesmas Bojong sehingga tercipta budaya keselamatan pasien dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya program keselamatan pasien Puskesmas Bojong secara sistematis dan
terarah
b. Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di Puskesmas Bojong
c. Terbangunnya kesadaran seluruh staf Puskesmas Bojong tentang budaya keselamatan
pasien.
C. Sasaran
1. Kepala Puskemas Bojong menerima laporan insiden keselamatan pasien dari Tim
keselamatan pasien
2. Tim mutu menjalankan tugas sebagai Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong
3. Kepala unit pelayanan
4. Seluruh staf Puskesmas Bojong
 BAB II

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BOJONG

A. Mengapa Keselamatan Pasien?

1. Perkembangan Iptek Yankes
2. Perkembangan Populasi Pasien Lansia
3. Perkembangan Risiko Klinis
4. Perkembangan Keselamatan Pasien
5. Perkembangan proses Litigasi

WHO menjelaskan secara singkat tentang apa itu keselamatan pasien sebagai berikut:

Patient safety is the absence of perventable harm to a patient during the process of health
care. The discipline of patient safety is the coordinated efforts to prevent harm, caused by the
process of health care itself, from occuring to patients. Over the past ten years, patient safety
has been increasingly recognized as an issue of global importance, but much work remains to
be done. Dari penjelasan tersebut perlu digaris bawahi bahwa intinya keselamatan pasien
terkait dengan asuhan pasien, insiden yang dapat dicegah atau yang seharusnya tidak terjadi,
dan sudah dikategorikan sebagai suatu disiplin.

Dengan meningkatnya keselamatan pasien di Puskesmas Bojong diharapkan kepercayaan

masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas Bojong dapat meningkat. Selain itu keselamatan
pasien juga dapat mengurangi IKP, yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya
pelayanan juga dapat membawa Puskesmas Bojong ke arena blamming, menimbulkan konflik
antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan
proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke mess media yang akhirnya menimbulkan
opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit, selain itu rumah sakit dan dokter bersusah
payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada
pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
Puskesmas Bojong

B. Tujuan

1. Terciptanya budaya keselamatan di Puskesmas Bojong

 2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Bojong terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Angka Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas Bojong
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.

C. Dasar Hukum

1. Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

a. Pasal 2 : Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada
nilai ilmiah, serta perlindungan dan keselamatan pasien
b. Penjelasan umum : asas dan tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yang menjadi
landasan yang didasarkan pada nilai ilmiah, dan keselamatan pasien
c. Penjelasan Pasal 2 : perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa
penyelenggaraan praktik kedokteran, dengan tetap memperhatikan perlindungan dan
keselamatan pasien.
 BAB III

PENGORGANISASIAN/PENGELOLAAN

KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

Komite mutu memiliki susunan organisasi dan keanggotaan yang dibentuk oleh Direktur
Rumah Sakit dan ditetapkan dengan Surat Keputusan (SK). Dalam susunan organisasi tersebut
komite mutu berada di bawah dan bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas. Dalam rangka
efektifitas dan efisiensi penyelenggraan tata kelola mutu puskesmas, komite lainnya (komite
keselamatan pasien dan komite manajemen risiko) dapat diintegrasikan dengan komite mutu
yaitu dengan membentuk subkomite keselamatan pasien dan subkomite manajemen risiko.

SUSUNAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

PENASEHAT
KEPALA PUSKESMAS

KETUA
TIM MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

TIM ADMEN TIM UKP + Keselamatan TIM UKM

Pasien

Keselamatan
Tim Profesi Kerja
 Pemantau

Jadwal kegiatan

2023
No Kegiatan Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des

1 Membuat menyusun X
pedoman keselamatan
pasaien dan panduan
system pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
2 Sosialisasi sasaran X
keselamatan pasien
panduan system
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan
pasien (IKP)
3. Memonitor capaian X x
sasaran keselamatan
pasien
4. Melaksanakan pencatatan X x X x x x x
dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
5. Melakukan analisis X x
kejadian KTD dan KNC
6. Melakukan tindak lanjut X x
A. Peran dan Fungsi Tim Mutu Keselamatan Pasien
Dalam melaksnaakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien, Komite Mutu
memiliki fungsi:
1. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait keselamatan pasien Puskesmas
Bojong
2. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala Puskesmas Bojong dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien
3. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja
4. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang peneraparan program
keselamatan pasien
5. Pencatatan, analisis dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root cause Analysis
(RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien
6. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan pertauran perundang- undangan
7. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien,
8. Penyususnan laporan pelaksanaan program keselamatan pasien

B. Tata Hubungan Kerja Sub Komite Keselamatan Pasien

Dalam pengelolaan kegiatan keselamatan pasien di Puskesmas Bojong, komite mutu/sub
komite keselamatan pasien dapat berkoordinasi dengan unsur komite medis, komite
keperawatan, komite pencegahan dan pengendalian infeksi, komite etik dan hukum dan unsur
organisasi atau unit kerja pelayanan, dimana koordinasi tersebut dilakukan melalui tata
hubungan kerja penyelenggaraan kegiatan keselamatan pasien di Puskesmas Bojong yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Bojong.
 BAB IV
DEFINISI KESELAMATAN

Dalam pedoman upaya keselamatan pasien yang dimaksud dengan:

A. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
B. WHO Patient Safety mendefinisikan : Patient safety is the absence of preventable harm to a
patient during the process of health care.
C. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, penderitaan, cacat, dan kematian) yang
tidak seharusnya terjadi.
D. Laporan Insiden Keselamatan Pasien adalah laporan tertulis atau suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
E. Kejadian Potensial Cedera (KPC) atau “reportable circumstance” adalah kondisi atau situasi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh: Alat
defibrilator di IGD rusak, ICU yang dalam kondisi jumlah tenaga yang kurang
F. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau “Near miss”
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
pada pasien sehingga tidak menyebabkan cedera ke pasien. KNC adalah kejadian yang tidak
 diinginkan, namun sudah terjadi kesalahan prosedur, tetapi kesalahan prosedur ini belum
sampai kepada pasien.
G. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan kejadian yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera. Dalam hal ini sudah terjadi suatu kesalahan medis, namun karena beberapa hal
pasien tidak sampai mengalami cedera. Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera apapun pada pasien, hal ini dapat terjadi karena
adanya faktor lain seperti keberuntungan atau adanya faktor yang memperingan keadaan
pasien atau kejadian tersebut segera diketahui sehingga tidak sampai mencederai pasien.
Keberuntungan yang terjadi misalnya pasien sebenarnya memiliki alergi terhadap steroid,
namun saat meminum obat steroid tersebut tidak timbul reaksi alergi obat.
H. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau “Adverse event”
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien. KTD adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan yang
terjadi pada pasien, kejadian ini dapat dikarenakan seorang petugas medismelakukan suatu
tindakan (commision), dan bukan karena akibat dari kondisi penyakit pasien tersebut. KTD
dalam hal ini memiliki pengertian bahwa walaupun pasien mengalami cedera namun pasien
dapat sembuh ke kondisi semula, tetapi membutuhkan perawatan atau penanganan walaupun
dalam waktu yang lama.
I. Kejadian Sentinel merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan yang mengakibatkan
kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi
untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien. Kejadian sentinel ini merupakan kejadian dimana
kejadian tersebut sangat tidak diharapkan dan tidak dapat diterima, seperti:
a. Operasi pada bagian tubuh yang salah
b. Amputasi pada kaki yang salah, dsb sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
J. RCA (Root Cause Analysis) adalah : metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar
masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
K. FMEA (Failure Mode & Effect Analysis) adalah metode perbaikan kinerja yang dilakuan
secara proaktif dengan melakukan identifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum
terjadi yang bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
L. Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak negatif terhadap
pencapaian sasaran organisasi
M.Manajemen Risiko (Man Risk) adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi,
analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko,
termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya.
N. Risiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien
yang bermutu, aman dan efektif
O. Risiko Non Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas
pokok dan kewajiban hukum dari puskesmas Bojong sebagai korporasi

BAB V

STANDAR KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BOJONG

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di
rumah sakit maka diperlukan standar keselamatan pasien Puskesmas Bojong yang merupakan
acuan bagi Puskesmas Bojong untuk melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien
wajib diterapkan di Puskesmas Bojong dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan
Instrumen Akreditasi Puskesmas Bojong.

Standar keselamatan pasien Puskesmas Bojong tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar keselamatan pasien Puskesmas Bojong

Standar I. Hak pasien

1. Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan
hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
2. Kriteria :
a. Ada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
b. Dokter penanggung jawab pelayanan membuat rencana pelayanan.
c. Dokter penanggung jawab pelayanan memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

1. Standar :
Puskesmas Bojong harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien.
2. Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di Puskesmas Bojong ada sistem dan
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
 e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Standar III. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

1. Standar :
Puskesmas Bojong menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
2. Kriteria :
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat
pasien keluar dari Puskesmas Bojong.
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan
sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi
antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan
rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien

1. Standar :
Puskesmas Bojong harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
2. Kriteria :
a. Setiap Puskesmas Bojong harus melakukan proses perancangan (design) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan fasilitas pelayanan kesehatan, kebutuhan pasien,
petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-
 faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong”.
b. Puskesmas Bojong melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan :
pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan.
c. Puskesmas Bojong melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua insiden, dan secara
proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
d. Puskesmas Bojong menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.

Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

1. Standar :
a. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Puskesmas Bojong”.
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan.
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja Puskesmas Bojong serta meningkatkan keselamatan pasien.

2. Kriteria :

a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.

b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian,
mulai dari Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss sampai dengan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD)/Adverse event.
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari Rumah Sakit
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
 d. Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar
dan jelas untuk keperluan analisis.
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian
Nyaris Cedera” (KNC/Near miss) dan “Kejadian Sentinel” pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar dan antar
pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin
h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
i. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja fasilitas kesehatan dan keselamatan pasien,
termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

1. Standar :
a. Puskesmas Bojong memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
b. Puskesmas Bojong menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisipliner dalam pelayanan pasien.
2. Kriteria :
a. Puskesmas Bojong memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru
yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
b. Puskesmas Bojong harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
 c. Puskesmas Bojong harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.

Standar VII. Komunikasi sebagai kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

1. Standar :
a. Puskesmas Bojong merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
2. Kriteria :
a. Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk
memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.

BAB VI

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BOJONG

Dalam menerapkan standar keselamatan pasien maka Puskesmas Bojong harus

melaksanakan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien. Mengacu kepada standar keselamatan
pasien, maka Puskesmas Bojong harus mendesain (merancang) proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
setiap insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
 Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan Puskesmas Bojong,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat,
dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah
Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong”. Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan
perihal tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit tersebut.

Puskesmas Bojong berupaya memberikan pelayanan yang mengutamakan keselamatan

pasien, melalui perencanaan kegiatan dan pengukuran kinerjanya mencapai sasaran- sasarannya
untuk Tata Kelola Klinik, manajemen Risiko, dan Pengendalian Mutu dengan melaksanakan
tujuh langkah menuju keselamatan pasien Puskesmas Bojong yang membantu memastikan
bahwa asuhan yang diberikan seaman mungkin, dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak benar bisa
segera diambil tindakan yang tepat.

Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong adalah sebagai berikut:

A. Membangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien

Puskesmas Bojong menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Langkah
penerapan :

1. Tingkat Puskesmas Bojong:

Puskesmas Bojong telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf
segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan
dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga

a. Puskesmas Bojong telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
b. Puskesmas Bojong telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari
insiden yang terjadi di rumah sakit.
c. Puskesmas Bojong melakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Tingkat Unit Kerja/Tim
a. Pimpinan memastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
 b. Pimpinan mendemonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
Puskesmas Bojong untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.
B. Pimpin dan Dukung Staf Puskesmas Bojong

Rumah Sakit membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien
di seluruh jajaran Puskesmas Bojong.

Langkah penerapan :

1. Tingkat Puskesmas Bojong:

a. Direktur bertanggung jawab atas keselamatan pasien
b. Telah dibentuk Unit Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi
“penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
c. Memprioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun rapat-
rapat manajemen Puskesmas Bojong
d. Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di
Puskesmas Bojong dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test.
e. Puskesmas Bojong menyelenggarakan pencanangan keselamatan pasien/patient safety di
tingkat Puskesmas yang mencakup seluruh karyawan, manajemen, direksi dan pengurus
yayasan untuk berkomitmen menjalankan keselamatan pasien.
2. Tingkat Unit Kerja/Tim :
a. Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien.
b. Pimpinan selalu menjelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
c. Menumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.

C. Integrasikan Aktifitas Pengelolaan Risiko

Puskesmas Bojong mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah:

Langkah penerapan :

1. Tingkat Puskesmas Bojong :

 a. Menelaah input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non klinis, serta
pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf.
b. Mengembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer Puskesmas
Bojong
c. Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden
dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
d. Mengadakan rapat dengan seluruh kepala unit untuk menentukan daftar risiko Puskesmas
Bojong yang mencakup:
1) Pasien/asuhan pasien
2) Tenaga medis
3) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di Puskesmas Bojong
4) Fasilitas Puskesmas Bojong
5) Lingkungan Puskesmas Bojong
6) Bisnis Puskesmas Bojong
e. Menetapkan daftar risiko Rumah Sakit setiap tahun (Daftar risiko terlampir).
2. Tingkat Unit Kerja/Tim :
a. Dalam setiap rapat koordinasi selalu melaksanakan diskusi tentang hal-hal yang berkaitan
dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait.
b. Memastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko
Puskesmas Bojong
c. Melakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap
risiko, dan ambillah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut.
d. Memastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan
pencatatan risiko Puskesmas Bojong.
D. Kembangkan Sistem Pelaporan
Puskesmas Bojong memastikan staf dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
Puskesmas mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan Pasien.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Puskesmas Bojong:
 Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada regulasi
tentang Keselamatan Pasien.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Pimpinan memberikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.

E. Libatkan dan Berkomunikasi Dengan Pasien

Puskesmas Bojong mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.

Langkah penerapan :

1. Tingkat Puskesmas Bojong:

a. Puskesmas Bojong miliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara komunikasi
terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
b. Seluruh staf Puskesmas Bojong terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan
keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
c. Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
2. Tingkat Unit Kerja/Tim :
a. Seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya bila
telah terjadi insiden.
b. Pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera berikan
kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.
c. Memastikan bahwa segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
F. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa KTD itu timbul.

Langkah penerapan :
 1. Tingkat Puskesmas Bojong:
a. Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat, yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
b. Mengembangkan kebijakan kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA).
2. Tingkat Unit/Tim :
a. Melakukan pembelajaran di lingkup unit dari analisa insiden keselamatan pasien.
b. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan
membagi pengalaman tersebut secara lebih luas.
G. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
Rumah Sakit menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah penerapan :
1. Tingkat Puskesmas Bojong:
a. Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, investigasi insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.
b. Melakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
c. Memonitor dampak dari perubahan-perubahan tersebut.
d. Mengimplementasikan solusi yang sudah dikembangkan eksternal/oleh Puskesmas Bojong
lain.
2. Tingkat Unit/Tim :
a. Melibatkan personil dalam mengembangkan cara asuhan pasien menjadi lebih baik dan
lebih aman.
b. Telah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat untuk memastikan kelanjutannya.
c. Memastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.
 BAB VII

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

A. Sasaran Keselamatan Pasien 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien

Puskesmas Bojong mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
Langkah penerapan:
1. Puskesmas membuat kebijakan tentang identifikasi pasien
2. Puskesmas membuat pedoman/panduan identifikasi pasien yang dijadikan acuan seluruh unit
3. Puskesmas merancang SPO identifikasi pasien melalui penulisan identitas (min. 2 identitas
Nama, tanggal lahit atau nomor RM)
 Kegiatan yang dilaksanakan :
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi.
B. Sasaran Keselamatan Pasien 2 : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para
pemberi pelayanan.
Langkah Penerapan:
1. Puskesmas mengembangkan kebijakan tentang keakuratan dan penerapan komunikasi (lisan,
telepon) secara konsisten di Puskesmas
2. Puskesmas mengembangkan Pedoman/Panduan komunikasi Efektif yang akan dijadikan
acuan bagi seluruh unit di rumah sakit
3. Puskesmas merancang SPO tentang Komunikasi Efektif (lisan, telepon)
4. Puskesmas membuat daftar singkatan resmi yang digunakan oleh seluruh unit
5. Puskesmas membuat SPO serah terima pasien
6. Puskesmas merancang SPO tentang penyampaian hasil nilai kritis
Kegiatan yang dilaksanakan :
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon
C. Sasaran Keselamatan Pasien 3 : Peningkatan Keamanan Obat-obatan yang Harus
Diwaspadai / high-alert
 Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
Langkah Penerapan:
1. Puskesmas mengembangkan kebijakan tentang pengelolaan obat di Puskesmas
2. Puskesmas membuat Pedoman/Panduan pengelolaan obat (high-alert & norum) yang akan
dijadikan acuan bagi seluruh unit
3. Puskesmas merancang SPO identifikasi, pelabelan dan penyimpanan obat high-alert
4. Puskesmas merancang SPO penyiapan dan penyerahan obat high-alert
5. Puskesmas membuat SPO pencampuran obat IV high-alert
6. Puskesmas membuat SPO tentang pemberian obat dengan benar
7. Puskesmas membuat daftar obat yang perlu diwaspadai

Kegiatan yang dilaksanakan :

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,

pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai.
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,
bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
D. Sasaran 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar,
Pembedahan pada Pasien yang Benar
Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien
Langkah Penerapan:
1. Puskesmas mengembangkan kebijakan tentang prosedur operasi (tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien)
2. Puskesmas merancang SPO tentang penandaan identifikasi lokasi operasi
3. Puskesmas merancang SPO tentang surgical patient safety check list
4. Puskesmas mengembangkan Form surgical patient safety check list
 5. Puskesmas merancang SPO tentang pengecekan instrumen, kasa
6. Puskesmas mengembangkan form pengecekan instrumen, kasa
Kegiatan yang dilaksanakan :
1. Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/pemberi tanda.
2. Puskesmas menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur/tindakan pembedahan.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/dental.

E. Sasaran Keselamatan Pasien 5 : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.

Langkah Penerapan:

1. Puskesmas mengembangkan kebijakan Puskesmas pencegahan infeksi

2. Puskesmas membuat pedoman pencegahan infeksi di Puskesmas yang dijadikan acuan
diseluruh unit
3. Puskesmas merancang SPO tentang cuci tangan
4. Puskesmas melakukan sosialisasi dengan alat bantu:
5. Sosialisasi: brosur, flyer, standing banner
6. Edukasi: Pedoman Hand Hygiene (WHO)

Kegiatan yang dilaksanakan :

1. Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan
dan sudah diterima secara umum (al. Dari WHO Patient Safety).
2. Puskesmas menerapkan program hand hygiene yang efektif.
 3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

F. Sasaran Keselamatan Pasien 6 : Pengurangan Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera
karena jatuh

Langkah Penerapan:

1. Puskesmas mengembangkan kebijakan tentang pencegahan pasien jatuh

2. Puskesmas merancang SPO tentang penilaian awal risiko jatuh berupa skkrining visual
3. Puskesmas menggunakan form penilaian : Morse fall, humpty dumpty
4. Puskesmas membuat fasilitas seperti alat bantu

Kegiatan yang dilaksanakan :

1. Puskesmas menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diinsikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko.

BAB VIII

SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS

A. Definisi

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika
memberikan asuhan kepada pasien (Care Management Problem/CMP) atau kondisi yang
berhubungan dengan lingkungan di Puskesmas termasuk infrastruktur, sarana prasarana (Service
Delivery Problem/SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.
 Laporan insdien keselamatan pasien adalah laporan tertulis atau suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.

Pelaporan insiden keselamatan pasien terdiri dari dua, diantaranya:

1. Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim Mutu Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kondisi Potensial Cedera
Signifikan/serius (KPCS) yang menimpa pasien.
2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP melalui aplikasi mutu fasyankes
(http://mutufasyankes.kemkes.go.id) setiap kejadian sentinel dan Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) atau yang terjadi pada pasien yang telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.

B. Jenis Insiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan
cedera pada pasien
2. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera
3. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien
4. Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
5. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien
6. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a. Kematian
 b. Cedera permanen
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible

Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat irreversibel akibat
insiden yang dialaminya misalnya kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tuli dan lain- lainnya.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam
nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa,
namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih
tinggi/pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan
operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.

C. Mekanisme Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Mekanisme Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ke Tim mutu keselamatan pasien
(Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden keselamatan pasien (KNC/KTD/KTC/KPC) wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24 jam),
jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor (dalam
hal ini kepala unit)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:

Grade biru :Investigasi sederhana oleh atasan langsung, dengan kurun waktu tidak
melebihi 7 (tujuh) hari

Grade hijau :Investigasi sederhana oleh atasan langsung, dengan kurun waktu tidak
melebihi 14 (empat belas) hari
 Grade kuning :Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KPRS,
dengan kurun waktu 45 (empat puluh lima) hari

Grade merah :Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KPRS,

dengan kurun waktu tidak melebihi 14 (empat belas) hari

f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim mutu keselamatan pasien
g. Tim KP akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade kuning/merah, tim KP akan melakukan analisis akar masalah/Root Cause
Analysis (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Tim KP akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: petunjuk untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala puskesmas
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di puskesmas
l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing- masing
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim mutu keselamatan pasien
2. Mekanisme Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP – Komite Nasional Keselamatan
Pasien (Eksternal)
Untuk kejadian Sentinel Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang
terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP
(internal)/kepala Puskesmas. Laporan dilakukan dengan melakukan entry data dikirim ke
KNKP melalui aplikasi mutu fasyankes (http://mutufasyankes.kemkes.go.id) dengan
menggunakan username dan password puskesmas untuk menjamin kerahasiaan sumber
informasi.
D. Analisis Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks grading risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko austu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
1. Dampak (Consequences)
 Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1)
2. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2)

Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Risik o Deskripsi Dampak

1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
- Cedera ringan mis, luka lecet
- Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
- Cedera sedang mis. Luka robek
- Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
- Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
- Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan
dengan
perjalanan penyakit

Tabel 2.
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Tingkat
Ris iko

1 Sangat jarang / rare ( > 5 tahun / kali )

2 Jarang / unlikely ( 2-5 tahun / kali )
3 Mungkin / possible ( 1-2 tahun / kali
4 Sering / likely ( beberapa kali / tahun )
 5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

1. Skor Risiko

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
2. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan : (tabel 3)
a. Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
b. Bands KUNING dan MERAH : Investigasi komprehensif / RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT

KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KESAMPING KANAN

Tabel 3.
Matriks Grading Risiko
Tidak
signifikan
Probability Minor Moderat Mayor Katastropik
Sangat sering
terjadi Moderate Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem

(tiap
minggu /
bulan)

5
Sering Moderate Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
terjadi
( beberapa
kali / tahun )

4
Mungkin Rendah Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
terjadi
( 1- 2tahun /
kali )
3
Jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrem
terjadi
( 2-5 tahun /
kali )
2
Sangat
jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrem
terjadi

Tabel 4.
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Level / Bands Tindakan

Extrem ( sangat
tinggi ) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
High ( tinggi ) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan
detail dan
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
Moderate ( sedang ) minggu oleh
Menajer / Pimpinan klinis, sebaiknya menilai dampak
tehadap biaya dan
kelola risiko
Low ( rendah ) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin

BAB IX

PELAKSANAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS BOJONG

Dalam rangka penyelenggaraan keselamatan pasien rumah sakit, setiap rumah sakit wajib:

A. Membentuk Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien
B. Menerapkan Standar Keselamatan Pasien
C. Mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien
D. Melaksanakan sistem pelaporan insiden yang dilakukan di internal Puskesmas Bojong dan
kepada Komite Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong.

Penyelenggaraan keselamatan pasien di Puskesmas Bojong dapat terlaksana bila Puskesmas

mempunyai jajaran pimpinan (kepala puskesmas, ketua KP, para staf, kepala unit, dll) yang
berkomitmen dan memiliki budaya keselamatan pasien.

Kewenangan dan tanggung jawab untuk menerapkan keselamatan pasien dan upaya
perbaikan pelayanan kesehatan sebagai prioritas strategik ada pada para pimpinan Puskesmas
Bojong dan harus dimulai dari para pimpinan di Puskesmas Bojong. Untuk itu para pimpinan
Puskesmas Bojong wajib melaksanakan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien, antara lain:

A. Ronde eksekutif keselamatan pasien Puskesmas Bojong

B. Secara berkala Puskesmas Bojong mengadakan pelatihan internal yang berkaitan dengan
keselamatan pasien dan mensimulasikan praktik-praktik untuk keselamatan pasien, antara lain
seperti:
1. Simulasi pelaksanaan cuci tangan yang benar
2. Simulasi Surgical Safety ceklist yang juga melatihkan bergantian peran
3. Simulasi situation awareness
C. Puskesmas Bojong mengembangkan indikator-indikator tentang pelaksanaan keselamatan
pasien, seperti:
1. Indikator pelaksanaan cuci tangan, baik di ruang Pelayanan umum, Ruangan tindakan,
ruang MTBS, ruang KIA, dll.
2. Indikator pelaksanaan Surgical Safety Ceklist (bila tidak dilaksanakan sama sekali
dianggap suatu Kejadian Nyaris Cedera)
3. Penggunaan identitas pasien, dan labeling pada pasien-pasien dengan riwayat alergi, pasien
risiko jatuh
 4. Labeling obat-obat berisiko (high alert medication), obat-obat anestesi, obat-obat yang
diberikan melalui infus.
D. Mengembangkan tools-tools/SPO yang berkaitan dengan keselamatan pasien, seperti:
1. Formulir dan tata cara hand over pasien
2. Tata cara komunikasi SBAR

BAB X

PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Puskesmas Bojong wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi :
Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian sentinel
B. Pencatatan dan pelaporan insiden (KPCS, KTC, KTD, KNC dan sentinel) mengacu kepada
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dikeluarkan oleh Komite
Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong
C. Komite Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong meerekapitulasi laporan insiden dari
Puskesmas Bojong dan menjaga kerahasiaan
D. Komite Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong melakukan kajian dan analisis dari laporan
insiden Puskesmas Bojong serta melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi masalah
E. Tim mutu Keselamatan pasien melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan
membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas Bojong setiap triwulan.
F. Pelaporan insiden terdiri dari:
G. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden keselamatan pasien secara tertulis
yang dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan pasien.
H. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan secara anonim dan elektronik ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien setiap kejadian sentinel dan Kejadian tidak Diharapkan (KTD) yang telah
dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya. Pelaporan ke KNKP dilakukan
setiap bulan melalui aplikasi mutu fasyankes (http://mutufasyankes.kemkes.go.id)
I. Tim Mutu Keselamatan pasien melakukan pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan
insiden untuk pembelajaran di Puskesmas Bojong.

BAB XI

MONITORING DAN EVALUASI

A. Tim Mutu keselamatan pasien secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program
keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh unit kerja
B. Monitoring pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit jika ada insiden
C. Tim Mutu keselamatan pasien puskesmas bojong secara berkala (paling lama 3 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan
di puskesmas bojong
D. Tim mutu keselamatan pasien melakukan evalusi kegiatan setiap triwulan dan membuat
rencana tindak lanjutnya.
E. Pelaksanaan evaluasi kegiatan program keselamatan pasien dilakukakan dengan cara
melakukan koordinasi dengan kepala Puskesmas Bojong, komite-komite lainnya dalam
pertemuan rapat
F. Kepala Puskesmas secara berkala wajib melakukan pembinaan, pengawasan dan evaluasi
kegiatan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim mutu keselamatan pasien.

BAB XII

PENUTUP
 Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di puskesmas
bojong maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien puskesmas bojong sangatlah penting.
Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh puskesmas
bojong. Pedoman keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan
budaya termasuk motivasi yang tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien
secara berkesinambungan dan berkelanjutan.

Sistem pelaporan insiden di puskesmas bojong merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. bbnbnDiharapkan Pedoman Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan
bagi puskesmas bojong untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di puskesmas bojong.
Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarnya budaya dan motivasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan
menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali di kemudian hari.

Kepala Puskesmas Bojong

Drg. Norlia Restihani

Nip: 197504112009032002