Pedoman

Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS)
RS RESTU IBU
BALIKPAPAN TAHUN 2015

SURAT KEPUTUSAN
NO..
Tentang
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
DI RS RESTU IBU TAHUN 2015
Direktur RS Restu Ibu,

Menimbang :..dst
Mengingat : .dst
Memperhatikan: .dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan ,
Pertama : .dst
Kedua :.dst
Ketiga : .dst

Di tetapkan di : Balikpapan
Pada Tanggal :.
Direktur RS Restu Ibu Balikpapan,

Dr______________________________________

Lampiran : SK No.
Perihal :..

Di tetapkan di : Balikpapan
Pada Tanggal :.
Direktur RS Restu Ibu Balikpapan,

Dr______________________________________

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI
Lembar Halaman depan
Surat Keputuan Direktur RS
Lembar Pengesahan Dokumen
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I
PENDAHULUAN
A. PENDAHULUAN
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang
terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan. Ke lima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi
rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Sesuai dengan Visi, misi, sasaran, strategi dan kebijakan serta tujuan peningkatan mutu
layanan RS Restu Ibu Balikpapan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang
berorientasi pada Kepuasan dan Keselamatan Pasien/Pelanggan maka RS Restu Ibu Balikpapan
perlu melakukan upaya-upaya standarisasi pelayanan. Salah satunya adalah dengan penerapan
program mutu dan keselamatan pasien (Quality & safety).
Upaya pelaksanaan ini dilakukan oleh RS Restu Ibu Balikpapan mengacu kepada Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI pada Kongres PERSI tanggal 21 Agustus
2005 dan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes tahun
2008.
A. LATAR BELAKANG
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan Hippocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do
no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit - menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan KTD/ AE (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di Rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien
24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan
baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS HUMAN, Building a Safer Health System. Laporan itu
mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado
ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di
New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD
pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000
per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di
berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6
%. Dengan data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem
Keselamatan Pasien.

Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih langka,
namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan malpraktek, yang belum tentu sesuai dengan
pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan
pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program
keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar
belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RS Restu Ibu Balikpapan perlu
dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan RS Restu Ibu terutama didalam melaksanakan
keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) khususnya KTD dapat dicegah sedini mungkin.
B. Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien
1. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi RS Restu Ibu Balikpapan untuk dapat melaksanakan program
keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan jelas bagi manajemen RS Restu Ibu Balikpapan dalam mengambil keputusan
terhadap keselamatan pasien.
b. Sebagai acuan bagi para dokter, perawat dan staf lainnya untuk dapat meningkatkan
keselamatan pasien.
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah
C. Manfaat
1. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas di RS Restu Ibu Balikpapan.
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusiaan terhadap keselamatan pasien di RS Restu Ibu Balikpapan.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter, perawat, staf paramedis dan pasien lainnya
terhadap tindakan yang dilakukan.
4. Meminimalkan dan mencegah terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di RS Restu Ibu
Balikpapan
5. Mencegah terjadinya risiko cedera.
D. Landasan Hukum
Undang-Undang RS No. 44 Tahun 2009 pasal 43 tentang Rumah Sakit perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
Berdasarkan Permenkes RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.

BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Pengertian

1. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya diambil.
2. Insiden Keselamatan pasien atau insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Kejadian
Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
3. Jenis Insiden Keselamatan Pasien :
a. Kejadian Tidak Diharapkan / KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Nyaris Cedera / KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera / KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
d. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius.
e. Kondisi Potensial Cedera / KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
B. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
Staf RS Restu Ibu Balikpapan harus memiliki kesadaran untuk melapor bila terjadi insiden,
langkah-langkah pe ngumpulan fakta harus dilakukan dan memberikan dukungan yang
harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
RS Restu Ibu Balikpapan telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan

peran dan akuntabilitas individual bila terjadi insiden

RS Restu Ibu Balikpapan telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar

dari insiden yang terjadi di rumah sakit

Lakukan assesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien

b. Tingkat Unit kerja/Tim

Pastikan semua rekan kerja mampu untuk berbicara mengenai kepedulian mereka dan
berani melaporkan bilamana ada insiden

Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di RS Restu Ibu

Balikpapan untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RUMAH SAKIT

Bangun komitmen, fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di seluruh
jajaran RS Restu Ibu Balikpapan
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
Direksi RS Restu Ibu bertanggung jawab akan keselamatan pasien
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun rapat

rapat manajemen rumah sakit

Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di

RS Restu Ibu Balikpapan dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test
b. Tingkat Unit Kerja/Tim
Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien
Selalu jelaskan kepada seluruh personil dan pentingnya serta manfaat bagi mereka

dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien

Tumbuhkan sikap menghargai pelaporan insiden

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen
hal yang potensial bermasalah
Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit

Menelaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non
klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan
Pasien dan staf

Mengembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien

(IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RS
Restu Ibu Balikpapan

Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian
terhadap pasien

b. Tingkat Unit Kerja/Tim

Dalam setiap rapat koordinasi selalu melaksanakan diskusi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada

manajemen terkait
Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses assesmen risiko

rumah sakit
Lakukan proses assesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap

risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut
Penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan
pencatatan risiko rumah sakit

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

9

Mengajak staf RS Restu Ibu Balikpapan untuk melaporkan kejadian/insiden yang terjadi
serta adanya risiko, meneruskan pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS).
Langkah penerapan :
b. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada Pedoman
Keselamatan Pasien RS Restu Ibu Balikpapan
c. Tingkat Unit Kerja/Tim
Memberikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap insiden
yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung
bahan pelajaran yang penting
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien, sesuai dengan pedoman
komunikasi efektif.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
RS Restu Ibu Balikpapan memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan

keluarganya
Seluruh staf RS Restu Ibu Balikpapan terkait komunikasi yang efektif harus mampu
memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas

bilamana terjadi insiden

Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan dorongan

semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya
b. Tingkat Unit Kerja/Tim
Seluruh staf menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah

terjadi insiden
Memprioritaskan untuk memberitahukan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara

tepat
Segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya serta
melakukan investigasi ke lapangan

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Seluruh staf RS Restu Ibu harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
Memberikan inhouse training kepada staf RS Restu Ibu Balikpapan agar dapat
melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi

penyebab
Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi
dan minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects
Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi
10

b. Tingkat Unit Kerja/Tim

Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,

asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen

yang menjamin keselamatan pasien

Melakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang

dilaporkan dengan cara memberikan reward kepada ruangan yang sering melapor.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim
Melibatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat

asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman

Menelaah kembali perubahan-perubahan yang

pelaksanaannya
Memastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang

telah

dibuat

dan

monitor

insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju
keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh
setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila
langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan. Bila tujuh
langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah penggunaan metoda-metoda
lainnya.
C. Tujuh Standar Keselamatan Pasien
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di rumah
sakit Indonesia, maka Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan di RS Restu Ibu Balikpapan dan
penilaannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit.
Standar Keselamatan Pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan meotde-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

11

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

1. Standar I. Hak Pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Kriteria :
1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
2. Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Di rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan
pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1.1 Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
1.2 Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
1.3 Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
1.4 Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
1.5 Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
1.6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
1.7 Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
3. Standar III. Keselamatan Pasien dalam Kesinambungan Pelayanan Standar
Rumah sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria :
3.1 Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat
pasien keluar dari rumah sakit.
3.2 Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan
sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi
antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3.3 Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi
dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4 Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
4. Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi
dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
Mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria :
4.1. Rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik, mengacu pada visi,
misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
sesuai dengan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien.

12

4.2. Rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan :
pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
4.3. Rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua insiden dan secara
proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4.4. Rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.
5. Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
Standar :
a. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan
pasien dan program menekan atau mengurangi insiden.
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.
e. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria :
5.1 Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
5.2 Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan
insiden.
5.3 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
5.4 Terseda prosedur cepat-tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar
dan jelas untuk keperluan analisis.
5.5 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis Akar Masalah Kejadian Nyaris
Cedera (Near Miss) dan Kejadian Sentinel pada saat pogram keselamatan pasien mulai
dilaksanakan.
5.6 Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan Kejadian Sentinel.
5.7 Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola
pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.
5.8 Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala
terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
5.9 Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan implementasinya.
6. Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien
Standar :
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
13

2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner
dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
6.1. Rumah sakit memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang
memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
6.2. Rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
6.3. Rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork)
guna mendukung pendekatan interdispliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7. Standar VII. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf
Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria :
7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk
memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
7.2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.
D. Enam Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.
Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan
bukti serta solusi dan konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa
desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman
dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang
menyeluruh.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :
1. Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
a. Pasien diidentifkasi menggunakan 2 (dua) identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor
b.
c.
d.
e.

kamar atau lokasi pasien.

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua

situasi dan lokasi.

2. Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
a. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap olen penerima perintah.
b. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap
oleh penerima perintah.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau menyampaikan
hasil pemeriksaan.
d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan
atau melalui telpon secara konsisten.
3. Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

14

a. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi menetapkan

lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
b. Implementasi kebijakan dan prosedur.
c. Elektrolit konsetrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis
dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut
sesuai kebijakan.
d. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
4. Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat Pasien Operasi
a. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
b. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum inisisi/time-out
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
d. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan
dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
5. Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan kesehatan
a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (a.l dari WHO patient safety).
b. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
c. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
6. Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
a. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan dan lain-lain.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
assmen dianggap berisiko jatuh.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
dampak dari kejadian tidak diharapkan.
d. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan
risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
BAB III
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan
kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di rumah sakit terutama untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini
laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS seperti tercantum dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 dan
Standar Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko
bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkah-langkah yang
akan diambil rumah sakit terhadap risiko tersebut.
A. Tujuan umum laporan insiden (KMKP RS) :
15

Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera (KPC)
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
B. Tujuan khusus laporan insiden (KMKP RS) :
1. Rumah Sakit (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di RS
b. Diketahui penyebab insiden Pembelajaran dan sampai pada akar masalah
c. Perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
2. KMKP RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah
sakit lain,
c. Ditetapkannya langkah langkah praktis
C. Laporan insiden terdiri dari
1. Laporan insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan
insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
sakit.
2. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal : Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KMKPRS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
D. Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, sebagai
berikut :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
E. Tipe insiden
1. Administrasi klinis
2. Proses/prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah /produk darah
7. Gizi / nutrisi
8. Oxigen / gas medis
9. Alat medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien kecelakaan
13. Infrastruktur / sarana / bangunan
14. Sumber daya / manajemen
15. Laboratorium
F. Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden
1. Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya/Kepalanya.
2. Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya/Kepalanya.
16

BAB IV
INVESTIGASI INSIDEN
Investigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden dengan mencatat ringkasan
kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/ Care Management problem, mencatat
staf yg terlibat dan mewawancarai mereka.
Investigasi insiden terdiri dari :
1. Investigasi sederhana
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru atau hijau.
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
a. Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
b. Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
Penyebab langsung (immediate/direct cause) : penyebab yang berhubungan langsung dengan

insiden/dampak terhadap pasien.

Akar masalah (root cause) : penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung (underlying

cause).
c. Rekomendasi : tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
d. Tindakan yang akan dilakukan : tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan

2. Investigasi komprehensif/Root Cause Analisa (RCA)

Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien (Tim KPRS) bila pita/ bands berwarna kuning atau merah.
RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak diharapkan dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses analisis yang dapat
digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan
(KTD).

Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan karena dapat
menjawab pertanyaan-pertanyaan untuk hal-hal yg berisiko tinggi, seperti :
a. Apa yang terjadi (aktual)
b. Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
c. Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak terjadi
kembali (tindakan/outcome?)

d. Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan

keselamatan pasien? (melalui pengukuran).
Langkah-langkah RCA/Analisa Akar Masalah ;

a. Identifikasi insiden yang akan di investigasi

17

b. Tentukan Tim Investigator

c. Kumpulkan data dan informasi :
Observasi
Dokumentasi
Interview
d. Petakan kronologis kejadian
Narative chronology
Timeline
Tubular Timeline
Time Person Grid
e. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
(Brainstorming, Brainwriting)
f. Analisis Informasi
5 Whys
Analisis perubahan
Analisis penghalang
Fish Bone/Analisis tulang ikan
g. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvment

18

Masuk Pedoman manajemen risiko

BAB VI
MANAJEMEN KLAIM
KMKP harus memiliki pemahaman yang mendalam mengenai seluruh proses untuk memastikan
bahwa klaim diselesaikan dengan tepat. Dengan demikian KMKP profesional perlu memastikan bahwa
fungsi-fungsi berikut telah dilakukan dengan tepat.
1. Pelaporan klaim
a. Perusahaan asuransi utama, jika diasuransikan oleh perusahaan.
b. Mekanisme internal, jika asuransi sendiri.
c. Reasuransi selisih nilai asuransi (bila dapat diaplikasikan)
2. Investigasi klaim
a. Tinjauan rekam medik
b. Wawancara (berkoordinasi dengan Komite Etik dan Hukum/penasihat hukum untuk
mewawancarai pasien, pemberi layanan kesehatan, saksi, dan sebagainya)
c. Tinjauan kasus oleh ahlinya
d. Asesmen awal
3. Strategi manajemen klaim
a. Penentuan kewajiban.
b. Menyelesaikan atau membela keputusan.
c. Tinjauan komite (tinjauan tersebut dapat berfungsi sebagai mekanisme kontrol mutu
untuk memastikan bahwa penentuan kewajiban akurat dan bahwa keputusan untuk
menyelesaikan atau membela keputusan telah diambil dengan bijaksana).
4. Penyelesaian sengketa
a. Dokumentasi yang mendukung pembayaran klaim.
b. Dokumentasi proses persetujuan pembayaran klaim.
5. Litigasi
a. Strategi pra peradilan dan paska sidang.
b. Koordinasi dalam hubungan masyarakat keprihatinan.
c. Persiapan saksi.
d. Pertukarankeputusan dan informasi selama persidangan
e. Strategi paska sidang

BAB V
19

MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen RS Restu Ibu Balikpapan secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Restu Ibu Balikpapan.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Restu Ibu Balikpapan secara berkala (paling lama 2 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RS
Restu Ibu Balikpapan.
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Restu Ibu Balikpapan melakukan evaluasi kegiatan setiap
triwulan dan membuat tindak lanjutnya

Direktur RS Restu Ibu Balikpapan

--------------------------------------------

LAMPIRAN-LAMPIRAN terdiri dari :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Formulir Laporan Insiden Internal.

Formulir Laporan Insiden Eksternal.
Alur Pelaporan Insiden.
Matriks Grading Risiko.
Formulir Investigasi Sederhana.
Formulir Root Cause Analysis.

Rujukan :
1
2

20

Lampiran 1 : Formulir Laporan Insiden Internal

LAMBAN
G RS

Formulir Laporan Insiden Internal

21

Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

I. DATA PASIEN
Nama
No MR
Umur *

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

: .........................................................................................................
: ......................................... Ruangan : .............................................
:
0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun
> 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS :
............................................................................Jam ...................................
Diagnosa
: .

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ......................................................................................
Jam .....................................
2. Insiden : ..........................................................................................................................
...........
3. Kronologis
Insiden : .................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ............................................................................................................
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain ............................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ............................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .....................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya

22

Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ............................................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .............................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
........................................................................................................................................
..............
........................................................................................................................................
..............
........................................................................................................................................
..............
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri
dari : ................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya ...................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................................
..............
........................................................................................................................................
..............
Pembuat Laporan
Paraf
Tgl. Lapor

: ..................................
.
: ..................................
.
: ..................................
.

Penerima Laporan
Paraf
Tgl. Terima

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU
HIJAU
KUNING
NB. * = pilih satu jawaban

23

: ..................................
.
: ..................................
.
: ..................................
.
MERAH

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

LAMPIRAN KHUSUS : RINCIAN INSIDEN PASIEN JATUH
1. Tanggal : ................................................ Waktu Insiden Jam.........................................
Insiden : .........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
- Posisi jatuh : (berbaring / duduk / berdiri)................................................................
- Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan):
a. Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh....................................................
b. Dimana lokasi pasien saat terjatuh.........................................................................
Pemberitahuan kepada keluarga / wali...................................................................
Pengobatan yang sedang diterima (obat yang diberikan ganda) : ........................
4. Pemeriksaan pasien :
- Pemeriksaan tanda vital:
suhu,............ nadi............... pernafasan................ tekanan darah....................
- Tingkat kesadaran : .................................................................................................
- Skala nyeri : .............................................................................................................
- Daerah/ lokasi cedera pada pasien : .........
Faktor - faktor yang mempengaruhi risiko jatuh :
Factor pasien:
- Kondisi komorbid (demensia/ penyakit jantung/ neuropati/ gangguan jiwa/ tuna netra,
dll): .......................................................................................................
- Gangguan keseimbangan / Cara berjalan...........................................................
- Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya, jenis apa?
- Apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat?
- Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata, alat bantu dengar)
- Pengobatan diikuti/ tidak *. Bila tidak,mengapa?
Faktor-faktor lingkungan dll:
- Apakah terdapat pakaian/ barang-barang berserakan di lantai ? Ya / tidak *
- Tempat tidur pada posisi : tinggi / rendah *
- Penghalang tempat tidur: ada / tidak *. Bila ada, berapa banyak? .
- Roda tempat tidur terkunci/ tidak? Ya / Tidak *
- Lantai kamar : basah/ tidak *. Bila basah, dari mana asalnya air/ cairan ?
- Pencahayaan : cukup/ tidak *
- Bel di kamar untuk memanggil perawat : terjangkau/ tidak *
- Meja di sisi tempat tidur : dapat terjangkau/ tidak *
- Kursi roda : terkunci/ tidak *
- Kamar mandi :
Lantai kamar mandi : Licin/ tidak licin *, kotor/ tidak kotor *, ada/ tidak ada pegangan
tangan *
Bel untuk memanggil perawat : ada/ tidak ada *. Bila ada : terjangkau / tidak *
- Lintasan kabel listrik tidak beraturan di lantai ? Ya / tidak *
Kemungkinan penyebab jatuh :.
* Coret yang tidak perlu

24

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

LAMPIRAN KHUSUS : RINCIAN INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
(Medication Error).
1.Tanggal : ..

Waktu Insiden Jam : ....

2.Insiden :
3.Kronologis Insiden :
- Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden
- Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor
.
.
Skrining resep :
a. Pemeriksaan kelengkapan administrasi resep, yaitu :
- Nama dokter : ..
- Nomor Surat Izin Praktik (SIP): .
- Paraf / tanda tangan dokter: .
- Tanggal penulisan resep: ..
- Nama obat: ..
- Jumlah obat:
- Aturan pakai: ..
- Nama: ..
- Umur:
- Berat badan:
- Jenis kelamin: .
- Alamat / nomor telpon pasien: .
b. Pemeriksaan kesesuaian farmaseutik, yaitu:
- Bentuk sediaan: .
- Dosis:
- Potensi:
- Inkompatibilitas: .
- Cara dan lama penggunaan obat: ..
c. Pertimbangan klinik seperti:
- Kesesuaian indikasi: .
- Alergi: .
- Efek samping:
- Interaksi: .
- Kesesuaian dosis: .
d. Konsultasikan dengan dokter apabila ditemukan keraguan pada resep atau obatnya tidak
tersedia: Ya / Tidak *
5.Faktor faktor yang mempengaruhi kesalahan pemberian obat:
a. Faktor insiden akibat obat:
- Salah obat
- Salah dosis
- Salah label
- Salah orang
- Salah rute / cara pemberian ..
- Pemberian obat yang sebenarnya kontraindikasi
- Reaksi obat yang tidak diharapkan / Alergi ..
Isilah informasi cara pemberian / nama obat yang diberikan
b. Faktor proses medikasi (Medication process):
- Peresepan obat
- Persiapan / Peracikan obat
- Pemberian obat
- Monitoring pemberian obat
- Kualitas dan penyimpanan obat
6. Kemungkinan penyebab kesalahan pemberian 25
obat: .

* Coret yang tidak perlu

Lampiran 2 : Laporan Insiden Eksternal

LAMBA
NG RS

RUMAH SAKIT UMUM ..

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN EKSTERNAL
-

KODE RS : ............................... (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir)

I
-

DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit * :
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
TNI /POLRI
Swasta
BUMN / BUMD

Jenis RS * :
RS Umum
RS Khusus
RSIA
RS Paru
RS Mata
RS Orthopedi
RSJantung
RS Jiwa
RS Kusta
RS Khusus lainnya................................................................................................................

Kelas RS *
A
B
C
D

Untuk RS Swasta menyesuaikan, mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara
dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : ....................................................... tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ..............................................................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS ..........................................................................

II
-

DATA PASIEN
Umur *:
0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun
> 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin * :

Penanggung biaya pasien * :

Pribadi

Laki-laki

Perempuan

Asuransi Swasta

26

ASKES Pemerintah
JAMKESMAS
-

Perusahaan*
JAMKESDA

Tanggal Masuk RS : ....................................................... Jam ..........................................

III RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal insiden : ..................................Waktu Insiden Jam ..................................
2. Insiden : .....................................................................................
3. Kronologis Insiden
.................................................................................................................................
(Buat lampiran tersendiri apabila dibutuhkan)
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung
Lain-lain................................................................................................ (sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien * :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain- lain................................................................................................(sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (Tempat pasien berada) ................................................. (sebutkan)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain- lain................................................................................................(sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ................................................................................. (sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya .
Tindakan dilakukan oleh * :
Tim: terdiri dari: ......................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya: ....................................................................................................

27

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? *
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................
IV TIPE INSIDEN
Insiden
Tipe Insiden
Subtipe Insiden
V

: .............................................................................................................
: .............................................................................................................
: .............................................................................................................

ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
kontributor (bisa dipilih lebih dari 1) *
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
No.

Akar Masalah

Rekomendasi/Solusi

Catatan * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

28

faktor

Lampiran 3 : ALUR PELAPORAN INSIDEN

RSRI/.

Alur kerja pelaporan insiden internal dan eksternal

MULAI

Staf dan Kepala Satuan Kerja

Identifikasi insiden
grading biru/hijau
kuning/ merah

Protap investigasi
sederhana

grading

Protap grading
matrix risiko

Protap isi form lap

insiden internal

Buat/ revisi laporan insiden,

Lengkapi data pendukung, kirim
ke KMKP

KMKP
Menerima laporan
Memeriksa kelengkapan laporan
Grading ulang

Koreksi ?

29

Ya

Tidak
KMKP

grading kuning/ merah

grading biru/ hijau

Protap Cara
RCA

Buat rangkuman data

laporan insiden
Buat/ revisi laporan insiden internal dan
laporan insiden eksternal

Kirim laporan ke Dirut

Ya
Koreksi Dirut ?
tidak
Tindak lanjut internal
Kirim rekomendasi tindak
lanjut ke Satker
Perbaikan di satker

Tindak lanjut eksternal

Protap Mengisi Lap

Insiden Eksternal
SELESAI

Lampiran 4 : MATRIKS GRADING RISIKO

MATRIKS GRADING RISIKO
I.Penilaian Probabilitas / Frekuensi Kejadian
Level
1
2
3
4
5

Frekuensi
Sangat jarang
Jarang
Mungkin
Sering
Sangat sering

Kejadian Aktual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

II. Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Level
1
2

Deskripsi
Tidak signifikan
Ringan

Sedang

Berat

Katastropik

Dampak
Tidak ada cedera
1. Cedera ringan misal luka
2. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
1. Cedera sedang misal luka robek
2. Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/psikologis atau
intelektual (reversible) tidak berhubungan dengan
penyakit
3. Setiap kasus yang memperpanjang masa perawatan
1. Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh
2. Kehilangan fungsi motorik / sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible) tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit/ sentinel

III.Risk Grading Matrix (Risiko

Probability
Sangat sering terjadi
(tiap minggu / bulan)
5

Tidak signifikan
1
Sedang

Ringan
2
Sedang

30

Sedang
2
Tinggi

Berat
3
Ekstrim

Katastropik
4
Ekstrim

Sering
(beberapa kali /tahun)
4
Mungkin
( 1- 2 tahun / kali )
3
Jarang
( 2-5 tahun / kali
2
Sangat jarang
( > 5 tahun / kali )
1

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan) :

Pita biru
:
Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi sederhana
Pita hijau :
Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap biaya
mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana.
Pita kuning
:
Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Direktur
Pita merah :
Dilaporkan segera ke Direktur utama dan lakukan RCA

Lampiran 5: Formulir Investigasi Sederhana.

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi

Penganggung Jawab

Tanggal

Tindakan yang akan

dilakukan :

Penanggung Jawab

Tanggal

Tanggal mulai investigasi :

..

Tanggal selesai investigasi :

..

Kepala Satuan Kerja :

Nama : .
NIP : .
Tanda tangan : .
MANAJEMEN RISIKO :
(Diisi oleh Tim KMKP)

Investigasi Lengkap : Ya/Tidak *

Tanggal : ..
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak *
Investigasi setelah grading ulang : Hijau / Kuning / Merah *
* Coret yang tidak perlu

31

Lampiran 6 : Formulir Root Cause Analysis.

LAMBAN
G RS

FORMULIR RCA
untuk Bands Risiko KUNING/ MERAH

Lampiran langkah RCA

LANGKAH 1 DAN 2 .
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN
TIM
KETUA
ANGGOTA

:
:
:
1.
2. ..
1. ..

4. ..
5. ..
2.

Apakah semua area yang terkait terwakili ?

Ya/Tidak *

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang

berbeda sudah diwakili didalam Tim tersebut?

Ya/Tidak *

Siapa yang menjadi Notulen? .

Tanggal dimulai dan tanggal dilengkapi : ..
LANGKAH 3
KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
Observasi Langsung
:
Dokumentasi
:
1.
2. ...................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
5. ...................................................
6. ...................................................
Interview (Dokter/ Staf terlibat/ terkait)
1.
2.
3.
4. .........................................................
5. .........................................................

32

Halaman 1 dari 13

LANGKAH 4
PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIME LINE
WAKTU KEJADIAN

Hari/Tgl:
Jam

Hari/Tgl:
Jam

Hari/Tgl:
Jam

Hari/Tgl:
Jam

Halaman 1 dari 13

Hari/Tgl:
Jam

Hari/Tgl:
Jam

Hari/Tgl:
Jam

Hari/Tgl:
Jam

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD PRACTICE
MASALAH
PELAYANAN

LANGKAH 4
PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TIME PERSON GRID
WAKTU / STAF YG
TERLIBAT

Hari/Tgl:
Jam

Hari/Tgl:
Jam

33

Hari/Tgl:
Jam

Hari/Tgl:
Jam

34

LANGKAH 5
IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah

Halaman 1 dari 13

Instrumen/ Tools

LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YANG
NORMAL

PROSEDUR YANG
DILAKUKAN
SAAT INSIDEN

35

APAKAH TERDAPAT BUKTI

PERUBAHAN DALAM PROSES

Halaman 6 dari 13

LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
FORM ANALISIS PENGHALANG
APA PENGHALANG
PADA MASALAH INI

APAKAH PENGHALANG
DILAKUKAN

Halaman 6 dari 13

MENGAPA PENGHALANG
GAGAL/ APA DAMPAKNYA

Halaman 8 dari 13

LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
FISH BONE/ ANALISIS TULANG IKAN

Faktor Pasien

Faktor Staf

Faktor Komunikasi

Faktor
Eksternal

Faktor Tugas

Faktor Lingkungan
Kerja

Keterangan :
Pengisian Lihat Faktor
kontributor

Faktor Tim

Faktor Organisasi
dan Manajemen

Halaman 9 dari 13

36

37

Lampiran 7 : Formulir Healthcare Failure Mode Effect Analysis (HFMEA)

LAMBANG
RS
No

Proses

FORMULIR HFMEA/ AMKD

LANGKAH 1: MATRIX RANGKING PRIORITAS PROSES

Urgensi/
mendesak

Dampak
potensial

Layak

Sumberdaya

Kesiapan
komunitas

Integrasi/
Penggabungan

Total Score

LANGKAH 2: PEMBENTUKAN TIM

JUDUL PROSES
TANGGAL DIMULAI :
LANGKAH 2:
KETUA
:
ANGGOTA :

TANGGAL SELESAI :
PEMBENTUKAN TIM
2. dst

FASILITATOR :
NOTULIS :
LANGKAH 3: GAMBARAN ALUR PROSES
PROSES 1

PROSES 2

PROSES 3

PROSES 4

PROSES 5

SUBPROSES

SUBPROSES

SUBPROSES

SUBPROSES

SUBPROSES

MODUS KEGAGALAN

MODUS KEGAGALAN

MODUS KEGAGALAN

MODUS KEGAGALAN

MODUS KEGAGALAN

38

Rangking

LANGKAH 4 DAN LANGKAH 5: ANALISIS HAZARD dan IDENTIFIKASI TINDAKAN DAN OUTCOME

Dukungan manajemen

Yang bertanggung jawab

Proses ?

Apakah mudah dideteksi ?

Adakah kontrol/
pengendalian ?

39

Ukuran outcome

AMKD LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI TINDAKAN DAN OUTCOME

Analisis pohon keputusan
Tipe tindakan
Tindakan/ alasan untuk
(Kontrol, terima, eliminasi)
mengakhiri
Poin tunggal kelemahan ?

Nilai hazard

Probabilitas

Kegawatan

AMKD LANGKAH 4 : ANALISIS HAZARD

Modus kegagalan
Potensi penyebab
HAZARD
SCORING
Evaluasi awal modus
kegagalan sebelum

RENCANA KEGIATAN: ..................................................

Modus
kegagalan

Penyebab

Rekomendasi

Cara melakukan
kegiatan sesuai
rekomendasi

Penanggung
jawab

Waktu
kegiatan

Tempat
kegiatan

Waktu yang
dibutuhkan

Dana yang
dibutuhkan

Evidence of
completion

Perkiraan
waktu evaluasi

Penanda
tangan

Tanggal
tanda
tangan

Modus
kegagalan

Penyebab

Rekomendasi

Cara melakukan
kegiatan sesuai
rekomendasi

penanggung
jawab

waktu
kegiatan

tempat
kegiatan

waktu yang
dibutuhkan

dana yang
dibutuhkan

evidence of
completion

perkiraan
waktu evaluasi

penanda
tangan

tanggal
tanda
tangan

40

41