CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN/ PASCA AKREDITASI RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT :

TANGGAL PELAKSANAAN MONEV :
TIM PELAKSANA MONEV : 1.
2.
3.

KONDISI UMUM
1. Perizinan dan Klasifikasi RS
a. Izin operasional dikeluarkan
tanggal :
b. Izin operasional berlaku s/d
tanggal :
c. Kelas RS :
2. Status Akreditasi : Belum Terakreditasi / Perdana / Dasar / Madya / Utama /
Paripurna / Internasional (*)
(*) Coret yang tidak sesuai

A. HASIL MONITORING

KONDISI
NO HAL-HAL YANG DIMONITOR KETERANGAN
+ -
1 Kondisi umum RS
a. Akses
b. Kebersihan
c. Kawasan Bebas Rokok
d. Keamanan (dari kebakaran, kehilangan dan
potensi insiden)
2 Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Pemenuhan Standar HPK
- Privasi pasien (ada tirai/tidak)
- Pelayanan medis sesuai Standar
b. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Pelabelan obat-obatan dalam trolley
emergensi dan botol infus
- Pengamanan trolley emergensi
- Kondisi alat-alat resusitasi (siap
pakai/tidak)
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
Kesehatan
c. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Pengelolaan limbah B3 (safety box)
- Sterilisasi alat (label alat yang sudah
steril)
- Penataan trolley emergensi
- Budaya cuci tangan
d. Pemenuhan Standar Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
- Daftar obat-obatan dalam trolley
emergensi

e. Pemenuhan Standar Asesmen Pasien (AP)

- Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
- IGD anak terpisah dengan IGD biasa
- Penataan ruangan IGD (ruang triase,
resusitasi, tindakan)
f. Pemenuhan Standar Kompetensi dan
Kewenangan Staf (KKS)

1
 KONDISI
NO HAL-HAL YANG DIMONITOR KETERANGAN
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
3 Instalasi Rawat Inap
a. Pemenuhan Standar HPK
- Privasi pasien
- Keterlibatan pasien dalam proses
pelayanan
- Perlndungan barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan
- CCTV di lokasi terisolasi
- Informed consent
- Poster tentang hak dan kewajiban pasien
- Pelayanan rohani
- Pengelolaan nyeri
- Pengelolaan akhir kehidupan
b. Pemenuhan Standar Akses ke Rumah Sakit
dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
- Prosedur penerimaan pasien (skrining,
prioritas pasien sesuai kegawatan)
- Kesinambungan dan koordinasi saat
transfer/rujukan pasien
- Resume pasien pulang diisi lengkap
c. Pemenuhan Standar Asesmen Pasien (AP)
- Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
- Asesmen pasien dicatat dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam
- Asesmen nyeri
d. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
e. Pemenuhan Standar Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP)
- CPPT diisi lengkap
- Pelayanan sesuai standar
f. Pemenuhan Standar PKPO
- Pemberian obat 5 tepat (identitas, nama
obat, dosis, rute, jam)
g. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Pelabelan obat-obatan dan botol infus
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
Kesehatan
h. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Pengelolaan limbah B3 (safety box)
- Budaya cuci tangan
i. Pemenuhan Standar Manajemen Informasi
dan Rekam Medis (MIRM)
- Kerahasiaan data pasien terjaga
- Resume pelayanan pasien pada saat
transfer pasien
- Layanan aduan pelayanan
4 Instalasi Rawat Jalan
a. Pemenuhan Standar HPK
- Privasi pasien
- Keterlibatan pasien dalam proses
pelayanan
- Perlndungan barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan
- CCTV di lokasi terisolasi
- Informed consent
b. Pemenuhan Standar ARK
- Prosedur penerimaan pasien (skrining,
prioritas pasien sesuai kegawatan)
- Kesinambungan dan koordinasi saat
transfer/rujukan pasien

2
 KONDISI
NO HAL-HAL YANG DIMONITOR KETERANGAN
- Resume pasien pulang diisi lengkap
c. Pemenuhan Standar AP
- Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
- Asesmen pasien dicatat dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam
- Asesmen nyeri
d. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
e. Pemenuhan Standar PAP
- CPPT diisi lengkap
- Pelayanan sesuai standar
f. Pemenuhan Standar PKPO
- Pemberian obat 5 tepat (identitas, nama
obat, dosis, rute, jam)
g. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Pelabelan obat-obatan dan botol infus
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
Kesehatan
h. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Pengelolaan limbah B3 (safety box)
- Budaya cuci tangan
i. Pemenuhan Standar MIRM
- Kerahasiaan data pasien terjaga
- Resume pelayanan pasien pada saat
transfer pasien
- Layanan aduan pelayanan
5 ICU / ICCU
a. Pemenuhan Standar HPK
- Privasi pasien
- Keterlibatan pasien dalam proses
pelayanan
- Perlndungan barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan
- CCTV di lokasi terisolasi
- Informed consent
- Poster tentang hak dan kewajiban pasien
- Pelayanan rohani
- Pengelolaan nyeri
- Pengelolaan akhir kehidupan
b. Pemenuhan Standar ARK
- Prosedur penerimaan pasien (skrining,
prioritas pasien sesuai kegawatan)
- Kesinambungan dan koordinasi saat
transfer/rujukan pasien
- Resume pasien pulang diisi lengkap
c. Pemenuhan Standar AP
- Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
- Asesmen pasien dicatat dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam
- Asesmen nyeri
d. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
e. Pemenuhan Standar PAP
- CPPT diisi lengkap
- Pelayanan sesuai standar
f. Pemenuhan Standar PKPO
- Pemberian obat 5 tepat (identitas, nama
obat, dosis, rute, jam)
g. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Pelabelan obat-obatan dalam trolley
emergensi dan botol infus

3
 KONDISI
NO HAL-HAL YANG DIMONITOR KETERANGAN
- Pengamanan trolley emergensi
- Kondisi alat-alat resusitasi (siap
pakai/tidak)
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
Kesehatan
h. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Akses masuk ruang terbatas
- Pengelolaan limbah B3 (safety box)
- Budaya cuci tangan
i. Pemenuhan Standar MIRM
- Kerahasiaan data pasien terjaga
- Resume pelayanan pasien pada saat
transfer pasien
6 Kamar Operasi
a. Pemenuhan Standar HPK
- Privasi pasien
- Keterlibatan pasien dalam proses
pelayanan
- Perlndungan barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan
- Informed consent
- Poster tentang hak dan kewajiban pasien
- Pengelolaan nyeri
- Pengelolaan akhir kehidupan
b. Pemenuhan Standar ARK
- Prosedur penerimaan pasien (skrining,
prioritas pasien sesuai kegawatan)
- Kesinambungan dan koordinasi saat
transfer/rujukan pasien
- Resume pasien pulang diisi lengkap
c. Pemenuhan Standar AP
- Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
- Asesmen pasien dicatat dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam
- Asesmen nyeri
d. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
e. Pemenuhan Standar PAP
- CPPT diisi lengkap
- Pelayanan sesuai standar
f. Pemenuhan Standar Pelayanan Anestesi
dan Bedah (PAB)
- Pelayanan anestesi ditulis dalam rekam
medis
- Laporan operasi ditulis dalam rekam
medis
g. Pemenuhan Standar PKPO
- Pemberian obat 5 tepat (identitas, nama
obat, dosis, rute, jam)
h. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Penandaan area operasi sesuai standar
- Pelabelan obat-obatan dalam trolley
emergensi dan botol infus
- Pengamanan trolley emergensi
- Kondisi alat-alat resusitasi (siap
pakai/tidak)
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
Kesehatan
i. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Akses masuk ruang operasi terbatas
- Pemisahan pintu masuk dan pintu keluar
pasien

4
 KONDISI
NO HAL-HAL YANG DIMONITOR KETERANGAN
- Pengelolaan limbah B3 (safety box)
- Budaya cuci tangan
j. Pemenuhan Standar MIRM
- Kerahasiaan data pasien terjaga
- Resume pelayanan pasien pada saat
transfer pasien
7 Instalasi Farmasi
a. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
b. Pemenuhan Standar PKPO
- Penggunaan Formularium Obat Nasional
- Prosedur memperoleh obat yang tidak
ada dalam stok atau jika farmasi tutup
- Obat disimpan dalam rak obat
- Obat disimpan dengan sistem FIFO-
FEFO
- Pengelolaan obat high alert (label,
penyimpanan khusus)
- Obat psikotropika disimpan dengan aman
(dalam lemari terkunci)
- Suhu tempat penyimpanan obat dimonitor
secara berkala
- Pemberian obat 5 tepat (identitas, nama
obat, dosis, rute, waktu)
- Monitor efek obat terhadap pasien
c. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Pelabelan obat-obatan dan botol infus
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
farmasi
d. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Pengelolaan limbah B3
- Budaya cuci tangan
e. Pemenuhan Standar MIRM
- Pemberian informasi obat kepada pasien
8 Instalasi Gizi
a. Pemenuhan Standar KKAS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
b. Pemenuhan Standar AP
- Asesmen gizi pada pasien dengan risiko
masalah gizi
c. Pemenuhan Standar PAP
- Distribusi makanan tepat waktu
- Penyiapan dan penyimpanan makanan
mengurangi risiko kontaminasi
d. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Pelabelan makanan
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
masak, alat-alat makan
e. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Pemisahan jalur masuk bahan mentah
dan makanan siap saji
- Penyimpanan bahan makanan basah dan
kering
- Penggunaan APD
- Pengelolaan limbah makanan
- Budaya cuci tangan
9 Instalasi Laboratorium
a. Pemenuhan Standar HPK
- Privasi pasien
- Keterlibatan pasien

5
 KONDISI
NO HAL-HAL YANG DIMONITOR KETERANGAN
b. Pemenuhan Standar AP
- Pelayanan laboratorium 24 jam
- Program keselamatan/keamanan
- Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
- Pelaporan hasil tes klinis yang kritis
- Pemeliharaan dan kalibrasi alkes
- Program Pemantapan Mutu
- Pengaturan sistem rujukan pemeriksaan
c. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
d. Pemenuhan Standar PKPO
- Reagensia disimpan dalam suhu yang
tepat
- Reagensia tidak kadaluarsa
e. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien dalam pengambilan
spesimen
f. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Pengelolaan limbah B3 (safety box)
- Pengelolaan limbah cair
- Budaya cuci tangan
- Penggunaan APD
10 Instalasi Radiologi
a. Pemenuhan Standar HPK
- Privasi pasien
- Keterlibatan pasien
b. Pemenuhan Standar AP
- Pengaturan rujukan pemeriksaan
radiologi
- Program proteksi radiasi
- Ketepatan waktu hasil pemeriksaan
- Program Pemantapan Mutu
c. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
d. Pemenuhan Standar PKPO
- Film x-ray dan perbekalan tersedia
secara teratur
- Perbekalan diberi label lengkap
e. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Pesawat x-ray memiliki izin BAPETEN
- Lampu indikator merah di atas pintu
ruang pemeriksaan
- Tanda peringatan bahaya radiasi
- Pelabelan (marking) film x-ray
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
Kesehatan
f. Pemenuhan Standar PPI
- Kebersihan ruangan
- Pengelolaan limbah B3 (cairan pencucian
film)
- Budaya cuci tangan
11 Instalasi Laundry
a. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
b. Pemenuhan Standar SKP
- Identifikasi pasien
- Pelabelan obat-obatan dan botol infus
- Pemeliharaan dan kebersihan alat-alat
mencuci
c. Pemenuhan Standar PPI

6
 KONDISI
NO HAL-HAL YANG DIMONITOR KETERANGAN
- Kebersihan ruangan
- Pemisahan jalur masuk dan keluar
laundry
- Pengelolaan linen infeksius
- Budaya cuci tangan
12 Instalasi Sarana dan Prasarana
a. Pemenuhan Standar ARK
- Ambulans dilengkapi peralatan yang
memadai
- Tersedia APAR
b. Pemenuhan Standar KKS
- Staf berkualifikasi
- Penanggung jawab pelayanan
c. Pemenuhan Standar MFK
- Inventaris alat kesehatan
- Pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
- Pemeliharaan gedung dan prasarana
- Air tersedia 24 jam sehari
- Listrik tersedia 24 jam sehari
- Pemeriksaan kualitas air secara berkala
- Petunjuk arah evakuasi
- Tersedia tempat berkumpul
- Perizinan lengkap (IMB, SLF, incinerator,
IPAL, genset, lift)
- Kerja sama dengan pihak ke-3 dalam
pengelolaan limbah (jika tidak memiliki
incinerator)
- Tempat Penyimpanan Sementara Limbah
B3
d. Pemenuhan Standar SKP
- Tabung oksigen diberi rantai pengaman
- Perbedaan warna tabung gas medik

B. Kesimpulan

C. Rekomendasi

....................., ..............................
Pelaksana Monev

1. ............................................................... ( )
NIP

2. ................................................................ ( )
NIP

3. ................................................................. ( )
NIP