FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/KOTA

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota ………….
…………………………………………..

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus pendidikan perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR/SIP :
Tanggal kadaluarsa STR/SIPP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP/Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)/

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 dua lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih

......................, …………….
Permohon

…………………………….