I.

Berangkat dari : Pangkalpinang

(Tempat Kedudukan)
Ke : Jakarta
Pada tanggal : 22 January 2023

PLT. Direktur RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

dr. IRA AJENG ASTRIED

PEMBINA Tk.I
NIP. 19770520 200501 2 013
II. Tiba di : Jakarta Berangkat : Jakarta
Pada tanggal : 22 January 2023 Ke : Pangkalpinang
Pada tanggal : 20 April 2023

III. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
V. Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

VI Tiba Kembali di (tempat : Pangkalpinang Telah diperiksa keterangan bahw a perjalanan tersebut atas
Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam w aktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : 20 April 2023

PLT. Direktur RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PLT. Direktur RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

dr. IRA AJENG ASTRIED dr. IRA AJENG ASTRIED

PEMBINA Tk.I PEMBINA Tk.I
NIP. 19770520 200501 2 013 NIP. 19770520 200501 2 013
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitakan SPD, pegaw ai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jaw ab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.