I.

Berangkat dari : Jakarta

(Tempat Kedudukan)
Ke : Prov. Banten
Pada tanggal : 16 Desember 2014
Kepala : Kasubag Data dan Informasi
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. IMRAN M.Si, MA

NIP. 19731026 199302 1 001

II. Tiba di : BPMPD Prov. Banten Berangkat dari : BPMPD Prov. Banten
Pada tanggal : 17 Desember 2014 Ke : Jakarta
Kepala : Kasubag Program Pada tanggal : 18 Desember 2014
Evaluasi dan Pel Kepala : Kasubag Program Evaluasi
dan Pel

Ir. Ernawati Ir. Ernawati

NIP. 19701212 196903 2 008 NIP. 19701212 196903 2 008

III. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung

Pada tanggal : 10 Desember 2013 Ke : bandung lagi
Kepala : Pada tanggal : 10 Desember 2013
Kepala :

NIP. 1234567891011121314 NIP. 1234567891011121314

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

VI. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 10 Desember 2013 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

KIKI SUKIRNO, S.Sos KIKI SUKIRNO, S.Sos

NIP. 19630828 199003 1 001 NIP. 19630828 199003 1 001
Drs. IMRAN, M.Si, MA Drs. IMRAN, M.Si, MA
NIP. 19731026 199302 1 001 NIP. 19731026 199302 1 001
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.