I. Berangkat dari : ……….(diisi nama kota asal peserta)…..

(tempat kedudukan)
Ke : Palangka Raya
Pada Tanggal : 12 Desember 2019

Kepala Dinas Kesehatan/

Kepala UPT Puskesmas…..

……………………………………….
………………………………
NIP............................................

II. Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya

Ke : ……….(diisi nama kota asal peserta)…..
Pada tanggal : 12 Desember 2019 Pada tanggal : 14 Desember 2019

Ketua Panitia Penyelenggara, Ketua Panitia Penyelenggara,

Eralita, SKM., MPH Eralita, SKM., MPH

Penata Penata
NIP. 19720101 199703 2 014 NIP. 19720101 199703 2 014

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba kembali di : …(diisi nama kota asal) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Desember 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan/ An.Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT Puskesmas………. Pejabat Pembuat Komitmen,

……………………………… dr. Fery Iriawan,MPH

…………………………. Pembina
NIP............................................ NIP. 19750120 200501 1005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
kerugian akibat kesalahan, kelalaian serta kealpaannya.