I. Berangkat dari :

(Tempat kedudukan) Puskesmas ...........
Ke : OPI Hotel Jakabaring
Pada Tanggal :
Kepala : Puskesmas ...........

……………………………………
NIP.
II. Tiba di : OPI Hotel Jakabaring Berangkat dari : OPI Hotel Jakabaring
Pada tanggal : 06 September 2021 Ke : Puskesmas .................
K Juni 201abupaten
Pada Tanggal : 07 September 2021Banyuasin

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan (PPTK ) Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan (PPTK )

Firmanto, SKM, MKM, M.Med.Sc Firmanto, SKM,MKM, M.Med.Sc

Nip.198201112000031001 Nip.198201112000031001

   
III. Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  
Kepala

 
IV. Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas ......... Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : September 2021 sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas...................... Kuasa Pengguna Anggaran,

……………………………………………….. Dhanny Asmara,SKM, M.Kes

NIP. NIP. 197709152000031002

VI. Catatan lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.