PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHEHATAN
Jalan Prof A. Madjid Ibrahim, Kota Jantho Kode Pos 23917
Telepon (0651) 92186 Faksimil (0651) 92011
E-mail dinkes_ab @yahoo.co.id, Website dinkesabes.web.id

Nomor : ...................
Lembar ke : ..……………….
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Pengguna Anggaran

2. Nama/ NIP. Pegawai yang

melaksanakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Promotor Kesehatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monitiring dan Evaluasi Lintas
Program
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Empat
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Krueng Barona Jaya
b. Tempat tujuan b. Aula Dekranas Aceh Besar
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 22 September 2022
7. Pengikut : Nama NIP Keterangan
8. 1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Kegiatan/Instansi a. Dana DAK non fisik
b. Akun/Kode Rekening b.
10. Keterangan lain-lain

Cot Irie, 20 September 2022

Kepala Puskesmas
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Krueng Barona Jaya

( )
NIP.
II. Tiba di : Aula Dekranas Aceh Berangkat dari : Aula Dekranas Aceh
Besar Besar
Pada tanggal : 21 September 2022 Ke : Puskesmas
Kepala Pada tanggal : 22 September 2022
Kepala

(Juni Asma, SKM, S. ST) (Juni Asma, SKM, S. ST)

NIP. 19660109 198803 2 009 NIP. 19660109 198803 2 009
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(………………………………….) (………………………………….)
NIP NIP
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(………………………………….) (………………………………….)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(………………………………….) (………………………………….)
NIP NIP
VI.Tiba di : Berangkat dari :
Tempat Keddudukan : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Pejabat Yang Berwenang Pejabat Yang Berwenang
(Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna
Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan) Kegiatan)

(………………………………….) (………………………………….)
NIP NIP
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian, dan kealpaannya.