I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Watuneso)
Pada tanggal : 15 Oktober 2021
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Vitalis Kako,SH
NIP. 19651106 199903 1 004
II. Tiba : Ende Berangkat dari : Ende
Pada tanggal : 15 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Watuneso)
Pada tanggal : 15 Oktober 2021
Kasie Promkes dan PM Kasie Promkes dan PM

Sativa P. Johana D. Dalla, S.Gz, MPH Sativa P. Johana D. Dalla, S.Gz, MPH
NIP. 19800529 200112 2 005 NIP. 19800529 200112 2 005
III. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
IV. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
V. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP …………………………… NIP ……………………………
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Watuneso) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 15 Oktober 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Vitalis Kako,SH
NIP. 19651106 199903 1 004

VII. Catatan Lain - Lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesah tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
Jln. Melati Ende, Tlp/Fax. (0381) 22239/22231
Email : dinkes_ende@yahoo.co.id Website : dinkes-ende.web.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : / 01 / TU / X/ 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

( S P D )

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Vitalis Kako, SH

1
Anggaran
Nama / NIP Pegawai yang Isi nama petugas dan NIP (bila PNS)
2
melaksanakan perjalanan dinas -
3 a. Pangkat dan Golongan a. sesuaikan
b. Jabatan / Instansi b. sesuaikan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. sesuaikan dengan perbup
Mengikuti Kegiatan Orientasi Penguatan KAP Dalam
4 Maksud Perjalanan Dinas Rangka Tatanan Kebiasaan Baru bagi Tenaga Kesehatan
Tk. Kabupeten Ende TA. 2021
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat
6 a. Tempat Berangkat a. isi asal Puskesmas
b. Tempat Tujuan b. Ende (Aula Wisma Emaus Ende)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 15 Oktober 2021
Tanggal Harus Kembali/
c. c. 15 Oktober 2021
Tiba di Tempat Baru *)
8 Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan T.A. 2021
a. Instansi a. …………………………………..
b. Akun b. …………………………………..

10 Keterangan Lain-Lain ………………………………………………………….

Dikeluarkan di : Ende
Tanggal : Oktober 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Vitalis Kako,SH
NIP. 19651106 199903 1 004