I.

Berangkat dari : Puskesmas Mubune

(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa
Pada tanggal : 2023

Kepala Puskesmas Mubune

dr. Diana Caroline

NIP.19830825 201704 2 006
II. Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa
Pada Tanggal : 2023 Ke : Puskesmas Mubune
Kepala Desa / Sekretaris Desa Pada tanggal : 2023
Kepala Desa / Sekretaris Desa

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskemas Mubune Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Puskesmas Mubune atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
dr. Diana Caroline
NIP.19830825 201704 2 006
VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Diana Caroline

 NIP.19830825 201704 2 006
I. Berangkat dari : Puskesmas Mubune
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa
Pada tanggal : 2023

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Minahasa Utara

( dr. Stella Safitri, M.Kes )

NIP. 19781222 200604 2 012
II. Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa
Pada Tanggal : 2023 Ke : Puskesmas Mubune
Kepala Desa / Sekretaris Desa Pada tanggal : 2023
Kepala Desa / Sekretaris Desa

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskemas Mubune Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Dinas Kesehatan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kabupaten Minahasa Utara kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

( dr. Stella Safitri, M.Kes )

NIP. 19781222 200604 2 012
VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen
 dr. Diana Caroline
NIP.19830825 201704 2 006