Tanggal Lahir
8 Pengikut : Nama
1. ……………………………………………
2. ………………….………………………
9 Pembebanan anggaran
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
EDI
NIP. 19630612 198403 1 007
NAS
USKESMAS BANTARKALONG
eluaran Pembantu
s Bantarkalong
Tasikmalaya
Keterangan
Kabupaten Tasikmalaya
: TASIKMALAYA
: 30 November 2020
EDI
NIP. 19630612 198403 1 007
I.
Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
PPTK UKM Dukungan BOK Puskesmas
Bantarkalong
Nina, SIP
NIP. 19670130 199103 2 004
II.
Tiba di : DKK Kabupaten Tasikmalaya Berangkat dari
Pada tanggal : 7 November 2020 Ke
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal
Kepala ………………………………………………
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
III.
Tiba di : …............................................ Berangkat dari
Pada tanggal : …........................................... Ke
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal
Kepala ………………………………………………
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV.
Tiba di : ….......................................... Berangkat dari
Pada tanggal : …............................................ Ke
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal
Kepala ………………………………………………
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
V
Tiba di : …......................................... Berangkat dari
Pada tanggal : …....................................... Ke
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal
Kepala ………………………………………………
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
VI Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Tiba kembali : UPTD Puskesmas Bantarkalong tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
(Tempat kedudukan)
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : 7 November 2020
yang sesingkat-singkatnya.
PPTK UKM Dukungan BOK Puskesmas Kepala UPTD Puskesmas
Bantarkalong Bantarkalong
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
: UPTD Puskesmas Bantarkalong
edudukan)
: DKK Kabupaten Tasikmalaya
: 7 November 2020
PPTK UKM Dukungan BOK Puskesmas
Bantarkalong
Nina, SIP
NIP. 19670130 199103 2 004
………………………………………………..)
NIP.
: …...........................................
: …...........................................
: …...........................................
ala ………………………………………………
………………………………………………..)
NIP.
: …...........................................
: …............................................
: …...........................................
ala ………………………………………………
………………………………………………..)
NIP.
: ….........................................
: …..........................................
: …........................................
ala ………………………………………………
………………………………………………..)
NIP.
eriksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
ngkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas
Bantarkalong
EDI
NIP. 19630612 198403 1 007