PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULIS
Jl. Raya Kaliboyo No. 48 Telp. (0285) 4493269 Tulis Batang 51261
Email : puskesmas.tulis@yahoo.com
Lembar Ke : I/II/III/IV/V
Kode No :
Nomor : / / /
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1 Pejabat yang memberi perintah : dr. H. Mochamat Ali Balkhi

2 Nama / NIP Pegawai yang : Utamia Trisnajati, S.Tr.Gz

melaksanakan perjalanan dinas :

3 a. Pangkat dan Golongan :-

b. Jabatan / Instansi : Nutrisionis

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Pelaksanaan Penimbangan Serentak

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tulis

b. Tempat tujuan b. Desa Kaliboyo

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 17 Agustus 2020

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 17 Februari 2020

8 Pengikut : Nama Keterangan

1 Kader Posyandu
2 Kader Posyandu
3 Kader Posyandu
4 Kader Posyandu
5 Kader Posyandu
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Tulis
b. Akun b. Kode Rekening : 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain - lain :

Dikeluarkan di Tulis : Tulis

Tanggal : 17 Februari 2020

KEPALA PUSKESMAS TULIS

Selaku Kuasa Penguna Anggaran

dr.H. MOCHAMAT ALI BALKHI

NIP 19670927 200701 1 014
 Berangkat dari : Puskesmas Tulis
Ke : Desa Kaliboyo
Pada Tanggal : 17 Februari 2020

PPTK

Ermi Rosmayalanja, Amd.Keb

NIP. 19840618 201704 2 009
II. Tiba di : Desa Kaliboyo Berangkat dari : Desa Kaliboyo
Pada Tanggal : 17 Februari 2020 Pada Tanggal : 17 Februari 2020

( ..................................................... ) ( ..................................................... )
NIP. NIP.
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

( ..................................................... ) ( ........................................................)
NIP. NIP.
IV.Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

( ..................................................... ) ( ........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

( ..................................................... ) ( ........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Tulis Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 17 Februari 2020 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

PPTK PPK

Ermi Rosmayalanja, Amd.Keb Heru Wibowo, S. Sos, MM

NIP. 19840618 201704 2 009 NIP. 19720323 199803 1 007
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Pengelolaan Keuangan Daerah apabila Pemerintah Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULIS
Jl. Raya Kaliboyo No. 48 Telp. (0285) 4493269 Tulis Batang 51261
Email : puskesmas.tulis@yahoo.com
Lembar Ke :
Kode No
Nomor : 090 /

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kuasa Pengguna Anggaran dr. H.Mochamat Ali Balkhi

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Ermi Rosmayalanja, Amd Keb

dinas 19840618 201704 2 009

3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur / IIc

b. Jabatan / Instansi Bidan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Posyandu lansia

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan pribadi

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Tulis

b. Tempat tujuan Desa Wringin Gintung

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat 02 -5 -2019

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru 02 -5 -2019

8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Puskesmas Tulis

b. Akun b. 5.2.2.15.01

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di Tulis
Tanggal
02 -5 -2019
Kepala Puskesmas Tulis
Selaku Kuasa Penguna Anggaran

dr. H.Mochamat Ali Balkhi

NIP 19670927 200701 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULIS
Jl. Raya Kaliboyo No. 48 Telp. (0285) 4493269 Tulis Batang 51261
Email : puskesmas.tulis@yahoo.com
Lembar Ke :
Kode No
Nomor : 090 /
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1 Kuasa Pengguna Anggaran dr. H. Mochamat Ali Balkhi

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Dyah Pita Wulansari, Amd Keb

dinas 19741018 200501 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a

b. Jabatan / Instansi Bidan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Posyandu lansia

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan pribadi

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Tulis

b. Tempat tujuan Desa Sembojo

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat 02 - 2 - 2018

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru 02 - 2 - 2018

8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Puskesmas Tulis

b. Akun b. 5.2.2.15.01

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di Tulis
Tanggal
02 - 2 - 2018
Kepala Puskesmas Tulis
Selaku Kuasa Penguna Anggaran

dr. H. Mochamat Ali Balkhi

NIP 19670927 200701 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULIS
Jl. Raya Kaliboyo No. 48 Telp. (0285) 4493269 Tulis Batang 51261
Email : puskesmas.tulis@yahoo.com
Lembar Ke :
Kode No
Nomor : 090 /
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1 Kuasa Pengguna Anggaran dr. Hj. Wiwit Widayati

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Yuli Kurnia Putri, Amd Keb

dinas 19830719 201001 2 020

3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / IIIa

b. Jabatan / Instansi Bidan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Posyandu lansia

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan pribadi

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Tulis

b. Tempat tujuan Desa Posong

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat 15 - 8 - 2017

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru 15 - 8 - 2017

8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Puskesmas Tulis

b. Akun b. 5.2.2.15.01

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di Tulis
Tanggal
15 - 8 - 2017
Kepala Puskesmas Tulis
Selaku Kuasa Penguna Anggaran

dr. Hj. WIWIT WIDAYATI

NIP 19710831 200212 2 003
 Berangkat dari :: Puskesmas Tulis
SDN Sembojo dan SDN Posong
Ke
Pada Tanggal 18 - 11 - 2017

PPTK

SITI MARWAH, S.ST.Keb

NIP 19730708 200701 2 007
I. Tiba di : SDN Sembojo Berangkat dari : SDN Sembojo
Pada Tanggal 18 - 11 - 2017 Ke Puskesmas Tulis
Pada Tanggal 18 - 11 - 2017

II.Tiba di : SDN Posong Berangkat dari : SDN Posong

Pada Tanggal 18 - 11 - 2017 Ke Puskesmas Tulis
Pada Tanggal

III.Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba di : Puskesmas Tulis Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal 18 - 11 - 2017 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

PPTK PPK

SITI MARWAH, S.ST.Keb dr. TRI HANDOKO,M.Kes

NIP 19730708 200701 2 007 NIP 19620329 198903 1 003
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN
Pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Pengelolaan Keuangan Daerah apabila Pemerintah Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULIS
Jl. Raya Kaliboyo No. 48 Telp. (0285) 4493269 Tulis Batang 51261
Email : puskesmas.tulis@yahoo.com
Lembar Ke :
Kode No
Nomor : 090 /
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1 Kuasa Pengguna Anggaran dr. Hj. Wiwit Widayati

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

dinas

3 a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi Bidan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan kesehatan anak balita dan pra

sekolah termasuk resiko tinggi ke TK/PAUD

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan pribadi

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Tulis

b. Tempat tujuan RA Fatimatus Zahra

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat 25 Oktober 2018

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru 25 Oktober 2018

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Puskesmas Tulis

b. Akun b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di Tulis
Tanggal
25 Oktober 2018
Kepala Puskesmas Tulis
Selaku Kuasa Penguna Anggaran

dr. Hj. WIWIT WIDAYATI

NIP 19710831 200212 2 003
 Berangkat dari : Puskesmas Tulis
Ke RA Fatimatus Zahra
Pada Tanggal 25 Oktober 2018

PPTK

SITI MARWAH, S.ST.Keb

NIP 19730708 200701 2 007
I. Tiba di RA Fatimatus Zahra Berangkat dari RA Fatimatus Zahra
Pada Tanggal 25 Oktober 2018 Ke Puskesmas Tulis
Pada Tanggal 25 Oktober 2018

II.Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

III.Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba di : Puskesmas Tulis Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal 25 Oktober 2018 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

PPTK PPK

SITI MARWAH, S.ST.Keb

NIP 19730708 200701 2 007
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN
Pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Pengelolaan Keuangan Daerah apabila Pemerintah Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan