I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.

Serang
(Tempat kedudukan)
Ke : Klinik Amanda Medika
Pada tanggal : 10 Februari 2022
Kepala Bidang P2P

dr Istianah Hariyanti, MM.Kes

NIP. 19720810 200212 2 002

II. Tiba di : Klinik Amanda Medika Berangkat dari : Klinik Amanda Medika
Pada tanggal : 10 Februari 2022 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Serang
Kepala : Pada tanggal : 10 Februari 2022
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Diisi lokasi yang dikunjungi Kepala :
posyandu/sekolah posyandu/sekolah
(TTD kepsek+stempel) (TTD kepsek+stempel)
(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
Tempat kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 10 Februari 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Kab. Serang Dinas Kesehatan Kab. Serang

dr Istianah Hariyanti, MM.Kes dr Istianah Hariyanti, MM.Kes

NIP. 19720810 200212 2 002 NIP. 19720810 200212 2 002

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 COP SURAT PKM

NEW FOUNDING MODEL (NFM) GF TB

KABUPATEN SERANG
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pejabat yang berwenang yang

1 Kepala Puskesmas
memberi perintah

2 Nama/NIP yang melaksanakan perjalanan dinas

19841003 201101 2 001

3
a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Kegiatan Pemantauan dan Pengawasan Pemberita

4 Maksud Perjalanan Dinas Wajib di Penyedia Layanan Primer oleh Puskemas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Empat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tirtayasa

b. Tempat tujuan b. Klinik Amanda Medika

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 10 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 10 Februari 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
2
3
4
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Global Fund Komponen TB

b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain No.

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Serang

Tanggal : 10 Februari 2022

Kepala Puskemas
Binuang

dr Istianah Hariyanti, MM.Kes

NIP. 19720810 200212 2 002
FOUNDING MODEL (NFM) GF TB
KABUPATEN SERANG
RAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Kepala Puskesmas

19841003 201101 2 001

Kegiatan Pemantauan dan Pengawasan Pemberitahuan

Wajib di Penyedia Layanan Primer oleh Puskemas

Roda Empat

Puskesmas Tirtayasa

Klinik Amanda Medika

Keterangan

Global Fund Komponen TB

Serang
10 Februari 2022

Kepala Puskemas
Binuang

dr Istianah Hariyanti, MM.Kes

NIP. 19720810 200212 2 002