Lampiran VI (2 dan 4) Keputusan Menteri

Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap

Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
I Berangkat dari : Puskesmas Mandala
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 15 Agustus 2016
Ke : Hotel Sopyan Pandeglang

Kepala Puskesmas Mandala

dr. Budhi Mulyanto

NIP. 19720222 200502 1 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Mandala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Tanggal : 23 Februari 2016 sesingkat-singkatnya
 Kepala Puskesmas Mandala Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak

dr. Budhi Mulyanto dr. Firman Rachmatullah, MKM

NIP. 19720222 200502 1 003 NIP. 19710608 200212 1 004
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaanya. (Angka 8, Lampiran surat Menteri Keuangan).

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN
Jln Multatuli No. 5 Telp (0252) 201312. Fak (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDRAL
PERBENDARHARAAN NOMOR PER-22/PB/2015
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pemberi Perintah dr. Firman Rachmatullah, MKM

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP dr.Nur Rusydah Hammam / 19860507 201401 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tk.I / III b

b. Jabatan / Intansi b. Dokter Umum

c. Tingkat menurut aturan perjalanan dinas c.

Pertemuan Sosialisasi ISTC (Internasional Standart for

4 Maksud Perjalanan Dinas : Tuberculosis Care) Program TB

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mandala

b. Tempat tujuan b. Aula Dinas Kesehatan

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b Tempat berangkat b. 23 Februari 2016

c. Tanggal harus kembali c. 23 Februari 2016

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Rangkasbitung
Pada Tanggal : 23 Februari 2016

Pejabat Pembuat Komitmen

Kabupaten Lebak

dr. Firman Rachmatullah, MKM

NIP. 19710608 200212 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Jln Multatuli No. 5 Telp (0252) 201312. Fak (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pemberi Perintah Dr. Sri Agustina Sinuhaji, M.Epid

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Reli Yuliatiningsih, Amd.Keb/198107272017042001

3 a. Pangkat dan Golongan a. II C

b. Jabatan / Intansi b. Bidan

c. Tingkat menurut aturan perjalanan dinas c.

Merujuk Pasien a/n Ny. Rosmayati, G1P0A0 H.aterm

4 Maksud Perjalanan Dinas : inpartu kala II kasep

5 Alat angkut yang dipergunakan : Ambulance PKM Cileles

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cileles

b. Tempat tujuan b. IGDM RSUD Adjidharmo

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b Tempat berangkat b. 06 Mei 2018

c. Tanggal harus kembali c. 06 Mei 2018

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Rangkasbitung
Pada Tanggal : 06 Mei 2018

Kepala Bidang Binkesmas

Kabupaten Lebak

Dr. Sri Agustina Sinuhaji, M.Epid

NIP. 19650823 199703 2 002
 Lampiran VI (2 dan 4) Keputusan Menteri
Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
Jln Multatuli No. 5 Telp (0252) 201312. Fak (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311
Nomor :
I Berangkat dari : Puskesmas Cileles
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Mei 2018
Ke : IGDM RSUD Adjidharmo

Kepala Puskesmas Mandala

H. RAPEI, SKM
NIP. 197907052002121007
II. Tiba di : IGDM RSUD Adjidharmo Berangkat dari : IGDM RSUD Adjidharmo
Pada Tanggal : 06 Mei 2018 Ke : Puskesmas Cileles
Kepala : Pada Tanggal : 06 Mei 2018
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Cileles Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Tanggal : 06 Mei 2018 sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Mandala Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Kabid Binkesmas

H. RAPEI, SKM (dr. Sri Agustina Sinuhaji, M.Epid)

NIP. 197907052002121007 NIP. 19650823 199703 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaanya. (Angka 8, Lampiran surat Menteri Keuangan).
 Adjidharmo

andala

M
21007
Adjidharmo

an tersebut atas
batan dalam waktu

ran
n Lebak

M.Epid)
002

ta rugi akibat
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDALA KECAMATAN CIBADAK
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL
PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2015
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD

1 Pejabat Pemberi Perintah dr. Sri Agustina Sinuhaji, M.Epid

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Nining Meilani, A.MKG / NIP.19810504 200212 2 004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda / III a

Menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi b. Pengelola Program Kesehatan Lansia

c. Tingkat menurut aturan perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Sosialisasi Intelegensia

5 Alat angkut yang dipergunakan :

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mandala

b. Tempat tujuan b. Gedung Wisma Sugri

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b Tempat berangkat b. 30 September 2015

c. Tanggal harus kembali c. 30 September 2015

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1
2
3

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : September 2015

Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Lebak

dr. Sri Agustina Sinuhaji, M.Epid

NIP. 19650823 199703 2 002
 I Berangkat dari : Puskesmas Mandala
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 08 Desember 2015
Ke : Gedung Sekretariat IBI Cabang Lebak

Kepala Puskesmas Mandala

dr. Budhi Mulyanto

NIP. 19720222 200502 1 003
II. Tiba di : Gedung Sekretariat IBI Cabang LebakBerangkat dari :Gedung Sekretariat IBI Cabang Lebak
Pada Tangg: 08 Desember 2015 Ke : Kepala Puskesmas Mandala
Kepala : Pada Tanggal : 08 Desemberr 2015
Kepala :

Nurlaelasari, S.SiT.,M.H.Kes Nurlaelasari, S.SiT.,M.H.Kes

NIP. 197109101992032002 NIP. 197109101992032002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tangg: Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tangg: Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba Kembal: Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Tanggal :08 Desember 2015 sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Mandala Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Kabid Binkesmas
 dr. Budhi Mulyanto (Dr. Sri Agustina Sinuhaji, M.Epid)
NIP. 19720222 200502 1 003 NIP. 19650823 199703 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaanya. (Angka 8, Lampiran surat Menteri Keuangan).
tan dalam waktu