PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

RSUD PASAMAN BARAT

Jln. Jnd Soedirman Jambak Jalur VI Timur Kec.Luhak Nan Duo Kab.Pasaman Barat Telepon : (0753) 65960

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 0.0.0.1.2.3/ /SPPD/RSUD-2024

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pengguna Anggaran DIREKTUR RSUD PASAMAN BARAT
EFRINALDI M KES
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
NIP.198605262011011001
3 a. Pangkat dan Golongan a.PENATA TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b.KABAG TATA USAHA RSUD PASAMAN BARAT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a. RSUD Pasaman Barat
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. BLUD a.
b. Kode Rekening b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di
Tanggal
Pengguna Anggaran

Drg. Yandri Saputra, M.Kes

NIP. 19740705 200903 1 005
 I. Berangkat dari
: RSUD PASAMAN BARAT
(Tempat Kedudukan)
Ke
:

Pada Tanggal :
Kepala :
Direktur / Pengguna Anggaran

Drg. Yandri Saputra M Kes

NIP. 19740705 200903 1 005
II Tiba : Tiba :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(……………………………………..) (………………….…..…………………....…...………….)
NIP. NIP.
III Tiba : Tiba :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(………………..……...…..………….) (………………….…..…………………....…...………….)
NIP. NIP.
IV Tiba : Tiba :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(………………..……...…..………….) (………………….…..…………………....…...………….)
NIP. NIP.
VI Tiba : RSUD PASAMAN BARAT Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
Kepala : Direktur perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Drg. Yandri Saputra M Kes
NIP.19740705 200903 1 005
VII Catatan Lain-lain
VIIIPERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD,
Pejabat/Pegawai/pihak lain yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharan pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya