P

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

UPTD PUSKESMAS KETAPING
Jl. Raya Ketaping, KM 9 Kec. Batang Anai 25586

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / ST / Hc-Ktp / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ketaping Dinas Kesehatan Kabupaten Padang
Pariaman, untuk kepentingan dinas dengan ini member perintah tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

1.

2.

3.

4.

5.

Dalam rangka :
Lamanya :
Pada tanggal :
Tempat Tujuan :

Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : KETAPING
PadaTanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPING

ANI YULI, SKM

NIP. 19660705 198902 2001
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI PADANG PARIAMAN
NOMOR 36 TAHUN 2015
TENTANG PERJALANAN DINAS

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090 / / ST / Hc-Ktp / 2018

PUSKESMAS KETAPING
KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPING

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nama :

melaksanakan perjalanan dinas
NIP :
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Mengadakan Perjalanan

5. Alat angkut yang dipergunakan KendaraanUmum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ketaping

b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari kerja
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.

8. Pengikut (Nama) No Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Ketaping
b. Akun b. 16.25.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : KETAPING

Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPING

ANI YULI, SKM

NIP. 19660705 198902 2001

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas

Nomor : 090 / / ST / Hc-Ktp / 2018
2. Pegawai yang diperintahkan : 1.
2.
3.
4.
 5.

3. Tanggal :

4. Maksud dan Tujuan :

5. Hasil Perintah Tugas :

Ketaping
Yang Melakukan Perjalanan

1. 1.....................

2. 2.....................

3. 3.....................

4. 4.....................

5. 5.....................

I. Berangkat dari:
Ke:
PadaTanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : Ke: Puskesmas Ketaping
PadaTanggal :

Mengetahui, Mengetahui,
 III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat,/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.

PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

1.
Nip. 1.........................

2.
2.........................
Nip.

3. 3.........................
Nip.

4. 4.........................
Nip.

5. 5.........................
Nip.

No. Rek :16.25.5.2.2.15.01

KWITANSI
Nomor : / Hc-Ktp / /2018

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Ketaping Dinas Kesehatan Kabupaten
Padang Pariaman

Uang Sejumlah : Rp. 50.000 Lima Puluh Ribu Rupiah

Sebab dari : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Nagari dalam rangka ke pada tanggal
An. NIP.
 Setuju dibayar Ketaping,
Diterima tgl................. Kuasa Pengguna Anggaran Yang Terima

Dibayar tgl.................

Dibukukan tgl..................

No. Folio Buku Kas ..............

Barang-barang yang dibeli ini Ani Yuli, SKM Nama :

telah diterima dalam keadaan
baik dan telah dibukukan
sebagai barang
inventaris/stock dalam daftar
inventaris/stock
NIP.19660705 198902 2001 Alamat : PuskesmasKetaping
Mengetahui
Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

No........... tgl………………

Oleh ......................

Rahma Faiza, SKM

Afriyenni Ratmin, A.Md. Kep
NIP.19830808 200902 2002
NIP.19820407 200012 2002