PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt. Menkeu Tgl. 30 – 4 – 74

No. B – 296 / MK / 1 / 4 / 1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM-SBY/2019

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Ka. UPT Puskesmas Sumberjaya

2. Nama Pegawai yang diperintah : Silvi Septiana,AMAK

3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS : Penata muda tk I IlI/a

b. Jabatan : Pengelola Program TB Paru
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4. Maksud perjalanan dinas : Melakukan Kegiatan Survey

Kontak TB Paru

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda dua

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Sumberjaya

b. Tempat tujuan :Simpangsari

7. a. Lamanya perjalanan Dinas :1(satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 18 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali : 18 Juni 2019

8. PENGIKUT : NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN

Leni Patriawati Pengatur II/c Pelaksana Keperawatan

9. Pembebanan Mata Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lampung

Barat
b. Mata Anggaran : SKDP DinasKesehatan No.1.02.1.02.01.19.20
Kegiatan DAK BantuanOperasionalKesehatan

10. K e t e r a n g a n :

Tembusan disampaikan kepada : DIKELUARKAN DI : Sumberjaya

PADA TANGGAL : 18 Juni 2019
1.
2.

SUBIYANTO, S.Kep
NIP.197406281998031004
 I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Sumberjaya
Ke :Kelas pekon Simpangsari

Pada tanggal : 18 Juni 2019

(..SUBIYANTO,S.Kep )
NIP. 197206281998031004
II. Tiba di : Pekon Simpangsari Berangkat dari : Pekon Simpangsari
Pada Tanggal : 18 Juni 2019 Ke : UPT Puskesmas Sumberjaya
Mengetahui : Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Mengetahui :
Peratin Simpangsari Peratin Simpangsari

….................................. …...............................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Mengetahui : Pada Tanggal :
Mengetahui :
Peratin Peratin

….................................. …...............................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Mengetahui : Pada Tanggal :
Mengetahui :
Peratin Peratin

….................................. …...............................

Tiba kembali di : UPT Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

PuskesmasSumberjaya perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(Tempat Kembali) perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingka-
singkatnya
Pejabat Yang Memberi Perintah,

(..SUBIYANTO,S.Kep ) (..SUBIYANTO,S.Kep )
NIP. 197206281998031004 NIP. 197206281998031004

I. CATATAN LAIN-LAIN :

II. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaarawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (pasal 15 dan 16
peraturan pemerintah) No. ............................................Tgl..............................