Berangkat dari :

I. UPTD Puskesmas Tamblong

(tempat Kedudukan)

ke : RW 03 Kebon Pisang

Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Siti Nurhasijati Ningsih

NIP.196811201999022004

II.
Berangkat dari : RW 03 Kebon Pisang

Tiba di : RW 03 Kebon Pisang Ke : UPTD Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
III.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali : UPTD Puskesmas Tamblong

Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr.Siti Nurhasijati Ningsih
NIP.196811201999022004
VI CATATAN LAIN
PERHATIAN :
VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dari kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Andriani, Amd. Keb

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
NIPK. 2017.05.04.010
a. -
b. Tenaga Kontrak Ahli Bidan
c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000
1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000
= Rp 80.000

Kunjungan Sekolah Anak Balita dan prasekolah III.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. PAUD Melati
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 26 April 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 26 April 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. Agis Bintar Tristiya, amd.Keb 2017.05.04.004 Tenaga Kontrak Ahli Rekam Medis
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal 26 April 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran
 VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang PAPAP, SKM

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
NIP. 19610323 198103 2 002
a. Penata Tk I, III/d
b. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
c. 1 OH x Rp. 60.000 = Rp. 60.000
1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000
= Rp 100.000

Penyuluhan kelompok tentang Kesehatan III.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 11 Kebon Pisang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 April 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 20 April 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. Arien Ismi Zulfida, A.Md.Kes 2017.05.14.008 Tenaga Kontrak Ahli Rekam Medis
2. - - -
3. - - -
4. - - -
 5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 20 April 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006
 Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : PAUD Melati

Pada Tanggal : 26 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : PAUD Melati

Tiba di : PAUD Melati Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 26 April 2018 Pada Tanggal : 26 April 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 26 April 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

 NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. UPT Puskesmas Tamblong
(tempat Kedudukan)

ke : RW 11 Kebon Pisang

Pada Tanggal : 20 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 11 Kebon Pisang

Tiba di : RW 11 Kebon Pisang Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 20 April 2018 Pada Tanggal : 20 April 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong
Pada tanggal : 20 April 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 Berangkat dari
I. (tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Tamblong

ke : Kelurahan Braga

Pada Tanggal : 30 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

II.
Berangkat dari : Kelurahan Braga

Tiba di : Kelurahan Braga Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada Tanggal : 30 April 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
III. Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 30 April 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
VI CATATAN LAIN
PERHATIAN :
VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang PAPAP, SKM

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
NIP. 19610323 198103 2 002
a. Penata Tk I, III/d
b. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
c. 1 OH x Rp. 60.000 = Rp. 60.000
1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000
= Rp 100.000

Penyuluhan kelompok tentang Kesehatan III.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 10 Kebon Pisang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 19 April 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 19 April 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. Arien Ismi Zulfida, A.Md.Kes 2017.05.14.008 Tenaga Kontrak Ahli Rekam Medis
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 19 April 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran
 VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang PAPAP, SKM

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
NIP. 19610323 198103 2 002
a. Penata Tk I, III/d
b. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
c. 1 OH x Rp. 60.000 = Rp. 60.000
1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000
= Rp 100.000

Penyuluhan kelompok tentang Kesehatan III.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 11 Kebon Pisang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 April 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 20 April 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. Arien Ismi Zulfida, A.Md.Kes 2017.05.14.008 Tenaga Kontrak Ahli Rekam Medis
2. - - -
3. - - -
4. - - -
 5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 20 April 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006
 Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : RW 10 Kebon Pisang

Pada Tanggal : 19 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 10 Kebon Pisang

Tiba di : RW 10 Kebon Pisang Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 19 April 2018 Pada Tanggal : 19 April 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 19 April 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

 NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. UPT Puskesmas Tamblong
(tempat Kedudukan)

ke : RW 11 Kebon Pisang

Pada Tanggal : 20 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 11 Kebon Pisang

Tiba di : RW 11 Kebon Pisang Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 20 April 2018 Pada Tanggal : 20 April 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong
Pada tanggal : 20 April 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Wulan Mustika Ati, Am.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NRPTT. 800.32.17.13.3.0050
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan PTT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 40.000 = Rp. 80.000

Pertemuan Tingkat Puskesmas P4K & Quick Wins III.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Braga
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 26 April 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 26 April 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. Dina Amalia, Am.Keb 2017.05.04.040 Tenaga Kontrak Ahli Bidan
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 25 April 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran
 VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Wulan Mustika Ati, Am.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NRPTT. 800.32.17.13.3.0050
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan PTT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 40.000 = Rp. 80.000

Pertemuan Tingkat Puskesmas P4K & Quick Wins III.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Merdeka
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 28 April 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 28 April 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. Ajeng W Ardini, Am.Keb - Tenaga Bidan BLUD
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

 Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 27 April 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Wulan Mustika Ati, Am.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NRPTT. 800.32.17.13.3.0050

3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan PTT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 40.000 = Rp. 80.000

Penyuluhan Pelayanan Nifas Termasuk KB III.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 02 Kelurahan Merdeka
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Mei 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 07 Mei 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. Ajeng W Ardini, Am.Keb - Tenaga Bidan BLUD
2. - - -
3. - - -
4. - - -
 5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 07 Mei 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006
 Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : Kelurahan Braga

Pada Tanggal : 26 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : Kelurahan Braga

Tiba di : Kelurahan Braga Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 26 April 2018 Pada Tanggal : 26 April 2018

NIP. NIP.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 26 April 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. UPT Puskesmas Tamblong
(tempat Kedudukan)

ke : Kelurahan Merdeka

Pada Tanggal : 28 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : Kelurahan Merdeka

Tiba di : Kelurahan Merdeka Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 28 April 2018 Pada Tanggal : 28 April 2018

NIP. NIP.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 28 April 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
 Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : RW 02 Kelurahan Merdeka

Pada Tanggal : 07 Mei 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 02 Kelurahan Merdeka

Tiba di : RW 02 Kelurahan Merdeka Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 07 Mei 2018 Pada Tanggal : 07 Mei 2018

NIP. NIP.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong
Pada tanggal : 07 Mei 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Cicih Tarsih, AmK

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
NIP. 196709161988032005
a. Penata Tk I, III/d
b. Perawat Penyelia
c. 1 OH x Rp. 60.000 = Rp. 60.000
1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000
1 OH x Rp. 40.000 = Rp 100.000

Sosialisasi Orientasi Kesehatan Kerja III.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. Bandung Kunafe
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 04 April 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 04 April 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. Iman Firmansyah, Amd. Kep 2017.05.03.087 Tenaga Kontrak Ahli Perawat
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 03 April 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran
 VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006
 Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : Bandung Kunafe

Pada Tanggal : 04 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : Bandung Kunafe

Tiba di : Bandung Kunafe Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 04 April 2018 Pada Tanggal : 04 April 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 04 April 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

 NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Ellis Nurzeha

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali / tiba di
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama
1. Andriani,A.Md.Keb
2. -
3. -
4. -
5. -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
NIP. 19860706 201001 2 016
a. Pengatur, II/c
b. Perawat Pelaksana Lanjutan
c. 1 OH x Rp. 60.000 = Rp. 60.000
1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000
= Rp 100.000
Pelaksanaan Outbreak Response Immunization (ORI)
Diptheri ke sekolah
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
Umum
a. UPT Puskesmas Tamblong
b. SMPN 5 BANDUNG
a. 1 (satu) Hari
b. 16 Maret 2018
c. 16 Maret 2018
NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
2017.05.04.010 'Tenaga Kontrak Ahli SKM
- -
- -
- -
- -
a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 16 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

Pembina
NIP. 197311052005011006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Dede Yogi Iskandar, A.Md.Kep

melaksanakan perjalanan dinas NIPK 2017.05.03.033
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Kontrak Ahli Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 02 MERDEKA
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 05 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 05 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran
 VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Dina Amalia, A.Md.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NIPK 2017.05.04.040
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Kontrak Ahli Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 07 BRAGA
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 06 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 06 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
 4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 06 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Agis Bintar Tristiya, A.Md.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NIPK 2017.05.04.004
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Kontrak Ahli Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 07 KEBON PISANG
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 07 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 07 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

 II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Wulan Mustika Ati, A.Md.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NRPTT 800.32.17.13.3.0050
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan PTT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 06 KEBON PISANG
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 09 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 09 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Andriani, A.Md.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NIPK 2017.05.04.010
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Kontrak Ahli Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 12 KEBON PISANG
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 12 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 12 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran
 VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Ajeng W Ardini, A.Md.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NRPTT 800.32.17.12.3.0030
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan PTT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 09 MERDEKA
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 12 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
 4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 12 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Dea Annisa N., A.Md.Kep

melaksanakan perjalanan dinas NIPK 2017.05.03.032
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Kontrak Ahli Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 07 MERDEKA
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 13 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 13 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

 II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Wulan Mustika Ati, A.Md.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NRPTT 800.32.17.13.3.0050
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan PTT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 10 KEBON PISANG
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 15 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 15 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 15 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Deni Ab Mulyana, A.Md.Kep

melaksanakan perjalanan dinas NIPK 2017.05.03.034
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Kontrak Ahli Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 04 MERDEKA
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 19 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 19 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 19 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran
 VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

II.
1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Ani Nur Ulfah, A.Md.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NIPK 2017.05.04.014
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Kontrak Ahli Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization III.

4 Maksud Perjalanan Dinas (ORI) Diptheri ke Posyandu
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 06 MERDEKA
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 14 Maret 2018 IV.
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 14 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
 4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran V
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 14 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

VI

dr. Budhi BM Sonjaya VI

Pembina
NIP. 197311052005011006
 Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : RW 02 MERDEKA

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 02 MERDEKA

Tiba di : RW 02 MERDEKA Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 05 Maret 2018 Pada Tanggal : 05 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 05 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Budhi BM Sonjaya
NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : RW 07 BRAGA

Pada Tanggal : 06 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 07 BRAGA

Tiba di : RW 07 BRAGA Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 06 Maret 2018 Pada Tanggal : 06 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong
Pada tanggal : 06 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. UPT Puskesmas Tamblong
(tempat Kedudukan)

ke : RW 07 KEBON PISANG

Pada Tanggal : 07 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 07 KEBON PISANG

Tiba di : RW 07 KEBON PISANG Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 07 Maret 2018 Pada Tanggal : 07 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 07 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. UPT Puskesmas Tamblong
(tempat Kedudukan)

ke : RW 06 KEBON PISANG

Pada Tanggal : 09 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
 Berangkat dari : RW 06 KEBON PISANG

Tiba di : RW 06 KEBON PISANG Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 09 Maret 2018 Pada Tanggal : 09 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 09 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : RW 12 KEBON PISANG

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 12 KEBON PISANG

Tiba di : RW 12 KEBON PISANG Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 12 Maret 2018 Pada Tanggal : 12 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 12 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Budhi BM Sonjaya
NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : RW 09 MERDEKA

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 09 MERDEKA

Tiba di : RW 09 MERDEKA Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 12 Maret 2018 Pada Tanggal : 12 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong
Pada tanggal : 12 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. UPT Puskesmas Tamblong
(tempat Kedudukan)

ke : RW 07 MERDEKA

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 07 MERDEKA

Tiba di : RW 07 MERDEKA Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 13 Maret 2018 Pada Tanggal : 13 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 13 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. UPT Puskesmas Tamblong
(tempat Kedudukan)

ke : RW 10 KEBON PISANG

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
 Berangkat dari : RW 10 KEBON PISANG

Tiba di : RW 10 KEBON PISANG Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 15 Maret 2018 Pada Tanggal : 15 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 15 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : RW 04 MERDEKA

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 04 MERDEKA

Tiba di : RW 04 MERDEKA Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 19 Maret 2018 Pada Tanggal : 19 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 19 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Budhi BM Sonjaya
NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya

Berangkat dari :
I. (tempat Kedudukan) UPT Puskesmas Tamblong

ke : RW 06 MERDEKA

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

Berangkat dari : RW 06 MERDEKA

Tiba di : RW 06 MERDEKA Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 14 Maret 2018 Pada Tanggal : 14 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong
Pada tanggal : 14 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
CATATAN LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Ellis Nurzeha

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali / tiba di
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama
1. Iman Firmansyah, A.Md.Kep
2. -
3. -
4. -
5. -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
NIP. 19860706 201001 2 016
a. Pengatur, II/c
b. Perawat Pelaksana Lanjutan
c. 1 OH x Rp. 60.000 = Rp. 60.000
1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000
= Rp 100.000
Pelaksanaan Sweeping Outbreak Response Immunization
(ORI) Diptheri ke sekolah
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
Umum
a. UPT Puskesmas Tamblong
b. SD PATRAKOMALA
a. 1 (satu) Hari
b. 05 April 2018
c. 05 April 2018
NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
2017.05.03.087 Tenaga Kontrak Ahli Perawat
- -
- -
- -
- -
a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 05 April 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

Pembina
NIP. 197311052005011006
 Berangkat dari :
I. UPT Puskesmas Tamblong
(tempat Kedudukan)

ke : RW 04 MERDEKA

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

II.
Berangkat dari : RW 04 MERDEKA

Tiba di : RW 04 MERDEKA Ke : UPT Puskesmas Tamblong

Pada Tanggal : 27 Maret 2018 Pada Tanggal : 27 Maret 2018

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

III. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal : 27 Maret 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
VI CATATAN LAIN
PERHATIAN :
VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 JADWAL PETUGAS ORI DIFTERI KE SEKOLAH MARET 2018

TGL SEKOLAH PETUGAS KET

SMPN 2 Bandung 1 drg Atty Trisnati
2 Papap, SKM
3 Cicih Tarsih, AmK
1/3/2018 4 Dea Annisa N, A.Md.Kep
5 Andriani, A.Md.Keb
6 Arien Ismi Zulfida, A.Md.Kes

SMK KARTIKA 1 drg Atty Trisnati

2 Ajeng W Ardini, A.Md.Keb

TK ADVENT 1 Papap, SKM

2 Novi Kartika Sari, SKM

2/3/2018
TK AT-TAQWA 1 Cicih Tarsih, AmK
2 Ani Nur Ulfah, A.Md.Keb

SMA KARTIKA 1 Deni Ab Mulyana, A.Md.Kep

2 Farida Latifah, A.Md.KG

TK PARDOMUAN 1 drg Atty Trisnati

2 Dede Yogi, A.Md.Kep

PAUD BRAGA 1 Papap, SKM

3/3/2018 2 Putri Azizaturahmi, SKM

PAUD MELATI 1 Cicih Tarsih, AmK

2 Andriani, A.Md.Keb

PAUD BAITURAHMAN 1 Papap, SKM

2 Sri Mulyati, A.Md Farm

5/3/2018
SMAN 5 BANDUNG 1 Cicih Tarsih, AmK
2 Andriani, A.Md.Keb

SMAN 5 BANDUNG 1 Papap, SKM

2 Agis Bintar T.,A.Md.Keb

6/3/2018
TKQ AL BAROKAH 1 drg Atty Trisnati
2 Dede Yogi, A.Md.Kep

TK BRAGA 1 drg Atty Trisnati

2 Wulan Mustika Ati, A.Md.Keb

7/3/2018
SMAN 5 BANDUNG 1 Papap, SKM
2 Ajeng W Ardini, A.Md.Keb
 TK Nehru 1 dr. Dewi Permatasari
2 Andriani, A.Md.Keb

R.A. Persis 1 Papap, SKM

8/3/2018 2 Iman Firmansyah, A.Md.Kep

SMP BPP 1 Ellis Nurzeha, A.Md.Kep

2 Sri Mulyati, A.Md Farm

TK KARTIKA XIX 1 drg Atty Trisnati

2 Ani Nur Ulfah, A.Md.Keb

TK AL RASYID 1 Papap, SKM

9/3/2018 2 Deni Ab Mulyana, A.Md.Kep

TK Paulus 1 Cicih Tarsih, AmK

2 Putri Azizaturahmi, SKM

SMK DHYANA SAKTI 1 Papap, SKM

2 Dea Annisa N, A.Md.Kep

10/3/2018
SMA 55 ASIA AFRIKA 1 Ellis Nurzeha, A.Md.Kep
2 Ajeng W Ardini, A.Md.Keb

SMAN 3 BANDUNG 1 drg Atty Trisnati

2 Dea Annisa N, A.Md.Kep

12/3/2018
TK AN-NAHL 1 Cicih Tarsih, AmK
2 Novi Kartika Sari, SKM

TK TAMAN LALULINTAS 1 drg Atty Trisnati

2 Agis Bintar T.,A.Md.Keb

13/3/2018
SMAN 3 BANDUNG 1 Cicih Tarsih, AmK
2 Novi Kartika Sari, SKM

SMAN 3 BANDUNG 1 Papap, SKM

2 Andriani, A.Md.Keb

14/3/2018
SMK R.A KARTINI 1 Cicih Tarsih, AmK
2 Novi Kartika Sari, SKM

SMP NEHRU 1 dr Dewi Permatasari

2 Andriani, A.Md.Keb

SMA NEHRU 1 Papap, SKM

15/3/2018 2 Dea Annisa N, A.Md.Kep

SMK BPP 1 Ellis Nurzeha, A.Md.Kep

2 Deni Ab Mulyana, A.Md.Kep
 SMP ADVENT NARIPAN 1 drg Atty Trisnati
2 Papap, SKM

16/3/2018
SMPN 5 BANDUNG 1 Ellis Nurzeha, A.Md.Kep
2 Andriani, A.Md.Keb

19/3/2018 SMPN 5 BANDUNG 1 drg Atty Trisnati

2 Cicih Tarsih, AmK

20/3/2018 SMPN 5 BANDUNG 1 Papap, SKM

2 Andriani, A.Md.Keb

21/3/2018 SMP KARTIKA XIX 1 drg Atty Trisnati

2 Ajeng W Ardini, A.Md.Keb

22/3/2018 SMP KARTIKA XIX 1 Papap, SKM

2 Dina Amalia, A.Md.Keb
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl. Tamblong No 66 Bandung 40112
Telp : (022) 20522822 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

Lembar Ke :

Kode No :

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang Wulan Mustika Ati, Amd.Keb

melaksanakan perjalanan dinas NRPTT 800.32.17.13.3.0050
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan PTT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp. 40.000 = Rp. 40.000

Pemantauan Ibu Hamil Resiko Tinggi

4 Maksud Perjalanan Dinas
Bantuan Operasional Kesehatan /DAK
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tamblong
b. Tempat Tujuan b. RW 06 Kebon Pisang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Maret 2018
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 21 Maret 2018
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP/NRPTT/NIPK Pangkat/Golongan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.11.16.043.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain - Lain -

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 21 Maret 2018
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

Pembina
NIP. 197311052005011006