PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKTAKAN
Jln. Raya Takari Km.5 Taktakan Kota Serang 42165 Tlp. (0254)8491123
Email : pkmtaktakan@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No. :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / /07 - SPPD / VI / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Haerunisa / 19860108 201001 2 009

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C

3 b. Jabatan / Instansi b. Bidan Penyelia
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas d. Kegiatan Posyandu Remaja

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum/Dinas

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Taktakan Kota Serang

b. Tempat tujuan b. Kp. Cibetung Kelurahan Cibendung
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. Satu Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 05 Juni 2023
8 Pengikut : NIP Keterangan
Eka Bintari Chendriany 19881205 2017 04 2001 Penata Muda / III a

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Taktakan
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 05 Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yana Supiana. SKM, MM

NIP. 19700926 199103 1 006
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kp. Cibetung Kelurahan Cibendung
Pada Tanggal : 05 Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yana Supiana. SKM, MM

NIP. 19700926 199103 1 006

Berangkat dari : Kp. Cibetung Kelurahan Cibendung

II. Tiba di : Kp. Cibetung Kelurahan Cibendung Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Tanggal : 05 Juni 2023 Pada Tanggal : 05 Juni 2023
Kepala Kepalap

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 05 Juni 2023 singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yana Supiana. SKM, MM H. Yana Supiana. SKM, MM

NIP. 19700926 199103 1 006 NIP. 19700926 199103 1 006

VII. Catatan Lain – lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. Catatan Lain-lain.