PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Ciwaktu, Serang - Banten Telp/Fax. (0254) 221061

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SERANG

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

dr. Hena Arlini / 19811022 201101 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
Penata Tingkat I / III d

b. Jabatan / Instansi Kepala Seksi Penunjang Medik/ RSUD Kota Serang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Survey Harga Pasar Bahan Makanan

5 Alat Angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat RSUD Kota Serang

b. Tempat tujuan

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 21 November 2018
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) c. 21 November 2018

Pengikut : Nama NIP / NI-TPL Keterangan

8
1. Rizki Karunianti Agustina,S.Gz 20183012024

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran 1.01.1.01.02.01.01.019.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada Tanggal : 21 November 2018
2011 209509

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Serang

H.Toyalis,S.Kep.M.Kes
NIP. 19640413 198603 1 017
 I. Berangkat dari : RSUD Kota Serang
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S. Kep. M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : RSUD Kota Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S. Kep. M.Kes H. Toyalis, S. Kep. M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19640413 198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Ciwaktu, Serang - Banten Telp/Fax. (0254) 221061