PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telepon (0561) 737701 Fax (0561) 732077
PONTIANAK

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094.4/ /RSDS/PGB-b/2011

1. Pejabat berwenang yang memberi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Perintah Dokter Soedarso.
2. Nama pegawai yang diperintahkan SOPIAH
NIP 19670204 198703 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan a.Penata , III/c
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. J a b a t a n / b. Perawat Penyelia
Instansi Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.E
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Magang Audiologi
Di RS Hasan Sadikin, Bandung
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Udara
6. a. Tempat Berangkat a. Pontianak
b. Tempat Tujuan b. Bandung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a 16 (enam belas) hari
b. Tanggal Berangkat b. 9 Juni 2011
c. Tanggal Harus kembali / tiba di c. 25 Juni 2011
tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan.
1.
2.
9. Pembenahan Anggaran
a. Instansi a. Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.02.01.05.01
10.Keterangan Lain-lain Sesuai Surat Perintah Tugas
an. Gubernur Kalimantan Barat
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso No. 893/ /RSDS/PGB-
b/2011
Tanggal Juni 2011

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : Juni 2011

An. GUBERNUR KALIMANTAN BARAT

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso

(Dr. GEDE SANDJAJA, Sp.OT(K))

Pembina Utama Muda
NIP. 19550609 198011 1 003
 I. Berangkat dari : Pontianak
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(Dr. GEDE SANDJAJA, Sp.OT(K))

NIP. 19550609 198011 1 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.......................................) (....................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.......................................) (....................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.......................................) (....................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.......................................) (....................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Berwenang/ Pejabat Yang Berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk

(Dr. GEDE SANDJAJA, Sp.OT(K)) (....................................)

NIP. 19550609 198011 1 003 NIP.
VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara / Daerah, apabila negara / daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO
Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telepon (0561) 737701 Fax (0561) 732077
PONTIANAK

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 893/ /RSDS/PGB-b/2011

1. Pejabat berwenang yang memberikan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Tugas Dokter Soedarso

2. Nama Pegawai yang ditugaskan SOPIAH

19670204 198703 2 001

3. Pangkat dan Golongan Penata, III/c

Menurut PP No. 6 Tahun 1997

Jabatan Perawat Penyelia

Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

4. Untuk Tugas Mengikuti Magang Audiologi

Di RS Hasan Sadikin, Bandung

5. a. Lamanya Penugasan a. 16 (enam belas) hari

b. Tanggal Berangkat b. 9 Juni 2011
c. Tanggal Harus Kembali c. 25 Juni 2011

Catatan yang dikunjungi :

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : Juni 2011

An. GUBERNUR KALIMANTAN BARAT

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso

(Dr. GEDE SANDJAJA, Sp.OT(K))

Pembina Utama Muda
NIP. 19550609 198011 1 003
s