PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD MALINGPING
Jl. Raya Saketi KM.I Malingping, Telepon (0252) 508194 Fax. (0252) 509309

Lampiran Ke :
Kode No : 5.2.2.18.01
Nomor : ..........BKU/RSUD/19

" Surat Perintah Perjalanan Dinas"

( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah DIREKTUR UPT RSUD MALINGPING
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP. a.
b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c. Uang Harian :
Transport :
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat a. Malingping
b. Tempat Tujuan b. Lebak
7 a. Lamanya Perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. tanggal berangkat 1 Agustus 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) 1 Agustus 2019
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Agustiadi Fahri Budiarsyah, S. Kep
Agustiadi Fahri Budiarsyah, S. Kep
NIP. 19820819 200902 1 003
9 Pembahasan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain - lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Malingping
Tanggal : 1 Agustus 2019

a.n Direktur UPT. RSUD Malingping

Drs. Andi Suhardi M.Si.,M.Kes

NIP : 196306101984021002
 1 Berangkat dari Malingping
( Tempat Kedudukan )
Ke Lebak
Pada tanggal 1 Agustus 2019

a.n Direktur UPT RSUD Malingping

Drs. Andi Suhardi M.Si.,M.Kes

NIP : 196306101984021002

II Tiba di Lebak Berangkat dari Lebak

Pada tanggal 1 Agustus 2019 Ke Malingping
Pada Tanggal 1 Agustus 2019

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP . NIP .
III Tiba di Berangkat dari
Pada tangal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………)
NIP . NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tangal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………)
NIP . NIP
V Tiba di Berangkat dari
Pada tangal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………)
NIP . NIP
VI Tiba di RSUD Malingping Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjlanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal 1 Agustus 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

a.n Direktur UPT RSUD Malingping

Drs. Andi Suhardi M.Si.,M.Kes

NIP : 196306101984021002
VII Catatan Lain - lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggngjawabberdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
mederita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.